DERMATOLOGIA-26 04-infecções-fúngicas

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DERMATOLOGIA – Infecções fúngicas 
MICOSES SUPERFICIAIS
	Micoses são doenças causadas por fungos. Os fungos: 
· - são seres eucarióticos e podem ter 1 ou mais núcleos. Se têm 1 núcleo, podem ser chamados de leveduras; se têm 2 ou mais (multinucleados), são chamados de fungos filamentosos.
· - têm parede celular composta de quitina e armazenam glicogênio.
· - em seu citoplasma, apresentam mitocôndrias e retículo endoplasmático rugoso. 
· - são seres heterotróficos, que dependem da matéria orgânica viva – no caso dos parasitários – ou morta – no caso dos saprófitos. 
· - para cultivo, há dois tipos de colônias: as leveduriformes e as filamentosas. O crescimento das colônias leva em torno de 7-15 dias. As colônias leveduriformes são pastosas ou cremosas e compostas por fungos unicelulares. As funções reprodutivas são responsabilidade dos blastoconídeos. As colônias filamentosas são algodonosas, aveludadas ou pulverulentas compostas por fungos multicelulares, que formam hifas (“tubos”). As hifas podem ser septadas ou não septadas e, quando unidas, formam um micélio. 
· - alguns têm dimorfismo – forma leveduriforme e forma filamentosa – que pode variar conforme a temperatura.
· - fatores de virulência: dimorfismo, termotolerância e presença/ausência de melanina. 
· *fungos dematiáceos produzem melanina e apresentam coloração marrom. 
As micoses superficiais podem ser classificadas em:
- MICOSES SUPERFICIAIS: acometem pele, pelos e unhas.
- MICOSES CUTÂNEAS OU DERMATOFITOSES: presentes em epiderme, pelos e unhas.
- MICOSES SUBCUTÂNEAS: derme, tecido subcutâneo, músculos e fáscias. 
- MICOSES SISTÊMICAS (profundas): órgãos e sistemas internos. 
-MICOSES OPORTUNISTAS: indivíduos debilitados – diabéticos, aidéticos, imunossuprimidos.
MICOSES SUPERFICIAIS 
Grupo de afecções causadas por fungos em camadas queratinizadas ou semi-queratinizadas, pele e mucosas. Em uma das classificações, podem ser divididas em dermatofitoses, candidíases e ceratofitoses. 
Em outra classificação, dividem-se em: 
- Dermatofitoses: fungos dermatófitos parasitas e que usam a queratina presente na epiderme, pelos e unhas como fonte de subsistência;
- Comensais: fungos não parasitas e não queratolíticos presentes na camada córnea e ao redor dos pelos;
- Infecções cutâneo-mucosas: atingem pele e mucosas como, por exemplo, as leveduras do gênero Candida;
- Dermatomicoses: fungos filamentosos e leveduriformes que acometem pele, unhas e pelos. 
1-Dermatofitoses ou dermatofitias: 
São micoses superficiais causadas por fungos dermatófitos parasitas que usam queratina como fonte de subsistência. Esses apresentam multiplicação por meio de esporos, infectam as estruturas queratinizadas – estrato córneo, cabelos, unhas -, produzem inflamação por hipersensibilidade retardada (resposta imune celular) ou por efeitos metabólicos (substâncias, como citocinas e quimiocinas, que provocam reações inflamatórias à distância). 
São 3 gêneros de fungos que podem provocar dermatofitoses: 
- Microsporum: acomete cabelo, pele e unhas. Exemplos: M. canis acomete couro cabeludo e pele glabra; M. gypseum e M. ferrugeum acometem couro cabeludo e tronco. 
- Tricophytum: também acomete cabelo, pele e unhas. Exemplos: T. rubrum é o fungo que provoca a maioria das dermatofitoses; T. schoenleinii poupa dobras, pés e mãos; T. tonsurans acomete couro cabeludo e poupa barba, pés e mãos; T. mentagrophytes acomete pés e mãos. 
- Epidermophyton: acomete pele e unhas. Exemplo: E. floccosum acomete dobras, pés, unhas e tronco. 
Os fungos causadores podem ser antropofílicos – transmissão humana, como o T. concentrum e o T. schonleinii -, zoofílicos – com transmissão do animal para o homem, como o M. canis e o T. mentagrophytes – ou geofílicos – com transmissão a partir da terra, como o M. gypseum que vive no solo.
As manifestações clínicas dependem da imunidade celular do hospedeiro, higiene, hábitos, umidade local + afinidade dos fungos pela pele, adaptação e virulência deles. Esses são fatores determinantes para a progressão do fungo.
* A hipersensibilidade celular é específica, então é possível realizar testes para detectar se o paciente já teve ou não contato com determinado fungo. Esse teste é feito a partir de uma injeção intradérmica de tricofitina (substância extraída das culturas de fungos dermatófitos) e, o resultado surge após 24-48h – quando positivo, há formação de uma pápula eritematosa ao redor do local da injeção, caracterizando uma reação de hipersensibilidade tipo IV.
	As dermatofítides podem surgir por disseminação hematogênica de fungos ou de seus produtos. Elas são lesões simétricas e apresentam aspecto desidrosiforme (vesículas de água), eritema anular psoriasiforme ou purpurico.
	As dermatofitoses são chamadas também de “	TINHAS” ou Tinea, de acordo com a região que acometem. Exemplos: tinha do couro cabeludo, tinha da barba, tinha do corpo ou da pele glabra, tinha do pé, tinha da mão, tinha crural ou tinha inguinal, tinha da orelha, tinha imbricada e tinha das unhas ou onicomicoses. 
1.1 TINEA CAPITIS OU TINHA DO COURO CABELUDO: 
Mais comum em crianças, transmitida por meio do contato criança-criança ou criança-animal. Quando a micose é resultante de contato com animais doentes, o quadro inflamatório é muito maior.
São causadas por fungos dos gêneros M (alopecia única) e T (alopecia em várias áreas) que invadem o couro cabeludo gerando alopecia local.
 Divide-se em:
· TINHA TONSURANTE: placa de tonsura (cotos pilosos ou ausência de cabelo) com descamação; placas podem ser únicas ou múltiplas. Muito comum em crianças. A transmissão é por contado direto (máquinas de cortar cabelo, pente, escovas). Causa alopecia local, descamativa, com ou não eritema
· FORMA INFLAMATÓRIA AGUDA – QUERION/KERION CELSI: placa elevada e dolorosa, com pústula e semelhante a microabcessos (drenam pus) causada por fungos geofílicos ou zoofílicos. 
· O diagnóstico é clínico e laboratorial. Pode realizar exame micológico direto, ou seja, raspado da área lesada em lâmina com solução de KOH 10-30% para verificação no microscópio. Também pode ser feita cultura com o material retirado da lesão, utilizando o meio de Sabouraud-ágar-Sabouraud-destrose juntamente com cloranfenicol e gentamicina – ATB que inibem o crescimento de bactérias e outros fungos para que não haja contaminação.*essas lesões não apresentam fluorescência com o uso de lâmpada de Wood. 
· - TINHA FAVOSA: causada por T. schonleinii e microendêmica. Provoca alopecia cicatricial definitiva por acometimento do bulbo. Na clínica, as lesões são pequenas, múltiplas e crateriformes, localizadas em torno do óstio folicular (godet fávico). Lesões descamativas são chamadas de favo pitiróide e lesões supurativas, de favo impetignoide (é crostoso, com presença de pústulas ao redor do óstio folicular). 
· Diagnóstico: é clínico, exame micológico direto ou cultura para suporte. Se empregada luz de Wood, surge uma coloração verde palha. Persiste por anos nos adultos, que funcionam como uma fonte de infecção para crianças. 
Tratamento da Tinha do couro cabeludo
O tratamento pode ser feito com:
· Griseofulvina 15-20 mg/kgdia, durante6 a 12 semanas. (saber dose para a prova).
· Terbinafina: 3-6 mg/kg/dia, durante 4 a 8 semanas.
· Fluconazol: 6 mg/kg/ semana por 3 semanas, ou 5 mg/kg/semana por 4 semanas.
· Itraconazol: 5 mg/kg/dia durante 6 semanas.
1.2 TINHA DA BARBA
É rara e pode apresentar 3 tipos clínicos:
· INFLMATÓRIO: lesões exsudativas e supurativas, como o querion.
· HERPES CIRCINADO: com lesões anulares, eritemato-papulosas e vesico-escamosas nas bordas. 
· SICOSIFORMES: semelhante à foliculite bacteriana, com pústulas foliculares e formação de crostas. 
Tratamento da Tinha da Barba
 O tratamento pode ser sistêmico, de 2 a 4 semanas, com uso de Itraconazol 100 mg/dia, Terbinafina 250 mg/dia ou Fluconazol 150 mg/dia – uma vez por semana. O tratamento tópico pode ser feito com imidazólicos, entre outros. 
1.3 TINHA DO CORPO OU TINEA CORPORES
Causada por T. rubrum, M. canis ou T. mentagrophytes. Transmissçaohomem/homem ou homem/cães e gatos
Existem 3 formas clínicas
· FORMA VESICULOSA: lesão primária semelhante a uma vesícula; muitas lesões se fundem, rompem e sofrem exulceração, originando crostas. A cura é espontânea. 
· FORMA ANULAR: lesão eritemato-papulosa que cresce centrifugamente. Há cura central quando evolui para a periferia. Quando existem múltiplas lesões, há prurido, podendo ser chamada de forma circinada. 
· FORMA EM PLACAS: nessa forma não há cura central, são lesões descamativas e eritematosas (a lesão é similar a da pitiríase rósea).
 Forma em placas
	Tratamento da Tinha do Corpo
 Localizada: tratamento tópico e outros (por 2 a 4 semanas)
 Disseminada: tratamento sistêmico
1.4 - TINHA DO PÉ/ TINHA DA MÃO( escamação dos sulcos das mãos)
	A tinha dos pés é a mais comum. Nas mãos ocorrem processos de hipersensibilidade a foco à distância). Causadas pelo Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes e Epidermophyton floccosum. 
	A clínica envolve três formas: 
· Forma intertriginosa: descamação dos espaços interdigitais, fissuras e prurido.
· Forma vesiculosa: lesões vesicobolhosas. Nesses casos pode ocorrer uma complicação bacteriana, ou seja, há a lesão inicial por fungo e pode haver uma complicação bacteriana (impetiginização)
· Forma escamosa: crônica, são lesões escamosas em todo o pé, pruriginosas, podendo haver associação com onicomicoses
	A Tinea Pedis é a mais comum no adulto, conhecida como “Pé de atleta” e está relacionada a alguns fatores como calor, uso de calçado oclusivo, frequência em piscinas (água que fica empoçada perto da piscina) e ginásios. A manifestação ocorre principalmente nas pregas interdigitais, com envolvimento bilateral, e há um componente inflamatório
Tratamento da Tinha dos pés/mãos
	Nas não inflamatórias é realizado tratamento tópico com duração de 6 a 8 semanas. Já nas inflamatórias o tratamento é feito com água boricada, permanganato de potássio (1:10.000, diluição até ficar bem rosa), além de antibióticos sistêmicos em casos de infecção associada (tetraciclinas – macrolídeos), como a azitromicina por cinco dias ou eritromicina 500mg 6/6h. Também pode ser realizado tratamento com antifúngicos sistêmicos em alguns casos.	
1.5 TINEA CRURIS/ TINHA CRURAL/ TINHA INGUINAL
	É mais comum no sexo masculino, podendo ser uni ou bilateral (acomete períneo, glúteo e abdome) e quase sempre ocorre simultaneamente com tinha dos pés. É causada por Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum e Trichophyton mentagrophytes. 
	Na clínica são encontradas lesões eritemato escamosas, com vesículas nas bordas. As lesões antigas não apresentam mais vesículas, mas caracterizam-se por serem mais escurecidas e liquenificadas, principalmente pela coceira devido ao prurido. As bordas são “ativas”. 
	A Tinea Cruris pode ser bilateral e com extensão para as nádegas.
Tratamento da Tinha Crural/ Inguinal:
	Pode ser realizado tratamento tópico durante 6 a 8 semanas. Na forma extensa ou inflamatória é feita uma associação entre tratamento sistêmico e tópico.
	É importante que seja feita a profilaxia, com a secagem adequada das virilhas, e secagem dos pés com secador (secando bem entre os dedos), 
1.6 - TINEA INCÓGNITO
	É uma Tinea muito eritematosa, com aspecto atípico com extensão periférica pela ação anti-inflamatória de corticosteroide tópico. Esse aumento da lesão ocorre porque o fungo prolifera ainda mais com corticoide, ele “gosta” de corticoide, portanto ocorre um aumento da extensão. É importante observar as bordas para diagnosticar esses casos e diferenciar de outras doenças, pois as bordas são ativas (eritematosa, com vesículas) na Tinea.
1.7 - TINHA DA ORELHA
	Acomete principalmente crianças (rara em adultos), afetando a orelha externa e conduto auditivo. Caracteriza-se por placas eritemato-descamativas e é causada por Microscoporum canis.
1.8 - TINEA UNGUIUM = ONICOMICOSE
	É uma infecção da lâmina ungueal por dermatófitos ou por leveduras (cândida). Acomete principalmente adultos, ocorrendo mais nos pés do que nas mãos. Inicia na extremidade distal com progressão para proximal. A infecção pode afetar uma ou várias unhas, podendo ser bilateral nas primeiras unhas dos pés.
	O início pode ser:
· Subungueal distal e/ou lateral
· Subungueal proximal (difícil coletar material para exame)
· Superficial (a unha fica toda branca)
A evolução da infecção leva ao acometimento de toda a lâmina ungueal. A borda distal fica opaca, com hiperqueratose subungueal, as manifestações na região lateral são semelhantes às da borda distal, e a região superficial apresenta manchas brancas ligeiramente escamosas (a unha fica toda branca; o diagnóstico é fácil, se você lixar a unha é possível perceber os fungos; é muito comum em pacientes com HIV).
Estão relacionadas com o T. Rubrum, T. Mentagrophytes e E.Floccosum.
Tratamento das Onicomicoses
	Após a comprovação do micológico direto e cultura é realizado o tratamento. Pode ser feito o clipping da unha, que é mais rápido e tem maior sensibilidade, mas não é específico, ou seja, não se sabe qual o agente, mas o exame é positivo para micose
O tratamento pode ser feito com:
· Itaconazol: 200mg/dia durante 4 a 6 meses ou Pulsoterapia: 400mg/dia/7 dias/mês, repetir 4 a 6 vezes.
· Terbinafina: 250mg/dia/3 a 4 meses ou Pulsoterapia: 500mg/dia/7 dias/ mês, repetir 4 a 6 vezes.
· Fluconazol:150 mg/semana, por 4 a 6 meses
É possível perceber se está havendo cura com o tratamento observando o crescimento da unha. 
O tratamento tópico pode ser feito com esmalte (3 vezes por semana), como Amolrofina 5% e Ciclopiroxolamina 8%, e pode ser associado ao tratamento sistêmico. 
	Tópicos somente: idosos, cardíacos, hepatopatas, nefropatas, hipertensos (devido à interação medicamentosa). 
A avulsão química da unha também pode ser realizada (ureia 40%). Em imunodeprimidos, as doses e o tempo de tratamento sistêmico e tópico são maiores, pois normalmente são quadros extensos.
TRATAMENTO DAS DERMATOFITOSES
	É importante minimizar as condições favoráveis para os fungos, portanto, fatores como umidade devem ser controlados. Também é preciso cuidar para não compartilhar os mesmos materiais para a higiene das unhas, por exemplo.
	Podem ser utilizados antifúngicos tópicos (imidazóis/amorolfina). É necessário um cuidado, pois os imidazólicos são muito hepatotóxicos. Também podem ser administrados antifúngicos orais (como a Terbinafina, Itroconazol e Fluconazol) para tratamento de Tinea Capitis, Unguium, e nas formas extensas e crônicas.
OBS: Clipping ungueal (internet)
“Clippings ungueais, assim como biópsias ungueais, são materiais dos mais difíceis a partir dos quais se possam obter preparados histológicos, dentro da dermatopatologia.”
“O clipping surgiu da necessidade de se obter histologicamente uma resposta rápida, de baixo custo e indolor para identificar alterações na lâmina ungueal que possam expressar uma patologia do aparelho ungueal. Uma das indicações, talvez a mais procurada, surge quando temos na clínica alterações compatíveis com onicomicose, porém com exames micológicos repetidamente negativos. Outras situa- ções também podem ser avaliadas pela análise histoló- gica da queratina ungueal, como psoríase, líquen plano, traumas, discromias, melanoníquias e mesmo tumores. No caso das alterações pigmentares, o exame pode definir o tipo e a localização da origem do pigmento, orientando o dermatologista para o local mais correto da biópsia e possibilitando, assim, menos sequelas para a matriz ungueal.”
O tratamento tópico é feito com creme, spray ou solução, duas vezes ao dia, por 6 a 8 semanas. Os imidazólicos tópicos incluem Isoconazol, Tioconazol, Econazol e Bifonazol (em caso de resistência é preciso adaptar o tratamento). Outros medicamentos são Ciclopioxilamina 1%, Terbinafina 1% e Amorolfina 5%.
O tratamento sistêmico pode ser realizado com Griseofulvina (primeira indicação para tratamento de Tinea Capitis nas crianças), que é extraída da penicilluim griseofulvim e é efetiva nas tineas capitis em crianças (15-20mkg/dia por 40-60 dias). Os imidazólicos,como o Itraconazol e o Fluconazol, também são utilizados, além dos derivados da alilamina, como a Terbinafina.