Doença arterial coronariana crônica

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Victoria Karoline Libório Cardoso 
Doença arterial coronariana crônica 
 
 
Conceito de DAC 
  
É um comprometimento da 
circulação coronária por 
alterações no lúmen das artérias, 
podendo ou não levar a 
alterações no fluxo sanguíneo 
coronário. 
  
Caso haja alterações de fluxo, 
ocorrerão desequilíbrios entre a 
oferta e o consumo de oxigênio, 
importante para a manutenção 
do metabolismo do miocárdio, 
podendo gerar isquemias de 
diversos graus de intensidade. 
  
Na maioria das vezes o que causa 
a DAC é a aterosclerose. 
  
Assim, a DAC pode ter 
diferentes diagnósticos, sendo 
eles: 
  
● Insuficiência coronária: 
circulação coronária 
ineficaz quanto ao fluxo 
sanguíneo nas diferentes 
necessidades de O2. 
  
● Isquemia:​ coronária com 
desequilíbrio em 
ofertar/consumir O2; 
evidência pelos seguintes 
métodos diagnósticos: 
 
○ Cardiograma: 
mostram 
alterações 
elétricas. 
 
○ Ecocardiograma: 
mostram 
alterações 
mecânicas.  
○ Cintilografia de 
perfusão 
miocárdica: 
mostram 
alterações nas 
perfusões 
coronárias. 
  
○ pH sanguíneo em 
seio coronário​: 
mostram 
alterações 
bioquímicas. 
  
○ Isquemia 
silenciosa:​ sem 
sintomas/descon
forto, detectada 
por exames 
(testes de esforço 
com exames de 
imagem ou em 
monitorações 
eletrocardiográfi
cas). 
  
Com ausência do aumento da 
frequência cardíaca = espasmos 
do tônus vascular. 
  
Desse modo, os sintomas mais 
frequentes da DAC devem-se à 
insuficiência coronária. 
  
Insuficiência coronária 
  
Se caracteriza por um 
desequilíbrio entre a oferta e o 
consumo de O2 no miocárdio. 
 
Geralmente é algo transitório e 
ocorre em circunstâncias de 
isquemias (desequilíbrios). 
  
Consequência da isquemia: 
miocárdio hibernante/isquemia 
persistente - regiões do 
miocárdio que deixam de 
contrair. 
  
● Mas, essa condição não é 
permanente, as 
contrações podem voltar 
com o reajuste de O2. 
  
Ou seja, a isquemia é causada 
pela incapacidade de aumento 
proporcional do fluxo sanguíneo. 
 
 
 
Essas alterações de fluxo 
ocorrem principalmente por 
obstruções no lúmen do vaso. 
Assim, os desequilíbrios são mais 
aparentes quando há maior 
necessidade de O2 (ex: ativ. 
Física e estresse). 
  
Fisiopatologia 
  
A causa mais comum da DAC é a 
aterosclerose, causada 
principalmente pela oxidação das 
lipoproteínas de baixa densidade 
(LDL-c), ricas em colesterol. 
 
Na isquemia miocárdica 
quimiorreceptores e 
mecanorreceptores se ativam 
com a liberação de bradicinina e 
adenosina, pois excitam 
 
Victoria Karoline Libório Cardoso 
 
 
terminações sensoriais 
miocárdicas de fibras simpáticas 
e das aferentes vagais. 
  
Obs: ​a angina do peito é a 
manifestação mais comum da 
insuficiência coronária, mas não 
é específica para a presença de 
obstruções nas artérias 
coronárias. 
  
Outros processos inflamatórios, 
devido a arterites, também 
reduzem a luz das artérias 
coronárias. Tais como: 
  
● Arterite de takaysu, 
temporal, pelo uso de 
cocaína, de células 
gigantes, reumatóide e 
de kawasaki. 
  
● Alterações na 
microcirculação, como 
na hipertrofia ventricular 
esquerda e na síndrome 
X também podem levar à 
insuficiência coronária. 
  
● Síndrome X:​ a 
microcirculação 
coronária desse caso é 
por uma disfunção 
endotelial ou alterações 
do tônus vascular, 
resultando na redução de 
O2 ao nível celular. 
  
○ Além disso, 
pessoas com essa 
síndrome tem 
placas 
ateroscleróticas 
em vários 
segmentos sem 
obstrução 
coronária. 
  
○ Ademais, há 
modificações na 
reatividade 
vascular que 
justificam essas 
alterações 
levando à 
isquemia 
miocárdica. 
  
● Fluxo lento coronário: 
alterações do tônus 
vascular, denominadas 
de espasmos na artéria 
coronária. Essas 
alterações podem variar 
o grau de obstrução do 
lúmen do vaso e levar à 
oclusão da coronária. 
  
● Angina de Prinzmetal: 
quando também há 
alterações 
eletrocardiográficas. 
  
Quadro clínico 
 
Difícil diagnóstico, pois doenças 
nas artérias não apresentam 
sintomas. 
  
Principais sintomas iniciais, 
quando existem:​ asfixia, 
ansiedade, constrição, 
queimação, peso e aperto. 
  
Local do desconforto: 
retroesternal e precordial, com 
irradiação para a superfície ulnar 
do antebraço esquerdo, membro 
superior direito, dorso, pescoço 
e acima da mandíbula. 
  
Também pode ocorrer queixa de 
dor somente em região 
epigástrica ou desconforto 
torácico. 
 
Sinais e sintomas na mulher: 
fadiga, sudorese, sensação de 
medo, fraqueza, dificuldade para 
respirar e dor torácica. 
 
Características para se 
averiguar a angina do peito: 
  
1. Localização 
 
2. Irradiação. 
 
3. Fatores desencadeantes 
e de melhora. 
 
4. Tempo de duração. 
 
5. Sintomas concomitantes. 
  
"Equivalentes anginosos" são 
frequentes principalmente em 
idosos, sendo eles:​ dispneia, 
tontura, fadiga e eructações.  
 
Afinal, o que é DAC:​ alterações 
anatômicas das artérias 
coronárias que causam 
alterações funcionais no 
músculo, resultando em 
insuficiência coronária, que pode 
levar à isquemia. 
  
Exame físico 
 
Nesse caso da DAC, o exame           
físico não é de grande utilidade,           
apesar de ter achados de grande           
valor prognóstico. 
  
Assim, sinais de disfunção 
ventricular esquerda, como 
quarta bulha, podem sugerir 
miocardia valvar hipertensiva ou 
idiopática. 
  
Durante uma dor anginosa, pode 
haver:​ estertores crepitantes 
pulmonares, terceira bulha e 
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sinais de disfunção ventricular 
esquerda transitória. 
  
Diagnóstico/exames 
complementares 
 
Eletrocardiograma (inversão da 
onda T = sugestivo). 
  
Monitoração ambulatorial do 
ECG; 
  
Teste de esforço; 
 
Cintilografia de perfusão 
miocárdica; 
  
Ecocardiografia. 
  
Cineangiocoronariografia; 
  
Tratamento 
  
São cinco aspectos 
fundamentais: 
  
● Tratamento de doenças 
associadas que possam 
precipitar ou piorar a 
angina; 
  
● Controle dos fatores de 
risco; 
  
● Medidas não 
farmacológicas, 
sobretudo mudança no 
estilo de vida; 
  
● Terapia medicamentosa; 
  
● Revascularização 
miocárdica. 
  
Explicação e orientação 
  
Deve-se alertar sobre como a 
doença se comporta, sobre as 
expectativas de sobrevivência 
caso o processo seja 
negligenciado ou tratado 
incompletamente. 
 
Um programa de reabilitação 
física pode estimular a perda de 
peso, melhorar a tolerância a 
exercícios e controlar os fatores 
de risco. 
  
Pacientes hipercolesterolêmicos 
podem ter benefícios com a 
redução do colesterol sérico com 
dieta adequada e fármacos. 
  
Atividades físicas diminuem a 
demanda miocárdica de 02. 
  
Orienta-se o paciente que 
diabetes mellitus é um fator 
acelerador do processo 
aterosclerótico, devendo então 
ser tratado com medidas 
dietéticas e farmacológicas. 
  
Além disso, o tabagismo também 
deve ser fortemente 
desencorajado, pois o cigarro é 
responsável pelo agravamento da 
angina, não só pela progressão 
da aterosclerose, mas 
principalmente pelo aumento da 
demanda de 02, pela redução do 
fluxo coronário. 
  
Terapia medicamentosa 
 
Medicamentos na DAC estável 
conforme efeitos em desfechos 
e em angina: 
  
● Controladores de 
sintomas: 
betabloqueadores, 
antagonistas do cálcio, 
trimetazidina, ivabradina, 
nicorandil, ranolazina e 
nitratos. 
  
● Prevenção 
cardiovascular: 
estatinas, antiagregantes 
plaquetários 
(aspirina/clopidogrel), 
betabloqueadores (após 
infarto ou com disfunção 
de VE), inibidores da 
enzima conversora e 
ivabradina. 
  
Aula 
  
Doença arterial coronariana 
crônica:​ dor ao esforço. 
  
Doença arterial coronariana 
aguda​: paciente chega 
infartando. 
  
Fator de risco importante: 
morte súbita na história familiar. 
  
A aterosclerose das coronárias 
gera isquemia miocárdica: 
a​ngina de peito, isquemia 
miocárdica e dor torácica. 
 
Eventos da aterosclerose (é uma 
resposta inflamatória): 
  
1. Acúmulo de lipídeos 
modificados; 
 
2. Ativação de células 
endoteliais; 
 
3. Migração e ativação de 
célulasinflamatórias; 
 
4. Recrutamento de células 
musculares lisas; 
 
Victoria Karoline Libório Cardoso 
 
 
5. Proliferação e síntese de 
matriz; 
 
6. Formação de capa 
fibrosa; 
 
7. Ruptura da placa (a partir 
daqui é um processo 
agudo); 
 
8. Agregação plaquetária; 
 
9. Trombose intravascular. 
  
Disfunção endotelial: 
  
1. Lesão inicial 
 
2. Estria adiposa 
 
3. Lesão intermediária 
 
4. Ateroma 
 
5. Fibroateroma 
 
6. Lesão complicada 
  
Angina estável = doença 
coronariana crônica​. 
 
Padrão da dor na angina 
estável/DAC crônica: 
  
● Tempo:​ 2 a 10 minutos; 
  
● Dor:​ em pressão, aperto 
ou compressão; 
  
● Localização: 
retroesternal, precordial, 
irradiação para pescoço, 
mandíbula ou MS 
(geralmente esquerdo). 
  
● Desencadeada por: 
esforço ou estresse 
emocional, aliviada pelo 
repouso ou pelo uso de 
nitroglicerina. 
  
Tipos de dor/classificação de 
CASS: 
  
● Tipo A: ​certeza que é 
anginosa - 
dor/desconforto 
retroesternal ou 
precordial, irradiação 
para o ombro, mandíbula 
ou face interna do braço. 
  
○ Precipitada pelo 
esforço físico ou 
estresse 
emocional, 
duração de 
alguns minutos, 
alivia com 
repouso ou 
nitratos. 
 
● Tipo B:​ provavelmente 
anginosa 
  
Classificação funcional CSS: 
  
● Angina de peito: 
  
● Sinal de levine:​ punho 
cerrado sobre o 
precórdio.