Infecções do Sistema Nervoso Central

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Flávia Macêdo 
Infecções do SNC 
 
1. Meningites: 
 É a inflamação da aracnóide, da pia-mater e do liquido cefalorraquidiano 
 A função cerebral permanece normal 
 Pode ser: 
o Viral (asséptica) 
o Bacteriana /micobacteriana 
o Fúngica 
o Não infecciosa (químicas, neoplásicas, hipersensibilidade, autoimune...) 
2. Encefalite: 
 É a infecção do parênquima cerebral 
 Viral  enterovirus, arbovirus, paramixovirus, herpes-virus, retrovirus 
 Bacteriana/micobacteriana  m.tuberculosis 
 Afeta a função cerebral 
o Sinais de disfunção cerebral difusa: 
 Alteração da consciência  letargia, confusão e obnubilação, 
coma 
 Incoordenação 
 Convulsões 
 Febre 
 Cefaléia, vômitos 
 Rigidez de nuca (meningoencefalite) 
 Meningoencefalite 
 Epiema subdural é coleção purulenta entre aracnóide e a dura-mater 
 
3. Meningite asséptica: 
 Evidências clíncias e laboratorias de meningite, com culturas negativas 
o Virus (mais comum) 
o Microbactérias, fungos, espiroquetas 
 Enterovirus  agentes mais comuns 
 A maioria dos virus pode fazer quadro concomitante de encefalite 
 Geralmente ocorre melhora espontânea 
 
4. Meningite bacteriana: 
 Incidência em queda nos paises desenvolvidos (Vacina) 
 Importante causa de morbimortalidade 
 Emergência medica (100% de mortalidade) 
 Pode ser causada por qualquer bacteria 
 Agentes mais comuns no adulto: 
o Streptococcus pneumoniae 
o Neisseria meningitidis 
o Haemophilos influenzae 
 Agentes mais comuns na pediatria/geriatria (>50 anos): 
o Streptococcus grupo B (1-3 meses) 
 Flávia Macêdo 
o Listeria monocytogenes 
OBS: meningite bacteriana pode ser complicação de uma infecção respiratória 
 Infecciona e inflamada as meninges 
 Geralmente não há acometimento direto do encéfalo pelo patógeno 
o Congestão e edema 
 A pia mater geralmente impede surgimento de abscesso 
 Disseminação hematogênica, trato respiratorio superior, disseminação de foco 
contíguo de infecção 
 Clínica: 
o Febre de inicio abrupto + rigidez de nuca + alteração do estado mental 
+ cefaleia 
 Cefaleia intensa e generalizada 
 Piora com o movimento da cabeça (pode ser sinal de 
irritação meningea) 
 Febre alta (38,5 - 39,0) 
 Confusão mental, obnubilação, perda de consciência 
 Alta suspeição: NÃO ESPERE TODOS OS SINTOMAS 
o Pacientes muito sintomáticos 
o Rápida busca ao serviço de saúde 
o Vômito em jato (quando não é precedido de nauseas) 
o Convulsões, sintomas focais, papiledema 
 Complicações tardias 
o Petéquias e púrpura palpável (indica meningococo  
meningoccocemia) 
 É muito grave 
o Artralgia e artrite 
o Costuma poupar outros órgãos 
 Exceção: sepse grave 
 Irritação meníngea: 
o Rigidez nucal 
 Incapacidade de tocar o queixo no torax 
 Flexão passiva ou ativa 
o Sinal de Brudzinski 
 Paciente deitado, flexão passiva da cabeça 
 Flexão reflexa de joelhos e quadril 
o Sinal de Kernig 
 Paciente deitado com quadril a 90º, extensão da perna 
 Resistência à extensão ou dor lombar 
 Exame físico: 
o Irritação meningea 
o Examinar a pele 
o Exame neurologico 
 Podem ocorrer sinais focais 
 Edema, oclusão vascular, congestão 
o Procurar sinais de hipertensão intracraniana 
 Flávia Macêdo 
 Se houver sinais de hipertensão intracaniana, não pode colher 
o liquor, porque pode ocorrer herniação 
 
 Meningoccocemia: 
o Quadro clinico agudo 
o Febre e comprometimento rápido do estado geral (horas de evolução) 
o Alteração do nivel de consciência 
o Sinais de sepse – alastramento hematogênico da infecção (é uma 
infecção sistêmica) 
o Petéquias ou púrpura 
OBS: o paciente pode fazer meningite isolada, meningoccocemia isolada ou os dois juntos 
 Diagnostico: 
o Emergência medica 
o Diagnostico imediato e tratamento rapido 
 Atraso no inicio do tratamento é o fator mais importante de 
morbimortalidade 
o Suspeitou: 
 Hemocultura, LCR e antibioticos empíricos 
o Contra indicação a coleta de LCR? 
 Hemocultura, ATB empírico e TC de crânio 
o Bioquimica geral inespecífica 
o Hemocultura  duas amostras 
o Coleta de LCR 
 Fundamental para diagnostico de men. Bacteriana 
 Todo paciente com suspeita clinica de meningite 
 Contra indicação: 
 Paciente imunocomprometido 
 Historia de doença em SNC (massa, AVE, infecção) 
 Convulsões de inicio recente 
 Papiledema 
 Alteração do nivel de consciência 
 Sinais focais 
 Quando não puder fazer a coleta: 
 TC de crânio 
 Afastar risco de herniação 
 Colher hemocultura antes 
 Não atrasar inicio de ATB 
 LCR assim que possível 
 Análise do LCR: 
o Analisar a pressão de abertura 
 Utiliza uma pipeta 
 Pressão de abertura aumentada pode indicar meningite 
bacteriana 
 Normal até 200 mmH20 
 350 é indicativo de meningite 
o Bioquimica, gram, cultura 
 Flávia Macêdo 
o Bioquimica normal do LCR: 
 Proteína < 50 mg/Dl 
 Relação glicose LCR/soro: > 0,6 
 Celularidade: < 5 celulas brancas/microL 
 Lactato: < 3,5 mEq/L 
o Achados muito sugestivos de bacteriana: 
 Celularidade: 1000-5000 leuco/microL 
 > 80% de neutrofilos 
 Se houver punção traumatica ou hemorragia em SNC 
 subtrair 1 leucocito para cada 500 hemacias 
 Proteína > 200mg/dL 
 Glicose < 40mg/dL (relação < 0,4) 
o Analise do LCR (Gram): 
 Sugerir a etiologia dias antes da cultura 
 S: 60-90%; E: cerca de 100% 
 Diplococcos gram positivos: pneumococo 
 Diplococco gram negativos: meningococo 
 Cocobacilos gram negativos: H influenzae 
o Existe sobreposição entre valores de meningite bacteriana e viral 
o Se gram negativo e WBC alto 
 Nenhum outro parametro pode excluir com segurança etiologia 
bacteriana 
o Alta mortalidade X auto limitada 
 Baixo limiar para inicio de ATB 
 Manejo: 
o Não atrasar antibioticoterapia e dexametasona 
o Terapia empírica: 
 Não esperar resultados 
 Drogas bactericidas, com acesso ao SNC 
 Ajustar de acordo com resultados 
o Adquirida na comunidade: 
 Pneumococo, meningococo, H influenzae, streptococcos do 
grupo B 
 CEFTRIAXONE 2g EV de 12/12h 
 VANCOMICINA 15-20mg/kg EV de 8/8-12/12h 
 AMPICILINA 2g EV de 4/4h 
 Se o paciente > 50 anos 
 Dexametasona: 
 Se for Pneumococo, vai reduzir complicações, sequelas 
neurologicas e morte 
o A gente faz sempre pq n sabe se é pneumococo 
 Primeira dose antes ou concomitante ao ATB 
 Continuar se Gram e cultura indicarem pneumococo 
OBS: depois do gram e da cultura sairem, ajusta o medicamento 
o Quando repetir LCR: 
 Não há indicação de rotina 
 Flávia Macêdo 
 Ausência de melhora em 48 h 
 Resposta incompleta 
 persistÊncia da febre 
o Duração do tratamento: 
 pneumococo: 10-14 dias 
 meningococo: minimo de 7 dias (7-10 dias) 
 h.influenzae: minimo de 7 dias (7-10 dias) 
 listeria monocytogenes: 21 dias 
 Profilaxia: 
o Vacina: 
 Pneumococo e meningococo: todos 
 H. influenzae: populações especiais 
o Quimioprofilaxia pós exposição: 
 Meningococo 
 Contos proximos 
 Sete dias antes até 1 dia depois do aparecimento dos 
sintomas 
 Inicio assim que possível 
 H. influenzae 
 Contatos proximos 
 Crianças não vacinadas 
 Adultos que sejam contactantes de crianças não 
vacinadas 
 Rifampicina 20mg/kg/dia por 4 dias 
 Para o pneumococo não tem 
o Quando suspender o ATB empírico? 
 LCR incial não foi fortemente sugestivo de bacteria 
 Culturas todas negativas 
 Melhora ou estabilidade clinica 
OBS: geralmente, o medico tem medo de suspender 
o Causa bacterina improvavel, ausência de melhora ou piora (apesar de 
uso correto de ATB: 
 Pensar em outras causas de asséptica com terapias especificas 
CECIL e MANUAL DE MEDICINA DE EMERGENCIA