URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - Vias aéreas e ventilação

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VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO
Referência: slide do professor e ATLS 9° edição.
· Introdução
A prevenção da hipoxemia depende da via aérea desobstruída e protegida e da ventilação adequada. Essa etapa tem prioridade absoluta sobre o controle de todas as outras condições. A oferta inadequada de sangue oxigenado ao cérebro e a outras estruturas vitais é o fator que mais rapidamente causa a morte do traumatismo. É obrigatório assegurar que a via aérea esteja permeável, recebendo oxigênio e com adequado suporte ventilatório.
Prevenção da hipoxemia:
I. Requer via aérea protegida e desobstruída;
II. Ventilação adequada;
III. Oxigênio suplementar (obrigatório).
Lembre-se: vias aéreas e ventilação são as primeiras prioridades a serem atendidas.
Os primeiros passos para identificar e controlar o comprometimento potencialmente fatal da via aérea são reconhecer os problemas envolvendo trauma maxilofacial, cervical e laríngeo e identificar os sinais objetivos de obstrução.
· Armadilhas
As mortes evitáveis, decorrentes do comprometimento pós-traumático das vias aéreas, são comumente devidas a:
I. Falha em identificar a necessidade de restabelecer a permeabilidade das vias aéreas.
II. Incapacidade de restabelecer a permeabilidade das vias aéreas.
III. Insucesso em reconhecer o posicionamento incorreto dos dispositivos de permeabilização das vias aéreas.
IV. Deslocamento de dispositivos de permeabilização de vias aéreas.
V. Falha em reconhecer a necessidade de ventilação.
VI. Aspiração de conteúdo gástrico.
· Vias aéreas - reconhecendo o problema
O comprometimento das vias aéreas pode ser súbito e completo, insidioso e parcial e progressivo e/ou recorrente. Taquipnéia pode ser um sinal sutil, porém precoce deste comprometimento. Avaliação inicial e reavaliação constante – da via aérea e da efetividade da ventilação – são de suma importância.
Durante a avaliação primária da via aérea, diante de um "doente que conversa", pode-se concluir (ao menos momentaneamente) que a via aérea está permeável e que não apresenta comprometimento algum. Portanto, a medida inicial mais importante é falar com o doente e estimular sua responsividade verbal. A presença de resposta verbal clara e apropriada indica que a via aérea está permeável, que a ventilação está intacta e que a perfusão cerebral está adequada. Uma resposta inapropriada ou a ausência de resposta sugerem alteração do nível de consciência, comprometimento da via aérea e ventilatório, ou ambos. Doente com alteração do nível de consciência – tem maior risco.
Doentes inconscientes com TCE, torporosos por ação de álcool e/ou outras drogas e portadores de lesões torácicas – podem apresentar dificuldades ventilatórias. Nesses doentes, a finalidade da intubação endotraqueal é proporcionar uma via aérea permeável, ofertar oxigênio suplementar, permitir suporte ventilatório e prevenir o risco de aspiração.
A manutenção da oxigenação e da prevenção da hipercapnia é fundamental para o controle do doente traumatizado, especialmente naqueles que apresentam lesão cerebral traumática.
O médico deve considerar a possibilidade de vômito e manter-se preparado caso isso ocorra. A simples presença de conteúdo gástrico na orofaringe representa risco significativo de aspiração, que pode ocorrer na próxima inspiração do doente. Dessa forma, são indicadas a aspiração imediata da orofaringe e a rotação em bloco do doente para o decúbito lateral.
· Avaliação das vias aéreas
Na etapa “avaliação primária”:
I. Proteção das vias aéreas;
II. Desobstrução;
III. Adequada ventilação;
IV. Prevenção da broncoaspiração.
Sinais objetivos de obstrução das vias aéreas:
I. Olhe: doente agitado (sinal de hipóxia) ou torporoso (sugere hipercapnia), cianose (indica hipoxemia por oxigenação inadequada – inspeção de leitos ungueais e região perioral; é um sinal tardio de hipóxia), tiragem intercostal e utilização de musculatura acessória (indicam o comprometimento da via aérea/ventilação);
II. Escute: respiração ruidosa (indica obstrução), roncos e/ou estridor (podem ser manifestação de obstrução parcial da faringe ou da laringe), rouquidão (implica obstrução funcional da laringe);
III. Palpe: posição da traqueia, enfisema subcutâneo.
* Preste atenção no comportamento do seu doente. Diante de um doente agitado e/ou agressivo, deve-se pensar que a primeira causa desse comportamento é a hipóxia e não a intoxicação, exógena
Garantir a permeabilidade da via aérea é um passo importante para a oxigenação do doente, mas é apenas o primeiro passo. Uma via aérea permeável não será benéfica ao doente a menos que a ventilação esteja, também, adequada. O médico deve procurar no exame físico do doente por sinais objetivos de ventilação inadequada.
· Avaliação da ventilação
Sinais objetivos de ventilação inadequada:
I. Olhe: expansão torácica – incursões e simetria. Assimetria sugere fraturas de arcos costais ou tórax instável (retalho costal móvel). Esforço respiratório indica uma ameaça iminente à ventilação do doente.
II. Ausculte: ambos os hemitórax, murmúrio vesicular diminuído ou ausente em um ou ambos os lados do tórax, atenção ao trauma torácico, taquipneia pode ser sinal precoce da insuficiência respiratória
III. Oxímetro de pulso: fornece informações sobre saturação de oxigênio no sangue e perfusão periférica, mas não garante que a ventilação seja adequada.
A ventilação do doente pode estar comprometida por obstrução de via aérea, por alteração na mecânica ventilatória e/ou por depressão do sistema nervoso central. Se a ventilação do doente não melhorar após a desobstrução da via aérea, deve-se procurar por outras causas de comprometimento ventilatório. 
O trauma direto sobre o tórax, principalmente na presença de fratura de arcos costais, provoca dor durante a mecânica ventilatória, com consequente ventilação rápida e superficial e hipoxemia. O grupo de doentes representados por idosos e portadores de disfunções pulmonares preexistentes apresenta risco aumentado de falência respiratória nessas situações. A lesão cerebral traumática pode causar padrões anormais respiratórios e comprometer a mecânica ventilatória. Lesão medular na coluna cervical pode resultar em respiração diafragmática, interferindo na capacidade de atender à demanda aumentada de oxigênio. A transecção medular completa, que poupa os nervos frênicos (C3 e C4), resulta em respiração abdominal e paralisia dos músculos intercostais. Nesse caso, pode ser necessária a ventilação assistida.
· Tratamento da via aérea
A avaliação da permeabilidade da via aérea e da qualidade da ventilação deve ser feita de forma rápida e precisa. A oximetria de pulso e a medida do C02 expirado são fundamentais. Se alguma alteração for identificada ou se houver suspeita de comprometimento da via aérea, medidas devem ser tomadas imediatamente para melhorar a oxigenação e reduzir o risco de piora do comprometimento ventilatório. 
Essas medidas incluem técnicas básicas para a manutenção da via aérea, medidas para instalação de via aérea definitiva (inclusive a via aérea cirúrgica) e métodos para fornecer suporte ventilatório. Todas essas medidas podem ocasionar alguma movimentação no pescoço do doente. É importante que a proteção da coluna cervical seja mantida em todos os doentes, principalmente naqueles com lesão instável da coluna cervical e naqueles com exame incompleto da coluna que possuam risco de lesão cervical. A medula deve ser protegida até que a possibilidade de lesão cervical seja excluída por avaliação clínica e estudos radiológicos adequados e/ou necessários. 
A oferta de alto fluxo de oxigênio deve ser realizada tanto antes como após a instituição de medidas para o tratamento da via aérea. A sonda de aspiração com ponta rígida é fundamental e deve estar sempre disponível. Doentes com fraturas faciais podem apresentar associação de fraturas da placa crivosa e a introdução de sondas através do nariz pode resultar na passagem acidental da sonda para o interior da caixa craniana.
Doentes que usam capacete e que necessitam de abordagem da via aérea precisam que sua cabeçae pescoço sejam mantidos em posição neutra até a remoção do capacete. Esse procedimento deve ser realizado por duas pessoas. Uma pessoa posicionada de frente para o doente faz a estabilização manual da coluna cervical, enquanto a outra pessoa, posicionada por trás dele, "abre" o capacete lateralmente e o remove. Depois disso, a pessoa que está por trás do doente passa a ser responsável pela estabilização da coluna cervical, que deve ser mantida durante toda a abordagem da via aérea. A remoção do capacete com o auxílio de um cortador de metais, enquanto é realizado o controle da coluna cervical, contribui para minimizar a movimentação do pescoço no doente com lesão cervical previamente identificada.
· Via aérea potencialmente difícil
É importante avaliar a via aérea do doente antes de realizar uma tentativa de intubação para prever a potencial dificuldade na realização da manobra. Os fatores que podem indicar a dificuldade na execução de manobras para abordagem da via aérea são lesões da coluna cervical, artrite avançada da coluna cervical, trauma mandibular ou maxilofacial significativo, limitação na abertura da boca, obesidade e variações anatômicas (micrognatismo, prognatismo e pescoço curto e musculoso). Nesses casos, o auxílio de um médico habilidoso no tratamento da via aérea pode ser importante se forem encontradas dificuldades na execução das manobras.
O método mneumônico LEMON pode auxiliar na avaliação de uma potencial via aérea difícil. Vários componentes do LEMON são úteis no doente traumatizado. Procure por evidências de via aérea difícil (boca ou mandíbula pequena, prognatismo e trauma facial). Qualquer obstrução de via aérea representa um desafio imediato. Todos os doentes com mecanismo de trauma fechado necessitam de imobilização da coluna cervical com colar cervical, o que dificulta a obtenção de uma via aérea definitiva. O julgamento e a experiência clínica determinarão se o médico deve ou não realizar intubação com auxílio medicamentoso.
· Abertura das vias aéreas
I. Aspirando e removendo os resíduos da orofaringe (aspirador rígido);
II. Aliviando a obstrução por partes moles: elevação do mento (chin-lift, essa manobra não deve provocar hiperextensão do pescoço, por isso é viável em vítimas de trauma)), tração da mandíbula (jaw-thrust);
III. Abrir as vias aéreas: cânula de Guedel, cânula Nasofaríngea.
Em doentes com diminuição do nível de consciência, a base da língua pode cair e obstruir a hipofaringe. Essa forma de obstrução pode ser prontamente corrigida pelas manobras de elevação do mento e tração da mandíbula. A manutenção da permeabilidade da via aérea pode ser alcançada com um tubo orofaríngeo ou nasofaríngeo.
Manobras empregadas para permeabilizar a via aérea podem causar ou agravar lesões cervicais; portanto, a imobilização da coluna é fundamental durante a execução desses procedimentos.
 
 
· Vias aéreas – reconhecendo o problema
I. Trauma facial
II. Trauma cervical
III. Trauma de laringe
· Trauma facial
Fraturas faciais: hemorragia, edema, aumento das secreções, avulsões dentárias.
Fratura de mandíbula: perda do suporte muscular do assoalho da boca, queda da língua, obstrução da orofaringe (quando o paciente estiver em posição supina).
O trauma de face exige uma abordagem agressiva, porém cuidadosa da via aérea. Um doente que se recuse a permanecer em decúbito dorsal pode indicar a dificuldade para a manutenção da via aérea ou para a eliminação de secreções. Além disso, a anestesia geral, a sedação e o relaxamento muscular podem levar à obstrução da via aérea por diminuição ou ausência de tônus muscular.
Esse mecanismo de lesão é exemplificado na figura por um passageiro sem cinto de segurança que foi arremessado contra o para-brisas e painel de um automóvel.
· Trauma acima das clavículas
Pode ser indicativo de trauma cervical ou do conjunto laringo-traqueal. É imperioso a estabilização da coluna cervical.
Lesões penetrantes podem comprometer a via aérea:
I. Expansão de hematomas (lesão vascular);
II. Secção laringo-traqueal (pode evoluir com enfisema subcutâneo).
Fratura de laringe:
I. Tríade clínica – rouquidão, enfisema subcutâneo e palpação da fratura;
II. IOT com auxílio do fibroscópio flexível;
III. Traqueostomia de urgência (caso ocorra insucesso na tentativa de intubação), seguida de reparo cirúrgico da lesão. Entretanto, a traqueostomia é um procedimento de difícil execução em situações de emergência, demanda um tempo maior e pode resultar em hemorragia profusa. A cricotireoidostomia cirúrgica, embora não seja o procedimento de escolha nessa situação, pode constituir uma manobra salvadora da vida.
Se a compressão extrínseca e a obstrução da via aérea tornarem a intubação endotraqueal impossível, torna-se obrigatória a abordagem cirúrgica da via aérea. A hemorragia produzida por lesões vasculares adjacentes pode ser maciça, exigindo tratamento cirúrgico.
Respiração ruidosa indica obstrução parcial da via aérea que pode subitamente converter-se em obstrução total. A ausência de movimentos respiratórios sugere que o doente já apresenta obstrução total da via aérea. Quando o nível de consciência está rebaixado, o diagnóstico de obstrução da via aérea torna-se mais difícil. O esforço respiratório pode ser a única evidência de obstrução de via aérea ou lesão traqueobrônquica. 
· Via aérea definitiva
Uma via aérea definitiva implica um tubo endotraqueal, com o balão insuflado abaixo das cordas vocais, devidamente fixado com fita ou cadarço, conectado a um sistema de ventilação assistida, com mistura enriquecida em oxigênio. Poder ser realizado por 3 vias: orotraqueal, nasotraqueal (paciente respirando) e via cirúrgica.
Indicações:
I. Apneia (alterações na ventilação);
II. Impossibilidade em manter as vias aéreas pérvias pelos métodos anteriores;
III. Necessidade de proteção contra broncoaspiração;
IV. Comprometimento iminente das vias aéreas (inalação, fraturas faciais, convulsões persistentes, sangue ou vômitos);
V. TCE necessitando de hiperventilação, alterações na função neurológica (Glasgow menor ou igual a 8);
VI. Impossibilidade de manter boa saturação através de máscara de oxigênio.
Considerar os seguintes fatores: 
I. Imobilização da coluna cervical
II. Precauções quanto ao estômago cheio
III. Condições ventilatórias e urgência no controle definitivo
IV. Avaliação objetiva e subjetiva da via respiratória (boca pequena, abertura oral, língua edemaciada, obesidade ou presença de colar)
V. Presença de outras condições clínicas (DAC, elevação da PIC)
VI. Indicações para os vários fármacos (sedativos, relaxantes musculares, anti-arrítmicos)
A principal prioridade é garantir o fornecimento de oxigênio enquanto se mantém a coluna cervical alinhada. Isso é alcançado por meio de manobras básicas (por exemplo, elevação do mento e tração da mandíbula) e de dispositivos básicos de via aérea (por exemplo, tubo orofaríngeo e tubo nasofaríngeo). Um tubo endotraqueal é passado enquanto uma segunda pessoa mantém a coluna cervical imobilizada. Caso não haja sucesso nesse procedimento e o doente esteja em insuficiência respiratória, é possível ventilá-lo por uma máscara laríngea ou outra via aérea extraglótica como uma ponte para a realização da via aérea definitiva. Se essa opção também falhar, a cricotireoidostomia deve ser executada.
Oxigenação e ventilação devem ser mantidas antes, durante e logo após a inserção da via aérea definitiva. Períodos prolongados de ventilação e/ou oxigenação inadequadas ou ausentes devem ser evitados. A ventilação assistida por tempo prolongado é facilitada pelo uso de sedação suplementar, de analgésicos ou de relaxantes musculares, conforme indicação. A avaliação do quadro clínico do doente e o uso do oxímetro de pulso podem ser úteis para determinar a necessidade de uma via aérea definitiva, a urgência desse procedimento e, por inferência, a eficácia da via aérea instalada.
Doentes com pontuação na GCS menor ou igual 8 precisam de intubação imediata. Se não houver necessidade imediata de intubação, a avaliação radiológica da colunacervical pode ser obtida.
Quando se opta por realizar a intubação orotraqueal, é necessário utilizar a técnica com duas pessoas para imobilização da coluna cervical
A intubação nasotraqueal às cegas exige que o doente apresente ventilação espontânea e é contraindicada em doentes em apneia. Fraturas faciais, do seio frontal, da base do crânio e da placa cribiforme são contraindicações relativas para a intubação nasotraqueal. Evidência de fratura de nariz, olhos de guaxinim (equimose periorbitária bilateral), sinal de Battle (equimose retroauricular) e extravasamento de líquido cefalorraquidiano (rinorreia ou otorreia) são sinais dessas lesões.
Após a realização da laringoscopia direta e da introdução do tubo orotraqueal, deve-se insuflar o balão e iniciar a ventilação assistida. O posicionamento adequado do tubo na traqueia é sugerido, porém não confirmado, pela ausculta de murmúrio vesicular em ambos os campos pulmonares e pela ausência de ausculta de borborigmos no epigástrio. A presença de borborigmos no epigástrio durante a inspiração do doente sugere intubação esofágica e obriga que o tubo seja trocado e posicionado de forma adequada. O detector de dióxido de carbono (idealmente um capnógrafo porém, se este não estiver disponível, pode-se usar um detector colorimétrico de C02) é indicado para auxiliar na confirmação da intubação correta da via aérea. A presença de C02 no ar expirado indica que a intubação foi bem-sucedida, mas não garante que o tubo endotraqueal esteja em posição correta. Quando a presença de co2 não for detectada, ocorreu intubação esofágica. O posicionamento adequado do tubo dentro da traqueia é confirmado de forma mais adequada por meio da radiografia de tórax, uma vez que a possibilidade de intubação esofágica esteja excluída.
Intubação em sequência rápida (ISR):
O uso de medicamentos, como anestésicos, sedativos e bloqueadores neuromusculares, para facilitar a intubação endotraqueal do doente traumatizado, é potencialmente perigoso. Em alguns casos, a necessidade de estabelecer a permeabilidade da via aérea justifica o risco do uso desses medicamentos. Segue -se os seguintes passos:
I. Ter um plano para o insucesso na tentativa de intubação que inclua a possibilidade de abordar a via aérea cirurgicamente. Saber onde está o material necessário para essas situações. 
II. Certificar-se de que o aspirador e os dispositivos para fornecer ventilação com pressão positiva estão disponíveis e funcionantes. 
III. Preoxigenar o doente com oxigênio a 100%. 
IV. Comprimir a cartilagem cricoide. 
V. Administrar um sedativo (por exemplo, etomidato, 0,3 mg/kg) ou sedar segundo as práticas do serviço em que trabalha. 
VI. Administrar 1 a 2 mg/kg de succinilcolina por via endovenosa (a dose habitual é 100 mg). 
VII. Obtido o relaxamento do doente, intubá-lo por via orotraqueal. 
VIII. Insuflar o balão e confirmar o posicionamento do tubo por meio da ausculta torácica do doente e da determinação quanto a presença de CO2 no ar expirado. 
IX. Interromper a compressão da cricoide. 
X. Ventilar o doente.
· Complicações da intubação oro e nasotraqueal
I. Intubação esofágica, levando a hipóxia e morte
II. Intubação seletiva do brônquio fonte direito
III. Incapacidade para intubar, levando a hipóxia e morte
IV. Indução de vômito, levando a aspiração, hipóxia e morte
V. Lesão das vias aéreas resultando em hemorragia e possível aspiração
VI. Fratura ou arrancamento dos dentes
VII. Ruptura ou vazamento do balão da sonda endotraqueal
VIII. Conversão de uma lesão vertebral cervical sem déficit neurológico em lesão medular com dano irreversível
· Via aérea cirúrgica
Está indicada na impossibilidade de intubação translaríngea da traqueia:
I. Edema de glote
II. Fratura de laringe
III. Grave hemorragia orofaríngea
IV. Quando a intubação oro ou nasotraqueal não for factível
A cricotireoidostomia cirúrgica é preferível à traqueostomia para a maioria dos doentes que necessitam de uma via aérea cirúrgica porque ela é mais fácil de ser realizada, apresenta menor hemorragia associada e requer menos tempo para sua execução do que uma traqueostomia de emergência.
Kit intubação difícil						Máscara laríngea
Videolaringoscópio				Kit “professor pardal”
· Cricotireodostomia
Técnica preferencial na emergência. Não é recomendada para crianças com idade inferior a 12 anos: nesta faixa etária a cartilagem cricóide é o único suporte da traqueia. Está contraindicada na separação laringo-traqueal (fazer traqueostomia).
Um recurso adicional é a cricotireoidostomia percutânea com insuflação em jato com oxigênio (cuidado: hipercapnia e barotrauma). Cricotireoidostomia por punção envolve a inserção de um cateter sobre agulha pela membrana cricotireoidea em situações emergenciais para fornecer oxigênio ao doente em um curto espaço de tempo, até que a via aérea definitiva possa ser realizada. Com a cricotireoidostomia por punção oferta-se oxigênio suplementar de forma temporária e a intubação endotraqueal passa a ser necessária de forma urgente e não mais emergente. A insuflação em jato é obtida com a inserção de um cateter sobre agulha de grosso calibre de diâmetro (#12 a #14 em adultos e #16 a #18 em crianças) através da membrana cricotireoidea e em direção à traqueia abaixo do nível da obstrução. O doente traumatizado pode ser oxigenado adequadamente por 30 a 45 minutos com essa técnica, mas somente doentes que possuam função pulmonar normal e que não apresentem lesões torácicas significativas podem ser oxigenados dessa forma.
A cricotireoidostomia cirúrgica é realizada com uma incisão na pele que se estende pela membrana cricotireoidea. Uma pinça hemostática curva pode ser utilizada para dilatar a abertura, e um tubo endotraqueal ou um tubo de traqueostomia de pequeno calibre (de preferência de 5 a 7 mm de diâmetro) pode ser inserido. Esse procedimento não é seguro durante o atendimento inicial ao traumatizado, pois o pescoço do doente deve ser hiperestendido para posicionar adequadamente a cabeça para a execução do procedimento com segurança.
Providenciada tal via aérea, o paciente tem que ser ventilado!
Atenção: após definido via aérea e ventilado o paciente, o médico tem que ficar atento a possibilidade de pneumotórax hipertensivo por barotrauma.
Anatomia:
 
Insuflação em jato da via aérea:
Kit “tupiniquim”:						Kit tupiniquim sofisticado:
Complicações da cricotireoidostomia por punção:
I. Ventilação inadequada levando à hipóxia e morte;
II. Aspiração (sangue);
III. Perfuração esofágica;
IV. Hematoma;
V. Perfuração da parede traqueal posterior;
VI. Enfisema subcutâneo e/ou mediastinal;
VII. Perfuração da tireoide. 
Cricotireoidostomia cirúrgica:		Material apropriado			Incisão
Punção					Introdução do fio guia			Retirada da agulha
Passagem da cânula pelo fio guia	Retirada do fio guia			Fixação
Kit’s adequados:
Complicações da cricotireoidostomia cirúrgica:
I. Aspiração;
II. Criação de falso trajeto;
III. Estenose/edema subglótico;
IV. Estenose de laringe;
V. Hemorragia ou formação de hematoma;
VI. Ferimento do esôfago;
VII. Ferimento da traqueia;
VIII. Enfisema de mediastino;
IX. Paralisia de cordas vocais, rouquidão.
· Resumo
Em todo doente traumatizado deve-se suspeitar de obstrução das vias aéreas, real ou eminente.
Durante toda as manobras de abordagem das vias aéreas, a coluna cervical deve ser protegida por imobilização em posição de alinhamento.
Lembre-se: vias aéreas pérvias e ventilação adequada com mistura enriquecida com oxigênio.
Na dúvida, providencie uma via aérea definitiva.
Na busca pela via aérea definitiva evitar longo período de apneia.
Avaliação e reavaliação constantes – checar eficiência da ventilação.
A escolha entre a intubação oro ou nasotraqueal depende da experiência do médico.
O acesso cirúrgico às vias aéreas é indicado sempre que haja necessidade de uma via aérea, quando forem infrutíferas as manobras de intubação.
· Ventilação
Pode conseguir ventilação eficiente através dos dispositivos máscara e ambú com reservatório, associado a oferta de oxigênio.
· Ventilação armadilhasSituações que põe em risco a ventilação e a oxigenação do paciente:
I. Pneumotórax hipertensivo 
II. Pneumotórax aberto
III. Hemotórax simples ou maciço 
IV. Tórax instável
Tratamento imediato destas lesões.
· Lembrar
Fixar o tubo, firmemente, após certificar de sua adequada posição.
Checar o cuff/balonete e ver se não está ocorrendo escape de ar.
Instalar ventilação mecânica, nos inconscientes, especialmente no TCE.
Verificar continuamente a oximetria de pulso.