Úlceras Vasculogênicas

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Úlceras Vasculogênicas 
ÚLCERA DE PERNA 
 Pode ser definida como uma ulceração abaixo do joelho em qualquer parte da perna, incluindo o pé, 
sendo classificado como uma ferida crônica, ou seja, uma ferida que permanece estagnada em qualquer 
uma das fases do processo de cicatrização por um período de 6 semanas ou mais, o que requer uma 
estruturada intervenção dos cuidados de enfermagem, onde o enfermeiro supervisiona a equipe para a 
realização do curativo ou executa, é essencial na avaliação das feridas e pode indicar o produto para 
realização do curativo. 
 As etiologias conhecidas como úlcera de perna podem ser de origem venosa (mais comum, 70% dos 
casos), origem arterial (10-20% dos casos) e origem mista (10-15% dos casos). 
 PRINCIPAIS CAUSAS: hipertensão venosa crônica, doença arterial ou a combinação das duas. 
ÚLCERA VENOSA 
 Importante problema de saúde pública devido a alta prevalência, associada a um elevado custo de 
tratamento. Cerca de um por cento da população dos países industrializados vai sofrer de úlcera de 
membros inferiores (MMII) em algum momento da vida. 
 
 
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA VENOSA 
C – classificação clinica E – classificação etiológica A – classificação anatômica P - Fisiopatologia 
C0 – inexistência de 
doença venosa 
Congênita Sistema venoso 
superficial 
Insuficiência 
valvular 
C1 – telangiectasia ou 
veias varicosas 
Primária (não contém 
causa conhecida) 
Sistema venoso 
profundo 
Obstrução ou 
ambos 
C2- Veias varicosas Secundária (condições 
adquiridas e com 
patologia definida. Ex: 
TVP) 
Sistema venoso 
perfurante 
 
C3 – Edema 
 A incidência desta lesão aumenta com a idade sendo maior 
na faixa de 65 a 70 anos. Atinge mais as mulheres na 
proporção de 3:1, pois possuem maior acometimento por 
exemplo devido varizes por alteração hormonal, genética, 
diminuição da musculatura da panturrilha, dentre outros. Com 
as varizes ao invés de ocorrer retorno venoso, retorna para seu 
leito, aumentando a pressão. Apresenta recorrência em 
aproximadamente 70% dos casos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
C4 - Alterações como: 
hiperpigmentação, eczema 
(manchas avermelhadas 
que podem formar bolhas) 
e lipodermatosclerose 
(fibrose a nível de tecido 
subcutâneo e derme) 
 
C5 – C4 + úlcera 
cicatrizada 
 
C6 – C4 + úlcera ativa 
PATOGÊNESE DA ULCERAÇÃO 
 Há um consenso entre os autores de que a hipertensão venosa é o fator mais frequente para ulceração 
das extremidades inferiores. 
 Teoria de cuffs de fibrina: 
 
 
 
 
 
 
 
 Teoria dos leucócitos: 
 
 
 
 
 
 
 
 Hipótese de fatores de crescimento: 
 
 
 
 
 
 
 
Hipertensão 
venosa e 
liberação de 
fibrinogênio 
Polimerizado 
em fibrinas 
insolúveis 
Cuffs 
(obstruções 
na rede 
venosa) 
Barreira física – 
difusão de O2 e 
nutrientes para o 
tecido 
Anoxia, 
morte celular 
e úlcera 
Hipertensão 
venosa 
Reduz o fluxo 
sanguíneo no 
capilar 
Células brancas 
agrupam-se na 
parede do 
endotélio 
Oclusão dos 
capilares 
Isquemia 
local 
Neutrófilos 
ativados – 
substância 
quimiotóxica 
Resposta 
inflamatória 
Morte tecidual 
e úlcera 
Hipertensão 
venosa 
Fibrinogênio, 
albumina e outras 
macromoléculas 
na derme 
Agrupam-se a fatores de 
crescimento outras 
substâncias estimuladoras 
ou homeostáticas 
Torna-os indisponíveis, para 
manutenção da integridade 
do tecido e reparação 
Úlcera 
 AVALIAÇÃO 
 O exame clínico consiste em história clínica completa e exame físico tanto para um paciente 
que apresenta sua primeira úlcera venosa quanto para paciente com úlcera recidivadas. 
 Os itens a serem considerados na história visam identificar a queixa e a duração dos sintomas 
do agravo atual e os fatores de risco: história familiar de doença venosa, veias varicosas tratadas 
cirurgicamente ou não, história comprovada ou suspeita de trombose venosa profunda (TVP) 
e outros. 
 No exame físico, ambos os membros devem ser observados e avaliados, atentando para a 
presença de sinais de doença venosa, em particular: edema (acentuado); dermatite venosa 
(eczema); “coroa flebectásica” (aglomerado de pequenos vasos); hiperpigmentação (dermatite 
ocre); lipodermatosclerose; veias varicosas. 
 
 EXAMES COMPLEMENTARES 
 Índice de pressão tornozelo/braço (exclui a causa venosa): verifica-se a PA na região de 
tornozelo e braço; divide-se o valor da PA do tornozelo pela do braço, onde o resultado deve 
ficar em torno de 0,9 a 1, em caso de redução do valor, indica-se que o paciente tem uma 
alteração arterial; 
 Flebografia – método invasivo e reservados para situações atípicas (síndrome pós-flebítica), o 
mais utilizado (método invasivo, pouco rotineiro); 
 Duplex-scan – método não invasivo, sendo utilizado para avaliar a função valvular e o refluxo 
venoso; 
 Plestimografia a ar (avalia a hemodinâmica, pouco utilizado). 
 TRATAMENTO 
 É amparado em quatro condutas: 
1. Terapia tópica, com a realização de limpeza da lesão e escolha de coberturas locais que 
mantenham úmido e limpo o leito da ferida e sejam capazes de absorver o exsudato; 
2. Controle da infecção com antibioticoterapia sistêmica, conforme resultados do Gram, cultura 
e antibiograma; 
3. Tratamento da estase venosa com repouso e terapia compressiva; 
4. Prevenção da recidiva com mudança do estilo de vida. 
 LIMPEZA 
 A abordagem é baseada em evidências. 
 No que diz respeito aos solutos de limpeza, considera-se a Solução Salina, como a solução 
ideal, morno, se possível; 
 Em feridas crônicas pode ser feita a limpeza com Água Potável, se a Solução Salina estiver 
indisponível, quando em casa pode ser no chuveiro; 
 Vários autores desaconselham o uso de antissépticos em feridas abertas, uma vez que podem 
conter detergentes, tornando-se agressivos para o tecido em formação; 
 A solução de Polihexametileno Biguanida (PHMB) com Betaína, é adequada para a preparação 
do leito da ferida, remoção do biofilme, gestão de odores, redução do nível de exsudado, bem 
como redução da dimensão da ferida; 
 Considera-se que a irrigação com pressão compreendida entre 5 – 8 psi, é o método mais eficaz 
de limpeza (pressão obtida com uma seringa de 20 mL adaptada a uma agulha ou cateter de 
18G (rosa)). 
 Alguns pacientes podem apresentar anquilose tibiotársica (adesão 
anormal nas articulações levando à dificuldade de movimentação) 
e atrofias musculares que alteram o comprimento do membro 
afetado. É considerada fator agravante da IVC, uma vez que, ao 
predispor à imobilidade completa e permanente dessa articulação, 
impede o retorno venoso dos membros inferiores, tornando os 
pacientes incuráveis. 
 
 SISTEMA DE COMPRESSÃO 
 Curto estiramento – inelástica (bota de unna); 
 Longo estiramento – elástica (quatro camadas); 
 Meias elásticas. 
 COBERTURAS 
 Determinada segundo fatores: 
 Características e a localização da ferida; 
 Necessidades e as preferências do paciente; 
 Variedade e as características de produtos disponíveis sem perder de vista o aspecto da 
segurança. 
Ex: *Cobertura hidrocoloide – placa que ajuda na cicatrização quando está havendo o fechamento da 
lesão (não pode ser usado em fases muito exsudativas); *de hidrofibra (com prata) – auxilia na 
absorção do excesso de exsudato, porém não em grande quantidade, mantêm o meio úmido. 
Topicamente as substâncias com prata auxiliam no combate à infecção. Pomadas com antibiótico 
tópico não são indicadas para tratar a infecção, mas sim com antibióticos via sistêmica; *de alginato 
de cálcio (com prata), *de espuma (com prata), *de carvão (com prata) – lesões com odor acentuado, 
*bota de unna. Todos duram geralmente mais que 24h para a troca (alguns 3, 5 ou 7 dias). 
 
 Hidrocoloide Hidrofibra (com prata) Alginato de cálcio (com prata) Espuma (com prata) 
 
Carvão (com prata) Bota
de unna 
 BOTA DE UNNA 
 Composição: Gaze inelástica contendo óxido de zinco, glicerina, gelatina em pó, água, glicerina, 
acácia, óleo de castor e petrolato branco para evitar o endurecimento. 
 Mecanismo de ação: Facilita o retorno venoso e auxilia na cicatrização de úlceras. Evita o edema de 
membros inferiores. 
 Indicação: úlcera venosa e edema linfático; 
 Contraindicação: Úlceras arteriais, úlceras arteriovenosas e presença de infecção (mantém umidade 
na lesão). 
 Periodicidade de troca: semanal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Aplicação: Fazer a limpeza adequada da lesão. 
Manter o paciente em repouso com os MMII 
elevados (quando sem contraindicações) por 
pelo menos 15min na tentativa de reduzir o 
edema. Aplicar a bandagem. Pode ser aplicada 
em contato direto com a lesão, ou também 
utilizar uma cobertura primária. Inicia-se 
próximo aos dedos dos pés, de forma circular, 
sem dobras e afrouxamento ou compressão 
severa, até 3-4 dedos abaixo do joelho. Não pode 
ser cortada, deve ser utilizada inteiramente no 
membro, pois além do auxílio na cicatrização, 
ajuda na contenção do membro para que não 
ocorra edema. 
 
membro, pois além do auxílio na cicatrização, ajuda na contenção do membro para que não ocorra 
edema. 
 
 
ÚLCERA ARTERIAL 
 Causadas pela insuficiência arterial, majoritariamente pela aterosclerose, doença inflamatória e 
degenerativa dos grandes vasos causada pelo acúmulo de placas de colesterol, células e tecidos 
degradados que estreitam progressivamente o lúmen do vaso. 
 AVALIAÇÃO 
 Com anamnese e exame físico, usando equipamentos como esfigmomanômetro, estetoscópio e 
Doppler manual, é possível fazer um diagnóstico correto da vasta maioria das doenças crônicas 
arteriais (avaliar Índice de pressão tornozelo/braço). 
 Para avaliar um paciente portador de úlcera arterial, deve-se considerar que a queixa principal é a 
dor, a qual pode variar de claudicação intermitente (dor ao andar) à dor em repouso. 
 Na técnica de inspeção é fundamental observar: 
 Alterações de coloração da pele, como palidez e cianose; 
 Alterações tróficas como pele lisa, rugosa, descamativa, seca e brilhante (diminuição de 
nutrientes); 
 Processo inflamatório no tecido subcutâneo (mais intenso); 
 Presença de micose, bolhas ou ulcerações e gangrena seca ou úmida. 
 
EXAMES ADICIONAIS 
 
insuficiência renal ou artrite e naqueles pacientes com vasos não compressivos devido à calcificação 
das artérias no tornozelo 
 Pressão do hálux (aparelho específico para realização). 
 Prova de hiperemia reativa (eleva-se o membro por alguns minutos e ao abaixá-los avalia-se a 
hiperemia formada). 
 Prova do tempo de enchimento venoso (coloca-se a perna pendente para avaliação). 
 Prova de palidez do membro à elevação (eleva-se o membro). 
 
 De acordo com pesquisas, o uso de 
da bota de unna tem um custo de 
quase metade do valor ao ano, 
quando comparado com curativos 
diários, devido à variedade de 
materiais utilizados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Realizar palpação de todos os pulsos à procura de 
estenose, aneurismas e ausculta de sopros aos níveis da 
carótida, subclávia e artérias aorta, mesentérica, renal, 
ilíaca e femoral. Ao pesquisar os pulsos, deve-se avaliar 
sua intensidade e qualificá-los como normais, diminuídos 
ou ausentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Índice de pressão 
tornozelo/braço – de modo geral, o 
paciente que apresenta boa 
circulação arterial, em repouso, o 
índice varia de 0,9 a 1. O valor do 
ITB pode ser elevado (> 1,3) em 
pessoas com diabetes, 
insuficiência renal ou artrite e 
naqueles pacientes com vasos não 
compressivos devido à 
calcificação das artérias no 
tornozelo 
 
 
 
 
 
 TRATAMENTO 
 
 Úlcera venosa Úlcera arterial 
Local No maléolo medial ou perto 
dele 
Pode ocorrer nos dedos, 
calcâneo, face dorsal do pé 
Tamanho De pequena a extensa, 
geralmente extensa 
Pequena à média extensão 
Bordas Irregulares Regulares 
Fundo Rede de fibrina e tecido de 
granulação 
Pálido, pouco tecido de 
granulação 
Profundidade Rasas Geralmente rasas, podendo ser 
médias ou profundas 
Exsudato Abundante Pouco 
Edema Presente e pode ser endurecido Ausente ou presente devido ao 
pé pendente 
Pulsos Normais Fracos ou ausentes 
Dor Ausente ou pouca intensidade. 
Cede com analgésico 
Intensa, não cede com 
analgésico, aumenta com frio e 
elevação do membro e à noite 
Pele ao redor Hiperpigmentação azulada Pálida, fria, cianótica ou rubra, 
sem pelos 
História médica Trombose venosa profunda, 
flebite, veias varicosas 
Doença vascular periférica, 
doença cardíaca isquêmica, 
DM, HA, tabagismo 
 Consiste em limpeza (SF) e uso de coberturas - 
curativos não aderentes, fixados com faixa crepe (não 
compressivo). Em alguns casos – proteção com gaze 
algodoadas e faixas ortopédicas (calor). Cabe salientar que 
em úlcera arterial não é recomendada a limpeza com 
soluções citotóxicas. Cuidados com a pele. Calçados 
ortopédicos ou de órteses. Não desbridar escaras (necrose) 
estáveis e negras até que o estado de perfusão seja 
determinado.