PRÍNCIPIOS BÁSICOS DA PSICOLOGIA APLICADA EM ODONTOPEDIATRIA

Prévia do material em texto

Rayssa Lopes - Odontopediatria
PRÍNCIPIOS BÁSICOS DA PSICOLOGIA APLICADA EM ODONTOPEDIATRIA
Psicologia em Odontopediatria.: Para que se possa estabelecer bom contato com a criança, é necessário que há conheçamos, e para que isso ocorra de maneira natural é importante saber das relações entre Psicologia e Odontopediatria
- O conhecimento da criança é que determina a qualidade do relacionamento durante o tratamento odontológico.
Qualidades básicas do Profissional:
- Amar as crianças. 
- Fazer-se gostar pelas crianças (ser aceito por elas com natralidade).
-Gostar de tratar das crianças.
- Conhecimento de psicologia infantil.
- Paciência.
- Intuição e bom senso.
- Capacidade de persuadir e convencer.
- Expressão de autoridade (tratar num clima sempre amistoso e de carinho, mas sem perder autoridade).
- Aptidão para especialidade.
- Capacidade de manter diálogos com a criança. (Ajustando sua conversa de acordo com a idade, nível de interesse, grau de cultura e sexo, e manter bom tom de voz.
- Tom de voz: deve ser tranqüilo associado a palavras de carinho, solicitação, ordem e determinação
Aparências do consultório:
- Deve ser simples, não fique a vista da criança grande número de equipamentos pois crianças com menos idade podem se assustar. Caso tenha muitos equipamentos deve mante-los fora de vista do paciente, e a aparência deve ser tranqüila com cores claras.
Boa aparência do Profissional e Pessoal Auxiliar, tranqüilidade no atendimento para passar tranqüilidade e conseguirmos acalma-las. 
Ordem e cuidado com instrumental:
- A ordem propicia mais rendimento profissional, aumenta a produtividade que resulta em mais ganho em menos tempo.
- O instrumental não deve ficar a vista da criança, sempre que possível manter afastado da visão do paciente.
Habilidade e rapidez no trabalho:
- O profissional deve ser hábil e rápido mas sempre procurar a melhor qualidade.
Horário e tempo de trabalho:
- As consultas devem ser curtas até os 7 anos de idade pois nessa idade a criança não tem disciplina em manter-se quieta. Devem ter duração de 25 a 30 minutos.
O MEDO:
-Etiologia: O ambiente familiar é o causador da maioria dos temores da criança. A superproteção, ansiedade, rejeição, preocupação e apreensão exagerada dos pais são os principais fatores desencadeantes do medo.
*Medo biológico: instinto de conservação, fator biológico de defesa e proteção.
*Medo psicológico: com menos defesa intelectual mas ainda capaz do indivíduo contê-lo; ex: medo de hospitalização.
*Medo condicionado: influência direta na conduta, processo pelo qual uma coisa que não representa ameaça alguma torna-se temida por estar associada na mente do indivíduo a algo assustador.
*Ansiedade: pouca interferência na conduta.
Obs: Crianças de pequena idade é difícil distinguir medo de ansiedade.
Obs: CONDUTA: manifestação de comportamento do indivíduo; 
MEDO RELACIONADOS A ODONTOLOGIA:
Medo objetivo: de origem de experiências vividas diretamente pela criança, e que provoca emoções dolorosas ou desagradáveis, é dividido em objetivo direto e indireto.
Medo objetivo direto: experiência anterior desagradável sofrida pela criança durante tratamento odontológico.
Medo objetivo indireto: oriundo de experiências desagradáveis ou dolorosas que ocorreram em ambientes semelhantes ao consultório odontológico; Ex: médico, farmácia etc....
obs: O medo objetivo não está ligado apenas a experiências dolorosas mas também cansativas e desagradáveis. 
Medo subjetivo: Esse tipo ocorre por sugestões, crianças que ouviram falar de experiências desagradáveis vividas por seus pais, parentes ou amigos no consultório odontológico.
A criança grava a descrição e pode fantasiar exagerando o quadro.
O medo subjetivo é mais difícil de ser contornado que o medo objetivo, pois não há dados concretos para explicar por que as pessoas tem medo.
Quadros clínicos do medo: Visitas médicas são freqüentes e necessárias, entretanto a criança pode desenvolver o medo psicológico, principalmente quando foram submetidos a tratamentos prolongados ou hospitalizações.
Geralmente elas são assustadas e temerosas, e o clínico deve estar preparado para entender e desmitificar a associação com o consultório odontológico.
Medo do desconhecido e inesperado: Podemos fracassar em situações que nos parecem tranqüilas e em que as crianças estão sob nosso controle.
Crianças aparentemente tranqüilas podem estar ansiosas e de repente começar a chorar, ou não colaborar diante de situações simples e inesperadas. Ex: luz do refletor.
Não sendo preparadas podem assustar-se
RELAÇÃO CLÍNICO CRIANÇA:
Afeição: Crianças que foram separadas dos pais ou quando os mesmo são incapazes de fornecer afeto pode causar grandes distúrbios de rejeição, esse quadro geralmente é acompanhado de ansiedade aguda, são frequentemente introvertidas, desconfiadas e por vezes agressivas. Para trata-las e necessário muito carinho e atenção.
Aprovação: Crianças com baixa auto-estima pela falta de adequação ao meio; ex: pais que fazem constantes exigências e criticas ao filho podem ter distúrbios de desenvolvimento.
É necessário muito carinho e atenção.
Autoridade: Parte difícil do relacionamento pois inclui normas, limites e disciplina.
Ter total controle da situação para evitar tumultos com gritarias.
Ensinar a criança a enfrentar o medo e o estresse.
MANEJO DA CRIANÇA NO CONSULTÓRIO:
Abordagem da criança: devemos nos dirigir a criança de forma tranqüila comprimenta-la e a mãe, caso haja rejeição agir naturalmente.
Estabelecer com a criança diálogo de acordo com sua idade.
Fazer as perguntas da anamnese a criança.
Diálogos: Caso a criança comece a chorar devemos prosseguir com tranqüilidade, e orientar a criança que não há problema em chorar, mas que precisa tratar seus dentes.
Caso o clínico pare com o trabalho a criança irá usar esse recurso toda vez que for atendida.
Contato físico: Forma importante de criar vínculo de ligação e de transmitir confiança, segurança e autoridade, desde que o clínico esteja de posse dessas qualidades.
Ex: segurar a mão da criança, colocar a mão sobre a cabeça, ou quando conduzir a criança ao consultório colocar a mão sobre os ombros dela.
Não deixar a criança sozinha na cadeira:  pois ela é o alvo principal de nossa atenção, quanto a trabalho, conversas e atitudes.
Visão do Sangue: Evitar que a criança veja o sangue; ex: não jogar água na boca para criança cuspir em processos cirúrgicos e sim limpar com gazes, passar com a gaze pela mandíbula ao retirá-lo e passar por trás da cabeça longe do campo de visão, o sangue pode traumatizar a criança.
CHORO:
Origem: apreensão (tensão), birra, medo do tratamento ou do desconhecido.
Medo:  mostrar a criança que não a motivo para medo, dialogar e distrai-la, segurança através do olhar, atitudes, palavra e contato físico.
Apreensão: atitude semelhante, com carinho mostrando o quanto somos amigos sem abrir mão do tratamento.
Cansaço: ela pode estar tranqüila e de repente começar a chorar.
Terminar a consulta para não atrapalhar relacionamento posterior.
Dor: descoberta a causa, contornar com recursos técnicos e confortar a criança.
Birra: o choro é alto para não permitir diálogo.
As vezes é necessário contê-la para manter contato
CONTROLE DA DOR EM ODONTOPEDIATRIA
-Indica-se a anestesia local sempre que se realize qualquer procedimento odontológico que venha a causar dor. 
Meio auxiliar excelente quando da colocação do dique de borracha ou do porta-matriz e matriz.
Não haverá contra-indicações para anestesiar crianças com pouca idade, desde que os aspectos gerais de saúde tenham sido analisados cuidadosamente durante a anamnese.
Contra Indicações: pacientes alérgicos a anestésicos,  anomalia ou infecção local que não permita o ato, problemas de saúde geral.
Aspectos psicológicos:
Deve-se avaliar as condições psicológicas do paciente, sabendo se o mesmo já foi ou não anestesiado, em caso positivo saber a técnica e se a criança sentiu medo ou não, caso negativo devemosperguntar se a criança é medrosa ou não e como ela reage a tomar injeções e ao tratar dos dentes.
Explicar a respeito da anestesia com linguajar que seja compreendido pela criança, tranquilizar a criança, conversar com a criança durante a técnica para desviar sua atenção.
Em crianças de pouca idade, pode-se usar o artifício de esconder a agulha com o rolete de algodão estéril ou protetor de agulha, explicando que aquele aparelho é para pingar um remédio que vai ajudar o dente a dormir.
Técnica de Anestesia:
- Cuidados: 
Efetuar observação minuciosa do paciente.
Analisar seu comportamento.
Exame clínico completo.
Principalmente verificar o estado de saúde geral.
Nos pacientes com problemas de saúde tais como os cardiopatas, alérgicos e diabéticos, antes de qualquer intervenção, devemos pedir ao médico responsável, declaração por escrito de que o paciente pode ser submetido a anestesia local.
Fatores a serem considerados: 
*idade do paciente;
* área a ser anestesiada;
* profundidade requerida;
* duração do efeito anestésico;
* presença de infecção local.
Anestesia tópica:
Marca comercial de anestésico tópico.
Quando bem utilizada, reduz muito a dor que a puntura da agulha pode provocar.
Indicações: 
*Antes de qualquer anestesia local;
*Pode substituir a anestesia infiltrativa, na remoção de dentes decíduos, quando as raízes foram totalmente reabsorvidas e a coroa estiver presa só por fibras;
* Durante moldagens;
* Durante exames radiográficos.
Contra indicações:
Úlceras traumáticas ou aftosas, herpes simples.
Não deve ser utilizada sobre lesões ulceradas ou erosões, pois o poder de absorção nessas áreas está bastante aumentado.
Técnica:
- Anti-sepsia da região;
- Secar a mucosa (evitar diluição do medicamento);
- Colocar o anestésico sobre a mucosa com rolete de algodão que deve ser mantido em posição por 3 minutos.
Anestesia Infiltrativa:
          Também chamada de terminal ou periférica.
Indicações:
- Maxila: Todos os dentes decíduos e permanentes superiores.
- Mandíbula:  dentes anteriores decíduos ou permanentes.
obs: Pode ser usada também nos molares decíduos, exceto a partir dos 5 a 6 anos de idade, quando as raízes desses dentes estão completas e o osso mandibular está mais calcificado, dificultando a difusão do anestésico.
Técnica:
- Anti-sepsia do local de puntura;
- Secagem da mucosa;
- Aplicação do anestésico tópico por 3 minutos.
- Estirar o lábio para que a mucosa fique bem distendida;
- Aproximar a agulha na região de fundo de sulco, o mais próximo do ápice do dente a ser anestesiado com o bisel da agulha voltado para o osso;
- Penetrar com a agulha lentamente e ir injetando vagarosamente o anestésico e com  pouca pressão para dar tempo aos tecidos de se expandirem e que o vasoconstritor atue, evitando absorção rápida e efeitos tóxicos dos anestésicos.
Nesse tipo de procedimento usamos agulha curta.
Executada a anestesia deve-se aguardar de 3 a 5 minutos para iniciar o trabalho operatório.
Anestesia palatal ou lingual.
Indicações:  
- Quando vamos colocar o grampo ou matriz;
- Exodontias de dentes superiores.
Técnica:
Em certas ocasiões, em razão de manobras clínicas, há necessidade de anestesiar por lingual ou palatal; por exemplo, quando vamos colocar o dique ou a matriz, podemos causar dores indesejáveis, ou ainda quando da execução de exodontias ou procedimentos endodônticos. Nesses casos após anestesia infiltrativa vestibular, introduzimos a agulha na papila, com a seringa perpendicular a ela e paralela ao plano oclusal, caminhando lentamente com a agulha de vestibular para lingual ou palatal. Quando a papila interdental, pelo lado palatal ou lingual, estiver anestesiada, fazemos a anestesia dessa região, introduzindo a agulha num ponto agora já anestesiado.
Anestesia regional pterigomandibular.
Usamos esse tipo de anestesia para a mandíbula em pré-molares e molares permanentes e, ainda, para molares decíduos.
Devemos saber a localização e relação dos seguintes pontos e estruturas: ligamento pterigomandibular, linha oblíqua externa ou borda anterior do ramo ascendente,  língula e a relação dessas estruturas com o plano oclusal dos molares decíduos, por que esses pontos servirão de referência para a técnica.
Técnica direta:
A agulha é introduzida numa única direção, até a proximidade do nervo alveolar inferior, a agulha usada é a curta.
A seringa deve estar entre o canino e o primeiro molar decíduo (ou pré-molar) do lado oposto ao que se deseja anestesiar e ligeiramente inclinada para baixo, pois, na criança, a língula da mandíbula esta localizada abaixo do plano oclusal dos dentes; o ponto de eleição da puntura é o espaço retromolar.
Posição da seringa para a anestesia pterigomandibular entre o canino e o primeiro molar decíduo, ou pré-molar, pela técnica direta
.
Seringa ligeiramente inclinada na técnica pterigomandibular para que a ponta da agulha chegue o mais próximo possível da língula da mandíbula, que em crianças está localizada abaixo do plano oclusal.
                               esquema mostrando em (A) mandíbula (B) mandíbula adulta.
A superfície oclusal dos molares inferiores serve como referência para se localizar a altura para o ponto de punção, o que é feito com o dedo indicador apalpando a linha obliqua externa. A metade da altura da unha corresponde, aproximadamente, a uma distância de 1 cm da superfície oclusal dos molares. Esse ponto (metade da unha) indica o local da penetração da agulha.
 Palpação na linha oblíqua externa.
Introduzir 1 cm da agulha e depositar um terço do tubete, para anestesiar o nervo lingual. Em seguida, introduzimos a agulha a uma profundidade de 2 a 2,5cm, depositamos o restante do anestésico, e anestesiamos o nervo alveolar inferior.
O nervo bucal será anestesiado pela deposição submucosa de algumas gotas do anestésico na região trigonoretromolar.
Havendo necessidade, pode-se complementar essa anestesia com infiltrativas por vestibular, principalmente nos primeiros molares permanentes, que podem possuir nervos recorrentes.
RESUMO DA TÉCNICA:
- Anti-sepsia na região de puntura;
- Secagem da mucosa;
- Aplicação do anestésico tópico por 3’;
- Apalpar com o dedo indicador a linha oblíqua externa para locallizar a fossa retromolar
(depressão).
- A metade da altura da unha corresponde, aproximadamente, a uma distância de 1cm da
superfície oclusal dos molares.Esse é o local da puntura.
- A seringa deverá ser colocada na altura entre canino e 1ºMdec. do lado oposto a ser anestesiado(
téc. direta).
- Introduzir a agulha mais ou menos 1cm e depositar um terço do anestésico para anestesiar o
nervo lingual;
- Introduz-se a agulha 2 a 2,5cm, depositamos o restante do anestésico e anestesiamos o n.
dentário inferior;
- O n. bucal será anestesiado pela deposição submucosa de algumas gotas na região do trígono
retromolar.
RADIOLOGIA EM ODONTOPEDIATRIA
Recomendações para radiografias em crianças
- Familiarizar a criança com o aparelho radiográfico e instruí-la sobre o procedimento a ser realizado, antes da colocação do filme.
- Regular a angulação e o tempo de exposição, antes da colocação do filme.
- Utilizar filme compatível com o tamanho da cavidade bucal.
- Realizar as primeiras radiografias nas regiões mais fáceis, a fim de conquistar a confiança da criança.
INDICAÇÕES.
- Cáries incipientes.
- Anomalias (agenesia, supranumerário)
- Erupção (época e sequencia)
- Rizólize decíduos.
- Rizogênese dos permanentes.
- Fraturas.
- Reabsorções.
- Comprometimento pulpar.
- Avaliação periapical e periodontal.
Técnica periapical.
- Indicações:
*Estudo anatômico entre as dentições decídua e permanente e a cronologia de erupção.
*Observação de lesões de cárie e seu comprometimento tecidual, lesões reincidentes sob restaurações.
*Detecção de alterações pulpares, mineralizações, nódulos pulpares, reabsorções e forma da câmara e canais radiculares.
*Pesquisa de anomalias dentais, reabsorções radiculares interna e externa, lesões patológicas periapicais ou na região de furca, inclusões dentais e doençasósseas.
-Método da bissetriz ou do cilindro curto.
Esse método é usado em crianças em idade escolar de 6 a 7 anos. (dentição mista)
Os raios devem incidir perpendicularmente sobre o plano da bissetriz do ângulo formado pelo longo eixo do dente e do filme.
Para a tomada das radiografias, devemos colocar a criança em posição tal que o cilindro orientador seja dirigido para os ápices do dentes.
-Método do paralelismo ou do cilindro longo.
Esse método exige a colocação do filme paralelo ao longo eixo do dente, com o feixe de raios X, incidindo perpendicular ao longo eixo de ambos.
Para facilitar essa técnica é empregado o uso de posicionadores.
Posicionador
Como vantagens dessa técnica, temos a maior simplicidade do método, melhor padronização das radiografias e o fato de que a imagem radiográfica das raízes dos dentes decíduos não fica tão sobreposta sobre os germes dos dentes permanentes.
-Método da bissetriz modificada para crianças em idade pré-escolar:
* Dentes anteriores:   posição da cabeça com o plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal, linha trágus asa do nariz (maxila), linha trágus comissura labial (mandíbula).
*Dentes posteriores:  molares decíduos, utiliza-se filme periapical padrão dobrado, sob o lado sensível em ângulo reto (em L). Coloca-se um rolete de algodão no ângulo preso com a fita adesiva para que a criança morda, mantendo o filme em posição.
TÉCNICA INTERPROXIMAL.
-Indicações:
*Pesquisa de lesões de cárie proximal e oclusal (principalmente incipientes).
*Relação da lesão coronária com a câmara pulpar.
*Avaliação do contorno de restaurações.
*Estudo da crista óssea alveolar.
Nas crianças em idade escolar, usamos essa técnica de maneira semelhante a usada para adultos. Confecciona-se uma asa de mordida com cartolina ou fita adesiva e adapta a um filme radiográfico (padrão ou infantil). Esse filme é então posicionado na cavidade bucal; traciona-se a asa de mordida e pede-se que a criança oclusa os dentes. Os o feixe de raio X deve incidir sobre o plano oclusal.
Já nas crianças de idade pré escolar, utilizamos um único filme-padrão dobrado no sentido da largura. Colocamos entre as partes dobradas uma lâmina de chumbo e usamos para cada lado das arcadas um dos lados do filme. Dessa maneira temos na mesma película a imagem radiográfica de ambos os lados.
TÉCNICA DE LOCALIZAÇÃO DE SUPRANUMERÁRIOS.
Maxila (Técnica de Clark):
Utilizada para localizar dentes supranumerários ou corpos estranhos no sentido vestibulopalatino, na maxila.
São realizadas duas tomadas radiográficas: a primeira é uma radiografia cêntrica e a segunda é modificada, deslocando-se apenas a angulação horizontal do feixe de raios X.
Comparando-se as duas radiografias, podemos observar que na segunda haverá dissociação das imagens dos corpos, as quais serão projetadas em locais diferentes no filme.
Assim todo corpo que acompanhar o deslocamento para o mesmo lado para onde desviamos o ângulo horizontal, na segunda radiografia, estará localizado por palatino se, ao contrário, deslocar-se no sentido oposto, estará por vestibular, não havendo mudança estará numa posição  intermediária.
Mandíbula (método de Miller-Winter):
A localização de dentes inclusos ou corpos estranhos na mandíbula faz-se através do cruzamento radiográfico de uma incidência periapical e outra oclusal. A incidência periapical fornece a posição mesial ou distal e a altura do dente na mandíbula. A incidência oclusal localiza a posição vestibular ou lingual.
O paciente fixa o filme com os dentes para a tomada radiográfica oclusal, sendo que o tempo de exposição deve ser, em média, o dobro daquele usado na técnica periapical. O feixe central de raios X é dirigido perpendicular ao filme e a região 
PLANO DE TRATAMENTO EM ODONTOPEDIATRIA
O plano de tratamento deve primeiramente promover a saúde e não só tratar a doença, através da educação do paciente para os cuidados básicos da saúde geral e depois direcionando com os da saúde bucal, transmitindo noções e conceitos sobre doenças, estando atento para ouvir as dúvidas e queixas, bem como dos métodos existentes para contê-las e manter o bem-estar.
Um bom plano de tratamento deve ser estabelecido conforme o risco do paciente de doenças bucais para que o diagnóstico mais correto seja obtido e em função disso seja estabelecido um prognóstico mais favorável para o acompanhamento e a manutenção do paciente.
Para executarmos um bom plano de tratamento, devemos dispor de dados que facilitem a compreensão de seu estado e de suas necessidades curativas e preventivas. Esses dados serão fornecidos por meio de uma anamnese correta e um exame clínico minucioso, que devem ser registrados em ficha clínica.
ANAMNESE:  “Por que a criança veio ao dentista ? Qual é o problema ? O que lhe trouxe ao consultório ?”  Deve ser realizado na presença de um adulto ou responsável e que saiba informar sobre a vida passada e presente do paciente.
A anamnese deve ser iniciada pela identificação seguida pela coleta de informações sobre queixa principal, história médica e odontológica, comportamentos e hábitos.
Essa informações devem ser registradas na ficha, de forma clara incluindo todos os dados obtidos, o responsável deve assinar que as informações são verdadeiras.
EXAME CLÍNICO:
Segue todos os passos da semiotécnica usada em adultos dividindo em 2 passos: exame clínico geral do paciente, exame clínico local abrangendo a região de cabeça e pescoço (extrabucal) e o exame intrabucal.
Exame clínico geral: Importante pois a saúde bucal é parte da saúde geral. É realizado através de inspeção, palpação, percussão e auscultação.
No exame clínico extrabucal , devemos observar possíveis alterações de cabeça, pescoço e face, pele, cabelos, e dar atenção especial as cadeias ganglionares cervicais, submandibulares, mentonianas, occipitais, pré e pós-auriculares.
Exame clínico intrabucal:
É feito para poder detectar possíveis alterações ou desvios da normalidade.
O exame é feito por meio de inspeção, palpação, necessitando de boa fonte de iluminação.
Inicia-se pela cavidade bucal, observando lábios e as gengivas, mucosa jugal, palato duro e mole, língua e assoalho bucal, anotar possíveis alterações como cor , forma , consistência ou sangramento.
Os dentes devem ser os últimos elementos a serem observados.
Anotar no odontograma, dentes presentes decíduos ou permanentes, manchas brancas ativas e inativas, e lesões de cárie cavitadas, restaurações, dentes que precisam de tratamento pulpar, exodontia etc...
Exames complementares:  exame radiográfico.
Plano de tratamento:
Fase sistêmica: dar condições ao organismo para que o tratamento odontológico não interfira na saúde do paciente.
É necessário contatar o médico do paciente  caso demonstre alguma alteração geral do organismo, com objetivo de preparar o paciente para o tratamento odontológico.
Exemplo: antibioticoterapia, profilaxia antibiótica, administração de anti-heméticos, tranquilizantes e outras drogas a critério médico.
Fase preparatória:  tem como objetivo diminuir ou controlar a atividade das doenças e estabelecer medidas para o risco futuro.
Incluem-se nessa fase as manobras de adequação do meio  bem como todos os procedimentos preparativos, tais como controle de placa, motivação para higiene bucal, fluorterapia, aplicação de selantes, agentes químicos (cariostáticos, clorexidina) e controle da dieta.
-Adequação do meio: são conjunto de manobras para preparar a cavidade bucal para receber o tratamento reabilitador.
Nessa fase serão realizados : exodontias, tratamentos pulpares, escavação das cavidades e selamentos com material obturador provisório, pólipos e outros procedimentos clínicos, cujo objetivo é o de diminuir o número de microorganismos no meio bucal, bem como aumentar o seu pH, impedindo a progressão ou nova instalação de doenças placa dependentes, motivando o paciente a participar do processo de retomada a saúde.
Fase restauradora:
Todos os procedimentos de dentística e próteseque possuem finalidade de restaurar, reabilitar e reconstruir estruturas fazer parte dessa fase.
Fase de manutenção:
Aqui será realizado o controle periódico da higiene bucal, reforço da motivação, acompanhamento clínico e radiográfico dos trabalhos executados, reavaliação dos procedimentos reabilitadores, reforço e/ou reaplicação das medidas preventivas responsáveis pela manutenção do estado de saúde bucal e geral do paciente.
O plano de tratamento em odontopediatria prioriza o controle e a prevenção da doença aliado a promoção da saúde para só, em seguida, iniciar o tratamento restaurador
DESENVOLVIMENTO DA CAVIDADE ORAL E ODONTOGÊNESE
Desenvolvimento da cavidade oral primitiva
2ª semana ectoderma – reveste
 endoderma – órgãos internos
3ª semana mesoderma
4ª semana – arcos branquiais – forma cabeça e pescoço [1º arco maxila e mandíbula]
5ª semana 
6ª semana – início da odontogênese
	Lateral – arco branquial .: estrutura de sustentação da língua osso hioide 
Região fronto-nasal.: de trás para frente
Estomodeu.: membrana que se rompe; divide meio externo ou interno
Processo fronto-nasal e o arco branquial eu compõe a maxila e fusionam, quando não gera o lábio leporino
Odontogênese 
- Iniciação ou fase do botão
- proliferação ou fase capuz órgão do esmalte, papila dentária, folículo dentário
- Histo e morfodiferenciação
- Aposição
- Calcificação 
Os molares permanentes não tem antecessores decíduos
	
Aposição e calcificação produção de tecido dentário
	
FLUOR NA ODONTOPEDIATRIA
FORMAS DE USO DO FLÚOR:
Uso sistêmico:
- Água fluoretada: as pesquisas mostram ao redor de 60% na redução da incidência de cárie quando esse método era utilizado em décadas passadas, onde era praticamente a única forma de uso do flúor.
- Pessoas que não usam flúor possuem cerca de 0,01 ppm a 0,02 ppm de flúor na saliva enquanto quem usa água fluoretada possui ao redor de 0,5 ppm.
- Essa quantidade já é importante para interagir no ciclo Des e RE.
- No Brasil 0,07 ppm  de flúor na água de abastecimento.
Uso tópico:
- Algumas indicadas para auto aplicação, como os dentifrícios e enxaguantes, e outras para uso profissional, tais como géis e vernizes.
Dentifrícios:
- É a forma tópica mais utilizada na atualidade e inúmeros trabalhos comprovam sua eficácia. Reduz a prevalência de cárie ao redor de 24%.
- Concentração de 1.000 a 1.100 PPM de flúor.
- 1.500 ppm de Flúor aumenta a prevenção de cárie entre 10 e 12%.
- Colgate Barney 500 ppm mais e mais ác. Equivale a 1000 ppm pois provoca aumento da formação de CAF2 ( indicado para crianças até 3 anos.)
- A principal preocupação com o uso de dentifrícios ocorre na infância, pois os dentes estão em formação e a ingestão em excesso pode levar a fluorose (alteração na translucidez e linhas brancas horizontais nos casos mais leves)
-Cuidados para prevenir a ingestão:
não deixar ao livre alcance da criança.
orientação pais e responsáveis.
indicar dentifrícios com baixa concentração de flúor 500 a 1.100 ppm.
recomendar que se coloque o dentifrício no sentido de menor tamanho da escova (técnica transversal)
não escovar de estômago vazio. (maior absorção do flúor.)
Enxaguantes:
Não é dos mais empregados.
-Vantagens: praticidade, pode ser útil em programas de saúde pública, supervisionado por pessoal treinado.
- Para uso diário concentração de 225 ppm de Flúor.
- Para uso diário semanal 900 ppm de flúor.
Quantidade recomendada de 7 a 10 ml.
Não recomendável para crianças com menos de 6 anos.
Aplicação tópicas profissionais:
GEL:
Basicamente duas formas são utilizadas:
-NaF a 2% (9.000 ppm de Flúor) com pH neutro.
- Fluorfosfato Acidulado 1,23% (12.300 ppm de flúor), pH ao redor de 3,5 tem sido o mais utilizado devido a maior concentração e ácido formando mais CaF2.
Exceções para indicar esses materiais é em pacientes que apresentam restaurações estéticas (manchamento das restaurações), nesses casos é indicado com pH neutro.
Técnica:
-Profilaxia.
 –isolamento relativo e sugador.
 –secagem dos dentes .
–aplicação do material por 1 a 4 minutos preferencialmente com uso de moldeiras, colocando cerca de 2,5g do material em cada uma .
– retirar moldeira e remover excesso do gel  .
-orientar paciente a cuspir bastente .
– orientar a criança para não ingerir nada, líquido ou sólido, nos 30 minutos após a aplicação.
Mousse ou espuma:
Composição semelhante ao fluorfosfato acidulado em gel, mas é apresentado na forma de mousse e tem consistência que lembra espuma de barbear.
Como se enche de ar quando colocado na moldeira coloca-se menos produto, mais seguro em crianças jovens.
Entretanto forma menos CaF2.
A técnica é a mesma do gel.
Vernizes:
São produtos de alta concentração, liberam o flúor mais lentamente que os géis, liberação que dura até 12 horas.
Faz com que o produto provoque quantidade menores de flúor no plasma em comparação com gel de FFA, sendo interessante para crianças com pouca idade.
Duas formas são as mais encontradas no Brasil:
- Verniz neutro de NaF, contendo 2,26% de Flúor, equivalente a 22.600 ppm de flúor. (Duraphat, Fluorniz, Duraflou, Biophat) e outro composto de fluorsilano com pH acidulado com 0,1 % de flúor ou seja 1000 ppm de flúor (Fluorprotector)
Técnica: 
- Profilaxia
- Secagem
- Uso de sugador e isolamento relativo ou afastador.
- Aplicação com pincel ou microbrush (cuidado para retirar roletes de algodão, pode gotejar água para que não grudem no verniz.)
- Orientar para não ingerir alimentos sólidos por 4 horas.
- Orientar para não escovar os dentes por 12 horas.
Como indicar ?
Dois fatores principais devem ser considerados para essa indicação: a atividade de cárie, ou risco de desenvolve-la e a idade, devido ao perigo de ingestão.
Para indivíduos sem atividade de cárie e com baixo risco, por exemplo, aqueles que higienizam adequadamente os dentes, tem dieta pouco cariogênica e não tem histórico passado de cárie dentária apenas o dentifrício fluoretado é suficiente; alguns indicam o uso tópico profissional para permitir maior controle.
Se a criança apresenta atividade de cárie, mas ainda com poucas lesões ou encontra-se numa fase onde o risco de desenvolver a doença é alto, por exemplo: ingresso em uma escolinha ou creche ( onde nem sempre é possível controlar a dieta) ou época de erupção de molares permanentes, pode-se, indicar além do dentifrício, alguma forma de uso tópico profissional. Essa forma depende da preferência do profissional e pode ser influenciada pela idade da criança, pois é muito mais fácil usar o verniz que o gel numa criança de pouca idade.
Independente da forma escolhida deve-ser feita trimestralmente e com cuidadado para prevenir ingestão.
No caso da erupção do molar permanente, se a criança apresenta lesões de cárie na dentição decídua, se é cárie ativa, o verniz pode ser utilizado mensal ou semanalmente.
Pode se optar; naqueles casos de erupção de molar permanente em que a criança não tem lesões de cárie na dentição decídua, de aliar ao dentifrício, o uso de enxaguante e não da aplicação profissional.
Se a criança está com atividade de cárie bastante evidente, com muitas lesões, caracterizando um quadro de cárie aguda generalizada, e ou com lesões brancas ativas, indica-se juntamente com o dentifrício (geralmente um convencional com 1.100 ppm) uma terapêutica chamada terapia de choque com uso intenso de flúor nas primeiras semanas.
Pode-se utilizar gel, mousse ou verniz, e indica-se no primeiro momento aplicações semanais durante um mês  (4 aplicações), seguida por 3 aplicações mensais e reavaliação do controle da doença, para decidir se continua aplicando mensalmente ou podem ser dados intervalos de 3 meses.
Ação do Flúor e Processo DES e RE
Uso do flúor na clínica odontopediatrica.
O flúor é sem dúvida o principal auxiliar químico na prevenção da cárie.
Ação do flúor:
- Esmalte é composto basicamente por cristais de hidroxiapatita, que contém cálcio e fosfato na sua composição.O esmalte em geral encontra-se em equilíbrio dinâmico com a saliva, liberando ou ganhando cálcio e fosfato do meio, dependendo das variações de PH da saliva. Essas trocas de ións cálcio e fosfato ocorrem constantemente, ou seja, a saliva e o esmalte estão o tempo todo trocando ions entre si.
- Normalmente, o meio bucal possui pH próximo ao neutro  > que 5,5.
- Nessa situação a saliva encontra-se em condições de super saturação em relação ao produto de solubilidade de hidroxiapatita.
- Isso quer dizer que o esmalte irá ganhar cálcio e fosfato, pois há mais desses ións na saliva do que no esmalte.
-  É chamado mineralização pois o esmalte estará recebendo ións da saliva na forma de cristais de hidroxiapatita.
- Quando o pH diminui (abaixo ou igual a 5,5) as condições de saturação da saliva se alteram (inversão).
- Nessa situação há mais ións fosfato e cálcio no esmalte do que na saliva, então a tendência é o dente perder esses ións para a saliva tentando manter o equilíbrio.
- Se isso ocorrer por tempo prolongado (ex: consumo excessivo de alimentos açucarados) a perda constante de ions irá promover a desmineralização do esmalte e poderá desenvolver uma lesão de cárie.
-Caso essa situação não perdurar por longo tempo, e o pH retornar ao normal (> 5,5) haverá restabelecimento da supersaturação da saliva e o dente voltará a ganhar ións cálcio e fosfato perdidos na forma de hidroxiapatita, é o que se denomina remineralização.
-Esses fenômenos DES E RE ocorrem constantemente no meio bucal.
- O flúor age reduzindo a solubilidade do esmalte, pois forma cristais de esmalte fluoretados. (fluorapatita e hidroxiapatita fluoretada). 
- Quando o flúor está presente no meio bucal e a saliva se encontra com pH > ou = a 5,5, a saliva é supersaturada  em relação ao produto de solubilidade da hidroxiapatita e também ao produto de solubilidade da fluorapatita, cujo pH  crítico para dissolução é 4,5.
- Novamente é como se houvesse mais desses ións na saliva (cálcio, fosfato e flúor), a tendência é o dente ganhar esses ions sob a forma de hidroxiapatita; devido a presença de flúor, que favorece a deposição de cálcio e fosfato, também ocorrerá a deposição de fluorapatita/hidroxiapatita fluoretada.
- Quando o pH diminui, devido a ingestão de açúcar, para um pH < ou = a 5,5, a saliva fica subsaturada em relação a solubilidade da hidroxiapatita. Entretanto a saliva continuará saturada em relação ao produto fluorapatita ou apatita fluoretada.
- Isso quer dizer que apesar de o dente perder ións cálcio e fosfat devido a dissolução de hidroxiapatita, o esmalte continuará ganhando os mesmo ións na forma de fluorapatita. 
- O flúor diminui a solubilidade do esmalte, pois funciona como catalisador desses ións perdidos na forma de hidroxiapatita, devolvendo ao dente na forma de fluorapatita ou apatita fluoretada.
- O flúor apresenta essa capacidade catalisadora até um pH > ou = a 4,5. Abaixo desse pH  nem o flúor consegue agir.
- Nessa situação a saliva se encontrará subsaturada em relação a solubibilidade da hidroxiapatita e fluorapatita.
- Estará perdendo minerais o que irá resultar numa lesão de cárie incipiente, tipo lesão branca ( opaca e sem brilho).
- Portanto na prevenção de cáries dentária, o uso do flúor tem um papel relevante, pois aumenta a resistência do esmalte, tornando-o menos solúvel.
- Ele influência na maturação do esmalte logo após sua erupção, interfere no biofilme, principalmente, favorece a remineralização do esmalte como foi explicado.
	Então, qual é mesmo o principal mecanismo de ação do F no controle de cárie dental ?
r.:_____________________________________________________________________________________________________________________
Cariologia ( Odontopediatria I)
Cárie
A cárie é uma doença infecciosa, transmissível, multifatorial e que resulta na combinação de 3 fatores: hospedeiro e dentes suscetíveis, microorganismo do biofilme dental e substrato.
Devemos adicionar o fator tempo.
Dieta.
Os açucares os principais responsáveis pela cárie dentária, são aqueles adicionados a alimentos e bebidas durante seu processamento, manufatura ou preparo ( açucares que não são naturais dos alimentos). Os mais conhecidos são a sacarose, glicose, maltose e frutose.
Os açucares naturalmente presentes em frutas, vegetais e leite não são considerados cariogênicos quando consumidos em quantidades adequadas.
Deve ser considerado a freqüência que os açucares são ingeridos, a quantidade de açúcar presente no alimento, também sua adesividade ou pegajosidade, em vista que alimentos mais pegajosos ficam presos por mais tempo aos dentes fornecendo substrato para os microorganismos com mais freqüência.
Microorganismos:
O grupo dos streptococus mutans são as bactérias mais implicadas no desenvolvimento da cárie.
As que  se destacam nesse grupo são as da espécie S. mutans e S. sobrinus.
Ela só aparece na cavidade bucal com o irrompimento dos dentes e quanto mais cedo forem colonizadas maior o risco de desenvolver a lesão.
-> Saliva materna -> transmissão -> Bebê.
Os lactobacilus também  são notáveis no desenvolvimento da lesão, são observadas em cáries cavitadas, e sua concentração reflete no alto ou baixo consumo de carboidratos.
Hospedeiros:
A saliva é o principal sistema de defesa do hospedeiro contra cárie dentária.
- lavagem de restos alimentares. 
- limpeza dos dentes.
- tamponamento dos ácidos produzidos pelo biofilme bacteriano.
A diminuição do fluxo salivar que praticamente cessa durante o sono, aumenta a suscetibilidade as lesões de cárie.
Dentes recém erupcionados apresentam o esmalte imaturo, e sua mineralização pós-eruptiva ocorre principalmente nos dois primeiros anos, portanto, durante esse período o dente apresenta-se mais suscetível ao desenvolvimento da cárie.
Associação dos fatores:
Associando todos os fatores determinantes descritos até o momento, parece lícito afirmar que a criança possui dentes, uma dieta a base de açucares, higienização inadequada e baixo fluxo salivar, por ex: será portadora de muitas lesões de cárie.
É o que acontece por exemplo com crianças que tomam leite durante a noite, não tem
os dentes higienizados adequadamente e dormem imediatamente após a ingestão do leite, com a redução do fluxo salivar durante o período em que a criança dorme teremos um meio bucal propício a desmineralizações. 
Desenvolvimento da lesão cárie.
Os fatores responsáveis pelo desenvolvimento da lesão de cárie são o acúmulo de bactérias sobre os dentes e a frequente ingestão de açúcar. Assim, toda vez que o açúcar é ingerido, penetra no biofilme dental, onde é convertido em ácido provocando uma queda instantânea do pH.
- pH crítico para esmalte (5,5).
-pH crítico para dentina ( 6,5).
Quando o pH crítico for atingido os elementos dentais iram perder cálcio (Ca) e fosfato (P), sofrendo desmineralização.
Reversibilidade do desenvolvimento da lesão cárie.
O pH retornando a valores acima de 5,5 para esmalte e 6,5 para dentina a saliva tentará repor os minerais perdidos (Ca) e (P), havendo sua remineralização.
Entretanto a saliva não 100% eficaz , e perdas minerais ocorrem progressivamente até atingir um estágio clínico visível.
Tipos de cárie de acometimento precoce:
O período imediatamente após a erupção do dente e anterior a sua maturação final é o período mais suscetível a lesões de cárie. Assim em muitas crianças a combinação de dente imatura com a frequente ingestão de açúcar iram propiciar dentes muito suscetíveis a cárie.
Cárie Rampante:  é representada pela presença de lesões de cárie envolvendo muito ou todos os dentes irrompidos, sendo de evolução aguda, podendo destruir rapidamente toda a coroa dental e haver comprometimento pulpar. Normalmente, superfícies dentárias de alta imunidade a cárie, ex: superfície vestibular de caninos, são acometidos pela doença.
A etiologia parece estar ligada a hábitos alimentares pouco saudáveis, ricos em sacarose e higienização incorreta.
Cárie de mamadeira:  acomete a dentição decídua de crianças com pouca idade, que estão acostumadasa ter alimentação através de líquidos açucarados colocados na mamadeira. Esse tipo de cárie é mais frequente quando a criança usa a mamadeira durante o sono. (fluxo salivar é diminuído durante a noite)
Aspecto clínico em Perimólise semelhante ao  que os pacientes portadores de Bulimia nervosa apresentam.
Características Histoclínicas da Lesão de Cárie.
-EM ESMALTE:
Características microscópicas: Apresentam e 4 camadas diversas, são elas:camada superficial aprismática, corpo da lesão, zona escura e translúcida.
Características macroscópicas:  os aspectos macroscópicos da lesão cárie não cavitada em esmalte variam de acordo com a superfície envolvida.
- Nas superfícies lisas, a lesão se apresenta na forma de cone, com o ápice direcionado para a junção amelodentinária e a base voltada para a superfície externa, seguindo a orientação dos primas de esmalte e estrias de Retzius.
-Na superfície oclusal região de sulcos, fissuras e cicatrículas, a difusão ocorre a partir das paredes laterais, inclinando-se em direção a junção amelodentinaria. Forma cônica ápice voltado para oclusal e base para junção amelodentinaria.
-Em DENTINA:
Quando as lesões atingem a dentina, que em relação ao esmalte é menos mineralizada e apresenta teor de proteínas, em geral ocorre progressão mais rápida do processo cariôgenico.
Reações de defesa frente a qualquer agressão: (1) esclerose dos canalículos dentinários, (2) formação de dentina reacional, (3) processo inflamatório no tecido pulpar.
Para estabelecer os parâmetros clínicos de qual tecido dentinário deve ser removido e qual é conveniente ser preservado ao tratar uma lesão de cárie em dentina, é importante conhecer as características clínicas, consistência, cor e textura da dentina. Dois tipos de dentina comprometida com características distintas podem ser identificadas, a dentina infectada e a dentina afetada.
Diagnóstico da Lesão de cárie.
Por que não usar o explorador de ponta afiada ?
R: - a sonda pode ficar retida em locais aonde há alteração da morfologia dentária e não necessariamente uma lesão de cárie; 
- a cavidade da lesão de cárie pode ser pequena e impassível de detecção pela ponta da sonda;
- a ponta afiada pode causar dano iatrogênico e irreversível, ou seja, provocar a cavitação de uma lesão de cárie que não estava cavitada;
- a sonda pode servir como um meio de transporte de microrganismos cariogênicos de um dente para outro.
A sonda exploradora de ponta romba pode ser utilizada para auxiliar a nspeção visual e deve ser utilizada sem fazer pressão na superfície de esmalte.
Inspeção visual.
Para uma boa inspeção visual, são necessárias superfícies limpas  e secas e boa iluminação. Através desse método, é possível detectar estágios iniciais clínicos de desenvolvimento da lesão, caracterizado pelo aumento da opacidade do esmalte (mancha branca).
Exame radiográfico.
Lesões de cárie inicias, que normalmente são observadas pelo método visual, não são detectadas pelo método radiográfico. As radiografias são mais utilizadas para diagnosticar lesões que não são passíveis de detecção pelo exame visual (regiões proximais) e as que atingem porções mais profundas de esmalte e a junção amelodentinária.
Tratamento.
De acordo com as novas tendências de tratamento da lesão e da grande possibilidade de reversão do processo de desenvolvimento, nem sempre ao se observar uma imagem sugestiva de cárie, há necessidade de intervir.
Além disso, a filosofia de tratamento dessa doença está em constante evolução, assim, a antiga abordagem de diagnóstico precoce e restauração imediata foi substituída pela mais recentemente abordagem de diagnóstico precoce e o controle ou tratamento minimamente invasivo da lesão de cárie.