Assistência pré-natal: OMS

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Estágio de GO - Marlene Teixeira 
Assistência pré-natal: 
OMS - 6 consultas: 1 no primeiro tri, 2 no segundo tri e 3 no terceiro tri. Mensal até 28 
semanas, quinzenal até 36 semanas e semanais até o parto. Passou de 40 semanas, 
acompanhar a gestante de 3 em 3 dias até 41 semanas. 41 semanas e o bebê não 
nasceu? Tem que tirar!
Exames:
Coombs indireto mensalmente para gestantes Rh negativo.
Bimensalmente: sorologia para TOXO, CMV e rubéola caso a gestante seja 
suscetível.
Entre 24 e 28 semanas: TOTG 75g.
3º tri: HMG e urocultura; sorologias para HIV e sífilis; swab vaginal e anal para 
Streptococcus agalacitiae entre 35 e 37 semanas.
USG:
UST até 14 semanas.
Rastreio morfológico de primeiro tri - 11 semanas até 13 semanas e 6 dias.
USG morfológico - 20 a 24 semanas.
USG obstétrica - terceiro tri.
Suplementação:
Sulfato ferroso: 16 semanas de gestação até 8 semanas pós parto.
Ácido fólico: 3 meses pré gravidez até 12 semanas. Antecedentes de 
malformações = iniciar 6 meses antes de engravidar.
Imunizações:
Influenza - qualquer IG até 45 dias pós-parto.
DTPa - a partir de 20 semanas até 45 dias pós-parto.
Hepatite B - depende do cartão de vacinas. Se 3 doses completas, solicitar anti-
HBs.
Avaliação da vitalidade fetal: 
CTG (CARDIOTOCOGRAFIA): 
A cardiotocogra a (CTG), também conhecida como monitorização fetal eletrônica, é um método 
não invasivo de monitorização dos batimentos cardíacos fetais, cujo objetivo primário é a 
avaliação da vitalidade do concepto (oxigenação) e consiste no registro gráfico simultâneo da 
FCF, dos movimentos fetais e das contrações uterinas. Ela é classificada em anteparto (ou 
basal) e intraparto. A primeira destina-se ao acompanhamento da saúde fetal na gestação, e a 
segunda propõe-se a monitorá-la durante o trabalho de parto.
A CTG permanece como importante ferramenta para avaliação do bem-estar fetal, sobretudo, 
nas gestações consideradas de alto risco.
Bases fisiopatológicas:
O coração fetal e seu sistema de condução desenvolvem-se entre a 3ª e a 6ª semanas de vida 
embrionária. O sistema nervoso autônomo, com seus componentes simpático e parassimpático, 
regula a FCF e torna-se funcionante em fase mais tardia da gestação. Na presença de hipoxia 
cerebral, o hipotálamo e os núcleos da base do cérebro do concepto são as primeiras estruturas 
a serem comprometidas, prejudicando, como consequência, a ação do SNA sobre o coração do 
feto e alterando o comportamento da FCF. O pleno desenvolvimento do sistema parassimpático 
ocorre no terceiro trimestre da gestação. Em torno de 24 semanas, apenas 50% dos fetos 
saudáveis demonstram aceleração da FCF durante sua movimentação ativa, o que ocorre com 
95% dos fetos a partir de 30 semanas.
Técnica:
Um transdutor é acoplado ao ventre materno, sobre o dorso fetal, para captação dos batimentos 
cardíacos fetais. Um segundo dispositivo é posicionado próximo ao fundo uterino para registrar a 
atividade contrátil miometrial. Esses sinais são transmitidos a um monitor que gera registro 
gráfico da FCF e das contrações uterinas.
Parâmetros avaliados na cardiotocográfia:
Frequência cardíaca fetal basal (FCF) – linha de base (110-160).
Oscilações da frequência cardíaca fetal – variabilidade da FCF. 
Acelerações da frequência cardíaca fetal.
Desacelerações da frequência cardíaca fetal.
FCF Basal 
Definida como a FCF média calculada em determinado tempo. Pode ser classificada em:
Normal – 110 a 160 bpm. 
Taquicardia – maior que 160 bpm. No geral, causada por variáveis maternas como 
hipertermia, ansiedade, tireotoxicose e uso de drogas, por infecção intrauterina, 
por hipoxia fetal, por doenças cardíacas do concepto, de fatores constitucionais.
Bradicardia – menor que 110bpm. Pode decorrer de hipoxia fetal, doenças 
cardíacas do concepto, da ação de drogas usadas pela mãe, de fatores 
constitucionais.
Oscilação da frequência cardíaca fetal:
Microscilação - só pode ser vista na computadorizada.
Macroscilação - avalia 1 minuto a variação que teve, contudo o exame deve ser 
feito por no mínimo 10 minutos.
 
 
PBF (PERFIL BIOFÍSICO FETAL): 
Avaliação do bem estar fetal e integridade do SNC fetal através de análise de variáveis biofísicas 
ultrassonográficas e cardiotocográficas.
O que ele avalia:
Movimentos fetais 
Tônus fetal
Movimentos respiratórios fetais
Teste de não estresse (usando cardiotocografia)
FC fetal: variabilidade, aceleração, desaceleração.
Volume aproximado do liquido amniótico (única variável crônica).
Cada item vale 2 pontos. Variando então de 2 a 10. Se for 0 o feto está morto
Indicações para se fazer o exame: deve ser feito a partir de 26 a 28 semanas de gestação 
dependo da indicação.
A) Condições maternas:
Síndromes hipertensivas.
Diabetes tipo I
Nefropatia crônica.
Doenças cardíacas cianóticas.
Hemoglobinopatias (SS, CC, talassemia S).
Lúpus.
Síndrome Antifosfolípides.
Hipertireoidismo.
B) Condições relacionadas à gestação:
Pré-eclampsia.
Diminuição de MF.
Oligoidrâmnio.
Poliidrâmnio.
Crescimento intra-uterino restrito.
Gestação prolonga.
Aloimunização.
Perda fetal anterior sem causa aparente.
Gestação múltipla (crescimento discrepante).
Obs: ABAIXO DE 6 SUSPEITAR FORTEMENTE DE ASFIXIA CRÔNICA. MESMO SE FOR 8 MAS 
TIVER OLIGOAMNIO DEVE SE PENSAR EM SUSPENDER O PARTO!
Diagnóstico do trabalho de parto: 
Contrações regulares de 2 a 5 em 10 minutos, por mais de 2 horas.
Colo uterino com mais de2-3 cm de dilatação acompanhado das contrações.
Duração de cada contração = 30 a 90 segundos.
Contrações uterinas rítmicas, capazes de promover dilatação e esvaecimento cervical.
Contrações uterinas dolorosas acompanhada da perda do tampão mucoso.
Formação da bolsa das águas.
Amadurecimento do colo uterino: colo fechado ➡ colo apagado ➡ colo em dilatação.
Na primípara primeiro ocorre o apagamento, depois a dilatação. Na multípara 
acontece os dois ao mesmo tempo.
Fases do trabalho de parto: 
Fase 1 - dilatação:
Primeiro período do parto, iniciando com contrações dolorosas.
Modificações da cérvice.
Esvaecimento e dilatação.
Inicia-se com dilatação cervical de 4 cm.
Termina com dilatação completa (10 cm).
Velocidade de dilatação de 1,2 cm/hora na primípara. Na multípara é mais rápido.
Assistência ao primeiro período do trabalho de parto:
Atividades como andar, sentar-se em posição confortável.
Deambulação.
Analgesia: respeitar o limiar de dor da paciente, proporcionando conforto a 
parturiente.
Controle materno:
Sinais vitais e temperatura a cada 4 horas.
BCF 30 minutos.
Síndromes hipertensivas - controle rigoroso.
Monitorização da glicemia em pacientes diabéticas.
Alimentação e fluidos intravenosos:
Alimentos que produzem poucos resíduos, líquidos 
associados, gelatinas, etc.
Administração de fluidos intravenosos em casos 
necessários.
Assistência obstétrica:
Registro da evolução do trabalho de parto (partograma).
Registro gráfico de parâmetros maternos fetais.
Diagnóstico de distócias.
Contrações uterinas - palpação abdominal ou tocodinamômetro externo.
Toque vaginal - dilatação do colo, condição das membranas ovulares, 
variedade de apresentação.
Amniotomia (tende a acelerar o trabalho de parto):
Verificação quanto a presença de sinais infecciosos.
Redução de até 1 a 2 horas da fase ativa do trabalho de parto.
Realização da amniotomia na fase final da contração associada a 
monitorização fetal.
Fase 2 - expulsão:
Inicia-se quando a dilatação está completa e se encerra com a saída do feto.
ACOG: período de expulsão prolongado = 2 horas sem analgesia e 3 horas com 
analgesia.
Assistência ao segundo período do trabalho de parto:
Dilatação fetal com compressão perineal - elevadores do ânus.
Contrações mais frequentes.
Duração média de 1 a 2 horas na primípara.
Duração média de 20 minutos a 1 horas na multípara.
Tricotomia - apenas na região a ser incisada, o mais próximo possível do 
momento da incisão da pele.
Preparação para o parto - posicionamento, asséptica e camposestéreis.
Fase 3 - dequitação:
Secundamento = descolamento + descida + expulsão e desprendimento.
Baudelocque-schultze:
Descolamento central.
Mais comum.
Face fetal.
Sangramento: hematoma reto placentário.
Baudelocque-duncan:
Descolamento periférico.
Face materna.
Assistência ao terceiro período do trabalho de parto:
Tempo média de 5 minutos, podendo chegar até 15 minutos em até 90% 
dos casos.
Máximo de 30 minutos.
Manobra de Jacobs - rotação da placenta para o desprendimento das 
membranas.
Revisão de canal de parto - verificar lacerações:
Grau 1 - pele e tecido celular subcutâneo do períneo (mucosa).
Grau 2 - fáscia e músculos do períneo.
Grau 3 - esfíncter fetal.
Grau 4 - mucosa retal.
Fase 4 - primeira hora pós-parto:
Período de Greenberg = miotamponamento + trombotamponamento + indiferença 
miouterina + contração uterina fixa.
Inicia-se após a dequitação.
Estabilização dos sinais vitais maternos e hemostasia uterina.
Miotamponamento e trombotamponamento- contração uterina fixa.
Angulação das artérias uterinas e ovarianas.
Contração - oclusão dos vasos miometriais.
Trombotamponamento - formação de trombos nos grandes vasos 
uteroplacentários.
Ocitocina 10U IM - PROFILAXIA!
Cesárea: 
Problemas que uma cesárea prévia pode causar:
Futura uterina.
Acretismo de placenta.
Placenta prévia (placenta não migra).
Indicação de cesárea (depende de condições maternas e fetais).
Condições maternas:
Herpes genital ativo.
Infecção pelo HIV - o Ministério da Saúde recomenda que mães abaixo de 
1000 cópias ou carga indetectável realizem parto vaginal. O restante deve 
fazer cesárea.
Cesariana prévia - paciente com 1 cesária prévia pode fazer parto vaginal 
mesmo tendo alguns riscos como ruptura uterina. Já para paciente com 2 
ou mais cesáreas está indicado cesárea por conta do alto risco de ruptura 
uterina.
Eclâmpsia/HELLP.
Condições fetais:
Apresentação pélvica.
Gestação gemelar, se primeiro RN pélvico ou ambos pélvicos. Acima de 2 
RN recomenda-se cesárea.
Prematuridade - não apresenta melhor desfecho em relação ao parto 
vaginal.
Sofrimento fetal agudo. 
Macrossomia - fetos com mais de 4500g, principalmente em primíparas.
Situação transversa, quando não se consegue fazer as técnicas de versão.
Placenta prévia.
Descolamento prematura de placenta com feto vivo - só faz normal 
naqueles que a via baixa é mais rápida.
Procedência de cordão.
Malformações congênitas - fetos com meningomielocele, hidrocefalia e 
concomitante macrocrania, defeitos da parede anterior com fígado extra-
corpóreo, teratomas sacrococcigenos, hidropsia ou trombocitopenia 
aloimune, beneficiam de cesárea. Fetos com hidrocefalia mas sem 
macrocrania, defeitos da parede anterior se, exteriorização hepática ou 
displasias ósseas, parecem não se beneficiar de cesariana. 
ROPREMA - amniorrexe prematura/bolsa rota: 
Rotura espontânea das membranas oculares nas pacientes fora do trabalho de parto e 
acima de 20 semanas (antes disso é considerado aborto).
Fatores de risco:
Exames invasivos, como amniocentese e cordocentese.
Incompetência istmocervical.
Tabagismo.
Vaginite bacteriana.
Deficiências nutricionais.
Passado de parto prematuro.
Hemorragia ante-parto.
Doença falciforme.
Diagnóstico é clínico ➡ líquido que escorre pela perna.
Presença de oligodrâmnia ao exame USG, afastadas outras causas de diminuição do 
volume do líquido amniótico como malformação fetal e retardamento do crescimento 
intrauterino.
Consequências da ROPREMA para o concepto:
Prematuridade.
Hipoplasia pulmonar.
Infecção.
Hipóxia.
Conduta:
Na presença de infecção: interrupção imediata da gravidez, independente da IG. 
De preferência por via vaginal e antibioticoterapia venosa.
Na ausência de infecção: 
IG < 24 semanas ➡ interrupção.
IG entre 24 e 34 semanas ➡ CONDUTA CONSERVADORA = trabalho de 
parto?
Sim ➡ avaliar tocólise (inibição das contrações uterinas) por 2 dias 
+ corticoide + ATB ➡ induzir parto com 32-34 semanas.
Não ➡ corticoide + ATB ➡ induzir o parto com 32-34 semanas.
IG > 34 semanas ➡ interrupção.
Fármacos na ROPREMA:
Antibióticos (penicilina, ampicilina, eritromicina e amoxicilina): reduzem a incidência 
de infecção neonatal.
Corticoides: promovem a maturação pulmonar fetal e ajudam a reduzir a 
morbidade neonatal.
Uterolíticos: não estão indicados.
Isoimunização Rh: 
A gestante que tem tipo sanguíneo Rh negativo e que está esperando um bebê com sangue Rh 
positivo pode produzir anticorpos anti-Rh. 
Profilaxia pós parto:
O melhor momento para administração da imunoglobulina anti-D seria logo que possível 
após o parto, mas a administração imediata é inviável em vista do tempo necessário para 
determinar o grupo sanguíneo do bebê. 
A partir dos estudos realizados, parece que um intervalo de até 72 horas é compatível 
com a profilaxia efetiva.
Estudos mostram que 300mg(1.500 UI) são suficiente, exceto em casos de 
sangramento que pode ser necessário maior quantidade.
Durante a gravidez:
Mães que desenvolvem fator Rh durante a primeira gravidez podem se beneficiar de 
100mg (500 UI) de imunoglobulina anti-D com 28 e 34 semanas.
Também é necessário administrar imunoglobulina anti-D a mulheres RhD-negativas não 
sensibilizadas após procedimento que notoriamente acarretam risco de transfusão fetal-
materna.
A transfusão fetal-materna pode ocorrer no abortamento espontâneo ou induzido, e pode 
resultar em isomunização, se não for administrada imunoglobulina anti-D. 
Até 13 semanas pode-se usar de 50 a 75 mg após esse período usar a dose padrão pós 
parto.
Puerpério: 
Dequitação até 6 semanas pós-parto.
Sangramento vaginal fisiológico no pós-parto:
Primeiros dias: quantidade maior de eritrócitos ➡ LOCHIA RUBRA.
Após 3-4 dias: torna-se serossanguinolento ➡ LOCHIA FUSCA.
A partir do 10° dia: coloração esbranquiçada ➡ LOCHIA ALBA.
Leucócitos imediata pós-parto.
Beta-HCG negativa após 2-4 semanas pós-parto.
Em lactantes a prolactina inibe a liberação pulsátil de GnRH (retarda a menstruação).
Assistência hospitalar no puerpério:
24 a 48 horas.
Cuidados e controle:
Temperatura, PA, FC, FR.
Exame físico geral.
Mamas.
Útero e sangramento vaginal.
Intervalo interparto seguro = 18-23 meses.
ALCON: 
Idealmente, mãe e bebê devem permanecer juntos após o parto. 
Sempre que as condições da mãe e do RN permitirem, o primeiro contato pele a pele deve ser 
feito imediatamente após o parto. 
Na primeira hora após o parto, o estado de consciência da mãe e do bebê favorece a interação 
entre eles. Nesse período, portanto, o profissional de saúde deve favorecer ao máximo o contato 
íntimo, pele a pele, entre mãe e bebê, evitando procedimentos desnecessários ou que possam 
ser realizados mais tarde. A separação da mãe e do bebê e a sedação da mãe privam o binômio 
desse momento tão especial. 
Após a finalização dos procedimentos de sala de parto, a mãe, com o RN, deve ir para um local 
dentro da maternidade que permita a eles ficarem juntos 24 horas por dia até a alta hospitalar. 
Para isso, foi implantado o sistema de alojamento conjunto nas maternidades. 
Diabetes gestacional: 
Qualquer grau de intolerância a glicose, com inicio ou primeiro reconhecimento durante a 
gestação.
Fatores de risco:
Idade (aumento progressivo do risco com o aumentar da idade).
Antecedentes familiares de DM (primeiro grau).
Sobrepeso/obesidadeb(IMG >= 25 Kg/m2)
Antecedentes pessoais de alterações metabólicas:
HbA1c >= 5,7 (método HPLC)
Síndrome dos ovários policísticos
Hipertrigliceridemia
HAS
Acantose nigrans
Doença cardiovascular aterosclerótica
Uso de medicamentos hiperglicemiantes
Antecedentes obstétricos:
Duas ou mais perdas gestacionais prévias
Diabetes gestacional
Polidrâmnio
Macrossomia (recém-nascdio anterior com peso >= 4000g)
Óbito fetal/neonatal sem causa determinada
Malformação fetal
Diagnóstico:
Inicio do pré-natal < 20 semanas
Glicemia de jejum >= 126 mg/dL ➡ Diabetes Mellitus
Glicemia de jejum entre92 a 125 mg/dL ➡ Diabetes Mellitus Gestacional
Glicemia de jejum < 92 mg/dL ➡ fazer TOTG com 24 a 28 semanas
Inicio do pré-natal entre 20 a 28 semanas (fazer TOTG 24 a 28 
semanas) e se maior que 28 semanas(fazer TOTG imediatamente).
TOTG 75g (jejum, 1ª hora, 2ª hora):
DMG: ao menos um valor
Jejum: 92 a 125 mg/dL
1ª hora: >= 180 mg/dL
2ª hora: 153 a199 mg/dL
Diabetes Mellitus: ao menos um valor
Jejum: >=126 mg/dL
2ª hora: >= 200 mg/dL
Tratamento: controle glicêmico + atividade física.
Hipertensão gestacional: 
PA >= 140/90 mmHg baseada na média de pelo menos 2 medidas.
Fatores de risco para pré-eclâmpsia:
Primigesta.
História familiar de pré-eclâmpsia.
História de pré-eclâmpsia prévia.
Gestação associada a aumento da massa trofoblástico: gestação múltipla, gestação molar 
parcial e completa, hidropsias fetais, triploidias fetais.
Diabetes.
Extremos da idade.
Hipertensão crônica.
Pouca exposição ao esperma e líquido seminal.
Terapia anticonvulsivante na eclâmpsia= sulfato de magnésio. Intoxicação? Gluconato de cálcio.
Síndrome HELLP: hemólise + elevação de enzimas hepáticas + plaquetopenia (plaquetas < 
100.000).
Anti-hipertensivos:
• Na urgência (PAS >= 160 ou PAD >= 110):
• Hidralazina
• Nifedipina
• Ambulatorial (inicia-se com PA acima de 140/90):
• Metildopa
NÃO PODE USAR iECA/BRA!