Trauma Toracico e Avaliacao Radiologica

Prévia do material em texto

Trauma Toracico e Avaliacao Radiologica 
Introducao: 
Aproximadamente 25% das mortes no politrauma são decorrentes de lesões 
na região torácica. Por mais que pareça paradoxal, a maioria dos pacientes 
necessita de assistência médica, mas poucos casos requerem abordagem em 
centro cirúrgico. Medidas como drenagem pleural e suporte clínico serão 
responsáveis pela resolução de cerca de 85% dos traumas do tórax. 
Uma vez garantida a permeabilidade das vias aéreas (sem esquecermos da 
proteção cervical), devemos nos certificar de que o paciente apresente 
trocas gasosas adequadas. 
Para isso, é necessário o bom funcionamento dos pulmões e a integridade 
da caixa torácica e do diafragma. 
Excluindo-se os problemas pertinentes às vias aéreas, as principais 
condições que podem impedir uma ventilação adequada estão associadas 
ao trauma torácico. 
Fisiopatologia: 
Quanto ao mecanismo, sabe-se que as lesões penetrantes acometem, na 
maior parte das vezes, estruturas na periferia dos pulmões, o que 
proporciona o surgimento de hemotórax e também pneumtórax. 
As lesões transfixantes que atingem o mediastino podem afetar grandes 
vasos, coração, pericárdio e esôfago. De forma geral, todo paciente com 
instabilidade hemodinâmica que possui esse tipo de comprometimento 
deve ser portador, até segunda ordem, de uma lesão torácica 
exsanguinantes, sendo indicada a toracotomia. 
As consequências das lesões torácicas incluem hipoxemia decorrente das 
alterações na relação ventilação-perfusão ou de desequilíbrios pressóricos 
intratorácica; hipovolemia e choque hemorrágico; e insuficiência cardíaca. 
O processo fisiopatológico do trauma está comumente ligado à: 
• Hipoxia (problema pleural ou parenquimatoso): diminuição na oferta de 
oxigênio 
• Hipercapnia: ventilação inadequada causa acúmulo de CO2 
• Acidose metabólica (um dos componentes da tríade letal): hipoperfusão 
tecidual 
Avaliacao Primaria: 
O atendimento ao trauma torácico ocorre como em qualquer outro tipo de 
trauma, começando sempre pelo ABCDE. Na vida e na prova, iremos 
realizar o atendimento primário buscando identificar e tratar as lesões 
conforme a ordem de letalidade. 
Podemos organizar o pensamento para encaixar todas as possíveis lesões 
torácicas da seguinte forma: 
• Lesões de mortalidade imediata (geralmente na cena). Exemplos: lesões 
não tamponadas de grandes vasos, lesões cardíacas graves. 
• Lesões que identificamos na avaliação primária relacionadas à 
ventilação (lembrar das 4 lesões que matam e que temos que identificar 
no B): 
- Pneumotórax aberto 
- Pneumotórax hipertensivo 
- Hemotórax maciço 
- Lesão de traqueia ou brônquio proximal 
• Lesões que identificamos na avaliação primária relacionadas ao 
choque (entram na letra C - apesar de alguns já terem aparecido no B): 
- Tamponamento cardíaco - choque obstrutivo 
- Hemotórax maciço - choque hemorrágico 
- Pneumotórax hipertensivo - choque obstrutivo 
• Lesões que identificamos na avaliação secundária: não representam 
ameaça iminente à vida, mas podem evoluir mal se não identificadas e 
tratadas. Identificamos as seguintes patologias por meio de exame físico 
completo na avaliação secundária, exames de imagem, endoscopia, 
broncoscopia, ecocardiografia, etc. 
Na avaliação primária temos como ferramentas o exame físico do paciente 
e as medidas auxiliares à avaliação primária, que são RX tórax na sala do 
trauma e e-FAST. 
RX de Torax: 
Lembrando que, para fazer parte da avaliação primária, o RX tem que ser 
feito na sala de trauma e que não devemos aguardar o RX para identificar 
as lesões que matam no B. O RX ajudará no diagnóstico de pneumotórax, 
hemotórax maciço, hérnia diafragmática, dentre outros. 
E-FAST: 
No tórax, faremos a janela pericárdica, que avalia presença de líquido no 
pericárdio e possibilidade de tamponamento cardíaco. O objetivo do FAST 
será identificar líquido no saco pericárdico (aparece preto) e presença de 
tamponamento cardíaco. Além do tamponamento, podemos avaliar a 
presença de pneumotórax ou hemotórax por meio do USG. 
Lesao da Arvore Traqueobronquica: 
Lesões traqueais, no trauma contuso, ocorrem por mecanismo de 
desaceleração brusca, podendo haver secção entre um ponto fixo e um 
segmento móvel da árvore traqueobrônquica. Além disso, ferimentos 
penetrantes (e até mesmo uma intubação) podem provocar lesão de traquéia 
ou brônquios proximais (ou piorar uma lesão preexistente). 
Simplificando a situação, o paciente com lesão de traquéia ou brônquio 
proximal tem um buraco na árvore traqueobrônquica. Se esse buraco 
estiver na traqueia ou próximo à carina (ainda dentro do mediastino, e não 
intrapleural), o paciente terá falha ventilatória, porque vai vazar muito ar 
pelo buraco, e não haverá ventilação e troca alveolar suficientes. 
A vítima de lesão traqueobrônquica usualmente apresenta enfisema 
subcutâneo,hemoptise, hematoma paratraqueal e pneumotórax 
hipertensivo. Nessas casos, a não expansão do pulmão após a 
toracocentese, somada ao borbulhamento constante no frasco de drenagem, 
são fenômenos que devem imediatamente suspeitar da presença de lesão 
traqueobrônquica. O posicionamento de mais de um dreno é a conduta 
correta. 
Para ventilar e oxigenar o paciente de maneira adequada, deve-se fazer o 
acesso imediato à VA por meio de IOT, devendo o tubo ser posicionado em 
local distal à lesão traqueobrônquica. 
O tratamento definitivo da lesão traqueobrônquica é cirúrgico, em 
pacientes com deterioração clínica, a operação deve ser realizada de 
imediato. Já em pacientes estáveis, a cirurgia pode ser adiada até que a 
inflamação aguda e o edema se resolvam. 
Pneumotorax Hipertensivo: 
O pneumotórax hipertensivo desenvolve- se quando há escape de ar para o 
espaço pleural de tal modo que o ar se acumule ali sob pressão. Esse 
regime de alta pressão produz o colapso do pulmão afetado. Além disso, 
desloca as estruturas mediastinais, contralateralmente ao pneumotórax. 
Esse deslocamento provoca distorção dos vasos da base do coração, 
especialmente as veias cava superior e inferior. Desse modo, há redução do 
venoso, levando à diminuição da pré-carga e, consequentemente, da pós-
carga. 
As consequências envolvem colapso ipsilateral do pulmão, desvio do 
mediastino com compressão com compressão do pulmão contralateral, 
insuficiência respiratória, angulação dos vasos da base (dificulta o retorno 
venoso e provoca turgência jugular), queda acentuada no débito cardíaco, 
ocasionando hipotensão e/ou choque. 
As manifestações clínicas envolvem dispneia importante acompanhada de 
redução da expansibilidade do hemitórax envolvido, som timpânico à 
percussão, ausência ou diminuição do MV, enfisema subcutâneo, 
hipotensão ou turgência jugular. 
O diagnóstico é clínico, o FAST pode ser usado se disponível, mas não é 
obrigatório. 
A conduta inicial é a toracocentese, melhorado imediatamente o 
desconforto respiratório. Esse procedimento em adultos pode ser realizado 
no 4º espaço intercostal, entre a linha axilar média e anterior, já em 
crianças no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular. 
O tratamento definitivo consiste na toracostomia/drenaem em selo d’água. 
Caso, após drenagem eficaz, o pneumotórax hipertensivo persista, suspeitar 
imediatamente de lesão de VA de grosso calibre, uma vez que tal situação 
exige toracotomia em CC. 
Pneumotorax Aberto: 
O pneumotórax aberto acontece quando temos uma ferida grande na parede 
torácica, mais especificamente maior que ⅔ do diâmetro da traqueia, que 
altera o equilíbrio entre as pressões intratorácica e atmosférica. O ar, que 
sempre tende a ir para local com menor pressão, encontra menor resistência 
para entrar na cavidade torácica pelo ferimento, resultando em uma 
ventilação não efetiva. Pensaremos nessa lesão quando o enunciado 
descrever uma ferida soprante na parede torácica. Quando o ar entra pelo 
ferimento da parede torácica, até pode haver um desvio do mediastino para 
o lado contralateral durante a inspiração, mas há retorno na expiração. Não 
vira umpneumotórax hipertensivo porque tem um “rombo” na parede 
torácica permitindo a saída de parte desse ar. 
Os sinais clínicos de pneumotórax aberto incluem: 
• Lesão na parede torácica, de tamanho igual ou superior a 2/3 do 
diâmetro da traqueia 
• Redução do murmúrio vesicular e da expansibilidade torácica 
• Hipertimpanismo 
• Taquipneia 
• Hipoxemia e outros sinais de insuficiência respiratória 
O tratamento imediato deve ser pré-hospitalar, ocluindo-se a ferida com 
curativo com aspecto quadrangular fixado em apenas 3 pontos. Essa 
medida permite a saída de ar da cavidade pleural com a expiração e impede 
a entrada de ar com a inspiração. 
Posteriormente, já em ambiente hospitalar, a drenagem intercostal em selo 
d’água é realizada, seguida do fechamento cirúrgico da ferida. 
Hemotorax Macico: 
Hemotórax é definido como a presença de sangue na cavidade pleural. 
Essa condição pode ser classificada como hemotórax maciço, nos casos em 
que o volume de sangue é superior a 1500ml, ou então quando ocupa 1/3 
do volume total do tórax. 
Já que temos uma perda sanguínea tão importante, faz muito sentido pensar 
que o paciente pode evoluir com um choque hemorrágico. 
Nesses casos, o paciente vai apresentar murmúrio 
v e s i c u l a r a b o l i d o o u m u i t o d i m i n u í d o 
unilateralmente e som MACIÇO à percussão. Mas a 
jugular estará COLABADA, já que o paciente está 
hipovolêmico. 
Seu tratamento deve ser certeiro e imediato! 
Devemos realizar uma descompressão imediata da 
cavidade torácica através da famosa drenagem de 
tórax em selo d’água, para evacuação do sangue e 
melhora da ventilação, aliada ao tratamento do 
choque hipovolêmico (reposição volêmica adequada e controle do foco de 
sangramento). 
Os critérios para toracotomia são: 
Outros critérios incluem: instabilidade hemodinâmica e necessidade 
contínua de hemotransfusões. 
Tamponamento Cardiaco: 
O tamponamento consiste na restrição do enchimento cardíaco secundária 
ao acúmulo de sangue no saco pericárdico. 
Como o saco pericárdico é uma estrutura essencialmente fibrosa e pouco 
distensível, pequenas quantidades de sangue entre ele e o coração são 
suficientes para restringir o enchimento atrial, levando ao choque por 
redução da pré-carga. 
O tamponamento cardíaco é um evento muito mais comum em traumas 
penetrantes, apesar de também ocorrer em traumatismos fechados. 
Os ferimentos penetrantes que levantam suspeita para o tamponamento 
cardíaco são aqueles situados na Zona de Ziedler, cujos limites 
compreendem: 
• SUPERIOR: linha horizontal do ângulo de Louis. 
• INFERIOR: 10a costela. 
• LATERAL D: linha paraesternal direita. 
• LATERAL E: linha axilar anterior esquerda. 
Os sinais clínicos de tamponamento cardíaco são descritos por uma tríade 
que recebe o epônimo de tríade de Beck. A tríade é composta por: 
O Pulso paradoxal (queda superior a 10mmHg à inspiração) também pode 
estar presente nos casos de tamponamento. 
O pneumotórax hipertensivo pode mimetizar os sintomas do tamponamento 
cardíaco. Portanto, cuidado na hora da prova! 
O diagnóstico de tamponamento cardíaco pode ser confirmado com o 
FAST de janela pericárdica, com uma acurácia de até 95%. 
O tratamento preconizado ao momento do diagnóstico é toracotomia de 
emergência ou esternotomia, com a finalidade de reparar o ferimento 
cardíaco. A reposição volêmica pode melhorar transitoriamente o quadro de 
choque relacionado ao tamponamento. 
A pericardiocentese (ou Punção de Marfan) é uma medida terapêutica de 
exceção nos casos de tamponamento e deve ser aplicada apenas diante da 
impossibilidade de realização de toracotomia ou esternotomia de urgência. 
A punção deve ser realizada com cateter plástico sobre agulha (técnica de 
Seldinger), sob monitorização cardíaca e, se possível, guiada por ultrassom. 
Torax Instavel: 
Ocorre quando um segmento da parede torácica perde continuidade com o 
restante da caixa torácica. Associada por fraturas de ≥ 2 arcos costais 
consecutivos, sendo que cada arco costal esteja fraturado em pelo menos 2 
pontos. 
A respiração é a consequência imediata do tórax instável. A região torácica 
“encolhe” durante a inspiração (vítima de pressão intrapleural negativa) e 
sofre um abaulamento durante a expiração. A dor provocada pelo tórax 
instável é intensa. 
O pilar do tratamento é a analgesia com opiáceos que pode ser EV, por 
meio de bloqueios intercostais ou epidural em casos mais graves. A 
imobilização com fitas adesivas está CI. 
Pacientes com FR > 40rpm, hipoxemia, nível de consciência rebaixado, 
DPOC ou lesões abdominais concomitantes devem ser imediatamente 
intubados e colocados com VPP. 
Contusao Pulmonar: 
É mais frequente após traumas fechados do tórax. A SDRA e a pneumonia 
podem complicar a CP e estão entre as principais causas de óbito. A CP 
possui elevada associação com fraturas de arcos costais. 
Na CP, o líquido e sangue do interior dos vasos rotos tomam os alvéolos, o 
interstício e os brônquios, produzindo hipoxemia e um quadro radiológico 
de consolidações localizadas em regiões do parênquima. A lesão ocasiona 
uma resposta inflamatória intensa, fenômeno que pode comprometer ainda 
mais a função respiratória e levar à inflamação sistêmica. 
Os achados radiológicos podem ser identificados nas fases iniciais, mas 
geralmente se desenvolvem ao longo de horas, evidentes somente após 24 a 
48h do trauma. 
A TC de tórax pode também ser utilizada para a identificação da CP. A 
atelectasia não ultrapassa a fissuras pulmonares, enquanto a CP não é 
limitada por segmentos ventilatórios. 
A conduta inicial em pacientes com SatO2 > 90% é a administração de 
oxigênio e analgesia para as fraturas costais. Os pacientes devem ser 
monitorizados com oximetria de pulso, eletrocardiografia contínua e 
dosagem de gases arteriais. Os pacientes com hipoxemia significativa 
(PaO2 < 60mmHg e/ou SatO2 < 90%) podem requerer IOT e VM dentro da 
primeira hora do trauma. 
Avaliacao Secundaria: 
Agora que descartamos as lesões que matam rapidamente, temos mais 
tempo para prosseguir a investigação para que nenhuma lesão 
potencialmente ameaçadora passe despercebida. Nessa hora, além de um 
exame físico mais detalhado, podemos realizar exames complementares, 
como radiografia de tórax fora da sala do trauma, eletrocardiograma, 
ecocardiograma, tomografia com contraste, endoscopia… Tudo de acordo 
com a necessidade do paciente (mecanismo de trauma e suspeitas 
diagnósticas). 
 O exame inicial quase sempre será a tomografia de tórax com contraste, 
lembrando que ela pode não ver lesões de diafragma e não detalha bem 
lesões de esôfago e árvore traqueobrônquica (só veremos os sinais 
indiretos, pneumomediastino, enfisema, pneumotórax; mas, em geral, não 
conseguimos identificar o local da lesão). 
Toracotomia: 
A toracotomia de emergência é quando o paciente ainda está com vida e há 
uma lesão direta intratorácica, ocasionando sangramento. Deve ser feita a 
abertura da cavidade torácica para se identificar e tratar a lesão sangrante. 
As indicações de toracotomia de emergência são: 
- Hemotórax maciço, com drenagem imediata de 1500mL ou mais ou 
saída de 200mL/h nas primeiras duas horas a quatro horas iniciais; 
- Lesões penetrantes na parede torácica anterior com tamponamento 
cardíaco; 
- Feridas da caixa torácica de grandes dimensões; 
- Lesões de vasos nobres no tórax na presença de instabilidade 
hemodinâmica; 
- Lesões traqueobrônquicas extensas; 
- Evidência de perfuração esofagiana. 
A toracotomia de reanimação é quando o paciente tem uma PCR no 
trauma, e está indicado realizar a abertura da cavidade torácica para 
massagem cardíaca e, se possível, também identificar as lesões presentes 
que ocasionaram essa PCR. As indicações são: 
- Paciente em PCR, com ferimento torácico; 
- Principalmente ferimento penetrante; 
- Em pacientes com sinais de vida previamente à PCR. 
Drenagem de Torax: 
A drenagem torácica no trauma é feita no 5° espaço intercostal, entre as 
linhas axilar anterior e média. Lembrar sempre de drenar,furar, cutucar 
somente na borda superior da costela, porque o feixe vascular passa 
embaixo de cada arco costal. 
Vamos, então, ver bem certinho a respeito das etapas do tratamento em 
caso de pneumotórax hipertensivo: 
 
1. Descompressão imediata com abocath calibroso ou toracostomia 
digital, no 5º espaço intercostal (EIC), entre linha axilar anterior e 
média. PRONTO! Fazendo isso, você tira o paciente de emergência. 
Porém, ainda há a necessidade de drenagem torácica; 
2. Drenagem torácica fechada sob selo d’água. 
 Passo a passo da drenagem de tórax: 
A. Posicione paciente em decúbito dorsal, com membro superior do lado 
afetado estendido acima do ombro; 
B. Identifique o local a ser incisado - 5 ao 6º EIC - entre a linha axilar 
anterior e média. Dica: use como referência o mamilo, geralmente 
seguindo uma linha reta até as linhas axilares anterior e média, cai no 
local bem certinho para a drenagem; 
C. Realize antissepsia local vigorosa para evitar infecções futuras; 
D. Coloque os campos estéreis em cima do paciente; 
E. Faça um botão anestésico na pele no local da incisão. Após, progrida a 
agulha no rebordo superior da costela, aspirando e injetando anestésico 
local. (Muitas vezes, já cai no espaço pleural, pois aspira o ar do 
pneumotórax na seringa.) Recue e anestesie o trajeto; 
F. Aproveite e arrume seu dreno, para a anestesia fazer efeito, com 
alguém colocando 500 mL de água purificada estéril no frasco. Prepare 
os materiais e fio para fixação. Faça medição do dreno - posicione em 
esterno até o local da incisão - a distância em cm é, em média, o 
comprimento de dreno a ser alocado dentro da cavidade torácica; 
G. Faça uma incisão seguindo o rebordo costal, de um tamanho que 
consiga passar o dreno desejado, apenas na pele até aparecer o 
subcutâneo; 
H. Com uma pinça hemostática curva (Kelly), disseque o subcutâneo até 
acessar a pleura; após isso, mantenha a pinça fechada posicionada a 90º 
da pele, entre os espaços intercostais dissecados, e faça pressão até 
ouvir estalo da pleura parietal sendo perfurada e a pinça ser introduzida 
na cavidade pleural; 
I. Abra a pinça, recuando com ela aberta, a fim de aumentar o diâmetro 
do trajeto na parede torácica, permitindo a passagem do dreno 
selecionado; 
J. Pegue a ponta do dreno com a Kelly, insira perpendicularmente no 
local incisado e, depois, o direcione posteriormente e cranialmente. O 
dreno de tórax é fenestrado, e não pode haver fenestras para fora; 
K. Acople o dreno em um sistema de drenagem fechado, que deve estar 
abaixo do nível do paciente. Caso tenha fuga aérea (bolhas de ar 
borbulhando pelo sistema de água) e oscilação da coluna de água, você 
está no lugar certo; 
L. Fixe dreno com fio vicryl (ou Ethibond) 1.0, com ponto em U na pele 
e, posteriormente, faça uma “bailarina” com o fio restante ao redor do 
dreno; 
M. Curativo. 
Logo após a drenagem imediata, como vamos saber se o dreno está no 
espaço pleural? Tenham em mente que, ao drenar um pneumotórax 
hipertensivo, deve sair muito (mas muito) ar do espaço pleural. E isso faz 
com que haja bastante borbulhamento do nosso sistema fechado em selo 
d’água (fenômeno também conhecido como ‘’fuga aérea’’). 
Ciladas: 
Pneumotórax simples pode virar pneumotórax hipertensivo, principalmente 
se o paciente for submetido à ventilação com pressão positiva; 
- HEMOTÓRAX COAGULADO OU RETIDO: não tem indicação de 
toracotomia; 
- LESÃO DIAFRAGMÁTICA: diagnóstico muito difícil; muitas vezes o 
diagnóstico é feito por TC ou é um achado de cirurgia; 
- LESÃO DE AORTA: paciente chega estável na emergência; se não fizer 
diagnóstico, paciente vai terminar de romper a aorta em casa; principal 
suspeita de ruptura de aorta é o alargamento do mediastino no RX; 
- N U N C A: subestimar as fraturas de costela ou contusão pulmonar; 
normalmente em até 72 horas a contusão pulmonar triplica de tamanho à 
comprometimento pleural (parenquimatoso) muito grande e gigantesca 
probabilidade de hipóxia; 
- I D O S O : função pulmonar comprometida; ser mais agressivo no 
tratamento das lesões torácicas. 
Referencias Bibliograficas: 
• NAEMT. PHTLS: Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. 8a edição 
• MedCoffee 2022 - Trauma Torácico 
• EstratégiaMed 2024 - Trauma Torácico 
• Apostila Cirurgia MedCurso 2024 - Volume 1: Trauma 
• Resumos da Med 
• Apostila Semiextensivo SP Medway 2024