Indicadores de Saúde, Epidemiologia Descritiva e Vulnerabilidade Social

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Tutoria 2
1. Estudar os principais indicadores e como são calculados. 
Os indicadores de saúde são utilizados para o conhecimento adequado das situações de saúde, podendo ser usados tanto para mudar uma situação existente não satisfatória tanto para guiar os próximos passos a serem tomados. Eles permitem comparações individuais e populacionais, podendo serem usados na tomada de decisões, bem como a decisão de tomada de medidas. 
Indicador, por definição, é algo que reflete determinada característica. Indicadores de saúde não são diferentes, e revelam a situação de saúde investigada. Um indicador inclui um aspecto, por exemplo, a mortalidade, diferentemente de índice, que contém em um único valor, diferentes aspectos ou diferentes indicadores. Um exemplo de índice, é o índice de Apgar, que mede a vitalidade do recém-nascido através de 5 sinais clínicos, e uma escala de pontuação de 0 a 10. O índice de morbimortalidade também é um importante exemplo, uma vez que incorpora na mesma quantificação o impacto das doenças e dos óbitos. 
Para a avaliação através dos indicadores de saúde é necessário levar em consideração qual cenário se avalia, de modo a escolher o melhor indicador, mais fidedigno e recomendado. É necessário avaliar alguns pontos na escolha do indicador.
· Complexidade do conceito de saúde: não apenas a conceituação de saúde é complexa, mas também a maneira que se enxerga a doença. Os principais indicadores como mortalidade, natalidade, morbidade, têm múltiplas subcategorias, sendo necessário escolher qual a melhor. 
· Facetas a serem consideradas para avaliação: dependem dos objetivos da análise, levando-se em consideração critérios como:
(a) Validade: capacidade do indicador de medir, quantificar, analisar, o tema considerado, devendo o indicador ser capaz de discriminar corretamente os dados relacionados ao que está sendo analisado. 
(b) Confiabilidade (reprodutibilidade/fidedignidade): capacidade de obtenção de dados semelhantes, quando a mensuração é repetida.
(c) Representatividade (cobertura): diz a respeito da cobertura populacional, e quanto maior a cobertura que alcança, mais apropriado.
(d) Questão ética: o não acarretamento a malefícios as pessoas investigadas, de modo a não submissão a técnicas invasivas, com efeitos colaterais, com sigilo dos dados individuais.
(e) Ângulo técnico-administrativo: é necessário também a investigação da viabilidade dos indicadores a serem empregados, no sentido de custo operacional, flexibilidade, facilidade de obtenção, de modo que não interfira na colaboração dos profissionais da saúde. Nesse sentido a informática auxiliou no cruzamento de dados, que devem ser de fácil manipulação. 
Alguns indicadores quantificam características de forma geral, como a coleta de números de doentes, inválidos, entre outros, ou de dados como peso, altura, etc... Esses resultados podem ser quantificados na forma de frequência absoluta, com o número total de casos, o que pode servir para dar a noção de expansão de determinado acontecimento. Podem também serem expressos na forma de frequência relativa, podendo ser apresentado de diversas formas, com configuração baseada em espaços amostrais delimitados, com relação a uma quantificação total (ex: óbitos por febre amarela em comparação a todos os óbitos), ou comparado a outro evento (febre amarela X tuberculose). 
(a) Coeficiente (ou taxa): o número de casos é relacionado ao tamanho populacional da qual ele provém. A escolha da constante ocorre pela facilidade de ler as informações, e sua escolha muitas vezes é arbitrária. 
Coeficiente= número de casos / população sob risco x constante.
Os coeficientes também são calculados especificando um intervalo de tempo, que varia de acordo com o que será analisado. Para entender melhor como os dados se comportam e se os coeficientes são estáveis, é necessário também aumentar o período de observação de determinado fato, ou também aumentar a amostragem. Para o cálculo dos coeficientes voltado para a população de risco, as dificuldades se encontram em contabilizar e selecionar corretamente a população; nesse caso, apesar da computação auxiliar na estimação desses dados, é praticamente impossível obter informações precisas acerca de números. 
(b) Índice: pode ser utilizado no sentido de (1) indicador multidimensional ou (2) expressão de um evento de frequência relativa. Os índices medem a relação entre os eventos e não os riscos de determinado acontecimento. Para constituição de um índice, podemos ter os casos contabilizados no numerador dispostos também no denominador. Pode-se também não contabilizar os casos do numerador no denominador, de modo a frequência de um evento ser comparada a de outro. 
Principais indicadores de saúde
Tradicionalmente, são divididos em indicadores “negativos”, “positivos”, existindo também aqueles que não se enquadram em nenhuma das duas categorias. 
(a) Mortalidade: historicamente é o primeiro indicador a ser avaliado em saúde coletiva, e isso se refere na facilidade em que pode ser aplicado e no fato de que a morte é um acontecimento bem delimitado e obrigatoriamente registrado nas sociedades. Na subclassificação desses indicadores, podem haver outras delimitações como óbitos por causas evitáveis, mortalidade materna, infantil. Entretanto, esse indicador tem limitações devido alguns aspectos, sendo eles: o óbito é a fase final de alguma condição, sendo incompleto o caminho percorrido até tal evento; existem danos à saúde que raramente levam a óbito, sendo inviável fazer o paralelo desses casos com tal indicador; muitas vezes, torna-se necessário o uso de outros indicadores para entender o perfil social em que determinado indicador é aplicado, uma vez que se é medida a mortalidade infantil, por exemplo, são necessários indicadores para medir o nível de qualidade da saúde infantil; a curto prazo, sofrem mudanças mínimas. 
(b) Morbidade: as características que expressam a situação de doença na população são de múltipla utilização, uma vez que permitem inferir os riscos de adoecer que circundam as pessoas, bem como podem ser utilizadas para a escolha de ações de saúde a serem tomadas. O processo saúde-doença é composto por diversas fases, de modo a entender melhor como a morbidade é compreendida;
alteração de saúde percepção de anormalidade demanda por atendimento uso de serviços resultado clínico
As fontes de dados para o estudo das morbidades também podem variar, pautando-se por exemplo em registros rotineiros de informações de saúde, por conta das facilidades operacionais, uma vez que provém da análise de diagnósticos hospitalares e de atendimentos, exames, prontuários. Entretanto, não se deve levar apenas isso na investigação de uma patologia ou condição, uma vez que há variação no padrão da procura de atendimento médico. 
Existem também os inquéritos, que são uma maneira de ouvir e examinar diretamente as pessoas através de amostragens ou recenseamentos. Podem investigar os problemas na forma em que são percebidos pelo indivíduo e na maneira em que sofrem demanda, nos serviços de saúde. A síntese dos dados encontrados nos inquéritos é essencial para entender como a morbidade se distribui. Durante os períodos de avaliação temos indivíduos que relatam os problemas de saúde e outros que negam, dentre os com problema, apenas uma parte procura atendimento de saúde, dentre os que procuram atendimento, apenas uma porção é hospitalizada. Essas diferenças podem existir devido a variação regional de morbidade, do que é considerado morbidade e das fontes de dados utilizadas para estabelecer os parâmetros. 
A gravidade do processo mórbido pode nos dizer a respeito das fases da história natural da doença e na verificação da eficácia de tratamentos em curso. A quantificação pode ocorrer através da quantificação do tipo de agravo e da incidência de óbitos, de complicações e efeitos indesejáveis. O grau de comprometimento dos sistemas também é levado em consideração, podendo ser usadas escalas de risco e características para estimar a gravidade da doença, sendo elas:(1) tipo de agravo, como a evolução do prognóstico, (2) restrição de atividades, se existe alguma incapacidade funcional gerada pela doença, podendo ser medida pela hospitalização, absenteísmo, sequelas deixadas pela doença, confinamento ao leito e incapacidade permanente. 
Existem também indicadores acerca da gravidade da doença, usados principalmente em estudos sobre a eficácia de tratamentos, aferição de prognósticos, de custo e qualidade de atendimento hospitalar. A comparação pode ser realizada entre hospitais, podendo ser aplicados desde o momento da admissão até a alta, verificando, por exemplo, os índices de infecção hospitalar. 
A morbidade também pode ser associada a outros fatores, como uma medida mais ampla das condições de saúde de uma população. (1) índice de eficiência reprodutiva: indicador que se relaciona com o nº de óbitos de crianças nascidas vivas, nº de mortes fetais, nº de crianças com anomalias congênitas e baixo peso ao nascer, abrangendo uma gama de características. (2) índice de desempenho nas atividades diárias, que mede a autonomia dos idosos em frente aos afazeres do cotidiano e sua qualidade de vida. 
(c) Indicadores nutricionais: usados na avaliação das condições de saúde e nutrição populacional. Podem ser uma avaliação indireta do estado nutricional, avaliando pior exemplo a mortalidade infantil, infantil tardia e pré-escolar, por exemplo, ou utilizar indicadores de renda, como renda per capta para estimar a qualidade da alimentação. Já a avaliação direta, apresenta 3 principais enfoques, sendo eles: 
(1) Avaliações dietéticas: avaliam a natureza e a quantidade dos alimentos consumidos, através do conhecimento da inclusão na dieta de alimentos ou grupos de alimentos que tem nutrientes essenciais.
(2) Avaliações clínicas: detectam sinais de presença ou falta de nutrientes no organismo, entretanto os sintomas relacionados a subnutrição são genéricos, a não ser que sejam gritantes, o que torna a avaliação difícil. Algumas características que podem ser observadas é peso, altura, e principalmente em crianças essas variáveis relacionadas a idade. 
(3) Avaliações laboratoriais: dosagens laboratoriais (ferro, iodo, proteínas) para detectar nutrientes. 
(d) Indicadores demográficos: informações como mortalidade, fecundidade, natalidade e composição da população em critérios de sexo e idade tem grande relevância na avaliação da saúde. 
(e) Indicadores sociais: as condições socioeconômicas estão intimamente relacionadas à saúde, sendo usadas como indicadores sanitários indiretos, como renda per capta, distribuição de renda, taxa de analfabetismo. 
(f) Indicadores ambientais: alguns têm estreito vínculo com o caráter socioeconômico, entretanto, outros podem se relacionar com a cobertura dos serviços básicos, como saneamento, tratamento de águe, coleta de lixo, eliminação de dejetos... alguns também podem medir qualidade do ar, poluição sonora, poluição das águas...
(g) Serviços de saúde: alguns indicadores têm função de qualificar e quantificar os serviços de saúde. Indicadores que avaliam a disponibilidade de recursos, são os indicadores de insumos. Assim, podem ser observados os recursos humanos e materiais, que avaliam a disposição de recursos para a prestação de serviços de natureza preventiva, curativa ou reabilitação, que são empregados na saúde. Também são observados recursos financeiros, para quantificação dos gastos em saúde e sua distribuição desses recursos.
Os indicadores de processo refletem os detalhes do próprio processo de cuidado à saúde em si, sendo observado por exemplo a atenção pré-natal e ao parto, relacionando-se ao número de consultas, nascimentos assistidos por profissionais treinados. 
Existem também indicadores de resultado (impacto) que fornecem informações acerca do progresso e da utilidade dos serviços em saúde aplicados. 
(h) Indicadores positivos em saúde: (1) epidemiologia da doença, o caso no qual há um desenvolvimento de aperfeiçoamento, desenvolvimento de escalas de gravidade, acerca da doença. (2) epidemiologia da saúde, indicadores construídos para a expressão da saúde. (3) qualidade de vida, através de mensurações, por exemplo entre sadios e doentes, principalmente no rastreamento de doenças crônico-degenerativas, que ocasionam uma revolução em como se enxerga o processo saúde-doença.
2. Compreender a epidemiologia descritiva
Epidemiologia descritiva
É o conhecimento da distribuição de algum evento na população, apresentando coeficientes gerais e específicos para observação da população, sendo os gerais referentes da toda população e o os específicos referentes a subgrupos. Os elementos que compõe a epidemiologia descritiva também podem ser resumidos em algumas palavras. O “que” refere-se ao evento em foco, especificando suas frequências em relação as características das pessoas “quem” atingidas, dos lugares “onde” e do tempo “quando” que aconteceu. O arranjo das informações deve mostrar “como” os eventos ocorreram. São feitas também algumas questões básicas sobre:
A) Quais pessoas foram atingidas pelo dano?
B) Em que local as pessoas foram atingidas?
C) Em que época do ano as pessoas foram atingidas pelo dano?
Os estudos descritivos também são baseados em fontes de dados, que podem variar e são principalmente:
A) Estatísticas rotineiras
B) Levantamentos em arquivos
C) Inquéritos institucionais
D) Inquéritos extra institucionais
Variável: toda característica sobre a qual são coletados dados em uma investigação. É tudo aquilo que pode assumir valores diferentes, podendo ser quantitativas e qualitativas, continuas e discretas/descontinuas. Existem também as modalidades de escalas, que normalmente são 4, sendo elas: nominal, ordinal, intervalar e razão. Essas variáveis, apesar de serem dados, podem levar a diversas conclusões a serem tomadas. Ex: obesidade; peso ao nascer; habito de fumar. As características de uma escala podem variar e devem ser bem definidas, como por exemplo, em uma escola de idade, temos uma delimitação da idade e exclusão mútua, como menores de um ano, de 1 a 4 anos, de 5 a 9 anos, de 10 a 14 anos, etc.
Existem também diferentes formas de contabilizar os indivíduos, de forma univariada e multivariada, como em casos com distribuição de hanseníase por faixa etária, em que o contabilizado é a hanseníase apenas, sendo univariada; diferente da multivariada, que associa por exemplo sedentarismo e cardiopatias, que um individuo por apresentar respostas divergente quanto o que é perguntado. Normalmente em pesquisas que buscam entender as origens das doenças têm seus interrogatórios multivariados. 
Existem dados de caráter objetivo ou hard (sexo, gravidez, nº de cirurgias) e subjetivos ou soft (tipo de mal-estar, intensidade da dor). Também podem ser primários, quando são coletados para o estudo e secundários, quando já existem e tem sua utilização para outros propósitos. 
O diagnóstico de saúde da comunidade apresenta os principais indicadores de saúde e sua aplicação para o diagnóstico da comunidade. Esse diagnóstico serve como base para orientar as ações em saúde, assim para como estruturar as ações a serem tomadas. Com isso, deve ser estabelecido um planejamento, para mobilização de informações e recursos, selecionando as prioridades para ação. Após a priorização, é necessário a escolha dos indicadores a serem analisado com base nas prioridades e em consequência, verificar a existência de informações e escolher os dados que tem qualidade, a serem aplicados. 	Comment by Mariane Sanchez: 
O diagnostico epidemiológico pode ter limitações, tendo etapas a serem seguidas para a caracterização de uma região. É necessário observar a complexidade do sistema de saúde em que estamos inseridos, observando tanto as relações internas com relação a recursos humanos, materiais e financeiros, quanto as relações externas, ligadas ao sistema de saúde e à comunidade. Muitas vezes é necessária a mobilização de insumos básicos para sustentar decisões que mantém a situação ou até mesmo alteram as tendências de saúde. 
Há algumas maneiras de diagnóstico,existindo o diagnostico clínico, centrado no individuo, que busca investigar e chegar a conclusões etiológicas, fisiológicas e anatômicas, acerca de determinada condição. Assim, é possível forma uma base de dados com determinadas informações, que podem ser usadas posteriormente em diagnósticos epidemiológicos. Esses diagnósticos epidemiológicos são normalmente mais amplos, e podem usar dados individuais na construção de indicadores locais, de modo a oferecer um diagnóstico coletivo.
Um diagnóstico coletivo tem 4 componentes principais, sendo eles:
1) Aspectos etiológicos e sociopolíticos: conhecer o ambiente de vida e trabalho, situação geográfica, topográfica, condições de habitação e saneamento básico.
2) Características demográficas: tamanho populacional, sexo, grupos etários. 
3) Características do processo saúde-doença: padrão de mortalidade, morbidade. 
4) Características dos recursos disponíveis: inventário de recursos materiais (serviços, cura, reabilitação), recursos humanos e financeiros que podem ser mobilizados para a tomada de ações. 
Com isso, deve ser seguida uma ordem para a tomada de ações, iniciando com: 
1) Listagem de problemas
2) Pesquisa de trabalhos sobre o tema
3) Levantamento de dados registrados
4) Inquérito para complementar informações
Variáveis relativas às pessoas
Essas variáveis podem ter caráter muito amplo e são usadas para entender as variações de saúde ligada a pessoas. As principais são idade e sexo, uma vez que os principais agravas muito se relacionam com essas características. Entretanto a escolha de outras variáveis depende do que se investiga e quais as informações são necessárias a obtenção. 
O agrupamento dessas variáveis pode ocorrer de diversas formas. Podemos levar em consideração as que estão presentes desde o nascimento (sexo, etnia), ou fatos que são adquiridos (estado civil, imunidade, hábitos). Também é possível organizá-las de maneira demográfica, social e comportamental. O conhecimento dos agravos varia entre os segmentos da população, e suas aplicações são importantes pois expõe a situação de saúde de subgrupos da população, fornece subsídios para explicações e levantamento de hipóteses sobre outros assuntos e estabelece uma prioridade de intervenção. 
· Sexo 
A distribuição da morbimortalidade entre os sexos é nítida, uma vez que temos dados que confirmam aspectos como:
· A mulher vive de 4 a 10 anos a mais que o homem
· A mortalidade no sexo masculino é maior em todas as faixas etárias 
· Algumas condições tem maior ocorrência em homens (neoplasias do aparelho respiratório, gota, acidentes de trânsito, coronariopatias) e outras em mulheres (varizes, tireoidopatias, artrite)
· A mulher utiliza mais os serviços de saúde que os homens
Porque a mulher vive mais que o homem?
Apesar da mulher tender a se expor a condições de saúde mais limítrofes que os homens (gravidez e ciclo puerperal com maior vulnerabilidade a doenças, possibilidade de hipermenorreia que pode levar a anemia), as mulheres apresentam características de saúde melhores. Com isso são desenvolvidas duas explicações:
A) Explicação biológica: mulher ter o corpo biologicamente mais forte do que o masculino, o que explicaria as taxas de mortalidade neonatal serem maiores nos homens. No cromossomo Y haveria um gene desvantajoso, o estrogênio protege contra o LDL e mantém o HDL elevado, níveis imunológicos melhores. 
B) Explicação socio-comportamental: os diferentes atos sociais desempenhados, como profissão, hábitos de vida e saúde, lazer, reflete diferentes impactos na saúde. 
Quando se observa características gerais entre homens e mulheres, é fácil perceber as diferenças e tentar explicá-las. Entretanto, quando se trata do diagnóstico de doenças e sua relação com os óbitos, a análise tende a tornar-se mais subjetiva. Existem também diferentes formas de comparação de dados entre homens e mulheres, e os mais usados são aqueles nos quais a idade é suprimida.
· Idade 
A associação entre idade e saúde é uma comparação muito comum. A associação de desnutrição e infecção é importante de ser observada, uma vez que, em populações em que por exemplo, existem imunizações infantis para determinadas doenças infecciosas, a população idosa se torna mais vulnerável, uma vez que as crianças não vacinadas têm poucas chances de contrair a doença. As carências nutricionais também aparecem em pontos específicos da vida, sendo um deles, a velhice. 
Acidentes também são comuns, de modo a variar sua natureza no decorrer das idades. Na infância e velhice a maior parte dos acidentes é domiciliar, enquanto na idade adulta, eles ocorrem na rua (violência, trânsito). É também visível a distribuição de doenças crônico-degenerativas de acordo com a idade, que tem sua probabilidade de aparecimento a partir da 4ª e 5ª década de vida. 
Quando uma doença tem etiologia desconhecida, usa-se muito a idade, uma vez que apesar de possivelmente suas causas não se relacionarem com a idade, é possível entender quais são seus agravos, entre outras características. As explicações para mudanças de acordo com a faixa etária são muitas, que variam em diversos aspectos, contudo é possível entender as diferenças biológicas causadas pelo envelhecimento, causando vulnerabilidade. 
Algumas doenças têm sua concentração na infância, tanto pela maior exposição quanto pela maior vulnerabilidade, geralmente quando nos referimos a doenças infecciosas. A prevalência do evento em adultos pode ocorrer tanto pela imunização de crianças, quanto por longos períodos de latência e por ocorrência de doenças ocupacionais. Existem também a grande ocorrência de um evento em determinada faixa etária, associando-se ao efeito coorte. 
A separação das faixas etárias para a análise de dados facilita a comparação de dados, de modo que exista uma habituação a delimitação de faixas etárias. Entretanto deve-se levar em consideração alguns aspectos populacionais, ex: em uma epidemia de dengue, crianças podem ser o número mais afetado não por serem mais suscetíveis, mas por existirem mais crianças; ou em coeficiente de morte de pessoas de mais de 50 anos, as pessoas entre 50-60 podem ter maior índice de mortalidade do que as de 80, o que não quer dizer que as pessoas de 80 anos são mais saudáveis, apenas que poucas pessoas chegam nessa idade. 
· Grupo étnico 
Designa um conjunto de pessoas com maior similaridade no padrão genético, do que o encontrado quando se compara a população no geral. Casos como a anemia falciforme tem mais expressão em populações negras e melanomas em populações brancas. 
Indivíduos pertencentes ao mesmo grupo étnico muitas vezes tem características culturais em comum, como hábitos, alimentação, idioma, religião, e no aspecto biológico, apresentam deficiências enzimáticas parecidas. Esses indivíduos que se localizam próximos uns dos outros, também podem apresentar mesma ocupação, mesma escolha de locais de lazer.
Entretanto, no Brasil, devido a miscigenação, há uma heterogeneidade genética muito grande, sendo de grande dificuldade a delimitação de padrões fechados. Essa miscigenação faz com que haja um problema de aferição de dados, uma vez que quando colocadas as principais características de classificação de cor, muitos brasileiros não se identificam. Isso é visualizado em uma pesquisa feita pelo PNAD em 1976, que deixou o campo cor como uma resposta aberta, obtendo 135 designações diferentes, com grande incidência de morena-clara, morena. 
Para fazer com que as investigações sejam mais precisas, geneticistas passaram a adotar outros critérios, como cor da pele sem exposição ao sol, traços faciais e textura do cabelo. Existem maneiras de examinar o de tom com maior critério, assim como instrumentos para medidas reflectométricas de cor. 
Existe também a associação entre grupo étnico e classe social, que apesar de não ser correta ao ser aplicada no contexto social, pode auxiliar no traço do perfil epidemiológico, uma vez que realizado com cautela, tentando limitar as variáveis confundidoras de resultados. Esse efeito se expressa na não relaçãodependente de classificações socioeconômicas e etnia, podendo os fatores estarem associados ou não. Entretanto, isso não anula as diferenças socioeconômicas entre brancos e negros, decorrentes de um passado escravagista que permeia até os dias de hoje, limitando a ascensão social do negro. Ex: etnia, local de trabalho e residência e saúde; hipertensão e grupo étnico. 
Existem duas vertentes de pensamento acerca das estatísticas por grupos étnicos. Uma delas defende que essa separação não é necessária e reforça preconceitos de raça, com seus dados levantados não apresentando padrões relevantes. Outro lado defende que as estatísticas étnicas são necessárias, e que omitir a raça nas pesquisas reforçaria o preconceito, deixando esses grupos sociais que já são marginalizados sem dados de saúde. Essa segunda teoria é importante quando se é estudado a mortalidade em negros por fatores externos como afogamentos, homicídios, atropelamento e incêndios. 
· Estado civil e família 
Grande parte das estatísticas demonstram que níveis de saúde são melhores em pessoas casadas do que em solteiros, divorciados e viúvos. Existem estudos sobre a viuvez que mostram que os viúvos apresentam maiores taxas de mortalidade, muitas vezes ao nos referirmos ao sexo masculino, principalmente no período inicial da viuvez, um período de aumento geral da vulnerabilidade. 
O perfil de morbimortalidade por estado civil também pode ser explicado de outras formas. Temos que muitas vezes, pessoas sadias tem mais facilidade de desenvolverem relacionamentos, enquanto as afetadas por algum problema de saúde (físico, mental...) parecem ter mais dificuldade de encontrar um companheiro. Existe também o fator de proteção conferida a família, que percebe os diferentes hábitos entre casados e solteiros, e como os casados atuam seu padrão de comportamento para algo mais “seguro”, com proteção mutua entre o casal. 
Existem diferentes formas de classificação do estado civil, não sendo necessário uma formalização para uma união estável. Essa variação da estrutura social também pode ser encontrada na variação da estrutura familiar, uma vez que a mesma vem se modificando com o passar do tempo. Uma família estruturada é um importante fator de proteção para os indivíduos, sendo essencial um núcleo familiar completo para desenvolvimento pleno da saúde em todas as esferas. Situações de abandono também geram impacto na saúde, principalmente quando se fala de menores carentes, abandonados, com grande chance de entrarem na delinquência e comporem no futuro a população carcerária ou de aceitarem subempregos insalubres, com maiores riscos de acidentes ocupacionais. 
· Renda
Podem ser feitas diversas associações entre baixa renda e episódios de desnutrição e doenças infecciosas, principalmente em países em desenvolvimento. Existem ligações entre renda e classe social, que refletem a ocupação, estilo de vida, e essa ligação pode ser claramente expressa na renda e indicadores de saúde, no Brasil. 
Existem diferentes formas de expressão de renda, que vão desde a caracterização do uso da moeda nacional; moeda estrangeira; salário mínimo. Há também dificuldades para a aferição da renda, por diversos motivos, desde indivíduos que não tem renda fixa, até aqueles que sonegam impostos. Também pode ser interessante estabelecer a renda per capita, entretanto, muitas vezes é um indicativo falho em países com grandes desigualdades sociais. 
· Ocupação
As condições de trabalho as quais o indivíduo se expõe também são influenciadores diretos do processo saúde-doença, uma vez que ela determina os riscos de exposição. A associação entre ocupação e classe social também é válida, uma vez que as ocupações de menor remuneração são as que expõem os trabalhadores aos maiores riscos aos acidentes de trabalho, contaminações. A satisfação no emprego também é um fator que auxilia na promoção da saúde, uma vez que o trabalho se torna compensador, auxiliando na saúde psicológica do indivíduo.
 A perda de emprego e o subemprego também são situações que afetam a saúde, gerando 3 etapas: a 1ª acerca do desespero pela perca do emprego, seguido por um alivio por poder descansar; 2ª apreensão diante da dificuldade de conseguir um novo emprego; e como 3ª etapa, um sentimento de inferioridade e resignação. 
Com isso, existem o surgimento de subempregos, nos quais trabalhadores autônomos exerce funções sem garantia alguma de seguridades sociais. A seleção profissional muitas vezes pede exames, admitindo trabalhadores sadios e excluindo os que são afetados por alguma condição de saúde. Existem formas de classificar as ocupações, entre profissionais liberais, profissionais de nível médio, trabalhadores qualificados, trabalhadores semiqualificados e trabalhadores não qualificados.
· Instrução
O grau de escolaridade incide diretamente na vida das pessoas, uma vez que em dados gerais, quanto maior o nível de escolaridade, maior a esperança de vida e o uso de vacinas. Existem teorias que o maior conhecimento permite a escolha de padrões de vida mais saudáveis, que graus de escolaridade e fatores de saúde estão influenciados por fatores em comum e que a escolaridade se relaciona com variáveis de renda, que geram melhores qualidades de vida. Existem formas de estratificar e contabilizar a escolaridade, podendo ser por anos de estudo, graus de graduação escolar, entre outros. 
· Classe social
A classe social é um conjunto de características socioeconômicas, que representa uma hierarquização na sociedade. Existem diversas conceituações teórica para classe social, mas as mais utilizadas não as de Karl Marx, que fala acerca das desigualdades econômicas e a de Max Weber, que fala sobre o prestígio e o poder no processo de construção social. Universalmente, para facilitar, ao estabelecer uma classe social utiliza-se os indicadores de renda, ocupação e instrução. 
Essas classificações podem reunir alguns parâmetros a serem julgados ou fazerem um panorama histórico mais completo, com pesquisas sociológicas sobre a sociedade, tentando entender a fundo os moldes nos quais ela foi construída. Os estudos epidemiológicos sociais também auxiliam na definição de parâmetros para selecionar e estabelecer pontos de corte nas classes sociais, analisando renda, hábitos de vida, condições de trabalho, instrução. 
Existem perspectivas históricas de formação de classes sociais que também auxiliam no entendimento da sociedade, encontrar o passado escravista do Brasil, por exemplo, no qual a sociedade era majoritariamente divida entre escravos e donos de terra, ajuda a traçar um panorama social. Atualmente também existem outras maneiras de classificação e comparação das classes entre si. Epidemiologia Tradicional X Epidemiologia Social.
· Estilo de vida
Fatores como alimentação, atividade física, vício de fumar, abuso de álcool e outras drogas e promiscuidade sexual. 
Existem também padrões de comportamentos descritos, existindo indivíduos de comportamento tipo A (competitivos, ambiciosos, dispostos a tudo para vencer na vida, raramente tiram férias, se irritam facilmente) e tipo B, que diferem disso. Entretanto, a interpretação desses dois tipos é limitadora, uma vez que traça um paralelo do que é ou não. 
O estressa também deve ser levado em consideração nessa caracterização comportamental.
· Outras variáveis interpretação de resultados 
Variáveis relativas ao lugar
· Considerações gerais
Desde a Grécia antiga já existe a percepção da variação de doenças de acordo com o lugar, que também são verificadas em crônicas de viajantes na Idade Média. Com isso há uma intersecção entre a saúde e a geografia, levando a existência de geografia médica, geopatologia, medicina geográfica, epidemiologia geográfica, etc... Essa noção é importante para: indicar os riscos os quais determinada população está exposta, acompanhar a disseminação de agravos de saúde, fornecer subsídios para explicações causais, definir as prioridades de intervenção e avaliar o impacto das intervenções. Normalmente as comparações são realizadas com dados secundáriose são montados modelos para uma melhor visualização do tema. Assim temos como auxílio diferentes técnicas cartográficas. 
A) Mapas geográficos: tradicionalmente usados, podem colorir a área para expressar diferentes taxas de doenças, podem estar coloridos de acordo com a existência ou não de determinado evento. A expressão pode ser em porcentagens, em intervalos numéricos. 
B) Mapas demográficos: são realizados através da comparação de suas populações.
C) Mapas de correlação: é a sobreposição de mapas com diferentes variáveis para observar como elas se relacionam.
Os sistemas de informação geográfica auxiliam muito no processo de cruzamento de dados, e colocação de dados nos mapas. Ex: Epi-Map.
· Principais tipos de comparação geográfica 
As principais comparações usadas são: entre países; entre unidades administrativas de um mesmo país; entre áreas urbanas e rurais; em nível local.
As comparações internacionais são de extrema importância para ter uma ideia de como se distribui determinada característica de saúde, apontando possíveis desigualdades e levantando os motivos das varrições regionais de saúde. Pode-se também realizar correlações entre características geográficas e a incidência de doenças.
Para comparações internacionais podem ser usados anuários estatísticos, entre outras publicações, atlas, estudos multicêntricos internacionais (que uniformizam conceitos e métodos) e dados da população mundial. Existem, contudo, dificuldades de padronização e registro, uma vez que cada localidade tem uma maneira de registrar as patologias. A distribuição da morbidade também se difere entre os países, uma vez que os mesmos têm diferentes características. Há patologias tropicais, por exemplo, com doenças que se desenvolvem melhor em clima quente e úmido. 
As comparações nacionais também ocorrem, principalmente por conta da diversidade regional do país. Assim, podemos estudar essas diferenças nos baseando em dados como estatísticas vitais, notificação compulsória de doenças, pesquisas amostrais de prevalência e estatísticas demográficas. Os dados normalmente tem sua comparação por unidades federativas, grandes regiões, entre outras subdivisões. 
A comparação entre áreas urbanas e rurais também ocorre, de modo a verificar a incidência e prevalência de determinadas doenças. Doenças causadas pelo uso de agrotóxicos, zoonoses, doenças parasitarias e infecciosas, e câncer de pele são mais comuns na comunidade rural. 
Para comparações locais são usados recursos de detalhamento regional, como marcadores sobre mapas, investigação local de epidemias. 
· Mobilidade da população e saúde
Relacionados a deslocamento humanos, podem se relacionar principalmente com migrações e movimentos migratórios. Pode ser analisada verificando-se o local envolvido, o tempo, os padrões de circulação. E acontecem por diversos motivos, normalmente do campo paras as cidades, devido o processo de urbanização, abertura de novas industrias, mecanização do campo. Deve-se avaliar as condições de saúde das populações migrantes, a qualidade de vida, os impactos gerados na fecundidade, nos serviços de saúde, a alteração do perfil das doenças infecciosas.
Existe diferentes tipos de migração, sendo elas estacionais, internacionais. Algumas pessoas podem migrar para áreas de foco natural de endemias, como a de febre amarela, para as quais é recomendada vacinação. O migrante também pode agir na disseminação de doenças para outros locais. 
· Interpretação de variações geográficas
Variações relativas ao Tempo
· Séries temporais
Recebe esse nome o conjunto de observações ordenadas no tempo, como número mensal de nascimentos, óbitos ou casos de doenças notificáveis; temperatura e variações pluviométricas diárias; evolução da incidência de casos de determinada doença em certo intervalo temporal; incidência anual de AIDS e doenças crônico-degenerativas. As unidades de tempo utilizadas podem variar, sendo apresentadas como semanas, meses, anos. Às vezes é necessário compilar dados de vários anos para traçar perfis de caracterização das doenças.
Essa vigilância em tempo tem alguns usos, sendo os principais: indicar os riscos aos quais as pessoas estão sujeitas; monitorar a saúde da população; prever a ocorrência de eventos; fornecer subsídios para explicações causais; auxiliar no planejamento de saúde e avaliar o impacto das intervenções. Com isso, existem 4 principais maneiras de perceber as variações ao longo do tempo sendo elas: tendência geral; flutuações cíclicas; variações sazonais; variações irregulares.
· Tendência geral (histórica ou secular)
É a observação geral de um evento a longo prazo e o rumo tomado por ele. As mudanças sofridas podem ocorrem de maneira natural ou por conta de intervenções. Essas mudanças podem apresentar diferentes padrões de progressão ou regressão, sendo assim avaliado: mudanças bruscas nas frequências (como impacto causado por vacinas) e mudanças graduais nas frequências (muitas vezes relacionados a mudanças de hábitos). Entretanto mudanças na forma de apresentação das estatísticas podem variar ao longo do tempo, dificultando comparações. 
Para realizar análise da tendência geral são necessários alguns critérios, com:
A) Tempo mínimo de observação: para permitir a observação da tendência de um evento.
B) Fontes de dados: normalmente se limitam a doenças com notificações compulsórias e a dados de óbito, uma vez que os dados devem ser seguros.
C) Tabelas e gráficos: a análise de dados dispostos lado a lado em ordem cronológica facilita a comparação e o estudo temporal.
Deve-se notar como ocorre a variação das frequências, como ela é medida e interpretada e os motivos por trás dessas variações. Os números-índice também facilitam ressaltar variações cíclicas, sendo importantes para o entendimento dos fenômenos populacionais. 
Em análises de dados existem problemas comuns como informações perdidas, informações aberrantes (extremamente diferentes das demais, geral um problema de confiabilidade), dados não padronizados e a diferença nas frequências reais X frequências detectadas. 
· Variações cíclicas
Caracterizadas por oscilações periódicas, de ciclos superiores a 1 ano. Diferentes da variação sazonal, esses ciclos não se relacionam com a época do ano.
Para sua análise, é necessário:
A) Tempo mínimo de observação: para permitir a verificação de fato das oscilações
B) Séries históricas de curta duração e tendência geral do evento: séries curtas podem gerar conclusões equivocadas. 
· Variações sazonais (estacionais)
Marcações do evento durante o ano, ocorrida devido a acontecimentos periódicos, anualmente. Sazonalidade de doenças; acidentes em colheitas (cana-de-açúcar); doenças crônico-degenerativas em momentos de temperatura extrema. No Brasil, o que pode ser um grande evento que marca a sazonalidade são os períodos chuvosos e não chuvosos, incidindo em casos de dengue, por exemplo. Existem também casos de sazonalidade a curto prazo, com exemplo de afogamentos aos fins de semana.
Para avaliar as variações sazonais, existem alguns recursos, como:
A) Diagrama de controle: estabelece o tempo mínimo para observação, caracterizando períodos endêmicos, não confundindo-os com epidemias. Diagramas de controle completos são avaliadas com o diagrama com 3 linhas:
· Variações irregulares
São acontecimentos em saúde não-previsíveis, ou que não se enquadravam no esperado. Para analisar as variações irregulares pode levar em consideração alguns aspectos como a comparação Endemia X Epidemia. 
As epidemias têm diferentes características, sendo elas:
A) Epidemia explosiva (por fonte comum): com uma origem em comum, causa elevação do número de casos repentina, e período de aparecimento que normalmente corresponde ao período de incubação da doença. 
B) Epidemia progressiva (por fontes múltiplas): a partir do caso primário, existem casos secundários que se separam de maneira mais difusa em tempo. 
O caráter das epidemias também varia de acordo com seu tempo de incubação, que pode ser curto, médio ou longo. As curvas de incidência deepidemias também variam de acordo com o espaço que abrangem, por exemplo, há uma grande diferença de grandes aglomerados urbanos, para comunidade média e pequenas e comunidades rurais. 
Os conglomerados de doenças não transmissíveis também podem ocorrer com caráter epidêmico, devido alterações repentinas em condições de vida. Ex: mal de Minamata. 
· Interpretações de variações temporais
3) Entender o que é vulnerabilidade social.
O estudo da vulnerabilidade esteve associado à história da epidemia de HIV/AIDS, na década de 1990, quando foram realizados desenhos de intervenção norteados por enfoques da atenção integral e processos de mobilização social fundamentados nos Direitos Humanos. Essa foi a porta de entrada do conceito na área da Saúde Pública. Ancorada em uma expectativa renovada das práticas preventivas e de promoção da saúde, e abrindo importantes possibilidades para a discussão epistemológica e ético-jurídica em relação ao cuidado em saúde, a vulnerabilidade se apresenta como fecunda elaboração conceitual capaz de alcançar um vasto e heterogêneo universo de reflexões e práticas.
Porém, o uso estendido do conceito – inserido na construção de problemas vinculados a múltiplas áreas, como saúde ambiental, saúde mental, envelhecimento e saúde, doenças infecciosas e crônicas, estágios críticos de fragilidade clínica, reflexões sobre a bioética etc. – aponta diversos caminhos e perspectivas onde a sua aplicação apareceria carregada de ambiguidades e contradições. Qual é o objeto que se designa quando estudos recentes no âmbito clínico se apoiam nesse conceito para nomear um estado clínico particular de fragilidade? Qual era o objeto, quando os clássicos estudos da vulnerabilidade em HIV/Aids pretendiam – mediante a pesquisa sistemática e a rigorosa observação empírica – descrever as situações que melhor explicavam comportamentos sociais que aumentam o perigo de transmissão?
Outros tipos de estudos, interessados em descrever variáveis relativas às condições de vida – tais como renda, qualidade da moradia, nível educativo, iniquidade de gênero etc. – que incidem na ocorrência de eventos adversos, são intitulados com alguma frequência como relativos à vulnerabilidade. Nesses casos, considera-se que as variáveis ocupam um lugar na cadeia causal. A hipótese implícita nessa conjetura pode ser formalizada segundo a seguinte equação: pobreza = vulnerabilidade = perigo = risco. Esses estudos pressupõem, por convenção, que déficits de capacidades sociais são imediatamente referidos a um quadro de vulnerabilidade. Ver, entre outros: Xavier et al., Aguilar et al., Bendo et al., Imbiriba et al. e Varela et al.. Nessa mesma linha, apresentam-se estudos sobre saúde e velhice nos quais características cognitivas, redes sociais de suporte, fragilidade física etc. são associados a níveis de vulnerabilidade.
Movimentos contestatórios ligados a agentes e agências científicas tiveram protagonismo, na década de 1980, na luta contra a discriminação e rejeição generalizada a que eram submetidos os portadores de HIV. A epidemia era relacionada a identidades sociais muito específicas, e isso criava condições para outros grupos populacionais desconsiderarem perigos. Nesse contexto, a vulnerabilidade, inicialmente ligada às lutas civis e ao discurso jurídico, tornou-se uma preocupação científica no campo sanitário. O enfoque da vulnerabilidade chamou atenção para a necessidade de se atuar sobre os determinantes políticos, econômicos, sociais e culturais envolvidos no HIV/Aids, melhor entendidos sob os princípios universais dos Direitos Humanos, visando estratégias de intervenção mais amplas, em consonância com o caráter indivisível e sinérgico dos direitos.
A incorporação da vulnerabilidade como objeto de reflexão sistemática no campo da saúde pública foi influenciada por esse contexto social, ainda que a chamada Epidemiologia Social tivesse desenvolvido conceitos afins desde a década de 1950. Nessa época, Cassel propôs o conceito de susceptibilidade, relacionado com a condição nutricional, fadiga, sobrecarga laboral, cuja lógica produz um deslocamento da preocupação com a etiologia específica para o estudo de uma predisposição generalizada. Enxergar os fenômenos estruturantes que medeiam processos específicos de saúde-doença, levando em conta condições e capacidades de agência dos próprios indivíduos e grupos, é a especificidade dos estudos sobre vulnerabilidade.
Modelos de análise marcantes no princípio da década passada estruturaram-se articulando “aspectos micro” com “dimensões macroambientais”. A hipótese subjacente é de que os comportamentos, práticas de risco ou condições adversas são condicionados pela interação ou interferência de variáveis localizadas em dimensões mais envolventes, que aparecem entrelaçadas, mesmo que não se procure revelar uma associação empírica direta (ver, por exemplo, Delor, Hubert). As distintas situações de vulnerabilidade podem ser particularizadas levando-se em conta três componentes interligados:
Individual - referido a conhecimentos e informações sobre problemas específicos e a atitudes para se assumirem condutas ou práticas protetoras, dando destaque ao viés comportamental e racional, ancorado em relacionamentos intersubjetivos;
Social ou coletivo - diz respeito ao repertório de temas vinculados a aspectos contextuais, tais como: relações econômicas, de gênero, étnico/raciais, crenças religiosas, exclusão social etc.;
Programático ou Institucional - relacionado aos serviços de saúde e à forma como estes lidam para reduzir contextos de vulnerabilidade, dando destaque ao saber acumulado nas políticas e nas instituições para interatuar com outros setores/atores, como: a educação, justiça, cultura, bem-estar social etc.
O termo vulnerabilidade tem sido bastante empregado nos últimos anos, expressando distintas perspectivas de interpretação. Wisner1 analisa o conceito sob a perspectiva da vulnerabilidade que as pessoas/populações podem apresentar em caso de exposição a acidentes extensivos, como terremotos. O autor aponta que a vulnerabilidade e a capacidade são lados de um mesmo processo, pois a primeira está intimamente relacionada à capacidade de luta e de recuperação que o indivíduo pode apresentar. Argumenta, ainda, que o nível socioeconômico, a ocupação e a nacionalidade também se relacionam a esse processo, pois repercutem sobre o acesso à informação, aos serviços e à disponibilidade de recursos para a recuperação, os quais, por sua vez, potencializam ou diminuem a vulnerabilidade.
Czeresnia, Dina. O conceito de vulnerabilidade e seu caráter biossocial. Interface - Comunicação, Saúde, Educação [online]. 2015, v. 19, n. 53 [Acessado 8 Outubro 2019] , pp. 237-250. 
Epidemiologia. Roberto A. Medronho. 2ª edição. 2009
Epidemiologia: teoria e prática. Mauricio Gomes Pereira
Pode o conceito de vulnerabilidade apoiar a construção do conhecimento em Saúde Coletiva? Alba Idaly Muñoz Sánchez. Ciência & Saúde Coletiva, 12(2):319-324, 2007