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LITÍASE URINÁRIA

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Andressa Marques – medicina UFR 
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LITÍASE URINÁRIA 
EPIDEMIOLOGIA 
→A nefrolitíase é extremamente comum, com uma prevalência em torno de 3% da população. 
→Cerca de 12% das pessoas irão desenvolver cálculos urinários em algum momento da vida. 
→Nos países pobres a nefrolitíase é mais comum em crianças e se apresenta, em geral, na forma de 
cálculos vesicais compostos de ácido úrico. 
→Já nos países ricos a maior prevalência ocorre em adultos, sendo a localização predominante o trato 
urinário superior, com a maioria dos cálculos compostos por cálcio. (idade entre 20-45 anos) 
→O encontro de um cálculo renal deve ser interpretado como um distúrbio permanente, no qual o paciente 
estará sempre suscetível à formação de novos cálculos. 
→A taxa de recorrência é de 10% no primeiro ano, 35% nos cinco anos subsequentes e 50-60% em dez 
anos. 
→A nefrolitíase é uma doença crônica! 
→A doença litiásica é mais comum em homens e tem seu pico de incidência entre 20-40 anos, 
manifestando-se principalmente através da síndrome de “cólica nefrética”. 
FATORES DE RISCO 
 História pessoal de nefrolitíase; 
 História familiar de nefrolitíase; 
 Baixa ingesta hídrica; 
 Urina ácida (como acontece na vigência de resistência à insulina, obesidade, diabetes mellitus 
tipo 2, diarreia crônica); 
 História de gota; 
 Hipertensão arterial sistêmica; 
 Cirurgia bariátrica; 
 Uso prolongado de certos medicamentos (ex.: indinavir em adultos e ceftriaxone em crianças); 
 Infecção urinária crônica ou recorrente 
 
COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS 
→Os cálculos compostos por sais de cálcio representam 70-80% dos casos. 
→Em sua maioria, são de Oxalato de Cálcio (40-70% de todos os cálculos renais). 
→Em metade dos casos, o cálculo é puro; no restante, está misturado a outros sais, geralmente fosfato 
de cálcio. 
→Existem dois tipos de cristais de oxalato de cálcio: o monoidratado (wewelita) e o di-hidratado (wedelita). 
→O outro sal de cálcio é o Fosfato de Cálcio, um composto mineral denominado apatita, encontrado com 
mais frequência misturado ao oxalato de cálcio. O 
cálculo de fosfato de cálcio puro é incomum, 
sendo responsável por apenas 6% dos cálculos 
renais. 
→O tipo mais comum de fosfato de cálcio 
encontrado nos cálculos renais é a hidroxiapatita 
ou Ca5 (PO4 )3 OH, e o menos comum é a 
brushita ou CaHPO4 .H2 O. 
 
 
→O segundo tipo mais frequente de cálculo renal 
é o de Estruvita, ou fosfato de amônio 
magnesiano (fosfato triplo) correspondendo a 10-
20% do total. Este cálculo é chamado de “cálculo 
infeccioso”, pois só se desenvolve na presença de 
bactérias produtoras de urease na urina. 
→Em terceiro lugar está o cálculo de Ácido Úrico, 
representando 5-10% dos casos e, finalmente, o 
cálculo de Cistina, responsável por 2-3% dos 
casos. 
Andressa Marques – medicina UFR 
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PATOGÊNESE 
COMO OS CÁLCULOS SÃO FORMADOS? 
→Na urina, existem vários elementos químicos que, ao se combinarem, podem produzir sais insolúveis, 
levando à formação de cristais (microlitos). 
→Os cálculos renais se originam do crescimento e agregação desses cristais! 
→Condições que favorecem a supersaturação da urina, como hiperexcreção de solutos, volume urinário 
reduzido, alterações do pH e deficiência dos inibidores da cristalização favorecem a formação de cálculos. 
→Alterações anatômicas facilitam a formação de cálculos ao produzirem estase urinária, por exemplo: 
duplicidade pielocalicial, rim esponjoso medular, rim em ferradura, ureterocele etc. 
→O primeiro pré-requisito para a formação de cristais urinários é a Supersaturação. Dizemos que a urina 
está supersaturada de algum sal (por exemplo, oxalato de cálcio), quando o produto da concentração de 
seus componentes individuais (neste caso, Cálcio x Oxalato) está acima de um determinado valor – o 
“produto de solubilidade”. 
→Este produto sofre influência do pH urinário... Uma urina 
com pH > 7,0 (alcalino) favorece a supersaturação do 
fosfato de cálcio (apatita) e do fosfato de amônio 
magnesiano (estruvita), enquanto um pH urinário < 5,0 
(ácido) reduz a solubilidade do ácido úrico e da cistina. A 
solubilidade do oxalato de cálcio não é afetada pelo pH 
urinário. 
 
→O processo de formação dos cristais chama-se Nucleação, e pode ser de dois tipos: 
 (1) Homogênea 
(2) Heterogênea 
 
→NUCLEAÇÃO HOMOGÊNEA (OU PRIMÁRIA): quando o cristal é “puro” (por exemplo: apenas cálcio 
e oxalato). Este tipo de nucleação exige concentrações urinárias muito elevadas dos elementos 
envolvidos, bem acima de seu “produto de solubilidade”. 
→NUCLEAÇÃO HETEROGÊNEA: (TAMBÉM CHAMADA DE EPITAXIAL OU SECUNDÁRIA): 
quando o cristal é formado sobre a superfície de outro cristal de composição diferente. Este último serve 
como “nicho” para a aposição dos novos complexos... Temos como exemplo os cristais de oxalato de 
cálcio que se formam sobre cristais de fosfato de cálcio (apatita) ou ácido úrico. 
→Depois que os cristais são formados eles podem ou não se transformar em cálculos macroscópicos! 
Nem todas as pessoas com cristais detectados no EAS apresentam nefrolitíase. O fluxo urinário pode 
eliminar os cristais antes que eles cresçam e se tornem cálculos renais verdadeiros. 
→Formado o cristal, dois processos adicionais sobrevêm: Crescimento e Agregação. Alguns cristais se 
formam aderidos à superfície do epitélio urinário, geralmente nas papilas renais. Uma matriz proteica 
contida nos cálculos pode servir como “âncora” para fixação a essas estruturas. A adesão mecânica 
garante tempo suficiente para o crescimento e agregação – por isso é tão frequente encontrarmos os 
cálculos “nascendo” na intimidade dos cálices renais, antes de migrar para a pelve. 
 
 
Andressa Marques – medicina UFR 
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INIBIDORES FISIOLÓGICOS 
→O principal inibidor fisiológico da formação de cálculos urinários é a água. Uma urina diluída reduz a 
concentração de todos os seus elementos químicos, diminuindo a chance de nucleação (cristalização). A 
concentração iônica torna-se inferior ao “produto de formação de cristais” e, às vezes, ao “produto de 
solubilidade”. 
→A diluição urinária aumenta também o fluxo de urina, facilitando a eliminação dos cristais recém-
formados. 
→Ou seja, o aumento da ingesta hídrica inibe todas as fases de formação de um cálculo renal (nucleação, 
crescimento e agregação). 
→O citrato e o magnésio são importantes inibidores da nucleação do oxalato de cálcio, pois o magnésio 
se liga ao oxalato (formando oxalato de magnésio), e o citrato se liga ao cálcio (formando citrato de cálcio), 
ambas substâncias bastante solúveis. 
→O pirofosfato é outro inibidor fisiológico do crescimento e agregação dos cristais de cálcio. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
→Não necessariamente o crescimento de cálculos nas papilas renais ou sistema coletor provoca 
sintomas – cálculos assintomáticos podem ser revelados em exames de imagem solicitados por outros 
motivos. 
→A dor típica dos cálculos urinários é decorrente de sua mobilização, o que produz graus variáveis de 
obstrução ao fluxo de urina. 
→Algumas pessoas podem eliminar pequenas concreções arenosas com quase nenhuma dor, enquanto 
outras podem apresentar sintomas graves de obstrução ureteral, determinando uma clássica síndrome 
clínica conhecida como “cólica nefrética”. 
→Os cálculos renais costumam obstruir o sistema coletor em três pontos principais, conhecidos como 
pontos de constricção fisiológica do ureter: 
1. junção ureteropélvica – mais comum; 
2. terço médio do ureter (cruzamento com os vasos ilíacos internos); 
3. junção vesicoureteral. 
 
→Na maioria das vezes, os cálculos (por serem pequenos) impactam apenas de forma TRANSITÓRIA, 
migrando para a bexiga e sendo eliminados na urina. 
 
CÓLICA NEFRÉTICA (URETEROLITÍASE SINTOMÁTICA) 
→Quando um cálculo migra da pelve renal para o ureter, o paciente sente uma dor intensa em função da 
passagem do cálculo pelos pontos de constricção fisiológica. 
→Na tentativa de forçar a passagem do cálculo, o ureter se contrai de maneira espasmódica e repetitiva,