Cicatrização de Feridas

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FERIDAS E CICATRIZAÇÃO
Quando acontece um trauma, aberto ou não, tem-se uma resposta do organismo. O tecido age da seguinte maneira:
· Remove a MEC desvitalizada
· Substitui a estrutura do tecido
· Restaura a integridade do tecido
Existem 2 formas de se ter a reparação dos tecidos:
· Regeneração processo pelo qual as células que morreram, devido à agressão, são substituídas pelas células do parênquima do mesmo órgão
· Cicatrização processo em que as células lesadas não são substituídas por células parenquimatosas, mas por tecido fibroso – cicatriz 
FASES DA CICATRIZAÇÃO
1. Fase Inflamatória
· Temos inicialmente a hemostasia, que depende da atividade plaquetária e da ativação da cascata de coagulação
· Lesão no endotélio vascular migração de plaquetas para fazer um tampão ativação da cascata de coagulação liberação de agentes vasoativos que vão fazer a vasoconstrição parada do sangramento
· Agentes liberados: serotonina e prostaglandinas
· Uma vez ocorrida a vasoconstrição e parada do sangramento, tem-se liberação de agentes vasoativos (como as histaminas) pelos mastócitos danificados, os quais fazem a vasodilatação e aumentam a permeabilidade capilar, o que permite que as células de defesa migrem para a ferida para fazer a fagocitose e limpar a ferida
· 1º migram os neutrófilos, e nos próximos dias (3 dias) migram os macrófagos, que também fazem fagocitose
· Os macrófagos liberam citocinas que ajudam no reparo tecidual
· Neutrófilos – chega, no momento na injúria tissular e predominam no 2º dia. São responsáveis pela fagocitose das bactérias
· Macrófagos – células inflamatórias mais importantes dessa fase, predominam no 3º dia. Fagocitam bactérias, desbridam corpos estranhos e preparam o desenvolvimento do tecido de granulação, que só cresce se a ferida estiver limpa
· Linfócitos – aparecem na ferida em aproximadamente 1 semana, predominam no 7º dia. As linfocinas têm importante influência sobre a ativação dos macrófagos
· Clinicamente, tem-se:
· Dor 
· Calor
· Rubor
· Edema
· Perda de função
· Presença de fibronectina: ainda é encontrada na fase inflamatória. É sintetizada por fibroblastos, queratinócitos e células endoteliais e serve pra formar uma base para a MEC, além de possuírem propriedades quimiotáticas (migração de células de defesa) e fagocitarem corpos estranhos e bactérias
2. Fase Proliferativa
· Inicia-se no 4º dia após uma ferida
· É subdividida em 3 fases: reepitelização, fibroplasia e angiogênese
· É responsável pelo fechamento da lesão propriamente dita
· Reepitelização:
· Migração de queratinócitos
· Se tem uma lesão que atinge totalmente a epiderme e a derme, há destruição da camada reticular da derme onde estão os folículos pilosos e as glândulas sudoríparas
· Se tem uma lesão parcial da pele, preservando a camada reticular, mantem-se os anexos da pele dessa camada
· Por exemplo, se uma queimadura de 3º grau que atinge todas as camadas, a reepitelização vai ocorrer só nas bordas da ferida. Já numa queimadura superficial, de 2º grau, os anexos são mantidos, e a reepitelização também ocorre ao redor dos anexos da pele
· Alguns fatores de crescimento são liberados nessa fase proliferativa e são muito importantes para aumentar a mitose e promover hiperplasia do epitélio
· Fatores de crescimento principais envolvidos no processo cicatricial – TNFα (proliferação de fibroblastos e quimiotaxia), TGFα (proliferação celular, estimula epitelização), TGF (importante mitogênico para fibroblastos, formação do tecido de granulação), PDGF (quimiotaxia, proliferação de fibroblastos), VEGF (angiogênese) e IL-1 (proliferação de fibroblastos)
· Fibroplasia:
· A formação do tecido de granulação depende do fibroblasto, célula crítica na formação da matriz
· Produção de colágeno (geralmente do tipo III, menos resistente), elastina, fibronectina, glicosaminoglicana e proteases
· Desbridamento e remodelamento fisiológico
· Angiogênese:
· Essencial para o suprimento de O2 e nutrientes para a cicatrização
· Migração de células endoteliais para a ferida
· Proliferação das células endoteliais – criação de novos vasos para nutrir o tecido
· Tecido isquêmico liberação de citocinas angiogênicas crescimento do vasinho divisão do endotélio migração do tecido endotelial formação de novos capilares
· VEGF é importante para essa migração das células endoteliais
3. Fase de Maturação (remodelação)
· Contração da ferida: movimento centrípeto das bordas da ferida tentando contrair ela ao máximo
· Nessa fase, a contração da ferida só ocorre nas feridas de espessura total quando há lesão da epiderme e derme totalmente, porque não tem como preencher todo o espaço que foi lesado, mas o organismo tenta diminuir a perda tecidual contraindo a ferida, que a diminui em cerca de 20%
· Mesmo quando se tem uma lesão que lesa a derme total onde se coloca um enxerto, o organismo vai contrair do mesmo jeito, diminuindo a ferida
· Cicatriz e remodelação: nota-se uma melhora dos componentes das fibras colágenas (colágeno tipo I), reabsorção da água, aumento da força da cicatriz e diminuição da sua espessura
· Dura meses e é responsável pelo aumento da força de tensão e pela diminuição do tamanho da cicatriz e do eritema
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO
1ª intenção: é a maneira típica de cicatrização de uma ferida cirúrgica não complicada, do tipo cortante. Habitualmente selada 24 horas após ter sido fechada. O tecido cicatricial é mínimo, podendo ficar quase invisível.
· Exemplos – feridas cirúrgicas, lesões suturadas no PS
2ª intenção: nesta situação a ferida não é fechada, deixando-se que ocorra o preenchimento do defeito por tecido de granulação. Muito segura do ponto de vista de infecção, demora mais tempo a se completar e o resultado estético é menos satisfatório, com cicatriz larga e às vezes hipertrófica.
· O ferimento fica aberto, não é suturado, como quando a ferida está infectada (só cresce tecido de granulação se o tecido estiver limpo)
· Deixa assim até a ferida ficar sem nenhuma infecção
3ª intenção: ocorre quando há fechamento primário retardado, só se fecha a ferida num 2º momento.
· Exemplo – abri o abdome para fazer uma laparotomia para tratar uma pancreatite ou peritonite difusa e existe tanta resposta inflamatória que o paciente está todo edemaciado, ficando impossível de aproximar as bordas da ferida para suturar novamente. Fazer isso pode gerar complicações de hipertensão intrabdominal
· Por isso, precisa-se deixar o paciente em periotoniostomia, que é quando se faz somente a colocação de uma tela para proteger as alças ou as bolsas de Bogotá suturadas ou coletores estéreis suturados, mantendo o abdome aberto
· Somente quando a infecção desaparecer que vai ser feito o fechamento dessa ferida
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
· Cortantes ou incisas
· Contusa e corto-contusa
· Abrasiva
· Perfurante
· Penetrante
· Transfixante
· Por arrancamento
Feridas cortantes ou incisas: produzidas por um instrumento cortante (pode ser bisturi, faca, vidro). A ferida tem somente a força do corte do instrumento e pode ser suturada.
Feridas corto-contusas: corta mas tem um trauma no local. A ferida é irregular, produzida pelo peso do instrumento e não pelo corte em si (pode ser foice, facada, acidentes de carro em que se bate o rosto no vidro). A sutura é feita, mas geralmente a estética não fica legal.
Feridas abrasivas (escoriações): produzidas por retirada de células da epiderme por ação de fricção (como o paciente que cai de moto no asfalto). Algumas camadas da pele não são lesadas, mas elas precisam ser limpas adequadamente com escovinha e clorexidina desgermante e lava bastante com soro. Deixa aberto ou põe um curativo úmido com vaselina ou pomada local.
Feridas perfurantes: produzidas por agentes longos e pontiguados (pode ser agulha, prego). Precisa anestesiar no primeiro momento, limpar a ferida e fazer o desbridamento (faz uma incisão em cruz e retira as bordas dessa cruz, deixando a ferida mais aberta, e com uma pinça e uma gaze, lavar lá dentro da ferida) logo, porque esse tipo de ferimento leva infecção para os tecidos profundos.Feridas perfuro-contusas: perfuram e causam contusão do tecido, como as armas de fogo.
Feridas penetrantes: penetram em grandes cavidades, como abdominal e torácica, como feridas causadas por arma de fogo ou arma branca.
Ferida transfixantes: possuem um orifício de entrada e um de saída, transfixa o tecido. O objeto vulnerante é capaz de penetrar e atravessar os tecidos ou determinado órgão em toda sua espessura saindo na outra superfície.
· Orifício de entrada – ferida circular ou oval, geralmente pequena, com bordas trituradas e com orla de detritos deixada pelo projetil (pólvora, fragmentos de roupas). Fica com halo escuro
· Orifício de saída – geralmente é maior e possui bordas irregulares, voltadas para fora
· Importante relatar isso, porque assim sabemos se o tiro foi por trás ou pela frente
Feridas por arrancamento-escalpelo: avulsão total ou parcial do couro cabeludo, como contato dos cabelos com motor de eixo rotativo em barcos, máquinas de rolo de pão, etc.
FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS
1. Fatores Locais
· Tecido desvitalizado ou necrótico – se tem tecido necrótico, não vai crescer tecido de granulação. O paciente tem que ser levado para o centro cirúrgico para fazer a desbridação da ferida
· Corpos estranhos
· Antisséptico local – dependendo do que você usar, pode interferir. Precisa ser o adequado para cada situação, como dentro da ferida precisa se passar um soro, porque o antisséptico também vai prejudicar as células de defesa
· Infecção
· Hipóxia – tecido pouco vascularizado não cicatriza fácil
· Radioterapia prévia – prejudica a cicatrização do tecido
· Hematoma e espaço morto – lojas de líquidos, como seromas
· Tensão na sutura de aproximação 
2. Fatores Sistêmicos: devem ser levados em consideração na hora de tirar os pontos, às vezes precisa esperar mais tempo
· Nutrição – pacientes subnutridos têm pouca proteína para ajudar na cicatrização
· Diabetes mellitus
· Corticoides e AINEs
· Drogas citotóxicas
· Idade avançada
· Deficiência imunológica
3. Técnica Cirúrgica Adequada
· Incisão – fazer incisões que respeitem as linhas de Langer quando possível
· Hemostasia adequada – ligaduras, cautério. Se deixar acumular sangue dentro do ferimento, o local vai se tornar um meio de cultura e vai demorar mais para cicatrizar
· Sutura sem tensão – escolher os fios adequados
· Drenagem – aberta ou fechada, dreno de sucção ou dreno passivo
· Curativo e imobilização
· Retirada dos pontos no momento adequado
· Enxertia de cobertura – alguns tecidos precisam para ter a cicatrização adequada
COMPLICAÇÕES DAS FERIDAS
Infecções com supuração local
Deiscência da ferida: a ferida abre.
Hematoma e seroma: se não fez a hemostasia adequada (cauterização e ligaduras), vai ocorrer hematoma. Fica uma coleção subcutânea, um líquido, que pode ser gordura dissolvida (seroma) ou sangue (hematoma). É preciso tirar alguns pontos e drenar esse líquido que está lá, porque ele demora muito para reabsorver sozinho e pode infectar.
Corpo estranho: podem ficar corpos estranhos dentro da ferida, como vidro. Acontece em acidentes de carro em que a pessoa tem vários ferimentos e os estilhaços de vidro acabam ficando mesmo lavando o máximo. Com o tempo, o organismo vai tentar jogar esse corpo estranho para superfície, então vai ter que anestesiar, abrir e retirar o corpo estranho.
Cicatriz retrátil: a pele se adere aos planos profundos, como aponeurose.
Cicatriz hipertrófica e queloide: depende de cada paciente. A cicatriz hipertrófica respeita o limite da lesão, fica hiperemiada, e a queloide ultrapassa o limite da lesão.
Ossificação da cicatriz: a cicatriz vira um tecido ósseo, ocorre por conta da capacidade mesenquimal primitiva tem de assumir a função osteoblástica.