resumo dieto - terapia enteral

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Dietoterapia – Terapia Nutricional Enteral 
Terapia nutricional Terapia= terapêutica 
Nutricional= nutrir; alimentar; fortificar
· Equipe Multiprofissional 
· Importância de ter conhecimento do estado nutricional do paciente, dados no prontuário, aferição de peso
Terapia Oral: indicado para pacientes com aceitação alimentar inferior a 60% por 5 a 10 dias consecutivos.
Nutrição Enteral: Alimento para fins especiais, industrializado, apto para uso por tubo e, opcionalmente, por via oral, consumido somente sob orientação médica ou de nutricionista, especialmente processado ou elaborado para ser utilizado deforma exclusiva ou complementar na alimentação de pacientes com capacidade limitada de ingerir, digerir, absorver ou metabolizar alimentos convencionais ou de pacientes que possuem necessidades nutricionais específicas determinadas por sua condição clínica.
Objetivos
- Prevenir ou tratar as deficiências de macro e micronutrientes;
- Fornece a quantidade de nutrientes compatíveis com o metabolismo;
- Evitar complicações da doença;
- Diminuir o tempo de hospitalização;
Atribuições do Nutricionista:
- Realizar a avaliação do estado nutricional do paciente, utilizando indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo pré estabelecido, de forma a identificar o risco ou deficiência nutricional.
- Elaborar a prescrição dietética com bases nas diretrizes estabelecidas na prescrição médica formular a nutrição enteral (NE) estabelecendo a sua composição qualitativa e quantitativa, seu fracionamento segundo horários e forma de apresentação.
- Acompanhar a evolução nutricional do paciente em TNE, independente da via de administração, até a alta nutricional estabelecida pela equipe multiprofissional Terapia nutricional.
- Adequar a prescrição dietética, em consenso com o médico, com base na evolução nutricional e tolerância digestiva apresentadas pelo paciente.
- Garantir o registro claro e preciso de todas as informações relacionadas a evolução nutricional do paciente 
- Orientar o paciente, a família ou o responsável legal, quanto a preparação e a utilização da NE prescrita para o período após a alta hospitalar 
- Utilizar técnicas pré-estabelecidas de preparação da nutrição enteral (NE) que assegurem a manutenção das características organolépticas e a garantia microbiológica e bromatológica dentro de padrões recomendados pelas BPPNE 
- Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, os insumos necessários ao preparo da NE, bem como a (NE )industrializada
- Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização de seus colaboradores, bem como para todos os profissionais envolvidos na preparação da nutrição enteral 
- Fazer o registro, que pode ser informatizado, onde conste, no mínimo: data e hora da manipulação, nome completo e registro do paciente, número sequencial da manipulação número de doses manipuladas por prescrição identificação (nome e registro) da nutricionista e do manipulador prazo de validade
Terapia Nutricional Enteral: Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de nutrição enteral.
Underfeeding – déficit energético e proteico
Overfeeding – hiperglicemia, esteatose
OBS: Síndrome de Realimentação -> queda dos níveis de eletrólitos intracelulares, hiperglicemia, deficiência de vitaminas e oligoelementos. 
Com uma terapia ideal, e aporte suficiente de proteína e energia, ocorre redução de 50% em 28 dias. 
Indicações?
- Aparelho gastrointestinal total ou parcialmente funcional.
- Impossibilidade de alimentação por via oral.
- Ingestão insatisfatória de nutrientes e energia.
Contra- Indicações?
- Doença terminal 
- Síndrome do intestino curto (ressecção maciça)
- Vômitos incoercíveis, Diarreia refratária 
- Fístula intestinal (médio jejuno e de alto débito) 
- Isquemia intestinal
- Instabilidade hemodinâmica
- Disfunção do trato gastrointestinal ou condições que requerem repouso intestinal
- Obstrução intestinal; Peritonite severa 
- Refluxo gastroesofágico intenso
- Íleo paralítico intestinal
- Sangramento digestivo maciço
Vias de Acesso
Oral: Acesso pela boca 
Enteral:
- Acesso por sonda com inserção oral ou nasal 
- Acesso por sonda implantada no estômago ou intestino delgado
Parenteral: Acesso venoso
Nasogástrica: a sonda é passada pelo nariz ou boca e vai até estômago. 
Nasoentérica: a sonda é passada pelo nariz ou boca e vai até o intestino delgado.
Gastrostomia: a sonda é implantada cirurgicamente ou via endoscópica e permanece em um orifício diretamente no estômago. 
Jejunostomia: a sonda é implantada cirurgicamente ou via endoscópica e permanece em um orifício diretamente no intestino delgado. 
Vantagens do posicionamento gástrico
- Mais fisiológico;
- Preserva as funções digestivas e os processos hormonais e bacterianos do estômago; 
- Fácil posicionamento, com a inserção da sonda é feita à beira do leito manualmente; 
- É a forma mais fácil e com menor custo pra o processo nutricional enteral;
- Maior tolerância a fórmulas variadas e com volumes maiores; o estômago abarca maior volume, por ter maior capacidade sendo diferente do intestino (por gotejamento)
- Ideal para pacientes com motilidade gástrica preservada, sem grande de aspiração (quem recebe essa terapia são pacientes acamados, hospitalizados, estado nutricional grave e se não tem esvaziamento gástrico adequada e o conteúdo alimentar pode ficar armazenado por mais tempo no estômago e esse conteúdo pode chegar nos pulmões por meio da laringe e faringe; no pulmão e junto com a contaminação do CTI, se torna o ambiente ideal para pneumonia que é a principal causa de morte entre idosos) – broncoaspiração 
* aspiração – conteúdo alimentar no pulmão.
1) Verificar a posição da sonda
2) Aspira-se o conteúdo gástrico
3) Ausculta da insuflação de ar no estômago e exame radiológico
A radiografia é o melhor exame para localização da sonda. A diferença do PH também pode ser utilizada (ex: no estômago, o ph ácido) 
Paciente pronado: de bruços, o que facilita a ventilação pulmonar. Muito utilizado nos pacientes com covid. 
Avaliação do conteúdo gástrico com relação a deglutição
- Sem risco para disfagia – dieta V.O (disfagia = dificuldade de deglutição)
- Com risco (p disfagia): via alternativa exclusiva SNE/GTT poderá ser indireta sem a oferta por V.O ou direta com reintrodução por V.A progressiva.
- Quando se avalia a deglutição e faz a parcial /total os cuidados são serem tomados serão; com modificação ou não, com manobras :se atentar para a consistência uso de espessantes (minimizar o risco de aspiração) e observar a questão da limpeza, postura e facilitadores.
 SNE :sonda nasoentérica, GTT: gastrostomia (abertura de um orifício artificial diretamente no estômago, alimentando o paciente de forma direta sem passar pelo nariz ou boca), V.O: via oral
· Sempre optar pela utilização da maior parte do TGI! Se não puder usar o estômago, usar o intestino delgado e se não for possível também, utilizar a terapia parenteral. 
Desvantagens do posicionamento gástrico
- Quando o paciente tem um alto risco de aspiração geralmente são aqueles com dificuldade neuro motoras de deglutição. (mais tempo do conteúdo alimentar no estômago e o esvaziamento gástrico não adequado, maior é a chance de aspiração) 
- Saída acidental da sonda devido á tosse, náuseas ou vômitos. (sonda gástrica tem mais chance de se movimentar do que a entérica – localizada de forma mais distal)
- NÃO HÁ DADOS CONCLUSIVOS DA RELAÇÃO DA TNE GÁSTRICA E BRONCOASPIRAÇÃO. NO ENTANTO, OS PROFISSIONAIS PRIORIZAM POSICIONAMENTO PÓS PILÓRICO (localização entérica) NOS PACIENTES MAIS GRAVES. (elevação da cabeceira depois da adm do volume) – pacientes em estado mais grave, acamado, coma
Qual via escolher? – Sempre tentar escolher o mais fisiológico (posição gástrica)
Quando houver o risco de aspiração, priorizar a localização entérica. Acamado e confinado ao leito, optar pelo gástrico se o esvaziamento foradequado. 
Curta duração – cateter de Levine: posicionamento gástrico 
 Cateter enteral posicionamento gástrico, duodenal ou jejunal
Ostomias: orifícios artificiais. É mais confortável. 
Ex: bolo alimentar sem passar pelo local por MESES; entretanto se o paciente estiver c DPOC e alguma outra doença aguda e se utilizar a via oral, tem a sua dificuldade respiratória aumentada, porém se acredita em melhora no período de 1 semana, opta-se pela sonda e depois voltar na via oral.
Curta duração: paciente no quadro agudo mas tem o prognóstico que saia do estado grave e que vá utilizar a via oral. Opta pela sonda nasogástrica ou nasoentérica. 
Quando tem um câncer no esôfago que já comprometeu grande parte e não haveria possibilidade de reconstruir a comunicação do esôfago remanescente ao estômago, opta pelo corte e fica o “fundo cego”. Alimentação diretamente no estômago (GTT) 
Longa duração - Gastrostomia (GTT) e Jejunostomia (JTT)
Cateter Enteral -> Poliuretano ou Silicone (+ utilizado, + flexível, menor calibre)
Nasogástrica/entérica
 Comprimento da sonda pós-pilórica-108 a150cm 
 Marcação em torno de 60cm sonda gástrica e a partir de 80cm póspilórica
Lubrificante interno (impede a aderência do guia a sonda) – o guia é retirado, apenas a sonda fica no paciente. O lubrificante fica no lado interno da sonda 
Conexões fixas
Radiopaca – melhor forma para localizar a sonda é pelo RAIO X 
POSICIONAMENTO ENTÉRICO INDICAÇÕES
- Pacientes com risco de aspiração – idosos, pacientes com insuficiência respiratória, apresentam dispineia
- Refluxo esofágico (intenso)
- Retardo no esvaziamento gástrico (gastroparesia) ou náusea e vômitos persistente
- Câncer gástrico (comprometimento do estômago)
- Obstruções antro-duodenais malignas ou benignas 
- Necessidade de repouso bilio-pancreático (chegada do alimento no estômago e duodeno estimula liberação da bile e secreções pancreáticas) 
- Fístulas em segmento anteriores do TGI (fístulas são comunicações anormais entre órgãos internos ou comunicação do interno para superfície externa) É consequência de um caso grave de desnutrição ou até mesmo uma “falha” na intervenção cirúrgica provocando lesão e levando perda de fluido que pode ter enzima ou ácido que podem gotejar na cavidade abdominal provocando lesões teciduais até o meio externo)
Baixo débito ou Alto débito – depende do volume que drena
VANTAGENS POSICIONAMENTO ENTÉRICO DUODENO OU JEJUNAL
- Menor risco de aspiração 
- Não ocorrer a saída acidental da sonda 
- Permite a nutrição enteral quando a alimentação gástrica é inconveniente ou inoportuna
DESVANTAGENS DO POSICIONAMENTO ENTÉRICO DUODENO OU JEJUNAL
-Risco de aspiração em pacientes que têm mobilidade alterada ou alimentação à noite; 
- Desalojamento acidental, podendo causar refluxo gástrico; 
- Requer dietas normo ou hipo osmolares. Osmolaridade da fórmula tem que estar o mais próximo possível do plasma. (nutrientes alteram essa osmolaridade, principalmente carboidratos simples)
- Estômago é capaz de sustentar fórmulas hiper osmolares. O intestino SÓ PODE SER homo ou normo osmolar. Se estiver mais concentrado, libera mais líquido p lúmen intestinal, observa-se um quadro de diarreia osmótica.
CONTRA INDICAÇÃO DA PASSAGEM DO CATETER ENTERAL
- Coagulopatia (Ex: paciente com coagulação inadequada e se o cateter provocar lesão, haverá estimulo de hemorragia)
- Hemorragia do sistema gastrointestinal 
- Obstrução esofagiana grave 
- Paciente agitado (Ex: sonda com paciente acordado é agressivo, não aceita bem)
- Recusa do paciente !! atendimento humanizado e individual, procurar meios para explicar a importância e respeitar a decisão, procurar alternativas.
GASTROSTOMIA (GTT)
Indicações: 
- Nutrição por longo prazo – cerca de 1 mês
 - AVC com distúrbio de deglutição 
 - Esofagectomia (retirada do esôfago) 
 - Tumor de esôfago inoperável – alimentação diretamente pelo estômago 
 - Radiação de orofaringe com estenose (método de radiação pode gerar crescimento tecidual, multiplicação celular que pode obstruir o lúmen da faringe e essa obstrução chama-se de estenose, impede a utilização da cavidade oral)
- Tumor de faringe com compressão extrínseca
- Ventilação prolongada (cerca de a partir de 1 mês, pela sonda não é possível oferecer altos volumes para repleção nutricional, apenas o necessário p realização de atividades fisiológicas e o paciente pode não suportar)
- Necessidade de suporte nutricional artificial por mais de 4 semanas 
Contraindicações Absolutas:
Refluxo gastroesofágico grave
Gastroparesia (estômago não promove movimentos peristálticos p auxiliar na digestão, todo conteúdo fica estagnado e não há propulsão)
Ascite volumosa (comum em hepatopata; acúmulo de líquido na cavidade abdominal e exerce pressão no estômago e facilita a aspiração, dor) *desnutrição em hepatopata com ascite importante
Obstrução intestinal, falência intestinal 
Diálise peritoneal (paciente com lesão renal)
Derivação ventrículo peritoneal 
Fístulas de alto débito (>500ml/24 horas) – tudo que for administrado no estômago vai ser drenado/perdido
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS (GTT): depende do paciente 
Hipertensão porta grave (influência no sistema digestório)		
Obesidade grave (excesso de tecido adiposo na cavidade abdominal pressiona muito o estômago – distensão estomacal)
Hepatomegalia (aumento do tamanho do fígado e aumenta pressão no estômago)
Distorção anatômica por cirurgia prévia ou inflamação; 
Ascite.
JEJUNOSTOMIA (JTT) Indicações:
Tumor gástrico em fase terminal 
Pós-operatório de gastrectomia total
Refluxo gastroesofágico grave
Fístula esôfago brônquica Duodenopancreatectomia 
Contraindicações: Via gástrica inviável
VANTAGENS DAS OSTOMIAS
 - Maior diâmetro (lavagem mais fácil)
- Menor tendência a obstrução pelo maior diâmetro da sonda
- Permitem a administração, mas fácil e rápida de dieta e medicamentos 
- Menor risco de aspiração (principalmente se for entérica)
- São mais convenientes e esteticamente aceitáveis
INFRAESTRUTURA FÍSICA SALA DE MANIPULAÇÃO DE FÓRMULAS 
a. Área de armazenamento;
 b. Sala de recebimento de prescrições e dispensação de nutrição enteral (NE); 
c. Sala de limpeza e sanitização de insumos; 
d. Vestiário;
 e. Sala de preparo de alimentos “in natura”;
 f. Sala de manipulação e envase de NE; 
g. Sanitários de funcionários (masculino e feminino);
 h. Depósito de material de limpeza; no caso de utilização exclusiva em sistema fechado, a Unidade Hospitalar fica dispensada da existência dos itens: c), d), e), f)
 Ambientes que não podem ser compartilhados como outras unidades: e), f)
COMO SELECIONAR A FORMULAÇÃO ENTERAL ADEQUADA? 
Nutrição Enteral em Sistema Aberto - nutrição enteral que requer manipulação prévia à sua administração, para uso imediato ou atendendo à orientação do fabricante. 
Nutrição Enteral em Sistema Fechado- nutrição enteral industrializada, estéril, acondicionada em recipiente hermeticamente fechado e apropriado para conexão ao equipo de administração.
Nutrição Enteral Artesanal- nutrição enteral preparada a base de módulos de nutrientes Sua composição química é estimada e necessita de sondas mais calibrosas. + fibrosa, proteína
COMO SELECIONAR A FÓRMULA CORRETA? (Danone, Abbot, Nestlé)
- Integridade do sistema gastrointestinal. 
- Estado geral e condição clínica (avaliar a situação metabólica, condição de digerir ou não)
- Presença de doença específica (conteúdo de minerais e eletrólitos para pacientes com disfunções: renal, hepática e cardíaca) ex. paciente com lesão renal não consegue digerir boa quantidade de proteína 
Ex: Encefalopatia hepática – desorientado, agressivo, seleção de alguns aa podem retardar ou evitar essa doença.
- Necessidade de restrição hídrica e/ou de algum nutriente específico (densidade calórica e oferta proteica) ex: paciente com muito edema, restringir a quantidade de líquido, fórmulas com maior densidade energética. 
FÓRMULAS ENTERAIS DE ACORDO COM A COMPLEXIDADE DOS NUTRIENTES 
- Polimérica: Somente com proteínas na forma intacta. Fórmula de primeira escolha Osmolaridademais baixa. Não exige que os nutrientes sejam pré-digeridos.
- Oligomérica: Quantidade de proteínas hidrolisadas na forma de peptídeos (cadeias de 2 a 50 aminoácidos) superior a 50% do teor de proteína no produto, não podem conter proteínas na forma intacta. Maior osmolaridade. Indicada para pacientes com TGI em capacidade limitada de digestão. Pode ser administrada na localização entérica porque apesar de não serem absorvidos no estômago, podem ser absorvidos no intestino sem nenhum problema. Nutrientes modificados (sofreu processo digestivo)
- Monoméricas /elementar: proteínas em forma de aminoácidos. Maior teor de TCM e menor de AGPI. Maior osmolaridade (nutrientes na forma mais simples). Há evidências de que as fórmulas oligoméricas tem melhor aproveitamento em pacientes adultos que as elementares (melhor metabolizadas) 
 Monomérica por longo período: Maior teor de TCM, esses não possuem AGE (precisamos através da dieta) e pelo longo período pode provocar deficiência de ácidos graxos essenciais que pode ser detectada pelo exame físico – pele desidratada, ressecada
- Especializada: são para pacientes com disfunção orgânica importante, como por exemplo, hepatopata, nefropata (teor de proteína), diabéticos e pneumopatas (pacientes apresentam dispineia – para evitar que isso aumente, oferece mais lipídeo do que carboidrato simples porque esse açúcar simples presente nessa fórmula enteral em grande quantidade, produz muito mais C02 por meio da cadeia respiratória e piora o quadro do pneumopatas)
OBS: Fórmula industrializada com fibra tem sido a melhor opção para todos os casos!! Dieta por sonda sempre é líquida, a consistência das fezes será praticamente líquida em função da própria consistência da dieta que o paciente recebe.
NECESSIDADE DE ACORDO COM O QUADRO CLÍNICO 
· Fase inicial –catabólica 20-24kcal/kg/dia EX: Quadro agudo, oferece dieta hipocalórica. Se oferecer mais nutriente, ocorre a síndrome de realimentação. Até que entre na fase anabólica, ele continua na hipocalórica. 
· Fase anabólica 25-30kcal/kg/dia 
· Proteínas 1,2g-1,5g/kg/dia –podendo chegar a 2g/kg/dia. ou >18%.
DIETAS CLASSIFICAÇÃO Quanto ao modo de preparação:
Dietas preparadas a base de alimentos na sua forma original “in natura “. Pode ser adicionada com módulos (ptn, cho ou lip).
Quanto ao modo de preparação: 
industrializada ou quimicamente definida (mais fácil de atingir as necessidades nutricionais e energéticas) – dieta pronta para uso, completa em nutriente e balanceada. Pode ser encontrada na forma de:
 Pó: necessitando de reconstituição com água ou outro veículo. Porções individuais em pacotes hemeticamente fechados; permite a individualização da fórmula quanto a composição e volume. (aumenta manipulação e risco de contaminação)
Quanto ao modo de preparação:
industrializada ou quimicamente definidas podem ser encontradas na forma de:
- Líquida sistema aberto: prontas para uso, alta praticidade devendo ser envasada em frasco plástico (descartável); exige pouca manipulação. 
- Líquida em sistema fechado: formulações líquidas industrializadas estéreis, acondicionadas em recipientes hemeticamente fechados, alta praticidade, sendo necessário somente conectar o equipo diretamente no frasco da dieta. Apresentam-se em latas, frascos ou embalagens tetra-pack. Menor manipulação e contaminação; composição e características não modificáveis. 
Volume variável: 500 ml á 1500 ml por frasco/pack
Teor energético-proteico e quantidade de nutriente: nutricionalmente completa e nutricionalmente incompleta. 
Presença ou não de elementos específicos: lactose, sacarose, fibras, glúten e nutrientes imunomoduladores.
Densidade Energética: quantidade de calorias ou energia/volume <0,6: muito baixa
0,9 -1,2 padrão
1,3 – 1,5 alta e >1,5 muito alta
Maior a densidade energética, menor a quantidade de água
OSMOLARIDADE: É o número de partículas dissolvidas na solução. Quanto maior o número de partículas, maior é a osmolaridade. 
- No estômago, dietas com osmolaridade elevada reduzem os movimentos de propulsão, dificultando o esvaziamento gástrico, enquanto mais distalmente, no duodeno e jejuno, alimentos hiperosmolares aumentam o peristaltismo e ativam a propulsão da dieta. Em algumas situações são até responsáveis pela a aceleração do trânsito intestinal e a presença de diarreia osmótica.
- Os componentes nutricionais que influenciam a osmolaridade da solução são principalmente: açúcares simples, aminoácidos cristalinos em menor grau os peptídeos e o cloreto de sódio (NaCL)
MANEJO NA PRESCRIÇÃO NUTRICIONAL
- Evolução da Terapia Nutricional Enteral 
• 1ºdia -1/3 do volume 
• 2ºdia -2/3 do volume 
• 3ºao 5ºdia -aporte pleno 
Intercorrências na TNE: Desconforto abdominal, diarreia
- Evolução de acordo com a tolerância gastrointestinal e cálculo das necessidades nutricionais, ou seja, em geral inicia-se com volume de 25ml/h, chegando até 125ml/h, no caso da intermitente até 150ml/h. 
- O aumento deve ser gradativo de 10 a 20ml/h a cada 8 ou 12 horas
MANEJO NA PRESCRIÇÃO NUTRICIONAL Resíduo gástrico: não deve ser utilizado como parte de uma rotina de cuidados de pacientes na terapia intensiva recebendo nutrição enteral. Não apresentou correlação com incidência de pneumonia, regurgitação e aspiração. Se apresenta distensão abdominal depois da nutrição, se pensa em gastoparesia.
Mas, como se faz na prática? A medição de RG deve ser realizada nos pacientes com sondas posicionadas no estomago pra verificação de estase gástrica (gastoparesia)
RG>200ml (sonda entérica)
ou >100ml + desconforto abdominal = interrupção da NE +investigação radiológica. 
RG aumentado sem sintomas digestivos = dieta por 1 hora e medir RG. Se persistir, iniciar pro cinético ou posicionar a sonda pós-pilórica. 
Outras situações: RG >50% do volume administrado após 2h= diminuir o volume da NE e usar pro cinético/RG>150ml, interromper a dieta. *Pró cinético é um medicamento que estimula o peristaltismo, esvaziamento gástrico. 
FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL POR SONDA BOMBA INFUSORA Contínua ou Intermitente:
Administração por gotejamento contínuo com bomba infusora 12 a 24h (ml/h) em função da necessidade do paciente. 
Cíclica ou Intermitente: 16-18h (ml/h) com uso de equipo para bomba de infusão com período de descanso* *A pausa noturna permite o processo fisiológico de acidificação gástrica, auxiliando no controle da população bacteriana no trato gastrointestinal. Além de permitir maior conforto ao paciente, que pode manter decúbito durante a noite. É uma opção mais fisiológica. 
No período pós-prandial, tem a liberação de hormônios (insulina por exemplo) logo tem as modificações.
FORMAS ADMINISTRAÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL POR SONDA
“BOLUS”ou Gavage 100-300 ml de dieta no estômago com uso de seringa a cada 3-4h
GRAVITACIONAL Contínua: até 24h com uso de equipo de pinça controlando a infusão com macro gotas. Intermitente: 200-300 ml a cada 3-4h ou Noturna: volume e administrado no período da noite. Determina a velocidade abrindo ou fechando o equipo.
CUIDADOS COM A TNE
- Controlar o volume infundido;
- Após a cada administração de dieta ou medicamento, deve-se lavar a sonda com 10 a 20ml de água filtrada sob pressão; 
- Avaliar a fixação da sonda diariamente; 
- Elevar a cabeceira da cama do paciente durante a administração da dieta e após 40min desta
Competência do Enfermeiro
- Observar a integridade da embalagem e presença de elementos estranhos ao produto; 
- Checar o rótulo da dieta com a prescrição;
- Proceder à lavagem das mãos; 
- Confirmar o posicionamento da sonda;
Sistema fechado: irrigar a sonda com 30 a 40 ml de água a cada 4h. Recalcular o ml/h caso haja medicação que necessite de jejum. Após aberta, a dieta do sistema fechado tem validade de 24 h, assim como o equipo.
MONITORIZAÇÃO
- Acompanhar os dados laboratoriais; 
- Orientar a lavar a sonda a cada manuseio da dieta ou medicação; 
- Verificar o uso de medicações laxativas (antibiótico altera microbiota)
- Na sondagem, cuidadocom esofagite, erosões e estenoses;
- Confirmar sempre a localização da sonda; 
- Manter a cabeceira elevada 30º a 40º, durante e até 1h após alimentação; 
- Verificar sempre a questão do resíduo gástrico.
- Observar distensão abdominal, dor, diarreia, dispneia e náusea;
- Observar velocidade infusão e a temperatura da dieta; 
- Atentar-se aos riscos de contaminação da fórmula.
COMPLICAÇÕES 
Diarreia é a principal causa de interrupção da dieta em paciente crítico. Definição: 2 a 3 episódios de fezes líquidas ou > 250 g de fezes líquidas. Os consensos de terapia nutricional recomendam fortemente a utilização de protocolos de investigação e manejo da diarreia: Padronizar o conceito, checar a prescrição, se em uso de antibiótico solicitar a pesquisa de Clostridium difficile.
DESMAME DA SONDA 
 < 25% de aceitação oral - manter 100% da TNE. 
 ≥25% e < 50% de aceitação oral - manter 75% da TNE. 
 ≥50% e < 75% de aceitação oral - manter 50% da TNE. 
 ≥75% de aceitação oral - suspender a TNE. 
 Avaliar a ingestão hídrica.
DESMAME - O QUE A CIÊNCIA NOS DIZ? 
- Capacidade de atender as necessidades nutricionais por via oral; 
- Avaliar risco nutricional;
- Estudos realizado constataram o seguinte:
 Adequação da ingestão oral em doentes críticos 1 semana após a extubação. 
 A ingestão diária média de energia e proteínas não excedeu 50% das necessidades diárias em todos os 7 dias.