Abordagem das vias aéreas e ventilação no ATLS

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VIA AÉREA E VENTILAÇÃO 
RECONHECIMENTO DO PROBLEMA 
- A oferta inadequada de sangue oxigenado é a causa mais rápida de morte em politraumatizados. Mortes precoces 
evitáveis decorrem de: (1) falha em avaliar a via aeres, (2) falha em reconhecer a necessidade de intervenção, (3) 
incapacidade de estabelecer uma via aérea e assumir planos alternativos, (4) falha em reconhecer uma via aérea mal 
alocada, (5) deslocamento e (6) não reconhecer a necessidade de ventilação. 
- Para evitar problemas, é necessário (1) reconhecer a anatomia e fisiologia da via aeres, (2) ter familiaridade com os 
instrumentos de manejo das vias aéreas, (3) entender a necessidade de posicionamento adequado do paciente, (4) 
antever as situações de potenciais dificuldades e (5) treinamento. 
 
Anatomia da via aérea: 
- Importante correlação entre a anatomia e a fisiologia da via aérea. 
- Principais funções da via aérea: 
 Manter o caminho aberto para ventilação e oxigenação; 
 Proteger a via aérea de aspiração do conteúdo 
esofágico/gástrico. 
 
 
VIA AEREA DEFINITIVA 
- Via aérea definitiva = qualquer tubo locado na traqueia, com o balonete insuflado abaixo das cordas vocais e 
conectado a uma fonte de ventilação assistida enriquecida com oxigênio. As indicações incluem: 
A. Impossibilidade de manter a via aérea permeável com comprometimento evidente, iminente ou potencial 
de sua perviedade; 
o Trauma facial: traumas em terço médio da face, hemorragias, edema, secreções, avulsões dentárias, 
fratura de mandíbula; 
o Trauma cervical: lesões vasculares, hematomas e roturas de laringe e traqueia; 
o Trauma de laringe: rouquidão + enfisema subcutâneo + fratura palpável, possibilidade de trauma de 
estruturas vizinhas → traqueo ou cricotireoidostomia cirúrgica; TC cervical. 
o Sinais e sintomas: taquipneia, intolerância ao decúbito dorsal, respiração ruidosa, estridor, rouquidão, 
ausência de sons respiratórios, esforço, agitação, obnubilação, desaturação. 
B. Incapacidade de manter oxigenação adequada pela suplementação ou evidência de apneia; 
o Trauma torácico + contusão pulmonar + fratura de arcos costais; 
o Hemotórax; Pneumotórax; 
o Atenção com os doentes pediátricos! 
o Sinais e sintomas: taqui-hipopneia, dor, desaturação e esforço ventilatório, crepitações + 
propedêutica das pleuropatias, assimetria, tórax instável, fratura de arcos costais. 
C. Obnubilação ou combatividades resultantes de hipoperfusão cerebral; 
D. Rebaixamento da consciência com queda de língua ou necessidade de proteger as vias aéreas inferiores de 
aspiração. 
o Rebaixamento do nível de consciência → aspiração; 
o Crises convulsivas; 
o Lesão medular cervical. 
via aerea e ventilacao 
o Sinais e sintomas: respiração abdominal ou diafragmática nas lesões abaixo de C3. 
- Tratamento da via aérea: 
 Oferta de alto fluxo de oxigênio (100%) a todos os doentes traumatizados. 
 AMBU: primeiro recurso para manter a via aérea e a ventilação → posição olfativa. 
 Sonda de aspiração com ponta rígida. 
 Técnicas de manutenção da via aérea: elevação do mento (chin-lift), tração da mandíbula (jaw thrust), cânula 
nasofaríngea e cânula orofaríngea. 
 
OBS.: doentes que toleram uma cânula orofaríngea são altamente propensos a necessitar de intubação. 
- Preditores de ventilação difícil: na presença de dois ou mais dos seguintes itens 
 História de ronco ou apneia do sono; 
 IMC > 26; 
 Barba; 
 Ausência de dentes; 
 Idade > 55 anos; 
 Alterações traumáticas, neoplásicas, 
infecciosas ou queimadura de tecidos moles 
da laringe ou faringe. 
- Os três tipos de via aérea definitiva são: tubo orotraqueal, tubo nasotraqueal e via aérea cirúrgica (traqueostomia e 
cricotireoidostomia). 
- Quando intubar: (1) falha de manutenção ou proteção das vias aéreas; (2) déficit de ventilação; (3) hipóxia; e (4) 
necessidade antecipada de intubação (curso clinico da doença). 
- Uma tentativa ótima de intubação envolve: 
 Profissional experiente (> 3 anos); 
 Tônus muscular insignificante; 
 Ausência de reflexos; 
 Pressão laríngea externa ótima (burp: cricoide back-up-right-position); 
 Tamanho de lâmina adequado; 
 Sniff position ou posição olfativa. 
- Posicionamento adequado: 
 Se decúbito dorsal: eixos oral, faríngeo e laríngeo desalinhados; 
 Se em uso de coxim occipital: eixos faríngeo e laríngeo alinhados; 
 Se em posição olfativa (coxim occipital + extensão cervical): eixos oral, faríngeo e laríngeo alinhados. 
 
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO: 
1. Preparação (incluindo análise dos preditores de via aérea difícil e possibilidade de via aérea difícil); 
2. Pré-oxigenação a 100% por 3 minutos (sem ventilação); 
3. Otimização hemodinâmica (considerar opioide se PA elevada); 
4. Indução e bloqueio neuromuscular (intubação assistida por drogas); 
5. Posicionamento: cabeça do paciente ao nível do processo xifoide, posição olfativa (OBS.: remover próteses 
dentárias); 
6. Laringoscopia + BURP + intubação (após flacidez muscular); 
7. Confirmação: capnografia + sublimação + ausculta; 
8. Fixação, ventilação mecânica, raio X, sedação e monitorização frequente. 
 
INTUBAÇÃO ASSISTIDA POR DROGAS 
- Indução: Etomidato (0,3 mg/Kg), Quetamina (1,5 mg/Kg), Midazolan (0,3 mg/Kg) ou Propofol (1,5 mg/Kg); 
- Bloqueio neuromuscular: Succinilcolina (1,5 mg/Kg, habitualmente 100 mg) ou Rocurônio (1,2 mg/Kg) 
- Ideal: ação curta + início rápido + antídoto + poucos efeitos colaterais 
VIA AEREA DIFÍCIL 
- Via aérea difícil = (1) situação clínica em que o profissional treinado tem dificuldade em intubar o paciente, manter 
ventilação manual com máscara facial ou ambos), (2) número de tentativas superior a 3 para intubação por laringoscopia 
convencional, (3) tempo de tentativa superior a 10 minutos para intubação por laringoscopia convencional. 
- Como antecipar uma via aérea difícil? 
 Fatores que indicam dificuldade: lesão da coluna cervical, artrite grave da coluna cervical, trauma maxilo-facial 
ou mandíbular graves, incisivos centrais grandes, abertura limitada da boca, obesidade, micrognatismo, 
pescoço curto e retrognatismo. 
 Mnemônico LEMON: 
o Localização externa = procurar características que sabidamente dificultam a intubação ou ventilação; 
o Estimativa da regra 3-3-2 = para permitir o alinhamento dos eixos faríngeo, laríngeo e oral e, assim, a 
intubação ser fácil, deve-se observar (1) a distância entre os dentes incisivos do doente deve ser de 
pelo menos 3 dedos, (2) a distância entre o osso hioide e o queixo deve ser de pelo menos 3 dedos e 
(3) a distância entre a incisura tireóidea e o assoalho da boca deve ser de pelo menos 2 dedos; 
o Mallampati = a hipofaringe deve ser adequadamente visualizada; 
o Obstrução; 
o Neck mobility (mobilidade cervical). 
 A maioria dos pacientes traumatizados necessita de restrição do movimento da coluna cervical. 
- Recursos: 
 Dispositivos supra-glóticos: máscara laríngea e máscara laríngea para 
intubação, tubo laríngeo e tubo laríngeo para intubação, tubo 
esofágico multi-lúmen. 
 Introdutor de tubo traqueal Eschmann ou Bougie elástico: intubação 
de quase 80% dos pacientes pré-hospitalares sem condições de 
laringoscopia direta. 
 Cricotireoidostomia por punção: inserção de cateter sobre agulha na 
membrana cricotireoidea. 
o Mantém oxigenação enquanto se alcança via aérea definitiva; 
o Expiração inadequada (tempo máximo de 30-45 minutos). 
 Cricotireoidostomia cirúrgica: inserção de tubo de traqueostomia ou 
TOT 5-7 mm. 
o Não recomendado para crianças menores de 12 anos.