Anemias_I Introdução, Ferropriva, Doença Crônica e Megaloblástica

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Anemias I - Introdução, Ferropriva, Doença Crônica e Megaloblástica 1
Anemias I - Introdução, 
Ferropriva, Doença Crônica e 
Megaloblástica
Conceito: consiste na queda dos valores da hemoglobina
O hemograma é a principal ferramenta diagnóstica
Sempre questionar o porque do paciente estar anêmico! Anemia não é uma 
doença em si, mas a manifestação de alguma patologia
A hemoglobina é formada por 4 cadeias de globina, cada uma ligada a uma 
porção heme. Existem vários tipos de globina, dentre elas, a alfa, beta, gama e 
delta. O heme é uma molécula formada por 4 anéis aromáticos (protoporfirina) 
com um átomo de ferro no centro. Cada molécula de hemoglobina é capaz de 
ligar quatro moléculas de 02, pois possui 4 grupamentos heme.
No adulto, em torno os tipos e porcentagens de hemoglobina são:
97% Hemoglobina A1 2 alfa e 2 beta); 2% Hemoglobina A2 2 alfa e 2 delta); 
1% Hemoglobina F 2 alfa e 2 gama)
Anemias sideroblásticas
São desordens hereditárias ou adquiridas, caracterizadas por defeito na 
síntese do heme, como resultado, há sobra de ferro no interior das 
mitocôndrias do eritroblasto
Anemias hiperproloferativas x hipoproloferativas
As anemias hiperproloferativas cursam com aumento de reticulócito, sendo 
os principais exemplos as anemias por hemólises ou sangramento agudo. Já 
as anemias hipoproliferativas são aquelas que não contam com reticulocitose, 
os grandes exemplos são as anemias carenciais e as anemias de doenças 
crônicas.
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Normalmente, o hematócrito corresponde à 3x o valor da hemoglobina
Exames complementares:
 Hemograma completo
Valores de referência da série vermelha
 Contagem de reticulócitos (são as células imediatamente precursoras das 
hemácias, e representam normalmente de 0,5 a 2% do total de células 
vermelhas circulantes)
 Esfregaço de sangue periférico (através deste, é possível observar uma série 
de alterações nas hemácias, leucócitos e plaquetas, que sugerem ou 
confirmam determinadas etiologias de anemia)
 Bioquímica sérica (analisar ureia e creatinina para saber se há insuficiencia 
renal, hiperbilurrubinemia indireta, aumento de LDH, redução da 
haptoglobina).
Clínica de anemia: por vezes, a anemia pode se apresentar com sintomas 
incomuns, dentre eles > Cálculo biliar devido à hemólise crônica, esplenomegalia 
(eritropoiese ineficaz), neuropatia, língua careca, febre, confusão mental, 
plaquetopenia, hemoglobinúria
Anemia ferropriva
É a causa mais comum de anemia no mundo!
Metabolismo do ferro
Apoferrina (produzida no fígado) > quando se liga no ferro é chamada de 
ferritina (armazena ferro no organismo). A concentração de ferritina é 
diretamente proporcional ás reservas de ferro no organismo VR 20 a 200. A 
hemossiderina é um derivado da ferritina após proteólise. A transferrina é uma 
proteína sintetizada pelo fígado responsável por transportar ferro no plasma.
O ferro é absorvido no duodeno e jejuno proximal. P ferro absorvido pelas células
da mucosa intestinal só será repassado para a transferrina se as necessidades 
corpóreas desse metal assim determinarem. Caso contrário, ele permanece no 
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interior da célula intestinal, sem ser absorvido, e o processo normal de 
descamação e renovação celular se encarrega de eliminá-lo.
A hepcidina é um hormônio sintetizado pelo fígado, tem a capacidade de se ligar 
à ferroportina, inibindo o transporte de ferro pela membrana basolateral do 
enterócito em direção ao plasma.
O organismo humano não é capaz de eliminar ativamente o ferro já estocado em 
seu interior, quem protege contra uma intoxicação pelo ferro é a própria mucosa 
intestinal. Como não existe nenhuma via para eliminação ativa desse metal, um 
quadro de ferropenia é atingido quase sempre através de uma perda sanguínea.
O sangramento crônico é a principal causa de anemia 
ferropriva!
O laboratório do ferro na anemia ferropriva:
Ferro sérico: diminui (< 30 - VR 60 a 150
TIBIC (capacidade total de ligação do ferro): Aumenta, pois a transferrina não 
está completamente ligada ao ferro ( < 360 - VR 150 a 360;
Transferrina: Aumenta (o organismo aumenta as proteínas de transporte);
Saturação da transferrina: Diminui, pois há aumento da transferrina, porém, há 
pouco ferro ( < 10% - VR 20 a 40%;
Ferritina: Diminui (< 30 - VR 30 a 100;
Protoporfirina eritrocitária: aumenta, o último momento da formação da 
hemoglobina é a ligação do heme com o ferro, feito pela protoporfirina, se 
não há ferro, essa proteína aumenta.
Causas de anemia ferropriva
Em adultos:
Menstruação, defeitos na absorção do ferro (como em pós gastrectomias), 
doença celíaca, durante a gestação, hemodiálise, verminoses causadoras de 
anemia, hemorroida, doença déptica ulcerosa, câncer de cólon. 
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Como o câncer de cólon direito não costuma alterar o hábito intestinal, todo 
paciente com mais de 50 anos com diagnóstico de anemia ferropriva deve 
ser submetido a uma colonoscopia.
Em crianças:
A criança a termo possui reservas corporais de ferro suficientes para se 
manter até os 6 meses de idade, por isso, é raro casos de anemia ferropriva 
antes dessa idade. Logo, após isso, a anemia ferropriva pode se instalar por 
aumento da demanda de ferro devido ao estirão do crescimento, devido ao 
desmame e ausência de reposição de suplementos de ferro e esgotamento 
dos estoques do nascimento.
Manifestações clínicas
Astenia, cansaço, palpitações, insônia, cefaleia, angina pectoris, dispneia, palidez 
cutaneomucosa, sopro sistólico de hiperfluxo, glossite (ardência e língua 
despapilada), quielite angular, unhas quebradiças e coiloníquia, esplenomegalia, 
pervasão do apetite (pica ou parorexia).
Uma manifestação eventualmente observada, que acomete mais frequentemente 
as mulheres idosas, é a disfagia pela formação de uma membrana fibrosa na 
junção entre a hipofaringe e o esôfago (síndrome de Plummer-Vinson ou 
Paterson-Kelly).
Achados laboratoriais
Hemograma: nas fases mais leves, há anemia normo normo (medula óssea 
prioriza a qualidade das hemácias); Porém, em uma segunda fase, a anemia é 
microcítica e hipocrômica. Pode haver aumento das plaquetas (mesma origem da 
hemácia - compensaçao).
Aspirado de medula óssea: o mielogama é o exame de maior acurácia para o 
diagnóstico da anemia ferropriva, porém, só deve ser realizado em casos 
duvidosos.
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Tratamento
Investigar a causa;
Sulfato ferroso 300 mg/dia 60 mg de ferro elementar por dia), dividindo em 2 ou
3 tomadas diárias, 1 hora antes ou depois das refeições, junto com vitamina C. 
Em torno de 2 meses, tende a haver melhora da anemia, porém, a reposição deve 
continuar até 4 a 6 meses após, para repor os estoques de ferro ou até ferritina >
60. 
Em crianlas: 2mg/kg/dia.
Resposta ao tratamento: elevação dos reticulócitos - começa a aumentar com 2 
a 3 dias e o pico é entre 5 a q0 dias de tratamento.
Ferro parenteral: Noripurim IV 3 vezes na semana, por 1 mês, aproximadamente 
10 a 12 ampolas), esse estoque dura por cerca de 6 meses. A absorção IM é 
mínima. A via parenteral é usada em casos de intolerância À ferro oral, má 
absorção e necessidade de repor mais rapidamente.
Anemia de doença crônica
É a causa mais comum de anemia em pacientes internados.
Deve haver uma doença em curso (infecção, inflamação, neoplasia) > citocinas 
inflamatórias > fígado libera hepcidina > aprisiona ferro. Aumenta a apoptose e 
reduz os receptores e eritropoetina.
Há redução da transferrina e redução da síntese de transferrina, logo, há redução 
do TIBC e redução da saturação da transferrina, porém, há aumento da ferritina.
Anemia normo normo, e posteriormente, micro micro.
Tratamento: tratar causa base.
A diferença da anemia ferropriva para anemia de doença crônicaestá nos valores 
de ferritina e TIBC.
O ferro e TIBIC encontram-se reduzidos e a ferritina aumentada
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Anemia megaloblástica
Ocorre por deficiência de vitamina B12 ou de folato.
É um distúrbio ocasionado por um bloqueio na síntese do DNA, que caracteriza 
por um estado em que a divisão celular se torna lenta, a despeito do crescimento 
citoplasmático.
Os eritroblastos que desenvolvem anormalidade morfológica nos núcleos dos 
progenitores eritroides no interior da medula óssea são reconhecidos como 
megaloblastos, que reconhecidos como células defeituosas pelos macrófagos da 
medula óssea, sendo destruídos no interior da própria medula, esse processo é 
chamado de eritropoiese ineficaz.
Folato da dieta é inativo: passa por reação de ativação > ativado > participa da 
síntese do DNA. Os vegetais verdes, fígado, aveia e algumas frutas são fontes de 
ácido fólico. O ácido fólico é absorvido pelo duodeno e jejuno proximal. Para que 
o folato se transforme na sua forma ativa, é necessária a participação da 
vitamina B12, logo, deficiencia de vitamina B12 pode cursar com deficiencia de 
folato e altas doses de reposição de folato pode mascarar a deficiencia de 
vitamina B12. Essa reação consome homocisteína para produzir metiotina, logo, a 
carência de B12 leva a carência de folato e hiper-homocisteína.
Consequências do defeito na síntese do DNA
Macroovalócito (hemácia gigante);
Polilobócitos (neutrófilos hipersegmentado) > patognomônico de anemia 
megaloblástica;
Anemia por eritropoiese ineficaz > hemácias grandes, as que não sofrem 
hemolise são grandes. Há elevação dos marcadores de hemolise, como LDH, 
bilirrubina indireta
Anemia macrocítica sem reticulocitose (medula óssea hipofuncionante)
Possibilidade de pancitopenia
Metabolismo do ácido fólico
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Causas da deficiência: alcoolismo (baixa injesta), aumento das necessidades 
(restante, casos de hemólise crônica), redução da absorção (doença celíaca, uso 
de medicamentos como fenitoína), redução da regeneração (como ocorre com o 
uso de metotrexato)
Metabolismo da vitamina B12 (cobalamina)
A absorção da vitamina B12 ocorre na região do íleo terminal
Estômago: acidez libera a b12 e liga ao ligante R, além de produzir fator 
intrínseco, no duodeno, a B12 se desliga do picante R e se liga ao fator intrínseco, 
esse complexo será absorvido no íleo terminal.
Causas:
Má nutrição, como no caso de vegetarianos;
Anemia perniciosa (doença autoimune contra célula parietal)
Gastrectomia (não produz fator intrínseco)
Pancreatite crônica (não desfaz a ligação B12 e ligante R
Doença ileal Chron, linfoma) 
A vitamina B12 também participa da reação de transformação do ácido 
metilmalônico em succinil-CoA. O acúmulo de ácido metilmalônico é tóxico para 
os neurônios (atrapalha a síntese e manutenção da bainha de mielina), levando a 
sintomas neurológicos 
Clínica
Carência nutricional: glossite, queilite angular, diarreia
B12 outras autoimunidades (vitiligo, tireoidite de Hashimoto), síndrome 
neurológica (demência, parestesia, alteracao motora, equilíbrio)
Laboratório
Anemia macrocítica e polilobócitos
Aumento do LDH e da bilirrubina indireta
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Aumento da homocisteína: ambas
Aumento do ácido metilmalônico SOMENTO DEFICIENCIA DE B12
Tratamento 
Vitamina b12 uma ampola 1.000 Ui IM por dia, por 7 dias, uma ampola por 
semana por 4 semanas, posteriormente, manter 1 ampola por mês.
Ácido fólico: 5 mg dia via oral
Atenção ! Já risco de hipocalemia na terapêutica, acompanhar a calemia pelo 
menos na primeira semana de tratamento
Se a carência for de B12 > repor B12
Se a carência for de folato > repor folato e B12 (pelo risco neurológico)
Teste de Schilling
É usado para analisar em qual parte está havendo absorção de B12.
1° - Satura os receptores com altas doses de vitamina B12 via intramuscular, a 
partir de então, toda vitamina B12 que for ingerida, deve sair na urina;
2° - Dose oral de B12 marcada com radioisótopo. Se após dosar na urina, e 
tiver vitamina B12, significa absorção normal (pois os receptores já estão 
saturados, o paciente não irá absorver a vitamina B12 e excretar na urina); 
Caso não haja a excreção urinária, há algum defeito na absorção, pois para 
sair na urina, a vitamina deve ser absorvida;
3° - Vitamina B12 + fator intrínseco, se sair na urina, a deficiência é de fator 
intrínseco, caso contrário, passar para próxima fase;
4° - B12 + enzima pancreática, se corrigir, a deficiência está nas enzimas 
pancreáticas, caso contrário, provavelmente trata-se de uma patologia ileal.
Anemia sideroblástica 
Ausência de protoporfirina
Causas: hereditária ou adquirida (álcool, redução de B6, chumbo)
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Laboratório
Anemia hipo micro (mais evidente nas causas hereditárias - causas adquiridas 
são mais agudas e não dá tempo de alterar a morfologia)
Aumento do ferro sérico, aumento da ferritina, aumento da saturação de 
transferrina.
Tratamento: tratar a causa, repor B6.
Risco de hemocromatose!
Acúmulo de ferro na linhagem eritrocitária: hemograma (sideroblasto em anel > 
15% = diagnóstico), hematoscopia (sangue periférico > crepúsculo de 
Pappenheimer)
Anemia aplásica
É uma doença marcada pelo surgimento de pancitopenia, associado a uma 
biópsia de medula óssea acelular ou hipocelular, contendo menos de 30% do 
espaço medular ocupado por células hematopoiéticas
Anemia normocítica e normocrônica, com reticulopenia intensa
A causa mais frequente é a infecção por parvovírus B19, porém, também pode 
ocorrer por radiação, benzeno ou produtos químicos, drogas como o 
cloranfenicol e quimiterápicos, infecções virais do tipo hepatite não A, 
mononucleose, infecção por HIV
OBS.: O vírus Epstein Barr é comumente associado à anemia aplásica, porém, a 
hepatite C não, o tipo de hepatite viral mais associado a anemia aplásica, na 
verdade, não tem o agente etiológico bem definido, sendo chmado de "hepatite 
não-A, hepatite não-B, hepatite não-C"
 
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