Valvopatias: Sobrecarga de Volume e Pressão

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VALVOPATIAS 
Dividimos em dois grandes grupos: sobrecarga de volume e 
sobrecarga de pressão e isso tem relação direta com o tipo 
de lesão 
Lesão em barreira → sobrecarga de pressão (estenose 
aórtica e mitral) 
Lesão do tipo insuficiência → sobrecarga de volume 
(insuficiência aórtica e mitral) 
No coração esquerdo temos 4 lesões valvares que podem 
estar isoladas ou associadas a depender da doença de base 
No caso das valvopatias nós entendemos que esse 
remodelamento é sempre hipertrófico por que eu não tenho 
doença muscular na maioria das vezes e mesmo quando há 
dilatação eu tenho uma hipertrofia excêntrica 
A FEVE não é um bom parâmetro para as valvopatias, não 
me traduz um ventrículo bom, não uso a FEVE como um 
indicador de boa função ventricular necessariamente 
Insuficiência mitral: que tem 100 mL e quando ejeta sai 50 e 
20, a FEVE é 70, mas ele está com um volume sistólico 
anterógrado de 50%, se eu crescer para 150 e ele ejeta 70 e 
retorna 30 a FEVE dele é de 66% (100 de 150), então a 
dilatação do ventrículo que compromete esse VE, e já está 
perdendo a função, a FEVE não reflete a disfunção 
ventricular. 
Quando tenho uma FEVE de 50% ou 70% eu tenho a falsa 
impressão que esse ventrículo é muito bom, que esse 
paciente não entra em IC, por que ele não tem restrição 
diastólica e ele não tem disfunção sistólica, só que ele está 
em IC, por que ele tem má perfusão periférica, e dentre os 
mecanismos o remodelamento dele é o hipertrófico dilatado 
na tentativa de compensar e atingir os 70 mL que é preciso, 
só que ele continua com a IM. 
Insuficiência aórtica: ejeção de 70 e volta 30 mL 
O rim e o resto do corpo só recebe 40 mL → IC → faz 
hipoperfusão renal, ativa o SN simpático, o SRAA, reabsorve 
Na+ e água faz hipervolemia, e faz o remodelamento na 
tentativa de compensar. 
O volume sistólico final é no final da sístole, se a gente 
colocar na conta 100 no final da sístole 30 sobre 100, só que 
no inico da diástole voltam 30, o VE aspira da aorta 
Ou seja a FEVE na valvopatia não reflete o que nós temos 
na IC 
O VE dilata por que ele recebe o volume que regurgitou pro 
átrio mais o volume que chega das veias pulmonares e ai 
ele dilata o AE, dilata o VE, por que estão recebendo muito 
volume e todos os mecanismos compensatórios → e o 
remodelamento do VE envolve dilatação 
Quando ele dilata e faz hipertrofia excêntrica, o VE cabe 
mais e eu consigo mandar para frente um numero absoluto 
adequado, as custas de uma dilatação ou seja cabe mais 
para mandar mais e os AE e VE tem que dilatar cada vez 
mais, piorando a IM 
O padrão que usamos para disfunção ventricular é o 
diâmetro ventricular e não a FEVE 
INSUFICIÊNCIA MITRAL 
A IM tem uma fase compensado e o paciente tem um ponto 
de corte para cirurgias independente dos sintomas, pode ter 
pode ter poucos sintomas mas o VE está tão dilatado que se 
não trocar a válvula mitral ele vai entrar em disfunção e 
mesmo que troque mais tarde ele não vai ter mais músculos 
e tem poucos sintomas por causa dos mecanismos 
compensatórios 
Fisiopatologia da IM: 
• Eu tenho uma válvula que abre bem mas não fecha 
bem e permite uma regurgitação 
• Quando ela permite a regurgitação eu tenho um 
baixo debito anterógrado e uma sobrecarga de 
volume no átrio, por que o átrio está recebendo 
sangue das veias pulmonares e ainda vai receber 
um sangue sob pressão vindo do VE, esse duplo 
sangue que ele recebe, das veias pulmonares e o 
que volta do VE, vai pro VE então o VE vai recber 
sua sobrecarga de volume de volta e isso é bom 
por que aumenta a pré-carga, aumenta a 
contratilidade, aumenta a ejeção, independente 
para onde ela vá, invoca a lei de Frank-Starling e 
aumenta a contratilidade e invoca a lei de La Place, 
quando ele aumenta o diâmetro e aumentando 
também a contratilidade, só que isso é um tiro no 
pé, por que quanto mais ele dilata, mais volume ele 
vai ter e maior vai ser a sua insuficiência mitral, pior 
vai ser a sobrecarga de volume no átrio, pior vai ser 
a sobrecarga de volume no VE 
• Enquanto o VE e o AE está dilatando, esse ciclo se 
mantem relativamente dentro do coração → 
retendo Na+ e água, aumentando a volemia, 
deflagrando o SN autonômico mas eu não tenho 
congestão pulmonar, não tenho sintomas → o VE e 
o AE estão dilatados, eles tem complacência, não 
tenho esse refluxo tão grande pro pulmão e não 
tenho sinais de baixo DC, e isso nos chamamos de 
fase compensada da IM 
• E quanto mais complacentes forem o átrio e o 
ventrículo maior vai ser essa fase compensada sem 
sintomas 
• Só que entendam que cada vez que eu dilato mais 
eu perco a contratilidade 
• Vai chegar num momento que frank-starling tem um 
limite 
• Então o VE vai perder a contratilidade efetivamente 
em algum momento, ai a FEVE cai e mesmo se 
você trocar a válvula você já perdeu o VE, ele não 
tem mais força 
• Mesmo que o paciente não tenha sintomas você 
deve dar o diagnóstico de IM 
Diagnóstico da IM: 
Se ele não tem sintomas como faz diagnostico? Ausculta + 
ictus ➔ exame clínico: sopro mitral e o ictus desviado para a 
esquerda, ele tem uma IM com dilatação do VE a esquerda 
mesmo que ele não tenha sintomas 
Enquanto os dois estiverem complacentes não vai ter 
repercussão e quando vai ter? Quando não der mais conta e 
faz congestão 
Anatomia linfática: AD 
Hipertensão pulmonar do tipo 2 que não pode ser chamada 
de cor pulmonale pois o problema está no coração 
ESTENOSE MITRAL 
A válvula não abre direito, chega menos sangue no VE, a 
pressão aumenta no AE, eu tenho uma sobrecarga de 
pressão e certamente o AE dilata, e o VE está “de rider” 
Represa no átrio e passa pouco pro VE, se não chega nada 
para ele, ele não tem remodelamento! A sobrecarga é toda 
do átrio por que a válvula mitral represa tudo no átrio não 
exige nada do VE 
O VE não precisa de mais força para contrair o que tem e a 
FEVE está normal, era para caber 100 com a estenose 
mitral cabe 80 ele tem que ejetar 70, logo não há dificuldade 
de ejetar 70 e a FEVE vai para a 90% 
A pressão está no átrio 
Então o baixo DC está relacionado ao pouco enchimento do 
VE e a FEVE está excelente 
A pressão do AE vai para as veias pulmonares e para o 
pulmão daí o pulmão faz congestão 
Quem é que gera a pressão da pré carga do VE? O VD 
Então se eu tenho hipertensão pulmonar eu tenho 
sobrecarga do VD, então o VD é o ventrículo exigido na 
estenose mitral → por que é o VD que tem que montar 
pressão para encher o AE 
O remodelamento cardíaco do VD é dilatação, pois ele não é 
bom para hipertrofiar, a pressão sistólica do VD é 25mmHg, 
logo ele não cresce e não fica forte nunca, por isso quando 
pega 60 ele entra em falência! 
Átrio entra em FA → edema agudo de pulmão, quanto 
aumenta a FC eu reduzo o tempo do meu ciclo cardíaco, 
reduzo mais a diástole, num paciente com EM precisa mais 
de sístole ou de diástole longa? Diastole longa por que 
precisa de tempo para encher se eu encurto a diástole, o 
paciente enche menos ainda, perco a contração atrial, 
diminui a diástole e o sangue vai pro AE → congestão 
pulmonar → edema agudo só por ter entrado em FA 
E o fato dele estar dilatado contribui para ele estar em FA? 
Claro, a dilatação atrial é um dos fatores predisponentes 
para a desorganização elétrica do átrio 
O estalido da abertura da válvula mitral é protodiastólico 
O VD dilata na estenose mitral, pela hipertensão pulmonar 
do tipo 2 
Na estenose mitral se o VE está normal ainda assim tenho 
hipertensão pulmonar do tipo 2? SIM, por que hipertensão 
do tipo 2 é do coração esquerdo, não do ventrículo esquerdo 
Doenças da válvula aórtica tem a mesmo mecanismo de 
sintoma da válvula mitral? Por que doenças da válvula 
aórtica fazem angina e da válvula mitralnão? Por que com 
doenças mitrais os sintomas são retrógrados e doenças 
aórticas eu tenho mais sintomas anterógrados? A FEVE na 
insuficiência aórtica não esta reduzida. 
ESTENOSE AÓRTICA 
A válvula aórtica não abre direito então eu tenho uma 
sobrecarga de pressão, o VE tem que fazer pressão para 
ultrapassar muito a pressão da raiz da aorta 
O VE tem que passar muito a pressão aórtica, por que ele 
tem que vencer a pós-carga da valva aórtica, então é uma 
sobrecarga de pressão 
O remodelamento portanto é hipertrofia concêntrica, ele fica 
forte e diminui a cavidade e eu tenho uma disfunção 
diastólica, a FEVE via estar boa e o débito não vai estar 
bom, ele pode estar bom em repouso mas quando tenho 
que aumentar o débito e o buraco da válvula aórtica não 
deixa, o que acontece é a hipoperfusão 
Presença de B4, 
Limitação do débito, não consegue aumentar o DC, má 
perfusão e antes da angina, tenho tonturas, posso ter 
síncope, por que tenho vasodilatação da periferia muscular, 
eu exijo mais DC e como não tenho DC falta sangue e pela 
gravidade é mais fácil que o sangue desça para os músculos 
do que suba pro telhado, ele tem que ter pressão e debito 
para subir mas como não tem, ele passa a ter tontura e 
síncope e a síncope é um sintoma anterógrado 
Como ele tem uma hipertrofia, portanto consumo de O2 
aumentado, ele tem uma limitação do DC ele pode 
desenvolver angina sem estenose coronária por que ele 
aumenta o consumo e tem pouca oferta e angina é um 
sintoma anterógrado 
A angina de esforço é devido a hipertrofia do musculo 
cardíaco e ao baixo DC, não é de repouso pois no repouso 
ele está com DC ajustado e quando você exige o DC mão 
aumenta 
Bom se eu tenho uma disfunção ventricular diastólica, se eu 
tenho essa restrição e eu não consigo encher direito o VE o 
sangue fica no AE, então também posso ter uma sobrecarga 
do AE e posso ter uma sobrecarga das veias pulmonares e 
do pulmão levando a uma congestão pulmonar, a congestão 
pulmonar leva mais tempo para se desenvolver do que a 
tontura nos esforços por que? A válvula mitral protege o 
pulmão 
Por que eu tenho mais sintomas anterógrados na doença 
aórtica e mais sintomas retrógrados na doença mitral? Por 
que a válvula mitral está na via de entrada do VE e a aórtica 
na via de saída 
Então se tenho problema na via de entrada do VE eu vou 
congestionar, não entra no VE, ou entra e regurgita do VE 
E na válvula aórtica eu estou na via de saída do VE, eu não 
tenho um bom debito do VE ou eu tenho DC e a 
regurgitação pro VE, 
DOENÇAS DA VALVULA AORTICA CURSAM COM 
SINTOMAS ANTEROGRADOS E RETROGRADOS E 
DOENÇA DA VALVULA MITRAL POSSO TER BAIXO DC, 
mas na estenose mitral para dar baixo DC a ponto de 
fazer tonturas você já fez congestão pulmonar → 
fisiopatologia 
Maioria dos pacientes com estenose aórtica são 
assintomáticos então o diagnostico é feito na ausculta, um 
sopro ejetivo, áspero em diamante, crescente e decrescente, 
e quando ele começa a manifestar sintomas o coração está 
lhe dizendo que ele não dá mais, e se o paciente começar a 
manifestar tonturas ele tem em média 5 anos de vida se não 
operar, angina 3 anos de vida, IC 2 anos de vida se não 
operar 
Por que um paciente com ICC dura menos que o paciente 
com tontura? Por que já venceu a válvula mitral a doença é 
mais avançada! 
Na estenose aórtica a FEVE costuma a ser boa então a sua 
disfunção é diastólica. Só que se não melhorar a estenose 
aórtica, aquele volume vai acabar ficando no VE, e pode 
entrar numa segunda fase de remodelamento que tende a 
dilatar 
Se eu começo a diminuir a ejeção em repouso, e dilatar o 
VE, a estenose aórtica é muito mais grave 
A FEVE sempre é parâmetro mas é pra tomar cuidado com 
50%, se ela cair abaixo de 60% é para se preocupar 
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA 
Crônica: aquela que permite o remodelamento, que é do tipo 
hipertrófico excêntrico, por que eu tenho sobrecarga de 
volume 
Em sintomas mais anterógrados como: angina, por que eu 
tenho hipertrofia, aumento da demanda mas eu não tenho 
direcionamento do fluxo para a coronária, na diástole o 
sangue bate na válvula aórtica, seio de Vasalva, óstio 
coronário, o miocárdio está relaxado → perfusão 
Neste caso da insuficiência aórtica quando o sangue volta 
ele vai para direto pro ventrículo se eu tenho então aumento 
de demanda e não tenho direcionamento eu posso ter 
angina aos esforços 
Posso ter sincope por que o que ia voltou 
E posso ter um sintoma clássico que é fadiga 
Leito ungueal pulsando → na diástole o sangue da aorta 
volta pro ventrículo se volta pro ventrículo o que acontece 
com a aorta está vazia, o que ia para artéria, volta para 
aorta, o que ia para arteríola volta para artéria, isso faz com 
que o paciente tenha um desconforto carotídeo, a carótida 
enche mas não enche, esse pulsar arterial as vezes é 
perceptível e justifica o pulso martelo d’água, ele enche e cai 
no vazio 
O pulso da estenose aórtica é palvus e tardus → por que ele 
é longo e não tem pico, é achatado 
E na insuficiência aórtica ele tem um pico e cai no vazio 
Pressão divergente na IAo, a diastólica é baixa por que a 
aorta está vazia tipo 14x4, o ventrículo ejeta com vontade e 
na diástole vazio 
Sintomas hiperdinâmicos periféricos → leito ungueal, úvula, 
cabeça do paciente → sintomas anterógrados 
Bom se esse VE enche também por regurgitação da aorta, o 
que acontece com o átrio? Quando ele vai encher o VE ele 
já está cheio então eu tenho o fechamento precoce da 
válvula mitral, o AE não esvazia completamente e vou ter 
sintomas retrógrados do tipo congestão pulmonar, 
dependente também da complacência do AE 
Mais fácil ter B4 na estenose aórtica → disfunção diastólica 
e não tenho dilatação 
E na IAo mais fácil ter B3 → por que tenho a dilatação 
Insuficiência aórtica aguda → dissecção de aorta do tipo A: 
ela pode dissecar a válvula retrograda e quando faz IAo 
aguda eu não tenho tempo para adaptação → congestão 
pulmonar importante, insuficiência cardíaca aguda 
Se o paciente tem um prolapso da válvula mitral → é muito 
frequente, benigna, mas eventualmente é associada a 
doença mixomatosa que degenera o folheto e a cordoalha 
→ faz IM mínima que é capaz de preparar o ventrículo para 
se portador de válvula mitral aos 70 anos romper a 
cordoalha ele não entrar em edema agudo de pulmão 
Na IAo AGUDA tem muitos sintomas retrógrados e poucos 
sintomas anterógrados 
OBS.: A diferença de pressão entre o VE e a aorta é definida 
pela gravidade da estenose aórtica, se eu tenho uma 
estenose aórtica muito grave o VE tem que fazer muita força 
para atingir a pressão aórtica 
As lesões de barreira eu posso classificar pelo gradiente da 
mesma forma que eu posso classificar a área valvar ou pela 
velocidade do fluxo, que é dado pela gravidade, tudo isso 
pelo ECOCARDIOGRAMA 
Na lesão de insuficiência eu posso classificar pelo volume 
regurgitante