Composição e Produção do Sangue

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Antianêmicos 
 
 
Composição do sangue 
 
O sangue é composto pelo plasma e pelos elementos figurados: Glóbulos 
brancos, vermelhos (eritrócitos) e plaquetas. Os glóbulos vermelhos são estruturas 
anucleadas que possuem a proteína hemoglobina em seu interior. 
A hemoglobina é um tetrâmetro, ou seja, possui quatro globinas. Duas delas 
são do tipo alfa e duas do tipo beta. No interior de cada globina existe o grupamento 
heme, que contém uma molécula de Ferro, capaz de realizar ligações reversíveis com 
o oxigênio. Essa característica confere a capacidade dos glóbulos vermelhos 
carrearem o oxigênio no sangue. A vida útil da hemoglobina é de 120 dias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Produção dos elementos figurados 
A produção das plaquetas, eritrócitos e glóbulos brancos ocorre dentro da 
medula óssea, em um processo conhecido como hematopoiese. As células tronco 
hematopoiéticas são estimuladas a se diferenciar em diferentes elementos, de 
acordo com o estímulo recebido pela célula tronco. Para esse processo ocorrer, são 
necessários suprimentos como ferro, vitamina B12, ácido fólico e os fatores de 
crescimento hematopoiético, que permite a diferenciação das células. 
 
• Eritropoiese 
É a formação unicamente dos glóbulos vermelhos. 
Quando ocorre a diminuição de eritrócitos no sangue, a diminuição da pressão de 
oxigênio no sangue também diminui, sendo detectada pelas células renais. Tais 
células liberam o fator de crescimento eritropoietina, que estimula a diferenciação 
das células tronco da medula óssea em células vermelhas. 
O processo de eritropoiese pode ser dividido em proliferação e maturação. 
Durante a proliferação, ocorre estimulação de diferenciação das células, pela 
eritropoietina, em células nucleadas, com alta produção de hemoglobina. Para isso 
são necessários fatores dietéticos, como a vitamina B12. Depois dessa etapa, a 
maturação promove o crescimento da estrutura formada anteriormente e perda do 
núcleo. Durante a maturação, acontece a captação do ferro, com participação do ácido 
fólico. 
 
Ciclo de vida dos eritrócitos 
Após a formação dos eritrócitos maduros na medula óssea, são liberados na 
circulação sanguínea, exercendo sua função de carreador de oxigênio por cerca de 
120 dias. Quando fica envelhecido, essas células são reconhecidas pelo fígado e pelo 
rim, onde ocorre sua fagocitose e posterior destruição. 
 Durante a destruição, alguns elementos dos eritrócitos são reaproveitados pelo 
organismo. As globinas são clivadas em aminoácidos, que podem ser utilizados para 
a formação de novas proteínas, inclusive de novas globinas. O ferro pode retornar à 
circulação sanguínea, se ligando a proteína própria transportadora, a transferrina, ou 
pode ser estocado no fígado na forma de ferritina. Já o grupamento heme é convertido 
inicialmente me biliverdina e depois em bilirrubina. 
 
 
 
Anemia 
 
É a condição na qual a concentração de eritrócitos no sangue está abaixo do 
normal e com isso não atende as demandas fisiológicas (OMS). Nos homens a anemia 
é caracterizada pela concentração menor que 13 g/dL, enquanto mulheres de 12 g/dL. 
Além da anemia, pode ocorrer também leucopenia, que é a redução do número 
de leucócitos, e trombocitopenia, que é a redução do número de plaquetas. Esses 
quadros podem estar associados e se entende que há um acometimento na medula 
óssea. 
 
Causas 
• Diminuição da produção medular de eritrócitos 
➢ Doença medular óssea (leucemia); 
➢ Redução da produção de eritropoietina (doença renal crônica); 
➢ Doenças inflamatórias crônicas ou infecção; 
➢ Anormalidade genética; 
➢ Carência de nutrientes por ingestão ou absorção inadequada. 
 
• Aumento da destruição ou perda excessiva de eritrócitos 
➢ Anemia hemolítica; 
➢ Hemorragia; 
➢ Hipermenorreia; 
➢ Úlceras hemorrágicas. 
 
Tipos de anemias 
• Aplástica – Paciente com diminuição de todos os componentes da medula; 
• Hemolítica – Quebra excessiva de eritrócitos, muitas vezes de origem genética; 
• Genética: 
➢ Falciforme – Dificuldade na carreação do oxigênio; 
➢ Talassemia – Má formação da globina; 
➢ Perniciosa – Pode ser confundida com a deficiência de B12 devido ao quadro 
clínica, porém é caracterizada pela ausência do fator intrínseco no trato 
gastrointestinal e com isso ocorre diminuição na capacidade de absorver a 
vitamina. A deficiência não é de origem nutricional e sim pela incapacidade de 
absorção. A diferença influencia no tratamento dado ao paciente; 
• Ferropriva – Deficiência nutricional de ferro; 
• Megaloblástica 
➢ Deficiência B12; 
➢ Deficiência ácido fólico. 
 
Sintomas 
• Cansaço; 
• Tontura; 
• Sonolência; 
• Palidez; 
• Sincope; 
• Dispneia; 
• Alterações cardiovasculares (sopro 
sistólico, taquicardia, falência); 
• Choque; 
• Morte. 
 
O que deve ser observado? 
• Alimentação (consumo de carne, 
por exemplo); 
• Desenvolvimento das crianças; 
• Histórico familiar; 
• Sangramentos. 
Diagnóstico 
• Hemograma completo – Capaz de diferenciar se é somente anemia ou quadro 
mais completo: 
➢ Série vermelha: 
 Concentração da hemoglobina; 
 Hematócrito – Volume ocupado pelas células vermelhas; 
 Volume corpuscular médio de eritrócito – Importante para avaliar o tipo de 
anemia; 
 Volume corpuscular médio de hemoglobina; 
 Contagem de eritrócitos; 
 Distribuição de eritrócitos; 
 Contagem de reticulócitos – Verifica a presença do precursor de 
eritrócitos, o que indica a ineficiência na produção e é associado com 
anemia hemolítica; 
 
➢ Série branca: 
 Leucograma; 
 
➢ Plaquetas; 
 
➢ Esfregaço do sangue: 
 Coloração dos eritrócitos – Possível notar a concentração de hemoglobina; 
 Anisocitose – Variação do tamanho celular; 
 Poiquilocitose – Variação da forma celular, importante no diagnóstico de 
anemia falciforme. 
 
• Morfologia celular 
➢ Microcitose – Presença de eritrócitos pequenos, que indica a deficiência de 
ferro ou talessemia; 
 
➢ Macrocitose – Presença de eritrócitos aumentados, associados à deficiência 
de ácido fólico ou vitamina B12; 
 
➢ Hipocromia – Descoloração dos eritrócitos, que indica diminuição de 
hemoglobina associada à deficiência de ferro; 
 
• Exames complementares 
➢ Estudo do suprimento de Ferro – Indicativo de anemia ferropriva: 
 Ferro sérico; 
 Ferritina; 
 TIBC – Capacidade total de ligação do ferro; 
 Índice de saturação da transferrina; 
 Cinética do ferro; 
 
➢ Inflamação: PCR e VHS; 
 
➢ Ácido fólico; 
 
➢ Vitamina B12; 
 
➢ Homocisteína – Indica deficiência de B12. 
 
• Outros exames 
➢ Busca por sangramento oculto; 
 
➢ Urina escurecida; 
 
➢ Hepatoesplenomegalia em crianças. 
 
Classificação morfológica dos eritrócitos 
• Tamanho 
➢ Macrocítica - VGM > 96; 
➢ Normocítica - VGM = 80 – 96; 
➢ Microcítica - VGM < 80. 
 
• Cor 
➢ Hipocrômico - CHGM < 32; 
➢ Normocrômico - CHCM = 32 - 36; 
➢ Hipercrômico - CHGM > 36. 
 
Tipos de anemia segundo o volume corpuscular médio 
• Microcítica e hipocrômica – Deficiência na captação do ferro, inflamação crônica; 
• Normocítica e normocrõmica – Vinculada a doença renal crônica, inflamação; 
• Macrocítica normo ou hipercrômica – Deficiência de B12 ou ácido fólico, anemia 
aplástica ou aplasia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TIPO DE HEMÁCIA CARACTERÍSTICA 
Hemácia normal 
 
Anemia microcítica 
 
Anemia macrocítica 
 
Presença de reticulócitos 
 
 
 
 
Ferro 
 
O nível de ferro necessário varia de acordo com idade, sexo e estado fisiológico. 
 
Homeostasia do ferro 
 A absorção intestinal e o armazenamento são dados de acordo com as 
necessidades de organismo. Entende-se que é uma substância muito conservada no 
organismo e sua perda está associada a processos como menstruação, descamação 
ou alguma perda de sangue. No momento da degradação dos glóbulos vermelhos, o 
ferro é reaproveitado, ficando armazenado no fígado pela ferritina ou circulando noplasma ligado às transferrinas. 
 O metal é oriundo da dieta, com absorção duodenal. Assim que cai na circulação 
se liga à proteína, uma vez que o ferro livre é tóxico. A proteína carreia a substância 
ao local de maior necessidade, pode ser no fígado para armazenamento, músculos 
para formação de mioglobinas ou medula óssea para o processo de hematopoiese. 
Qualquer baixa de ferro no organismo promove maior aumento na absorção e 
diminuição do estoque. 
 
Ciclo do ferro 
 O ferro é absorvido na região do duodeno e na porção proximal do jejuno pelas 
células epiteliais intestinais. Pela via nutricional, são obtidos dois tipos de ferro: Ferro 
heme, associado a carnes e derivados de animais e o ferro férrico (Fe3+), encontrado 
em vegetais escuros e cereais. 
 O ferro heme possui transportador específico do grupo heme e é capaz de entrar 
diretamente na célula epitelial intestinal. Já o ferro férrico é convertido pela enzima 
ferriredutase, presente na membrana das células epiteliais intestinais, formando o 
ferro ferroso (Fe2+), que é absorvido pelos transportadores divalentes presentes na 
mesma célula. A partir dessa etapa, o ferro é capaz de seguir dois caminhos distintos. 
 O ferro pode ser armazenado dentro dessas células a partir da ligação à 
proteína apoferritina, formando a ferritina. A outra opção é ser transferido para a 
circulação plasmática por meio do transportador ferroportina. Nesse momento, a 
substância sofre processo de oxidação, passando de ferro ferroso para ferro férrico 
(Fe3+). 
 Como o ferro livre no sangue pode ser tóxico, é necessário que ele seja 
transportado utilizando uma proteína chamado transferrina, capaz de carrear duas 
moléculas simultaneamente. Quando o ferro chega ao precursor eritroide de medula 
óssea, a transferrina é identificada por receptores específicos de membrana. O 
complexo formado pela proteína e as duas moléculas de ferro sofre um processo de 
endocitose. Uma vez formado o endossoma, o ferro é liberado no citoplasma do 
precursor, formando a hemoglobina. O receptor é encaminhado de volta para a 
membrana e a transferrina para a corrente sanguínea. O mesmo processo pode 
ocorrer em hepatócitos, porém o ferro é armazenado como ferritina, podendo ser 
liberado para circulação pela ferroportina a qualquer momento. 
 Os hepatócitos são capazes de produzir a proteína hepcidina, que atua como um 
regulador do ferro. Quando há grande presença do metal, a hepcidina se liga à 
ferroportina e promove inibição da liberação do ferro e estimulando seu 
armazenamento. Já quando ocorre diminuição do ferro, a hepcidina tem sua 
concentração diminuída e a liberação de ferro dos locais de armazenamento é maior. 
 
 
 
Fatores que influenciam na captação 
• Tipo de alimento 
➢ Heme: Carnes (15-35%); 
➢ Não heme: Cereais e vegetais escuros (2-20%); 
• Combinação com fitatos - ; 
• Competição com outros metais divalentes - ; 
• Presença de ácido ascórbico ou ácido clorídrico no suco gástrico – Facilita o 
processo de redução para o ferro ser absorvido; 
• Presença de receptores para a absorção, o que varia conforme a necessidade do 
organismo; 
• Presença de hepcidina – Proteína do fígado que se liga à ferroportina e leva sua 
internalização e destruição, o que inibe a liberação de ferro pelas células 
intestinais e aumenta a presença de ferritina. 
 
Anemia ferropriva ou microcítica hipocrômica 
 
Há ausência de ferro na região heme do eritrócito, que se apresentam 
diminuídas e com pouca cor, com hemoglobina insuficiente. 
 
 
 
Quadro clínico 
• Alta concentração de transferrina livre – Existe uma baixa concentração de ferro 
disponível na circulação; 
• Alta capacidade de ligação da transferrina ao ferro; 
• Baixa de apoferritina – Não há necessidade de armazenar o ferro; 
• Aumento da eritropoiese – Tentativa de produzir mais eritrócitos para compensar 
os deficientes em ferro, porém os novos produzidos também são deficientes; 
• Baixa hepcidina. 
 
Anormalidades laboratoriais 
• VCM < 80 fL; 
• CHCM < 30%; 
• FS baixo < 30 mcg/dL 
• Aumento da TIBC; 
• Alta concentração de transferrina 
livre, com baixa saturação < 10%; 
• Baixos níveis sércios de ferritina < 
20 mcg/L. 
 
Grupos de risco 
• Absorção inadequada; 
• Sangramento menstrual volumoso; 
• Sangramentos ocultos no trato 
gastrointestinal (úlceras); 
• Gastrectomia e doenças graves no 
intestino delgado; 
• Prematuros; 
• Crianças em fase de crescimento; 
• Grávidas e lactantes; 
• Pacientes em hemodiálise. 
 
Tratamento 
• Oral 
Ocorre preferencialmente por esta via, com maior adesão dos pacientes e ocorre 
de maneira mais efetiva, caso o trato gastrointestinal esteja íntegro. 
 
➢ Sais ferrosos – Ferro ferroso é absorvido com mais eficiência. 
 Disponível no SUS; 
 Possui mais efeitos adversos, como manchas dentárias e irritação no TGI; 
 Deve ser ingerido em jejum para evitar competição pelo receptor. 
 
➢ Complexos com ferro férrico: 
 Ferripolimaltose – Ferro férrico ligado de forma não covalente à uma 
molécula de maltose; 
 Ferro glicinato – Ferro férrico ligado de forma covalente à glicina 
❖ Menos efeito adverso; 
❖ Ingerido antes ou após a alimentação. 
 
 
PARÂMETRO SAIS FERROSOS FERRIPOLIMALTOSE 
ABSORÇÃO 
Mais rápida, difusão ativa 
e passiva não controlada 
Mais lenta, difusão ativa 
fisiologicamente 
controlada 
ADMINISTRAÇÃO Jejum Durante ou após refeição 
EFICÁCIA Elevada Elevada 
FREQUÊNCIA DE EFEITOS 
ADVERSOS 
Elevada: 5-45% Baixa: 0-15% 
ESTRESSE OXIDATIVO 
NAS CÉLULAS DA 
MUCOSA INTESTINAL 
Presente Ausente 
MANCHAS NOS DENTES Sim Não 
TOLERÂNCIA E ADESÃO 
AO TRATAMENTO 
Menor Maior 
 
➢ Dose de ferro elementar 
 2-3 mg/kg/dia, 3x ao dia; 
 Depende da tolerância; 
 Dose para combate a sangramento: 120 mg 4x/dia; 
 Em crianças a dose é a metade, enquanto em lactantes pode chegar a 
5mg/kg; 
 Dose de prevenção de mulheres grávidas: 15-30 mg/dia; 
 Geralmente com início em doses mais baixas com aumento progressivo. 
 
➢ Como identificar se o tratamento é efetivo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ Efeitos adversos 
 Maior com os sais ferrosos; 
 Náusea; 
 Desconforto epigástrico; 
 Cólicas abdominais; 
 Constipação ou diarreia; 
 Fezes escuras; 
 Machas dentárias. 
 
A dose diária pode ser diminuída ou a formulação pode ser trocada. 
 
➢ Interação medicamentosa 
 Antiácido; 
 Tetraciclinas; 
 Hormônio tiroidiano; 
 Anticoncepcional. 
 
• Parenteral 
Somente em casos de baixa tolerância pela via oral ou quando ocorre baixa 
absorção no trato gastrointestinal. Demanda observação. 
Normalmente usado em anemia crônica, ou em pacientes com doença renal 
crônica, ressecção do intestino delgado, condição pós-gastrectomia e em casos de 
doenças inflamatórias. 
 
➢ Ferrodextrana: Complexo oxi-hidróxido férrico e dextrano. 
 50 mg de ferro elementar/mL; 
 A opção de baixo peso molecular causa menor hipersensibilidade; 
 Liberação lenta, uma vez que deve ser capturado pelos macrófagos 
endoteliais para liberar o ferro sem a dextrano; 
 Pode ser administrado via intramuscular. 
 
➢ Complexo de gliconato de ferro 
 
➢ Ferro-sacarose 
 
➢ Efeitos adversos 
 Dor local e escurecimento, 
quando administrado via IM; 
 Cefaleia; 
 Tontura; 
 Febre; 
 Artralgia; 
 Náusea; 
 Vômitos; 
 Dor lombar; 
 Rubor; 
 Urticária; 
 Choque anafilático – Deve 
ser feito teste de 
hipersensibilidade; 
 Morte. 
 
Deve ser feito rigoroso controle da concentração sérica da ferritina e da 
saturação da transferrina, uma vez que todo ferro é disponibilizado na corrente e 
caso as proteínas fiquem saturadas pode haver livre. 
 
Toxicidade pelo ferro 
A aguda ocorre principalmente em crianças. Uma dose com mais de 10 
comprimidos pode ser letal. 
 
• Sintomas 
➢ Palidez; 
➢ Cansaço; 
➢ Sonolência; 
➢ Gastroenterite necrosante; 
➢ Vômito; 
➢Dor abdominal; 
➢ Diarreia sanguinolenta; 
➢ Letargia; 
➢ Dispneia; 
➢ Acidose metabólica; 
➢ Coma e Morte. 
 
• Tratamento 
➢ Irrigação intestinal completa; 
➢ Desferroxamina parenteral – Quelante de ferro; 
➢ Tratamento dos outros sintomas. 
 
Já a toxicidade crônica, ou hemocromatose, pode ocorrer devido ao depósito de 
ferro em diferentes órgãos, como coração, fígado e pâncreas, principalmente em 
pacientes que realizaram diversas transfusões sanguíneas. Pode causar falência dos 
órgãos e morte. O tratamento pode ser via intravenosa com desferroxamina ou oral 
com deferasirox. 
 
Anemia megaloblástica ou macrocítica 
 
Os eritrócitos apresentam aspecto aumentado, com coloração normal ou 
deficiente. Há menor número de eritrócitos, porém com maior volume, 
normocrômicos, com VCM > 100 fL e CHCM normal ou elevada. Geralmente tem como 
causa, indistinguível microscopicamente, a deficiência de vitamina B12 ou de ácido 
fólico, elementos essenciais para a síntese de DNA e replicação celular. Essa anemia 
pode estar associada à leucopenia e neutropenia, em que a medula óssea se encontra 
na forma hipercelular. 
 
Ciclo do ácido fólico – Interrelação da vitamina B12 e ácido fólico 
A vitamina B12 também é conhecida como cobalamina, é adquirida por via 
nutricional e é extremamente conservada no organismo, sendo utilizada como 
cofator em diversas reações. 
 
 
Para que a N5 – metiltetra-hidrofolato seja convertida em tetra-hidrofolato por 
meio da desmetilação é necessário que molécula de vitamina B12 seja metilada. Como 
mostra o número 1. O tetra-hidrofolato entra no ciclo do ácido fólico e é um elemento 
importantíssimo nas etapas de transferência de carbono, como a formação de 
purinas e a síntese de DNA. Por esse motivo, a deficiência em B12 ou folatos causa 
uma produção defeituosa de eritrócitos devido à influência nas purinas e síntese de 
DNA. 
Durante o processo de desmetilação da metilcobalamina em cobalamina, ocorre 
conversão da homocisteína em metionina. Esse procedimento é de extrema 
importância para o consumo de homocisteína, substância que tem relação com 
doenças arteroescleróticas e neurológicas. 
Vale ressaltar que o ácido fólico fornecido por meio de tratamento medicamento 
é capaz de entrar no ciclo de maneira independente da vitamina B12. Tal ocorrência 
pode ser vantajosa quando há alguma deficiência nas conversões e o paciente estiver 
com ausência de ácido fólico. Mesmo se a deficiência for na vitamina B12, o ácido 
fólico é capaz de sanar as dificuldades na produção de purinas e DNA. Porém não 
ocorre o consumo de homocisteína, causando seu acúmulo e perigo de problemas 
neurológicos. Devido a isso, é necessário o diagnóstico diferencial da anemia 
megaloblástica. 
Diagnóstico diferencial 
A deficiência de B12 e ácido fólico apresentam as mesmas manifestações 
clínicas, com diferentes anormalidades laboratoriais. 
 
• Ácido fólico 
➢ Baixos níveis séricos de ácido fólico: < 4 ng/mL. 
 
• Vitamina B12 
➢ Baixos níveis séricos de cobalamina: < 100 pmol/L; 
➢ Aumento dos níveis séricos de homocisteína: > 13 µmol/L; 
➢ Aumento do ácido metilmalônico sério (> 4 µmol/L) e urinário (> 3,6 µmol/L de 
creatina). 
 
Vitamina B12 ou Cobalamina 
 Apresenta duas formas ativas: Desoxiadenosilcobalamina e metilcobalamina. 
Contudo, são encontrados nos alimentos como carnes, ovos e derivados de leite, suas 
formas inativas: Cianocobalamina e hidroxicobalamina. 
 Essa vitamina é importante para o metabolismo de carboidratos, lipídios e no 
ciclo do folato. É armazenada no fígado e bastante conservada, uma vez que sua 
necessidade diária é pequena, sua excreta é muito baixa e ocorre pela urina e fezes. 
É reabsorvida no ciclo enterohepático quando é excretada na bile. 
 A absorção começa no estômago, momento em que a vitamina se liga ao fator 
intrínseco liberado pelas células parietais do órgão. O complexo permanece unido até 
alcançar a região distal do íleo, onde receptores específicos do fator intrínseco 
promovem a absorção do complexo. Uma vez dentro das células epiteliais do íleo, a 
vitamina B12 é capaz de atingir a circulação e se ligar à proteína transportadora 
transcobalamina 2. Essa proteína carreia a vitamina pelo organismo. Quando há 
excesso de vitamina B12, ela permanece armazenada no fígado. 
 A anemia perniciosa ocorre devido a ausência do fator intrínseco, o que 
impossibilita o transporte, coleta e distribuição da vitamina B12. Sem a distribuição 
da vitamina até o fígado, não há reservas, então o paciente apresenta os sintomas de 
anemia megaloblástica. 
 
• Sintomas da deficiência 
➢ Anemia megaloblástica macrocística normo ou hipercrônica (mesmo quadro 
da deficiência do ácido fólico); 
 
➢ Síndrome neurológica 
 Parestesia dos nervos 
periféricos; 
 Fraqueza; 
 Espasticidade; 
 Ataxia; 
 Lesão irreversível. 
 
• Causas da deficiência 
➢ Má-absorção 
 Ausência do fator intrínseco – Anemia perniciosa e gastrectomia; 
 Perda de função da porção distal do íleo – Doenças inflamatórias e 
ressecção do intestino. 
 
➢ Deficiência nutricional 
 Vegetarianos estritos. 
 
➢ Outras 
 Metformina; 
 Alcoolismo. 
 
• Tratamento 
➢ Oral 
 É eficiente quando não ocorre ingestão da vitamina; 
 Metilcobalamina ou cianocobalamina; 
 Dose 5 – 2000 mcg/dia. 
 
➢ Parenteral 
 Funciona quando há má absorção ou em casos de doenças subjacentes; 
 Utilizada em tratamento prolongado; 
 Dolorosa, sendo substituída pela via sublingual; 
 Pode ser usado cianocobalamina ou hidroxicobalamina; 
 Via intramuscular, nunca intravenoso. 
 
➢ Sublingual 
 Absorção ocorre sem passar pelo trato gastrointestinal. 
 
➢ Preparação intranasal 
 
Ácido fólico 
 Precursor para síntese de aminoácidos, purinas e DNA. Obtido através de 
verduras, leguminosas, feijão, grão de bico e fígado. A necessidade de folato varia 
entre 50 e 200 mcg/dia e em grávidas entre 300 e 400 mcg/dia. A deficiência pode 
causar má formações congênitas e anemia megaloblástica. Existe necessidade de 
consumo diário, uma vez que a substância é excretada na urina e nas fezes além de 
ser facilmente degradada pelo organismo. 
 Sua ingestão ocorre na forma de poliglutamato, que é quebrado para sua forma 
de monoglutamano e é capaz de se ligar de maneira específica a receptores da região 
distal do intestino e proximal do jejuno e assim ser absorvido pela célula. No plasma 
assume a forma de glutamato e chega na célula alvo. Nesse momento interage com 
a vitamina B12 e entra no ciclo do folato. 
 Quando ocorre a administração medicamentosa, é utilizado o ácido fólico, que é 
absorvido de maneira direta na porção proximal do jejuno, atingindo o plasma e a 
célula alvo. Uma vez na célula sofre duas reações, independentes da vitamina B12, 
para entrar no ciclo do folato. Por ser independente da B12, pode mascarar a anemia 
megaloblástica causada por B12. 
 
• Causas da deficiência 
➢ Ingestão inadequada; 
➢ Alcoolismo; 
➢ Doenças hepáticas; 
➢ Má absorção intestinal; 
➢ Aumento da demanda: 
 Anemia hemolítica; 
 Diálise renal; 
 Gravidez; 
➢ Fármacos: 
 Metotrexato; 
 Trimetoprima; 
 Pirimidina; 
 Fenitoína. 
 
• Terapia 
➢ Geralmente é por via oral mesmo quando o paciente apresenta má absorção; 
➢ Dose de 5 mg/dia até regularizar o exame, sendo a dose máxima 15 mg/dia; 
➢ Suplementação preventiva: 
 Grávidas: 1 mês antes e no primeiro trimestre (5 mg/dia); 
 Alcoólatras; 
 Pacientes com anemia hemolítica; 
 Doença hepática; 
 Doença de pele; 
 Diálise renal; 
 
➢ Contraindicado para: 
 Anemia perniciosa; 
 Anemia por deficiência de B12. 
 
Fatores de crescimento hematopoiéticos nas anemias 
 
O fator de crescimento envolvido na eritropoiese é a eritropoietina. A substância 
é liberada pelo rim quando há percepção da diminuição de oxigênio no sangue e atua 
em diferentes pontos da via, principalmentena proliferação, mas também na 
maturação dos eritrócitos. 
Em indivíduos não anêmicos, a concentração de eritropoietina é de < 20 UI/L, já 
em indivíduos anêmicos, ela aparece aumentada, com > 100 UI/L. Já na anemia 
secundária à doença renal crônica, o rim é incapaz de produzir a molécula; nesses 
casos é utilizada a eritropoietina exógena. Outros pacientes também podem receber 
esse tratamento, dentre eles: pacientes HIV+ tratados com zidovudina; pacientes com 
câncer em terapia mielossupressora; pacientes programados para cirurgia não 
cardíaca não vascular. 
 
• Eritropoietina exógena 
Produzida a partir da técnica de DNA recombinante. Deve ser por via intravenosa 
ou subcutânea porque a molécula seria degradada no trato gastrointestinal. 
 
➢ Eritropoietina humana recombinante (α-epoietina) 
 Administração intravenosa 3x na semana; 
 Meia vida de 4 a 13 horas 
 
➢ α – darbetoietina 
 Eritropoietina mais glicosada; 
 Administração intravenosa 1x na semana, devido à liberação mais lenta. 
 
➢ Metoxipolietienoglicol-β-epoietina 
 Polímero ligado ao polietilenoglicol; 
 Administração intravenosa ou subcutânea a cada 2 semanas ou 1 vez por 
mês, devido a sua lenta liberação; 
 Não pode ser usada em pacientes com anemia causada pelo câncer pela 
maior mortalidade, uma vez que pode causar um estímulo exacerbado. 
 
• Tratamento 
➢ Associado a reposição de ferro e folato; 
➢ Diminui a transfusão sanguínea; 
➢ Proibida pelo comitê olímpico internacional, é considerado dopping porque a 
produção extra de eritrócitos pode aumentar a capacidade muscular. 
 
• Efeito adverso 
➢ Hipertensão; 
➢ Complicações trombóticas (hemoglobina > 12g/dL); 
➢ Eventos cardiovasculares (AVC, infarto, insuficiência cardíaca, hipertensão); 
➢ Reações alérgicas. 
 
Caso clínico 
 
J.D., 35 anos, foi ao médico apresentando queixas de fraqueza, tontura e desconforto 
no trato gastrointestinal. Ele contou que a 10 anos é vegetariano e nos últimos 8 anos, 
vegetariano estrito. Contou também que não possui acompanhamento nutricional. No 
exame verificou-se que o paciente estava pálido e apresentava letargia em suas 
ações. No exame laboratorial revelou-se: 
 
• Hematócrito: 30% (valor de referência: 42-52%); 
• Concentração hemoglobina: 9,4 g/dL (valor de referência: 14-18 g/dL); 
• Volume corpuscular médio (VCM): 123 fL (normal: 84-99 fL); 
• Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM): 36% (normal: 31-36%); 
• Baixa contagem de reticulócito; 
• Níveis séricos de ferro: 70 mcg/dL (valor de referência: 65-175 mcg/dL) 
 
Qual o diagnóstico do paciente? Antes de iniciar a terapia, é necessário outro exame? 
Justifique. Qual a terapia recomendada? 
 
Anemia megaloblástica macrocística normocrômica. Concentração sérica de 
vitamina B12, folato e homocisteína. De acordo com o exame anterior, vitamina B12 
oral ou folato por via oral.