Avaliação Primária

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Distribuição trimodal das mortes 
Pico 1: Segundos – minutos após o trauma 
- Causas de morte: lesões gravíssimas 
- Tratamento: Geralmente essas lesões são tão 
graves que não têm tratamento específico, então 
a única coisa que é eficaz é a prevenção. 
Pico 2: Minutos até 24h 
- Causas de morte: lesões passíveis de tratamento 
- Sistema de saúde + PHTLS/ATLS 
Pico 3: Mais de 24 horas 
- Causas de morte: complicações como sepse, 
SDMOS, TEP 
- Sistema de saúde 
 
O que fazer ao receber um paciente vítima de 
trauma? 
A – Airway 
B – Breathing 
C – Circulation 
D – Disability 
E – Exposure & Environment 
 
OBS: Se for um atendimento fora do ambiente 
hospitalar, a primeira coisa a avaliar é a segurança 
da cena 
 
E o “X” A B C D E? É uma sigla do PHTLS! Se a 
questão for um atendimento pré-hospitalar com o 
paciente exsanguinando, controlar a hemorragia 
primeiro. 
A – Airway 
Avaliação e manejo de vias aéreas 
Imobilização da coluna cervical 
Uso de prancha rígida 
Via aérea pérvia? Se a fonação estiver 
preservada, a via aérea está pérvia. Fazer uma 
pergunta ao paciente: qual seu nome? O que 
houve? 
Se via aérea estiver pérvia, focar em fornecer 
oxigênio ao paciente, no mínimo 1 1 L/min. Às vezes 
não é possível que o seja feito apenas por 
máscara de O2, sendo indicada uma via aérea 
artificial. 
Indicações De Via Aérea Artificial 
Apneia 
Proteção de vias aéreas inferiores contra 
aspiração 
Comprometimento iminente de vias aéreas 
TCE necessitando de hiperventilação 
Exsanguinação 
MEDCURSO 2021 
 
Incapacidade de manter oxigenação adequada 
com ventilação sob máscara 
 
Tipos de via aérea artificial 
Definitivas 
 
 
 
Temporárias 
 
 
Conseguir uma via aérea definitiva sempre é a 
melhor opção, mas em muitos casos não dá pra 
fazer em ambiente pré-hospitalar, nesses casos 
fazer uma temporária e trocar assim que possível. 
Qual a melhor via definitiva? IOT (Intubação 
orotraqueal)! 
Sequência a ser seguida antes da intubação: pré 
oxigenação com oxigênio a 100% → pressão 
sobre a cartilagem cricoide → administração de 
anestésicos de ação rápida (etomidato 0,3 mg/kg) 
→ infusão do bloqueador neuromuscular 
(succinilcolina 1-2mg/kg, geralmente 100mg) 
Como saber se o tubo orotraqueal foi bem 
colocado? Exame físico + capnografia e rx de 
tórax (quando disponíveis). 
“Armadilhas do A” 
1. Se eu não posso ou não consigo intubar? Optar 
pela cricotireoidostomia, pp. Cirúrgica 
CONTRAINDICAÇÕES para IOT 
Trauma maxilofacial extenso 
Presença de distorções anatômicas resultantes 
de trauma no pescoço 
Incapacidade de visualização de cordas vocais, 
devido ao acúmulo de secreções ou edema de 
vias aéreas 
 
Contraindicação clássica para cricotireoidostomia 
cirúrgica: Crianças menores de 12 anos → nesses 
casos optar por cricotireoidostomia por punção. 
Cricotireoidostomia por punção: Puncionar a 
membrana cricotireoide e passar uma cânula de 
grosso calibre em direção à traqueia. Paciente é 
acoplado a uma fonte de O2 de alta pressão (40 
– 50 PSI) a 15L/min. Maior risco desse método: 
retenção de CO2, por isso só pode ser mantida 
por 30 – 45 min. 
2. Traqueostomia hoje é considerado um 
procedimento eletivo 
Antes era o procedimento indicado para fratura 
de laringe (rouquidão, enfisema subcutâneo, 
fratura palpável), mas hoje o recomendado é 
tentar IOT e apenas caso não conseguir, fazer a 
traqueostomia. 
3. Máscara laríngea 
Sua maior vantagem é que consegue ser passada 
sem laringoscópio, mas deve ser trocada o mais 
rápido possível para proteção de vias aéreas. 
4. Indicações de retirada do colar cervical em 
ambiente hospitalar 
Capazes de 
proteger a via 
aérea 
Caracterizadas por um balonete 
insuflado na traqueia 
IOT, INT, cricotireoidostomia 
cirúrgica, traqueostomia 
NÃO protegem 
a via aérea 
Cricotireoidostomia por punção, 
máscara laríngea, combitubo 
 
Indivíduos alerta (ECG = 15), sem dor cervical, sem 
abuso de álcool e/ou drogas e exame neurológico 
dentro da normalidade. 
Sua maior vantagem é que consegue ser passada 
sem laringoscópio, mas deve ser trocada o mais 
rápido possível para proteção de vias aéreas. 
5. Contraindicações da intubação nasotraqueal 
Apneia e trauma de face 
B – Breathing 
Fornecer O2 
Exame físico torácico completo 
Monitorização da oximetria 
Uma radiografia de tórax AP também deve ser 
solicitada. A ventilação mecânica deve ser iniciada 
na presença de lesão grave à parede torácica, em 
pacientes com diminuição do drive respiratório 
casos de hipoxemia com infiltrados no parênquima. 
“Armadilhas do B” 
Algumas situações que merecem atenção 
especial nessa fase do atendimento primário: 
Pneumotórax hipertensivo 
Pode ser decorrente de trauma aberto ou 
fechado. De acordo com o ATLS, a causa mais 
comum é ventilação com pressão positiva em 
pacientes com lesões pleuropulmonares não 
diagnosticadas. 
Patogênese: Ruptura súbita do parênquima com 
escape de ar para o espaço pleural, conhecida 
como “lesão em saco de papel”, ou seja “o ar 
entra no espaço pleural e não consegue sair”. 
Clínica: Dispneia importante, desvio contralateral da 
traqueia, turgência de jugular, timpanismo à 
percussão, MV reduzido ou abolido à ausculta, 
hipotensão ou enfisema subcutâneo. 
Turgência de jugular: ocorre devido à diminuição 
do retorno venoso, porque os vasos da base 
estão “dobrados” pela pressão interna da caixa 
torácica 
Maior mortalidade no pneumotórax hipertensivo: 
vasos da base dobrados → sem retorno venoso 
→ hipotensão → CHOQUE DO TIPO 
OBSTRUTIVO. 
Diagnóstico: CLÍNICO! Nunca esperar exames de 
imagem para agir. 
 
Pulmão D colapsado, com ausência de trama 
vascular na região + desvio de mediastino 
Conduta imediata: Toracocentese de alívio. Em 
crianças 2° EIC na linha hemiclavicular. Em adultos, 
4-5° EIC anterior à linha axilar média 
 
Tratamento definitivo: Toracostomia com dreno 
em selo d’água. 4° EIC entre a linha axilar anterior 
e média. 
Importante: Se o diagnóstico de pneumotórax 
hipertensivo for feito, a conduta imediata deve ser 
seguida antes mesmo de intubar o paciente, uma 
vez que a IOT agrava o quadro. 
Pneumotórax aberto 
Uma ferida torácica que permite continuidade 
entre o ar atmosférico e a cavidade pleural. 
Patogênese: Ferimento largo o bastante para 
permitir que o ar entre pela lesão, ou seja, deve 
ter no mínimo 2/3 do tamanho da traqueia 
Conduta imediata: Curativo em 3 pontas. 
Permitindo a saída de ar da cavidade pleural com 
a expiração e impedindo a entrada de ar com a 
inspiração. 
OBS: É importante não fechar esse curativo por 
completo pelo risco de evolução para um 
pneumotórax hipertensivo. 
Conduta definitiva: drenagem em selo d’água 
Pegadinhas do pneumotórax: 
Todo pneumotórax precisa ser drenado? Se for 
simples e pequeno não precisa. Ou seja, não pode 
ser hipertensivo e nem ocupar mais de 20-30% 
do hemitórax. 
PORÉM, se houver alguma condição que possa 
aumentar o pneumotórax ou transforma-lo em 
hipertensivo, drenar mesmo que seja pequeno!. 
São estas condições: - Transporte aéreo 
- Necessidade de VM 
 
Pneumotórax que foi drenado e não melhorou? 
Suspeitar de uma lesão de grandes vias aéreas, 
geralmente brônquio fonte, potencialmente fatal. 
Paciente pode apresentar enfisema subcutâneo, 
hemoptise, hematoma paratraqueal e 
pneumotórax hipertensivo (que não expande 
após toracostomia somado a borbulhamento do 
frasco de drenagem). 
Nesses casos, a IOT seletiva pode ser benéfica ao 
paciente ou colocação de um segundo tubo de 
drenagem. 
O diagnóstico dessas lesões é feito por 
broncoscopia e o tratamento definitivo é a 
toracotomia 
Hemotórax 
Nas vítimas de trauma, todo derrame pleural deve 
ser encarado, até segunda ordem, como sendo 
hemotórax. 
Patogênese: Principalmente trauma penetrante 
em casos hilares ou sistêmicos, que tendem a 
parar de sangrar sozinhos (hemotóraxautodelimitado). 
Clínica: Jugular colabada (sangue perdido 
→choque hipovolêmico hemorrágico), macicez à 
percussão, MV diminuído ou abolido 
Conduta: Toracostomia com dreno em selo 
d’água, em alguns casos é necessário realizar 
toracotomia. 
 
TORACOTOMIA NO HEMOTÓRAX 
Drenagem imediata de > 1500ml 
Drenagem de 200ml/h durante 2-4h 
Necessidade persistente de transfusão 
 
Hemotórax maciço: >1500ml de sangue ou >1/3 
do volume sanguíneo na cavidade torácica. 
Hemopneumotórax ou hemotórax? 
 
No hemotórax (↑) observamos a presença da 
parábola de Damoiseau, no hemopneumotórax 
não, aparece como uma linha reta no RX 
 
C – Circulation 
Estabilização hemodinâmica 
Controle da hemorragia 
Paciente hipertenso? Chocado? Pensar primeiro 
em choque hipovolêmico! A exceção são os 
pacientes com pneumotórax hipertensivo, nos 
quais devemos pensar em choque obstrutivo. 
Principais focos de sangramento: lesões 
abdominais, fraturas de pelve, trauma torácico e 
fratura de ossos longos, nessa ordem. 
Conduta em pacientes hemodinamicamente 
instáveis: 
Pegar 2 acessos venosos periféricos curtos e 
calibrosos para infusão de solução cristaloide 
aquecida (1 litro, dividido nos dois acessos, crianças 
20ml/kg). E avaliar a resposta acompanhando sinais 
vitais. 
Se não conseguir pegar os acessos venosos 
periféricos tentar um central (grande chance de 
infecção na emergência), intraósseo (segunda 
opção em crianças < 6 anos) ou dissecção de 
veia safena. 
Sem resposta? Abrir protocolo de transfusão 
maciça (PTM) que é concentrado de hemácias, 
concentrado de plaquetas e plasma fresco em 
proporção 1 : 1 : 1 
O ácido tranexâmico é uma droga usada em 
conjunto ao PTM em até 3h após o trauma. Fazer 
uma dose inicial logo após o trauma e mais uma 
dose de 1g ao longo de 8h no ambiente hospitalar. 
 
 
 
Parábola de 
Damoiseau 
 
Classificação de perda volêmica (simplificada) 
 I I I I I I IV 
PA normal normal diminuída diminuída 
FC < 100bpm 100 – 120 bpm 120 – 140 bpm > 140bpm 
Perda volêmica < 750ml > 750ml > 1500ml > 2000ml 
Melhor forma de avaliar adequação da reposição 
volêmica: análise de diurese 
Adultos: 0,5 ml/kg/hora 
Crianças: 1 ml/kg/hora 
OBS: Antes de passar um cateter vesical, verificar 
se não existe alguma contraindicação = lesões de 
uretra 
Suspeitas de lesão de uretra 
Sangue no meato 
Hematoma perineal / escrotal 
Fratura de pelve 
Retenção urinária / bexigoma 
 
Nesses casos, confirmar a lesão com uma 
uretrografia retrógrada. Se não tiver lesão, 
podemos prosseguir com a cateterização. Caso 
lesão confirmada, realizar cistostomia 
 
“C” também inclui o controle da hemorragia com 
compressão local ou torniquete até 6 horas. 
“Armadilhas do C” 
Fratura pélvica 
Compressão antero-posterior: 15-20% (a que mais 
sangra – fratura em livro aberto) 
Compressão lateral: 60-70% (mais comum) 
Compressão vertical: 5 - 15% 
Vasos mais acometidos: plexo venoso posterior e 
ramos da a. ilíaca interna 
Conduta imediata: “amarração pélvica” a nível do 
trocânter maior do fêmur 
O sangue proveniente de uma fratura pélvica 
acumula-se no retroperitônio. Se em laparotomia 
não for identificado sangue na cavidade peritoneal, 
pensar que está no retroperitônio., nesses casos 
fazer tamponamento pré-peritoneal (se não 
melhorar com tamponamento é provavelmente 
um sangramento de origem arterial). 
Sangramentos arteriais devem ser avaliados com 
angiografia e o tratamento definitivo é específico 
ortopédico. 
REBOA – Resuscitative Endovascular Balloon 
Occlusion of the Aorta. Consiste na inserção de 
um cateter na zona I I I da aorta e inflar um balão 
para reduzir sangramento pélvico. 
Tamponamento cardíaco 
Geralmente aparece em trauma penetrante com 
lesão ventricular e saída de sangue para o saco 
pericárdico (100-200 ml). 
 
Clínica: TRÍADE DE BECK – Turgência de jugular, 
hipotensão e hipofonese de bulhas 
Ventrículos não relaxam para receber o sangue 
que vem de cima → turgência 
Redução do retorno venoso → hipotensão 
Sangue no saco pericárdico prejudica a ausculta 
→ hipofonese 
 
Além da tríade de Beck, existem outros achados 
não patognomônicos: 
Pulso paradoxal: Redução de 10 mmHg na PA 
durante a inspiração 
Sinal de Kussmaul: Aumento da turgência na 
inspiração. 
Inspiração = aumento do retorno venoso para o 
lado direito do coração. Em condições normais o 
VD dilata para receber o aporte sanguíneo 
aumentado, mas no tamponamento o VD não 
tem para onde dilatar e pressiona o septo, 
reduzindo a área do VE causando hipotensão. 
Diagnóstico: Clínica + FAST 
Conduta imediata: Pericardiocentese (10 – 20ml de 
sangue) 
Procedimento de escolha: Toracotomia (incisão 
anterolateral E) 
D – Disability 
Escala de coma de Glasgow 
Pupilas 
Avaliação de extremidades 
E – Exposure & environment 
Exame COMPLETO da vítima 
Prevenção de hipotermia 
 
Posso pedir rx durante a avaliação primária? Sim, 
desde que não atrapalhe o ABCDE. Avaliar coluna 
cervical, tórax e pelve 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
Realizada apenas após a estabilização dos sinais 
vitais do paciente, consiste em história clínica + 
exame clínico pormenorizado. Abriga também a 
solicitação de exames diagnósticos especializados. 
S – Signs/Symptoms (sinais e sintomas) 
A – Allergies (alergias) 
M – Medications 
P – Past pertinent medical history (HPP) 
L – Last oral intake (última alimentação) 
E – Events (acontecimentos/ história do trauma)