Introdução à Patologia Fausto Edmundo Lima Pereira P atologia significa

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Introdução à Patologia Fausto Edmundo Lima Pereira P atologia significa, etimologicamente, estudo das doenças (do grego pathos = doença, sofrimento e logos = estudo, doutrina). Essa definição, no entanto, é algo incompleta e precisa ser mais bem qualificada. Antes de tudo, é preciso considerar que o conceito de Patologia não abrange todos os aspectos das doenças, que são muito numerosos e poderiam confundir a Patologia Humana com a Medicina – esta o ramo do conhecimento e da prática profissional que aborda todos os elementos ou componentes das doenças e sua relação com os doentes. Na verdade, a Medicina é a arte e a ciência de promover a saúde e de prevenir, curar ou minorar os sofrimentos produzidos pelas doenças. A Patologia é apenas uma parte nesse todo muito vasto e complexo. Feitas essas considerações, a Patologia pode ser entendida como a ciência que estuda as causas das doenças, os mecanismos que as produzem, os locais onde ocorrem e as alterações moleculares, morfológicas e funcionais que apresentam. Ao tratar desses aspectos, a Patologia assume grande importância na compreensão global das doenças, pois fornece as bases para o entendimento de outros elementos essenciais, como prevenção, manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento, evolução e prognóstico. ▶ Saúde e doença Os conceitos de Patologia e de Medicina convergem para um elemento comum: a doença. A definição de doença pode ser entendida a partir do conceito biológico de adaptação, que é uma propriedade geral dos seres vivos representada pela capacidade de ser sensível às variações do meio ambiente (irritabilidade) e de produzir respostas (variações bioquímicas e fisiológicas) capazes de adaptá-los. Essa capacidade varia em diferentes espécies animais e em diferentes indivíduos de uma mesma espécie, pois depende de mecanismos moleculares vinculados, direta ou indiretamente, ao patrimônio genético. Podese definir saúde como um estado de adaptação do organismo ao ambiente físico, psíquico ou social em que vive, de modo que o indivíduo se sente bem (saúde subjetiva) e não apresenta sinais ou alterações orgânicas (saúde objetiva). Ao contrário, doença é um estado de falta de adaptação ao ambiente físico, psíquico ou social, no qual o indivíduo se sente mal (tem sintomas) e/ou apresenta alterações orgânicas evidenciáveis objetivamente (sinais clínicos). Para as ciências da saúde humana, é importante considerar que o conceito de saúde envolve o ambiente em que o indivíduo vive, tanto no seu aspecto físico como também no psíquico e no social. Por essa razão, os diversos parâmetros orgânicos precisam ser avaliados dentro do contexto do indivíduo. Número elevado de hemácias, por exemplo, pode ser sinal de policitemia se a pessoa vive ao nível do mar, mas representa apenas um estado de adaptação para o indivíduo que reside em grandes altitudes. Saúde e normalidade não têm o mesmo significado. A palavra saúde é utilizada em relação ao indivíduo, enquanto o termo normalidade (normal) é utilizado em relação a parâmetros de parte estrutural ou funcional do organismo. O normal (ou a normalidade) é estabelecido a partir da média de várias observações de determinado parâmetro, utilizando-se, para o seu cálculo, métodos estatísticos. Os valores normais para descrever parâmetros do organismo (peso de órgãos, número de batimentos cardíacos, pressão arterial sistólica ou diastólica etc.) são estabelecidos a partir de observações de populações homogêneas, de mesma etnia, que vivem em ambientes semelhantes e cujos indivíduos são saudáveis dentro do conceito enunciado anteriormente. ■ Elementos de uma doença | Divisões da patologia Todas as doenças têm causa(s) que age(m) por mecanismos variados, os quais produzem alterações moleculares e/oumorfológicas nas células e tecidos, resultando em alterações funcionais no organismo ou em parte dele e produzindo manifestações subjetivas (sintomas) ou objetivas (sinais). A Patologia cuida dos aspectos de Etiologia (estudo das causas), Patogênese (estudo dos mecanismos), Anatomia Patológica (estudo das alterações morfológicas dos tecidos que, em conjunto, recebem o nome de lesões) e Fisiopatologia (estudo das alterações funcionais de órgãos e sistemas afetados). O estudo dos sinais e sintomas das doenças é objeto da Semiologia, cuja finalidade é, junto com exames complementares, fazer o diagnóstico delas (Propedêutica), a partir do qual se estabelecem o prognóstico, o tratamento e a prevenção (Figura 1.1). 
Figura 1.1 Elementos de uma doença e sua relação com as áreas de estudo da Patologia e da Medicina. Diferentes doenças têm componentes comuns e elementos particulares. Pneumonia lobar, meningite purulenta e tuberculose são doenças diferentes que têm em comum o fato de serem causadas por bactérias e de apresentarem lesões inflamatórias. Em cada órgão afetado por elas, existem alterações morfológicas e funcionais próprias de cada uma delas. Considerando esse aspecto, a Patologia pode ser dividida em dois grandes ramos: Patologia Geral e Patologia Especial. A Patologia Geral estuda os aspectos comuns às diferentes doenças no que se referem às suas causas, mecanismos patogenéticos, lesões estruturais e alterações da função. Por isso mesmo, ela faz parte do currículo de todos os cursos das áreas de Ciências Biológicas e da Saúde. Já a Patologia Especial se ocupa das doenças de um determinado órgão ou sistema (sistema respiratório, cavidade oral etc.) ou estuda as doenças agrupadas por suas causas (doenças infecciosas, doenças causadas por radiações etc.). Dentro dessa abrangência, tem-se a Patologia Médica, a Patologia Veterinária e a Patologia Odontológica. Nos currículos de Medicina, a disciplina Patologia Especial dos Sistemas é quase sempre denominada Anatomia Patológica Especial ou, simplesmente, Anatomia Patológica, já que os patologistas tradicionalmente dão maior ênfase ao componente morfológico das doenças. No entanto, os aspectos etiopatogenéticos e fisiopatológicos das doenças são indispensáveis para um bom diagnóstico, uma boa prevenção e uma boa terapêutica, sendo essa a abordagem mais adequada para a correta formação do profissional de saúde. Com o objetivo de conhecer os elementos comuns às diferentes doenças, a Patologia Geral envolve-se tanto com doenças humanas como com as dos animais, sejam eles de laboratório ou não. Aliás, a Patologia Geral tem importante componente experimental, a partir de modelos induzidos em vários animais de laboratório. Por outro lado, como as doenças representam um estado de desvio da adaptação – nelas não ocorrem fatos biológicos novos, mas apenas desvios de fenômenos normais –, a compreensão da Patologia Geral exige conhecimentos pelo menos razoáveis sobre os aspectos morfológicos, bioquímicos e fisiológicos das células, tecidos, órgãos e sistemas orgânicos normais. O profissional médico especializado em Patologia é conhecido como anatomopatologista ou, simplesmente, patologista. O campo de atuação do patologista varia em diferentes países. Nos EUA, ele é responsável não só pelos diagnósticos anatômicos (baseados no estudo morfológico das lesões), como também por aqueles feitos com a utilização de métodos laboratoriais (análises clínicas). No Brasil, a Patologia Clínica (diagnóstico de alterações orgânicas pelo emprego de métodos de laboratório) se separou da Anatomia Patológica, ficando os patologistas encarregados apenas dos diagnósticos morfológicos. Por tratar dos aspectos comuns às doenças como um todo, a Patologia Geral pode ser campo de especialização para qualquer profissional das áreas biológica e da saúde. Por motivos didáticos, neste texto a Patologia será abordada nas suas 2 grandes divisões. Até o Capítulo 13, serão considerados os aspectos comuns a todas as lesões e doenças, envolvendo as suas causas (etiologia), os mecanismos patogenéticos (patogênese ou patogenia), as alterações morfológicas (anatomia patológica) e os distúrbios funcionais (fisiopatologia). Os Capítulos 14 a 34 tratarão das doenças nos diversos órgãos e sistemas. ▶ Agressão | Defesa |Adaptação | Lesão Qualquer estímulo da natureza – dependendo da sua intensidade, do tempo de atuação e da capacidade de reação do organismo (que envolve também o patrimônio genético) – pode constituir uma agressão. Contra esta, o organismo monta respostas variadas, procurando defender-se ou adaptar-se. Muitas vezes, o indivíduo adapta-se a essa situação, com pouco ou nenhum dano. Em muitos casos, porém, surgem lesões variadas, agudas ou crônicas, responsáveis pelas doenças. As agressões podem se originar no ambiente externo ou a partir do próprio organismo. De modo muito resumido, agressões podem ser provocadas por agentes físicos, químicos e biológicos, além de por alterações na expressão gênica ou por modificações nutricionais ou dos próprios mecanismos defensivos do organismo. As principais causas de lesões (agressões) serão discutidas em detalhes no Capítulo 3. Os mecanismos de defesa contra agentes externos são muito numerosos. Ao lado de barreiras mecânicas e químicas existentes no revestimento externo e interno (pele e mucosas), o organismo conta com diversos mecanismos defensivos: (1) contra agentes infecciosos (genericamente denominados patógenos), atuam a fagocitose, o sistema complemento e, sobretudo, a reação inflamatória (a expressão morfológica da resposta imunitária); esta tem dois componentes: (a) resposta inata, que surge imediatamente após agressões; (b) resposta adaptativa; (2) contra agentes genotóxicos (que agridem o genoma), existe o sistema de reparo do DNA; (3) contra compostos químicos tóxicos, incluindo radicais livres, as células dispõem de sistemas enzimáticos de detoxificação e antioxidantes. É importante salientar que, com certa frequência, os próprios mecanismos defensivos podem se tornar agressores. A desregulação da reação imunitária, por exemplo, para mais ou para menos, está na base de muitas doenças prevalentes. A resposta imunitária será estudada nos Capítulos 4 e 11. A adaptação refere-se à capacidade das células, dos tecidos ou do próprio indivíduo de, frente a um estímulo, modificar suas funções dentro de certos limites (faixa da normalidade), para ajustar-se às modificações induzidas pelo estímulo. A adaptação pode envolver apenas células (ou suas organelas) ou o indivíduo como um todo. No primeiro caso, têm-se inúmeras situações: (1) pré-condicionamento das células à hipóxia, que permite a sobrevivência delas em condições de baixa disponibilidade de O2 ; (2) hipertrofia do retículo endoplasmático liso (REL) por substâncias nele metabolizadas (p. ex., a administração de fenobarbital provoca hipertrofia do REL em hepatócitos); (3) hipertrofia muscular por sobrecarga de trabalho (do miocárdio do ventrículo esquerdo na hipertensão arterial, da musculatura esquelética em atletas ou em pessoas que fazem trabalho físico vigoroso etc.). A resposta adaptativa geral, inespecífica e sistêmica que o organismo monta frente a diferentes agressões por agentes físicos, químicos, biológicos ou emocionais é conhecida como estresse. Lesão ou processo patológico é o conjunto de alterações morfológicas, moleculares e/ou funcionais que surgem nas células e tecidos após agressões. As alterações morfológicas que caracterizam as lesões podem ser observadas a olho nu (alterações macroscópicas) ou ao microscópio de luz ou eletrônico (alterações microscópicas e submicroscópicas). As alterações moleculares, que muitas vezes se traduzem rapidamente em modificações morfológicas, podem ser detectadas por métodos bioquímicos e de biologia molecular. Os distúrbios funcionais manifestam-se por alterações da função de células, tecidos, órgãos ou sistemas e representam os fenômenos fisiopatológicos. Como as doenças surgem e evoluem de maneiras muito variadas, as lesões são dinâmicas: começam, evoluem e tendem para a cura ou para a cronicidade. Por esse motivo, elas são também conhecidas como processos patológicos, indicando a palavra “processo” uma sucessão de eventos (usando uma analogia, pode-se pensar nos processos burocráticos, que ficam registrados em folhas sucessivas, numeradas, dentro de uma pasta). Por essa razão, o aspecto morfológico de uma lesão varia de acordo com o momento em que ela é examinada. Os aspectos cronológicos das doenças estão indicados na Figura 1.2. 
Figura 1.2 Aspectos cronológicos de uma doença. O alvo dos agentes agressores são as moléculas, sobretudo as macromoléculas de cuja ação dependem as funções vitais. Portanto, toda lesão se inicia no nível molecular. As alterações morfológicas celulares surgem em consequência de modificações na estrutura das membranas, do citoesqueleto, do núcleo e de outros componentes citoplasmáticos, além do acúmulo de substâncias nos espaços intracelulares. Qualquer que seja a sua natureza, a ação dos agentes agressores se faz por dois mecanismos: (1) ação direta, por meio de alterações moleculares que se traduzem em modificações morfológicas; (2) ação indireta, por intermédio de mecanismos de adaptação que, ao serem acionados para neutralizar ou eliminar a agressão, induzem alterações moleculares que resultam em modificações morfológicas. Desse modo, os mecanismos de defesa, quando acionados, podem também causar lesão no organismo (Figura 1.3). Isso é compreensível, uma vez que os mecanismos defensivos em geral são destinados a destruir invasores vivos, os quais são formados por células semelhantes às dos tecidos; o mesmo mecanismo que lesa um invasor vivo (p. ex., um microrganismo) é potencialmente capaz de lesar também as células do organismo invadido. Apesar da enorme diversidade de agentes lesivos existentes na natureza, a variedade de lesões encontradas nas doenças não é muito grande. Isso se deve ao fato de os mecanismos de agressão às moléculas serem comuns aos diferentes agentes agressores; além disso, com frequência as defesas do organismo são inespecíficas, no sentido de que são semelhantes diante de agressões distintas. Duas situações exemplificam a afirmação anterior. Muitos agentes lesivos agem pela redução do fluxo sanguíneo, o que diminui o fornecimento de oxigênio para as células e reduz a produção de energia. A redução da síntese de ATP pode ser provocada também por agentes que inibem enzimas da cadeia respiratória; já outros diminuem a produção de ATP porque impedem o acoplamento da oxidação com o processo de fosforilação do ADP; há ainda agressões que aumentam as exigências de ATP sem induzir aumento proporcional do fornecimento de oxigênio. Em todas essas situações, a deficiência de ATP interfere nas bombas eletrolíticas, nas sínteses celulares, no pH intracelular e em outras funções que culminam com o acúmulo de água no espaço intracelular e em uma série de alterações ultraestruturais que recebem, em conjunto, o nome de degeneração hidrópica. São, portanto, diferentes os agentes agressores capazes de produzir uma mesma lesão por meio de redução absoluta ou relativa da síntese de ATP. Por outro lado, a ação do calor (queimadura), de um agente químico corrosivo ou de uma bactéria que invade o organismo é seguida de respostas teciduais que se traduzem por modificações da microcirculação e pela saída de leucócitos e de plasma dos vasos para o interstício. Nessas três situações, ocorre uma reação inflamatória, que é uma modalidade comum e muito frequente de resposta do organismo frente a agressões muito variadas. Nas inflamações, os leucócitos são mobilizados por agressões diferentes, porque muitos deles são células fagocitárias, especializadas em matar microrganismos e em fagocitar tecidos lesados para facilitar a reparação ou a regeneração. Por essa razão, é fácil compreender que, quando os leucócitos são estimulados por agressões diversas, eles possam também produzir lesão nos tecidos. Do exposto, fica claro: a própria resposta defensiva (adaptativa) que o agente agressor estimula no organismo pode também contribuir para o aparecimento de lesões. 
Figura 1.3 Respostas do organismo às agressões. Pode-se dizer, portanto, que as lesões têm um componente que resulta da ação direta do agente agressor e de um elementodecorrente da ação dos mecanismos de defesa acionados. Na verdade, em muitas situações, os mecanismos de defesa, inatos ou adaptativos, são até mesmo os principais responsáveis por lesões; é o que ocorre nas doenças de natureza imunitária e nas infecções, nas quais os mecanismos imunitários de defesa contra o agente infeccioso também lesam os tecidos. Para exemplificar essas afirmações, na Figura 1.4 estão representados os mecanismos de necrose da pele induzida pelo calor, destacando-se a ação direta do agente e a ação indireta por meio de danos à microcirculação e pelos mecanismosdefensivos. Toda agressão gera estímulos que induzem, nos tecidos, respostas adaptativas que visam torná-los mais resistentes às agressões subsequentes. Os estímulos geradores dessas respostas não são ainda bem conhecidos, mas já se tem ideia de algumas reações muito conservadas na natureza. A expressão de proteínas do estresse, também chamadas proteínas do choque térmico (em inglês HSP, de heat shock proteins), ocorre em todo tipo de célula diante das mais variadas agressões, daí o porquê de sua denominação. Tais proteínas induzem várias respostas adaptativas, como aumento da resistência à desnaturação de proteínas, aumento da estabilidade de membranas, entre outras, elevando assim a resistência das células às agressões. Exemplos ilustrativos dessas várias situações serão mostrados ao longo do livro. ■ Classificação das lesões e das doenças | Nomenclatura A classificação e a nomenclatura das lesões são ainda motivo de divergências, não havendo consenso dos estudiosos sobre o significado de muitas palavras utilizadas para identificar alguns processos. Como o objetivo da Patologia é o estudo das lesões e doenças, é necessário que tais lesões sejam classificadas e tenham uma nomenclatura adequada. Neste texto, procurar-se-á conceituar os termos utilizados para denominar as lesões e utilizá-los exclusivamente de acordo com o conceito estabelecido. Ao atingirem o organismo, as agressões comprometem um tecido (ou um órgão) no qual existem: (1) células (parenquimatosas e do estroma); (2) componentes intercelulares (interstício ou matriz extracelular); (3) circulação sanguínea e linfática; (4) inervação. Após agressões, um ou mais desses componentes podem ser afetados, simultaneamente ou não. Desse modo, podem surgir lesões celulares, danos ao interstício, distúrbios locais da circulação e da inervação ou alterações complexas que envolvem muitos dos componentes teciduais ou todos eles (Figura 1.5). Por esse motivo, as lesões podem ser classificadas em cinco grupos, definidos de acordo com o alvo atingido. É importante lembrar que, dada a interdependência entre os componentes estruturais dos tecidos, as lesões não surgem isoladamente nas doenças, sendo comum a sua associação. As lesões celulares podem ser separadas em dois grupos: letais e não letais. As lesões não letais são aquelas em que as células continuam vivas, podendo ocorrer retorno ao estado de normalidade depois de cessada a agressão; a letalidade ou não letalidade está ligada à qualidade, à intensidade e à duração da agressão, bem como ao estado funcional ou ao tipo de célula atingida. Dependendo desses fatores, uma mesma agressão pode provocar lesão não letal em uma célula e causar morte em outro tipo celular. Os exemplos de lesão não letal são muitos. De um lado, as agressões podem modificar o metabolismo das células, induzindo o acúmulo de substâncias intracelulares (degenerações), ou podem alterar os mecanismos que regulam a proliferação e a diferenciação celular (originando hipotrofias, hipertrofias, hiperplasias, hipoplasias, metaplasias, displasias e neoplasias). Outras vezes, acumulam-se nas células pigmentos endógenos ou exógenos, constituindo as pigmentações. As lesões letais são representadas pela necrose (morte celular seguida de autólise), pela apoptose (morte celular não seguida de autólise) e por outros tipos de morte celular reconhecidos mais recentemente. As alterações do interstício (da matriz extracelular) englobam modificações da substância fundamental amorfa e de fibras elásticas, colágenas e reticulares, que podem sofrer alterações estruturais e depósitos de substâncias formadas in situ ou vindas da circulação. Os depósitos de cálcio e a formação de concreções e cálculos no meio extracelular são estudados à parte. Os distúrbios da circulação incluem: aumento, diminuição ou cessação do fluxo sanguíneo para os tecidos (hiperemia, oligoemia e isquemia); coagulação do sangue no leito vascular (trombose); aparecimento de substâncias ou corpos que não se misturam ao sangue e causam obstrução vascular (embolia); saída de sangue do leito vascular (hemorragia) e alterações das trocas de líquidos entre o plasma e o interstício (edema). As alterações da inervação não têm sido abordadas nos textos de Patologia, mas, sem dúvida, devem representar lesões importantes, devido ao papel integrador de funções que o tecido nervoso exerce. As alterações locais dessas estruturas são, infelizmente, ainda pouco conhecidas. A lesão mais complexa que envolve todos os componentes teciduais é a inflamação. Esta se caracteriza por modificações locais da microcirculação e pela saída de leucócitos do leito vascular, acompanhadas por lesões celulares e do interstício provocadas, principalmente, por ação de células fagocitárias e por alterações vasculares que acompanham o processo. Como será visto no Capítulo 4, a inflamação, que representa a efetuação da resposta imunitária, é a reação que acompanha a maioria das lesões produzidas por diferentes agentes lesivos. Assim como é importante classificar e dar nomes às lesões, também as doenças precisam ser nomeadas e catalogadas. A denominação das doenças é assunto complexo, pois depende do conhecimento preciso das lesões, dos sinais e dos sintomas que nelas aparecem. Idealmente, uma doença deve receber um nome que traduza a característica essencial da sua natureza. Muitas vezes, a nomenclatura segue certa lógica, já que inclui o nome do órgão afetado e algum prefixo ou sufixo esclarecedor. Nessas condições, fica fácil reconhecer o processo patológico básico (gastrite, meningite e glomerulonefrite, por exemplo, são doenças de natureza inflamatória do estômago, meninges e glomérulos, respectivamente). Para muitas doenças, a denominação indica a natureza e as características principais do processo (cardiopatia isquêmica, enteropatia perdedora de proteínas etc.). No enorme grupo de neoplasias, cada uma é designada, em geral, por nomes que seguem algumas regras, conforme será discutido no Capítulo 10 (carcinoma de células escamosas, linfoma de grandes células B etc.). Em muitos outros casos, porém, apenas o nome não é suficientemente indicativo de uma doença, como ocorre com grande número de epônimos (nome de quem descreveu ou descobriu a doença, local onde foi descrita etc.), os quais pouco têm a ver com a essência das lesões e da doença em si.