DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais

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Fichamento n° 1: Capítulo 10	
DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais; A consciência e suas alterações; Porto Alegre: Artes Médicas, 2008; Capítulo 10; p 87-101.
	O termo consciência significa o conhecimento compartilhado com outro e, por extensão, o conhecimento “compartilhado consigo mesmo”, apropriado pelo indivíduo.
 	A definição neuropsicológica, é de consciência como o estado de estar desperto, lúcido, ou seja, o nível de consciência, já a psicológica, como a soma total das experiências conscientes de um indivíduo em determinado momento. É a dimensão subjetiva da atividade psíquica do sujeito que se volta para a realidade. Na relação do Eu com o meio ambiente, a consciência é a capacidade de o indivíduo entrar em contato com a realidade, perceber e conhecer os seus objetos.
 	A consciência ético-filosófica, normalmente é utilizada no campo da ética, ou seja, consciência moral ou ética. 	
 	A fenomenologia, desenvolvida pelo filósofo Edmund Husserl (1859-1938) propõe inverter essa visão meramente passiva da consciência; para ele, o fundamental da consciência é ser profundamente “ativa”, visando o mundo e produzindo sentido para os objetos que se lhe apresentam. A psicologia clássica, com base na teoria sensualista-empirista, entende a consciência como algo passivo, uma tábula rasa no qual os objetos do mundo entram e fazem suas marcas, formando as imagens e as representações. 	
 	John Searle (2000) filósofo contemporâneo, ressalta a importância de articular conceitualmente a consciência com a busca das neurociências contemporâneas de correlatos neuronais dos seus estados, pois todo estado de consciência vem com um sentimento qualitativo especial, onde esta experiência, é sempre realizada em um sujeito (em primeira pessoa). Sem subjetividade, não há experiência consciente e este estado de consciência é experimentado como um campo de consciência unificado, de caráter prazeroso ou desprazível.
 	O conceito de sistema reticular ativador ascendente (SRAA – origina-se no tronco cerebral, e sua ação se estende até o córtex, por meio de projeções talâmicas), foi desenvolvido por Moruzzi e Magoun (1949), onde afirmaram que a capacidade de estar desperto e agir conscientemente depende da atividade do tronco cerebral e do diencéfalo, os quais exercem poderosa influência sobre os hemisférios cerebrais, ativando-os e mantendo o tônus necessário para seu funcionamento normal.
 	Ocorrendo lesões ou disfunções no SRAA produzem alterações do nível de consciência e prejuízo a todas as funções psíquicas, porém, sabe-se agora que várias estruturas mais altas, do telencéfalo, são de fundamental importância, para a atividade mental consciente, a atividade do lobo parietal direito, o qual está intimamente relacionado ao reconhecimento do próprio corpo, dos objetos e do mundo, assim como da apreensão daquilo que, convencionalmente, se denomina realidade. Também as áreas pré-frontais são fundamentais na organização da atividade mental consciente. Segundo a psicopatologia clássica, é na margem da consciência que surgem os chamados automatismos mentais e os estados ditos subliminares.
 	Dinâmico e determinante da vida psíquica, o inconsciente eficaz, é um dos pilares mais importantes da psicanálise e da psiquiatria dita dinâmica. No final do século XIX, Freud, pesquisando com a hipnose os conteúdos esquecidos, reprimidos, de seus pacientes, chegou à conclusão que certas ideias que surgiam em estado hipnótico eram intensas, mas isoladas da comunicação associativa com o restante do conteúdo da consciência, organizando-se, então, como uma segunda consciência. Notaram que, em pacientes histéricos, os atos podem ser regidos por essa outra vontade que não a consciente. Freud chegou à conclusão, ao longo de suas pesquisas, de que existem duas classes de inconsciente: o verdadeiro inconsciente que é fundamentalmente incapaz de consciência e o inconsciente pré-consciente, composto por representações, ideias e sentimentos suscetíveis de serem recuperados por meio de esforço voluntário, ou seja, fatos, lembranças, ideias que esquecemos, deixamos de lado, mas que se pode, a qualquer hora, evocar voluntariamente. Por sua vez, o inconsciente verdadeiro é muito diferente, inacessível à evocação voluntária, só tem acesso à via pré-consciente e apenas por meio de uma técnica especial (hipnose, psicanálise, etc.) pode tornar-se consciente. A rigor, para Freud, o inconsciente verdadeiro só se revela por meio de subprodutos que surgem na consciência, as chamadas formações do inconsciente: os sonhos, os atos falhos, os chistes e os sintomas neuróticos. 	
 	Segundo Freud, o inconsciente é bem mais do que um simples estado mental fora da consciência e também dinâmico. Embora seja obscuro é a estrutura mental mais importante do psiquismo humano, e funciona regido pelo princípio do prazer por meio do processo primário em forma de condensação e deslocamento. É também, isento de contradições mútuas e não possui referência ao tempo, no texto encontramos as explicações abaixo:
1. Atemporalidade. No inconsciente, não existe tempo; ele é atemporal. Os processos inconscientes não são ordenados temporalmente, não se alteram com a passagem do tempo, não têm qualquer referência ao tempo. Não existe, aqui, passado, presente ou futuro. 2. Isenção de contradição. No sistema inconsciente, não há lugar para negação ou dúvida, nem graus diversos de certeza ou incerteza. Tudo é absolutamente certo, afirmativo. 3. Princípio do prazer. O funcionamento do inconsciente não segue as ordens da realidade, submete-se apenas ao princípio do prazer. Toda a atividade inconsciente visa evitar o desprazer e proporcionar o prazer, independentemente de exigências éticas ou realistas. A busca do prazer se dá por meio da descarga das excitações, diminuindo-se ao máximo a carga de excitações no aparelho psíquico. 4. Processo primário. As cargas energéticas (catexias) acopladas às representações psíquicas, às ideias, são totalmente móveis. Uma ideia pode ceder à outra toda a sua cota de energia (processo de deslocamento) ou apropriar-se de toda a energia de várias outras ideias (processo de condensação).	
 	O sono é um estado especial da consciência, que ocorre de forma recorrente e cíclica nos organismos superiores (Ayala- Guerrero, 1994). É também, ao mesmo tempo, um estado comportamental e uma fase fisiológica normal e necessária do organismo, um indivíduo está consciente mesmo durante o sono (período no qual a mente tem conteúdos conscientes na forma de sonhos).	
 	Dividem-se as fases do sono em duas, o sono sincronizado, sem movimentos oculares rápidos (sono NREM), e o sono dessincronizado, com movimentos oculares rápidos – rapid eye movements (sono REM) (Aloé; Azevedo; Hasan, 2005).
 	O sono sincronizado não-REM está caracterizado pela atividade elétrica cerebral síncrona, com elementos eletroencefalográficos próprios. Nesse tipo de sono, impera a diminuição da atividade do sistema nervoso autônomo simpático e aumento relativo do tônus do parassimpático, permanecendo vários parâmetros fisiológicos estáveis em um nível de funcionamento mínimo, tais como as frequências cardíaca e respiratória, a pressão arterial e este sono não-REM, ocorrem quatro estágios:
1. Estágio 1: mais leve e superficial, com atividade regular do eletroencefalograma (EEG) de baixa voltagem, de 4 a 6 ciclos por segundo (2 a 5% do tempo total de sono). 2. Estágio 2: um pouco menos superficial, com traçado do EEG revelando aspecto fusiforme de 13 a 15 ciclos por segundo (fusos do sono) e algumas espículas de alta voltagem, denominadas complexos K (45 a 55% do tempo total de sono). 3. Estágio 3: sono mais profundo, com traçado do EEG mais identificado, com ondas delta, atividade de 0,5 a 2,5 ciclos por segundo, ondas de alta voltagem (3 a 8% do tempo total de sono). 4. Estágio 4: estágio de sono mais profundo, com predomínio de ondas delta e traçado bem-identificado. Nos estágios 3 e 4, é mais difícil de despertar alguém podendo o indivíduo apresentar-se confuso ao serdespertado (10 a 15% do tempo total de sono).	
 	Já sono REM, de duração total em uma noite perfaz de 20 a 25% do tempo total de sono por sua vez, não se encaixa em nenhuma dessas quatro fases anteriores por que é um estágio peculiar não sendo um sono leve nem tão profundo, mas quantitativamente diferente com padrões de movimentos oculares rápidos e conjugados.
 	O sonho, fenômeno associado ao sono, pode ser considerado uma alteração normal da consciência. É, sem dúvida, uma experiência humana fascinante e enigmática que tem exercido grande curiosidade ao longo da história, devido as mais diversas formas de interpretação.
 	No ano de 1900, Freud publicou um de seus mais importantes trabalhos: A interpretação do sonho buscando demonstrar que o sonho não é um “produto aleatório e sem sentido de um cérebro em condições alteradas de funcionamento”, nem um “mensageiro de recados do além” e sim um fenômeno psicológico extremamente rico e revelador de desejos e temores, ainda que de forma indireta e disfarçada. Enfim, para ele, o conteúdo do sonho tem um sentido.
Freud em seu trabalho, afirmou que há uma transformação do sonho original em conteúdos manifestos (conscientes) do sonho lembrado. Isso se dá por meio da condensação (fusão de duas ou mais representações), do deslocamento (passagem da energia de uma representação à outra representação) e da figurabilidade (desejos transformam-se em imagens visuais). Esses três mecanismos servem para disfarçar o desejo reprimido (inconsciente), possibilitando o seu acesso à consciência, ainda que com deformações e restrições, pois existe a censura entre as duas instâncias: inconsciente e consciente/pré-consciente. Dessa forma, para Freud, o sonho é uma solução de compromisso.	
 	O nível de consciência diminui de forma progressiva em diversos quadros neurológicos e psicopatológicos, citados abaixo:	
1. Obnubilação ou turvação da consciência. Trata-se do rebaixamento da consciência em grau leve a moderado; 2. Sopor. É um estado de marcante turvação da consciência, no qual o paciente pode ser despertado apenas por estímulo enérgico, sobretudo de natureza dolorosa; 3. Coma. É o grau mais profundo de rebaixamento do nível de consciência. No estado de coma, não é possível qualquer atividade voluntária consciente. 	
 	Delirium (uma das síndromes mais frequentes na prática clínica diária) é o termo atual mais adequado para designar a maior parte das síndromes confusionais agudas (o termo “paciente confuso”, muito usado em serviços de emergência e enfermarias médicas, refere-se a tais síndromes confusionais), e diz respeito, portanto, aos vários quadros com rebaixamento leve a moderado do nível de consciência, acompanhados de desorientação e dificuldade de concentração, perplexidade, ansiedade em graus variáveis, agitação ou identificação psicomotora, discurso ilógico e confuso e ilusões e/ou alucinações, quase sempre visuais, no entanto, não se deve confundir delirium (quadro sindrômico causado por alteração do nível de consciência, em pacientes com distúrbios cerebrais agudos) com o termo delírio (ideia delirante; alteração do juízo de realidade encontrada principalmente em psicóticos esquizofrênicos). Em geral, predomina a atividade alucinatória visual intensa com caráter cênico e fantástico. O indivíduo vê cenas complexas, ricas em detalhes, às vezes terríficas, com lutas, matanças, fogo, assaltos, sangue, etc. O doente manifesta esse estado onírico angustioso gritando, movimentando-se, debatendo-se na cama e apresentando, às vezes, sudorese profusa. Há geralmente amnésia consecutiva ao período em que o doente permaneceu nesse estado onírico.
 	Os neurologistas tendem a denominar tais alterações de distúrbios focais ou do conteúdo da consciência, enquanto os psiquiatras as definem como alterações qualitativas da consciência. Têm-se, então, as seguintes alterações qualitativas da consciência: 1. Estados crepusculares que é um estado patológico transitório, onde há, portanto, estreitamento transitório do campo da consciência, 2. Estado segundo. Estado patológico transitório semelhante ao estado crepuscular, caracterizado por uma atividade psicomotora coordenada, a qual, entretanto, permanece estranha à personalidade do sujeito acometido e não se integra a ela. Com certa frequência, alguns autores utilizam os termos “estado segundo” e “estado crepuscular” de forma indistinta ou intercambiável, 3. Dissociação da consciência. Tal expressão designa a fragmentação ou a divisão do campo da consciência, ocorrendo perda da unidade psíquica comum do ser humano. Ocorre com certa frequência nos quadros histéricos (crises histéricas de tipo dissociativo). Nessas situações, observa-se uma dissociação da consciência, um estado semelhante ao sonho (ganhando o caráter de estado onírico), geralmente desencadeada por acontecimentos psicologicamente significativos (conscientes ou in conscientes) que geram grande ansiedade para o paciente, 4. Transe. Estado de dissociação da consciência que se assemelha a sonhar acordado, diferindo disso, porém, pela presença de atividade motora automática e estereotipada acompanhada de suspensão parcial dos movimentos voluntários, 5. Estado hipnótico. É um estado de consciência reduzida e estreitada e de atenção concentrada, que pode ser induzido por outra pessoa (hipnotizador). Trata-se de um estado de consciência semelhante ao transe, no qual a sugestionabilidade do indivíduo está aumentada, e a sua atenção, concentrada no hipnotizador. Nesse estado, podem ser lembradas cenas e fatos esquecidos e podem ser induzidos fenômenos como anestesia, paralisias, rigidez muscular, alterações vasomotoras. Não há nada de místico ou paranormal na hipnose. É apenas uma técnica refinada de concentração da atenção e de alteração induzida do estado da consciência.
6. Experiência de quase-morte, EQM (near death experience – NDE). Um estado especial de consciência é verificado em situações críticas de ameaça grave à vida, como parada cardíaca, hipóxia grave, isquemias, acidente automobilístico grave, entre outros, quando alguns sobreviventes afirmam ter vivenciado as chamadas experiências de quase-morte (EQM). São experiências muito rápidas (de segundos a minutos) em que um estado de consciência particular é vivenciado e registrado por essas pessoas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
ALOÉ, F.; AZEVEDO, A. P.; HASAN, R. Mecanismos do ciclo sono-vigília. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 27, n. 1, p. 33-39, 2005.	
AYALA-GUERRERO, F. Evolução do sono nos vertebrados. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, v. 43, n. 1, p. 49-55, 1994.	
DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais; A consciência e suas alterações; Porto Alegre: Artes Médicas, 2008; Capítulo 10; p 87-101.
MORUZZI, G.; MAGOUN, H. W. Brain stem reticular formation and activation of the EEG. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, v. 1, p. 455-473, 1949.
SEARLE, J. R. Consciousness. Annual Review of Neuroscience, v. 23, p. 557-578, 2000.