Dermatofitoses: Infecções Fúngicas na Pele

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@medcomat
 
 
 
Introdução 
 Os fungos são seres anaeróbios ou aeróbios, saprófitos, que 
fazem uma parede celular estável de quitina e são capazes de se 
reproduzirem sexuada e assexuadamente, formando colônias. Os 
fungos patogênicos podem levar a quadros infecciosos que podem 
ser classificados em superficiais e profundos. Das micoses 
superficiais, as mais importantes e que serão abordadas neste 
capítulo são as dermatofitoses e as micoses por leveduras 
(candidíase e pitiríase versicolor). Cerca de 20 a 25% da população 
mundial é atingida por essas doenças (Organização Mundial da 
Saúde, 2010). 
 O grupo de fungos conhecidos como dermatófitos é formado 
por elementos hialinos micelianos que têm grande afinidade pela 
queratina e, portanto, infectam a epiderme e seus anexos (unhas e 
pelos), sendo as manifestações clínicas dependentes da localização. 
Não são capazes de levar a quadros sistêmicos por disseminação. 
 São conhecidas cerca de 42 espécies de dermatófitos, 
abrangendo três gêneros: Microsporum (16 espécies), Trichophyton 
(24 espécies) e Epidermophyton (2 espécies). Eles provêm do solo 
(geofílicos), dos animais (zoofílicos) e do homem (antropofílicos). Os 
fungos antropofílicos estão mais bem adaptados à pele do ser 
humano, sendo os responsáveis pela maioria das infecções; as 
outras espécies podem desencadear uma reação inflamatória mais 
proeminente, devido a sua pouca adaptação. 
 Os gêneros englobados no grupo das dermatofitoses são 
Trichophyton sp., Epidermophyton sp. e Microsporum sp. 
 
Epidemiologia 
 A transmissão ocorre por contato com fontes contaminadas, 
que podem ser por meio de fungos antropofílicos (interhumano), 
zoofílicos (animais domésticos) e geofílicos (solo contaminado). 
 
 
 
 Em outras palavras, a transmissão pode ser por contato direto 
(inter-humano) ou indireto, por meio de fômites contaminados 
(roupas, calçados), ou mesmo no solo contaminado com esporos, 
que são muito resistentes. Estados de imunossupressão, como 
diabetes mellitus, HIV e transplantados, causam aumento da 
incidência. As faixas etárias de acometimento dependem da 
apresentação clínica. 
 
Fisiopatologia 
 Não é necessária a porta de entrada para haver contágio por 
esses fungos; seu grande trunfo é a presença de enzimas que 
digerem a queratina, elas são capazes de propagar a infecção na 
epiderme e em seus anexos o que difere os dermatófitos dos 
demais fungos causadores das micoses superficiais. Alguns fatores 
no sangue do hospedeiro protegem contra a infecção: transferrina 
insaturada e alfa-2-macroglobulina. A imunidade celular Th1 é muito 
importante no controle dos fungos. 
Quadro clínico 
 Classicamente, as infecções por dermatófitos são denominadas 
“tinhas”. 
 Assim, têm-se as seguintes variantes clínicas: 
 Tinha de corpo, face e barba: caracterizada por placas 
eritematodescamativas com bordas elevadas e bem delimitadas e 
clareamento central, com aspecto de lesão anular; em alguns casos 
de tinha da barba, os achados podem simular foliculite (sicose). No 
corpo, uma área frequentemente acometida é a região inguinal, 
devido à umidade e maceração local; nesse caso, o diagnóstico 
diferencial é com o eritrasma, causado por uma corinebactéria. 
 Agentes etiológicos principais: Trichophyton rubrum; 
Microsporum canis. 
Dermatofitoses 
 
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 Para o diagnóstico, o exame micológico direto (raspagem da 
lesão para análise em microscopia após a clarificação com hidróxido 
de potássio – KOH 10%) é rápido e tem boa acurácia, sendo 
positivo quando são encontradas hifas septadas. 
 O diagnóstico diferencial é feito com eczemas e psoríase, e o 
tratamento pode ser feito apenas com cremes de imidazólicos 
(cetoconazol, isoconazol etc.) nos casos mais localizados, e com 
medicações sistêmicas (terbinafina ou itraconazol), nos 
disseminados. 
 A tinha incógnita caracteriza-se por uma infecção fúngica que 
tem suas características clínicas clássicas mascaradas pelo uso 
indevido de corticoides tópicos; 
 
 Tratamento: nas lesões localizadas, indica-se a terapia com 
antifúngicos tópicos (creme a 1%) durante 2-4 semanas. Como 
opção temos os imidazólicos (tioconazol, miconazol, isoconazol, 
econazol ou bifonazol), os tiocarbamatos sulfurados (tolciclato, 
tolnaftato), ciclopirox olamina, terbinafina e amorolfina. Nas lesões 
disseminadas ou refratárias, a terapia por quatro semanas com 
antifúngicos sistêmicos por via oral é a melhor escolha. As opções 
são: cetoconazol 200 mg/dia, terbinafina 250 mg/dia, itraconazol 
100 mg/dia, fluconazol 150 mg/semana. 
 
 
 Tinea Barbae Agentes etiológicos principais: Trichophyton 
rubrum; Trichophyton mentagrophytes; Microsporum gypseum. 
Existem três tipos clínicos: (1) Tipo inflamatório: idêntico ao quérion 
do couro cabeludo; (2) Tipo herpes circinado: lesões anulares 
circinadas eritematopapuloescamosas, com vesículas nas bordas; (3) 
Tipo sicose da barba: idêntico à foliculite bacteriana estafilocócica. 
 
 Tinha do couro cabeludo (tinea capitis): muito frequente em 
crianças e rara em adultos e idosos, pode ter manifestações mais 
brandas, com placas descamativas com alopecia e cotos pilosos, 
denominada tinha tonsurante, ou uma variante mais inflamatória e 
exuberante, chamada Kerion celsi, normalmente associada a fungos 
zoofílicos e geofílicos (menos adaptados à pele humana, como M. 
canis). 
 Neste momento, tratamos da tínea do couro cabeludo, causada 
por dermatófitos do gênero Microsporum ou Trichophyton. O 
cabelo é invadido pelo fungo, quebrando-o perto da base e deixando 
uma área tonsurada (alopecia focal). Existem dois tipos: (1) tínea 
tonsurante; e (2) tínea favosa ou favo. O parasitismo pode ser do 
tipo ectotrix (acometimento da cutícula capilar) ou endotrix 
(acometimento da haste capilar). 
 Tinea capitis tonsurante: Agentes etiológicos principais-
Microsporum canis (mais comum); Trichophyton tonsurans. 
 O contágio inter-humano se dá por contato direto ou através de 
máquinas de cortar cabelo, pentes ou escovas. O período de 
incubação é entre 10-14 dias. 
 Clinicamente, surge alopecia focal, descamativa, associada ou 
não a eritema. Os cabelos são fraturados próximos à pele, deixando 
pequenos cotos nas áreas de tonsura. 
 
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 A tínea microspórica produz uma área única e grande, enquanto 
a tínea tricofítica se apresenta com várias áreas pequenas. O 
quadro é de evolução crônica. 
 Na tínea causada pelo M. canis há uma forma aguda com 
intensa reação inflamatória, denominada quérion (Kerion Celsi), 
caracterizada pela formação de placa elevada, bem delimitada, 
dolorosa, com eritema e formação de pústulas e microabscessos 
que drenam pus à expressão manual. O exame da luz de Wood 
pode ajudar no diagnóstico da tínea microspórica, ao revelar 
fluorescência esverdeada. A confirmação necessita do exame 
micológico direto. 
 Tratamento: exige terapia sistêmica via oral. As drogas mais 
utilizadas são: griseofulvina 10-15 mg/kg/dia por 8-12 semanas e 
terbinafina por 4-8 semanas (< 20 kg: 62,5 mg/ dia; 20-40 kg: 
125 mg/dia; > 40 kg: 250 mg/ dia). No quérion, além da terapia 
antifúngica, devem-se fazer compressas de permanganato de 
potássio 1:40.000 e drenagem nos casos mais graves. 
 
 A tinha favosa é a mais grave de todas, pois pode cursar com 
alopecia cicatricial e é causada pelo Trichophyton schoenleinii. Assim, 
compreende-se que a tinha microspórica causa alopecia temporária 
(com pelos tonsurados e descamação) e a tinha favosa (tricofítica) 
pode evoluir com alopecia permanente. 
 É mais comum em crianças entre 4-14 anos (a partir da 
puberdade, o aumento das glândulas sebáceas, com produção de 
ácidos graxos inibitórios, dificulta a proliferação do fungo e é por 
isso que na adolescência há uma tendência de involução espontânea 
da Tinea capitis). 
 É mais comum em crianças entre 4-14 anos (a partir da 
puberdade,o aumento das glândulas sebáceas, com produção de 
ácidos graxos inibitórios, dificulta a proliferação do fungo e é por 
isso que na adolescência há uma tendência de involução espontânea 
da Tinea capitis). 
 O exame micológico direto em hidróxido de potássio dos pelos 
pode dar o diagnóstico, e a cultura leva ao agente causador: T. 
tonsurans e M. audouinii na tinha tonsurante; T. schoenleinii na tinha 
favosa; M. canis e T. violaceum no Kerion celsi. A lâmpada de Wood 
(luz negra) provoca fluorescência verde-azulada em infecções por 
M. canis e M. audouinii. 
 O diagnóstico diferencial em crianças é feito com a psoríase e a 
pseudotinha amiantácea (placas descamativas presentes em 
atópicos). Nos adultos, deve-se diferenciar da psoríase e da 
dermatite seborreica. Antifúngicos orais são indicados na maioria 
dos casos. Desses, a griseofulvina é o padrão-ouro para crianças, 
com altas taxas de cura e menos efeitos colaterais. Os adultos 
podem ser tratados com itraconazol e terbinafina, por 2 a 4 
semanas, dependendo da melhora clínica; 
 
Tinha do couro cabeludo: forma tonsurante com placa de alopecia 
apresentando descamação simples. 
 
 
 
@medcomat
 Tratamento: exige terapia sistêmica via oral. As drogas mais 
utilizadas são: griseofulvina 10-15 mg/kg/dia por 8-12 semanas e 
terbinafina por 4-8 semanas (< 20 kg: 62,5 mg/ dia; 20-40 kg: 
125 mg/dia; > 40 kg: 250 mg/ dia). No quérion, além da terapia 
antifúngica, devem-se fazer compressas de permanganato de 
potássio 1:40.000 e drenagem nos casos mais graves. 
 Tinha dos pés: popularmente chamada de frieira, tem 
diferentes apresentações; pode manifestar-se apenas com 
descamação e maceração interdigitais, ou com espessamento e 
fissuras plantares, com progressão para a região dorsal do pé 
(padrão “mocassim”) ou com quadros vesicobolhosos agudos e 
pruriginosos. O acometimento de 2 pés e 1 mão é altamente 
sugestivo (síndrome dos 2 pés e 1 mão). O T. rubrum e o T. 
mentagrophytes são os agentes mais envolvidos. 
 O diagnóstico diferencial pode ser feito com dermatite de 
contato, disidrose e psoríase palmoplantar. Os métodos diagnósticos 
e o tratamento são os mesmos dos aplicados na tinha do corpo 
(tópicos, predominantemente); 
 A Tinea pedis (“pé de atleta”, “frieira”) é bastante comum, 
enquanto a da mão é rara. Os agentes são os mesmos da Tinea 
cruris. Existem três formas: 
(1) intertriginosa (T. rubrum: agente mais comum), com descamação, 
maceração e fissura dos espaços interdigitais e superfície inferior 
dos artelhos, geralmente comprometendo os espaços entre o 
segundo e terceiro ou entre o terceiro e quarto artelhos; algumas 
vezes há infecção bacteriana secundária (presença de secreção 
purulenta); 
(2) vesicobolhosa (aguda), que pode estar associada à forma 
anterior; e a 
(3) escamosa (crônica), apresentando eritematodescamação. A 
forma mais comum é a intertriginosa. 
 
 
 Tratamento: antifúngicos tópicos por 2-3 semanas (os mesmos 
da Tinea corporis, com preferência pelos imidazólicos) em creme a 
1%. Tratar infecção bacteriana secundária se presente: compressa 
de permanganato 1:10.000 com ou sem antibiótico sistêmico 
(macrolídeo, tetraciclina). É fundamental secar bem as regiões 
intertriginosas. O uso de pós-antifúngicos e polvilho antisséptico no 
tênis ou sapato pode reduzir as recidivas. 
 Tinea manuum: Causada pelo T. rubrum. Bem mais rara que a 
Tinea pedis. Acomete sempre uma das mãos e geralmente vem 
associada ao comprometimento ungueal (tínea ungueal). Há 
escamação dos sulcos da palma das mãos. O tratamento deve ser 
feito com antifúngicos sistêmicos (cetoconazol, terbinafina, 
itraconazol, fluconazol) por seis semanas (semelhante à tínea 
ungueal).. 
 
 Tinha das unhas: infecção da lâmina ungueal (rica em queratina) 
e que frequentemente progride para o leito ungueal. Muito comum 
em idosos por alterações locais predisponentes; as unhas dos pés 
são de 8 a 10 vezes mais acometidas do que as das mãos. 
 Há, basicamente, 3 apresentações: tinha da unha branca 
superficial (manchas brancas apenas na superfície da lâmina – 
forma mais leve e de fácil tratamento), tinha da unha subungueal 
distal (forma mais frequente, com espessamento e escurecimento 
da porção subungueal) e tinha da unha subungueal proximal (forma 
rara, muito associada à imunossupressão/HIV). 
 O diagnóstico apenas clínico não é indicado, pois a acurácia é de 
apenas 50%, logo o exame micológico direto e a cultura para 
fungos são importantes. 
 Os agentes mais isolados são do gênero Trichophyton sp. 
 
@medcomat
 O tratamento é longo e com potencial de hepatotoxicidade, 
sendo necessária a monitorização das enzimas hepáticas. Sempre 
deve ser sistêmico, exceto nos casos da branca superficial. 
Terbinafina e itraconazol, por 4 a 6 meses, são as drogas de 
escolha, e esmaltes tópicos com ciclopirox olamina ou amorolfina 
são usados para complementar o tratamento sistêmico e na 
profilaxia das recidivas. Vale ressaltar que unha de coloração 
esverdeada sugere contaminação secundária por Pseudomonas. 
 
Onicomicose (tinha da unha): unha do hálux com coloração 
amarelada e descamação subungueal. 
 Tratamento: tem de ser demorado e sempre utilizando 
antifúngicos sistêmicos via oral associados à terapia tópica. Os 
cremes a 1% usados para tratar as demais tíneas são totalmente 
ineficazes, por não permitirem a penetração da lâmina ungueal... Um 
dos tópicos mais efetivos tem sido a amorolfina 5% esmalte para 
unhas (Loceryl), aplicado nas unhas afetadas 1x/semana até a 
melhora da lesão (alguns meses). 
 Pode ser usado sem terapia sistêmica para curar onicomicose 
incipiente... Outros tópicos são: tioconazol 28% solução para unhas 
(Tralen 28%), ciclopirox olamina 8% em esmalte (Loprox, 
Micolamina). A terapia sistêmica é indicada quase sempre 
(excetuando- se os casos incipientes). 
 Sua duração deve ser de 6 semanas (tínea ungueal da mão) e 3-
4 meses (tínea ungueal do pé). Principais opções: terbinafina 250 
mg/dia, itraconazol 200 mg/dia. Essas drogas podem ser feitas 
sob a forma de “pulsoterapia”: terbinafina 250 mg 2x/dia durante 
1 semana e suspender 3 semanas, repetir este esquema por 3-4 
vezes; itraconazol 200 mg 2x/dia durante 1 semana e suspender 
3 semanas, repetir o esquema 3-4 vezes. A chance de cura da 
onicomicose avançada com os antifúngicos citados é de 70-80%. 
 Tinea Cruris (Coceira de Dhobi) Agentes etiológicos principais: 
Trichophyton rubrum; Epidermophyton flocossum. Outros: 
Trichophyton mentagrophytes. É a tínea da região perineal ou 
inguinocrural, acometendo a partir da dobra, o períneo, a coxa 
proximal e o abdome. 
 O acometimento geralmente é bilateral e a doença é 
extremamente pruriginosa. É mais comum nos homens adul tos, nos 
obesos e diabéticos. As lesões são eritematoescamosas, por vezes 
com vesículas. Ao contrário da candidíase inguinal, poupa a bolsa 
escrotal e não apresenta lesões satélites. O diagnóstico e 
tratamento são semelhantes ao descrito na Tinea corporis.