Cirurgia vascular

Prévia do material em texto

hm - cirurgia vascular
exame físico vascular
anamnese das artérias
Sexo: tromboangiite obliterante acomete mais homens. Já a doença de Takayasu aparece mais em mulheres,
assim como as varizes e as afecções vasoespásticas como a doença de Raynaud.
Idade: tromboangiite obliterante, a doença de Takayasu e as doenças vasoespásticas costumam aparecer até
os 40 anos, aterosclerose surge após os 40 ou 50 anos; e a arterite temporal é mais comum em pessoas
acima de 60 anos de idade.
Raça: A úlcera de perna da anemia falciforme ocorre geralmente em negros e pardos, já a tromboangiite
obliterante ocorre mais em povos orientais.
Antecedentes pessoais: pesquisa-se casos de tuberculose, doenças cardíacas de um modo geral,
colagenoses, febre reumática, diabetes e hipertensão arterial. Pergunta-se sobre cirurgias prévias.
Ocupação: trabalho com martelo pneumático pode desencadear o fenômeno de Raynaud, os de câmaras
frigoríficas têm mais alterações nas extremidades e os de lavoura de trigo podem sofrer intoxicação pela
inalação do centeio e ter alterações isquêmicas.
Hábitos de vida: tabaco tem ação deletéria sobre o sistema arterial, causando vasoespasmo e edema da
íntima. Alimentação hiperlipídica aumenta chance de aterosclerose e uso de medicamentos pode gerar
doença vasoespática, como é o caso do ergotismo em pacientes que abusam dos derivados do ergot
(esporão de centeio) para tratamento da enxaqueca.
exame das artérias
Inspeção: a pele deve ser examinada em toda a extensão da superfície corporal, procurando-se alterações
de coloração (palidez, cianose, eritrocianose, rubor, manchas), assimetria de membros e de grupos
musculares, alterações ungueais, ulcerações, calosidades, gangrenas e micoses interdigitais. É fundamental
observar eventuais batimentos arteriais que podem sugerir hipertensão arterial, arteriosclerose, aneurisma ou
fístula arteriovenosa.
Palpação:
a. Temperatura: deve ser feito comparativamente entre os membros e com o dorso da mão ou dos
dedos.
b. Elasticidade:feito pinçando-se uma dobra da pele com a polpa dos dedos indicador e polegar,
avaliando-se a consistência e mobilidade.
c. Umidade da pele: avalia com dorso das mãos e poupas digitais
d. Frêmito: é a sensação tátil das vibrações produzidas pelo turbilhonamento do sangue ao passar por
uma estenose ou dilatação. O frêmito corresponde ao sopro e pode ser sistólico ou contínuo. Se for
pouco intenso, podemos pedir para o paciente exercitar o local para que ele aumente.
Palpação dos pulsos periféricos: os de vermelho são mais feitos
a. Radial
b. Carotídeo: palpado com a polpa do polegar esquerdo, que afasta a borda anterior do músculo
esternocleidomastóideo, ao mesmo tempo que procura as pulsações, perceptíveis um pouco mais
profundamente
c. Temporal superficial: dedo indicador em cima da articulação temporomandibular
d. Pulso subclávio: palpada com paciente sentado, com leve flexão da cabeça para o lado a ser
examinado. O médico fica à frente, ao lado ou atrás do paciente e procura sentir a subclávia com os
dedos indicador, médio e anular, na fossa supraclavicular, profundamente e posteriormente à
clavícula
e. Pulso axilar: paciente sentado ou em decúbito dorsal. O médico coloca-se ao lado do membro a
ser examinado. Enquanto a mão homolateral sustenta o braço ou antebraço do paciente, em leve
abdução, os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral procuram comprimir a artéria
Catarina Nykiel - 7° semestre
axilar contra o colo do úmero, no oco axilar.
f. Pulso braquial: leve flexão sobre o braço, enquanto os dedos indicador, médio e anular da mão
contralateral sentem as pulsações da artéria no sulco bicipital, abarcando o braço do paciente e
utilizando o polegar como ponto de fixação na face lateral do braço.
g. Pulso cubital: situada entre os músculos flexor superficial dos dedos e o flexor ulnar do carpo,
utilizando o polegar como ponto de apoio no dorso do punho
h. Pulso aórtico abdominal: aorta é palpada com o
paciente em decúbito dorsal, fazendo leve flexão das
coxas sobre a bacia para promover relaxamento dos
músculos abdominais. O médico fica à direita do
paciente e, com a mão direita, procura a aorta no
espaço compreendido entre o apêndice xifóide e a
cicatriz umbilical, pressionando-a contra a coluna
vertebral. A mão esquerda deve apoiar-se sobre a
direita para ajudar na compressão.
i. Pulso ilíaco: palpada na região inguinocrural, logo
abaixo do ligamento inguinal, em sua porção média.
j. Pulso femoral: palpada na região inguinocrural, logo
abaixo do ligamento inguinal, em sua porção média
k. Pulsos dorsais do pé:
l. Pulsos tibiais posteriores: palpada na região
retromaleolar interna com o paciente em decúbito dorsal, com leve flexão do joelho
Ausculta: objetiva encontrar sopros. Os sopros arteriais são produzidos por vibrações decorrentes de
alterações do fluxo sanguíneo.
Manobras para avaliação do fluxo:
1. Manobra da marcha: fazer o paciente andar e ver em que momento ocorre a dor. É indicada em
pacientes com claudicação intermitente. Dois parâmetros devem ser analisados nesta prova: o tempo
de claudicação, que é o tempo gasto para o aparecimento da dor, e o tempo de incapacidade
funcional, que é o tempo necessário para que o paciente seja obrigado a parar, em decorrência da dor.
2. Manobra da isquemia provocada: feita com observação da coloração das regiões plantares e
elevação dos membros inferiores até um ângulo de 90°. Em condições normais, não há alteração da
coloração ou, se houver, será muito discreta. Havendo isquemia, aparece palidez na região plantar do
membro comprometido, tanto mais intensa quanto maior for a deficiência de irrigação. No terceiro
tempo, os membros voltam à posição horizontal, observando-se, então, o tempo necessário para o
retorno da coloração normal. Em pessoas normais, isso se faz em 5 a 12 segundos. Se houver
isquemia, este tempo se prolonga.
3. Manobra da hiperemia reativa: começa com o paciente deitado e observa-se a coloração dos
membros. Depois os membros inferiores são elevados a cerca de 90° por 3 min para que haja
esvaziamento do leito venoso. Em seguida, coloca-se na raiz da coxa um manguito pneumático, de
largura apropriada, o qual é insuflado até ultrapassar o valor da pressão sistólica do paciente. Volta a
deitar e 3 min após, o manguito é desinsuflado rapidamente. Observam-se, então, as alterações de
coloração que aparecem distalmente. Nos indivíduos normais as cores voltam ao normal de 10 a 15
segundos, permanecendo por 30 a 40 segundos. Esta coloração desaparece no mesmo sentido em
um prazo de, no máximo, 2 min. Quando ocorre isquemia, o tempo de surgimento da coloração
avermelhada é mais longo e pode demorar até 30 min para acometer os pododáctilos.
4. Manobra da hiperabdução: o diagnóstico de compressão da
artéria subclávia pelo tendão do músculo pequeno peitoral,
sendo realizada em dois tempos. Pulso radial com paciente
sentado normal e depois com o braço hiper abduzido com a
mão para cima.
5. Manobra de Adson: diagnóstico de compressão da artéria
subclávia e plexo braquial. Ausculta região supraclavicular e o
pulso radial com paciente sentado e depois com o paciente
Catarina Nykiel - 7° semestre
inspirando e com a cabeça estendida, onde pode surgir um sopro.
6. Manobra de Allen: detectar oclusão da artéria ulnar ou da artéria radial, sendo realizada em quatro
tempos. Como demonstrado na figura ao lado.
anamnese das artérias
Antecedentes pessoais: número de gestações pois ela constitui fator de risco para varizes, cirurgias longas
predispõem a trombose venosa, uso de anticoncepcionais parece ser um fator importante na gênese da
trombose venosa e no desenvolvimento de varizes. Desidratação, estado de choque, traumatismos e
neoplasias são causas de trombose venosa. A insuficiência cardíaca é importante na pesquisa de trombose.
Ocupação: pessoas que trabalham de pé, permanecendo paradas por várias horas, como barbeiros,
cabeleireiros, balconistas, cirurgiões, odontologistas, e as que fazem esforço físico intenso (estivadores,
carregadoresde caminhão) têm maior propensão a apresentar insuficiência venosa crônica e varizes.
Hábitos de vida: levantamento de peso e outros esportes podem predispor a aparecimento de varizes.
exame das veias
Inspeção: feita inicialmente com o paciente em pé. A inspeção panorâmica possibilita detectar deformidades
da bacia e do tronco e assimetria dos membros, caracterizada por diferenças de comprimento e de volume. O
possível observar com mais facilidade a ocorrência de varizes e sua distribuição dos pés às coxas, além de
circulação colateral na raiz da coxa, na região pubiana, na parede abdominal e torácica
Palpação: pesquisa alteração da temperatura, da umidade e da sensibilidade da pele e do tecido
subcutâneo, as características do edema e o estado da parede venosa, que pode ter consistência elástica
normal ou estar espessada, de consistência endurecida
Ausculta: tem por finalidade detectar sopros espontâneos que podem aparecer nas fístulas arteriovenosas,
ou provocados, como ocorre na grande insuficiência da crossa da safena interna.
Manobras:
a. Brodie-Trendelenburg modificada: o diagnóstico de insuficiência da válvula ostial da safena interna
e das válvulas de veias perfurantes. Primeiro paciente deitado, depois coloca-se as pernas em 90° e
massageia para esvaziar as varizes. Em seguida, coloca-se um torniquete na raiz da coxa, logo abaixo
da crossa da safena, para bloquear a circulação venosa superficial. Depois o paciente fica em pé. Ao
ficar em pé pode haver rápido enchimento das varizes que indica perfurantes insuficientes, se encher
com a retirada é insuficiente da válvula ostial da safena interna e se não tirar e encher, mas encher
também após tirar, é porque existe também insuficiência da válvula ostial da safena interna, ou seja,
das duas.
b. Manobra dos torniquetes múltiplos: faz a mesma coisa da anterior mas com 3 torniquetes na perna.
O enchimento de varizes em qualquer dos segmentos delimitados pelos torniquetes indica a
ocorrência de perfurantes insuficientes neste segmento.
c. Manobra de Perthes: demonstração da pervidade do sistema venoso profundo. No primeiro, com o
paciente de pé, coloca-se um torniquete no terço médio da coxa; no segundo, pede-se a ele que
caminhe enquanto se observa o comportamento das varizes situadas abaixo do torniquete. Se as
varizes esvaziam com a deambulação, o sistema venoso profundo está pérvio até o nível do
torniquete. Se as varizes não esvaziam, pelo contrário, ficam mais túrgidas com a deambulação, o
sistema venoso profundo está ocluído.
d. Manobra de Homans: dorsiflexão forçada do pé em paciente com suspeita de trombose venosa das
veias profundas da perna. Se a dorsiflexão provocar dor intensa na panturrilha, a manobra é positiva,
indicando a possibilidade de trombose venosa.
exame da aorta
A porção ascendente e a crossa da aorta são acessíveis ao exame físico, assim, a projeção da aorta
ascendente na parede anterior do tórax corresponde à região que vai da 3° articulação costoesternal
esquerda até a segunda à direita.
Inspeção e palpação: examina-se a parede torácica obliquamente. Procura-se abaulamentos pulsáteis que
são indicativos de aneurisma aórtico. Nos pacientes idosos, nos quais a aorta já apresenta um processo de
alongamento e dilatação em decorrência de alterações degenerativas (esclerose senil da aorta); nos
Catarina Nykiel - 7° semestre
pacientes com hipertensão arterial, a qual determina uma dilatação dinâmica da aorta (aortopatia
hipertensiva); e nos casos de insuficiência das valvas aórticas, quando a contração cardíaca se toma mais
forte para impulsionar maior quantidade de sangue, é possível ver e palpar os batimentos da aorta no nível da
fúrcula esternal. A!!! As pulsações serão multidirecionais somente nos abaulamentos provocados por
aneurismas, isso pode ser um diferencial.
Ausculta: realizada nas áreas de projeção dos segmentos da aorta. Os sopros dela são mais audíveis na
parte posterior do tórax, à esquerda da coluna vertebral. O sopro da estenose da valva aórtica irradia-se na
direção da corrente sanguínea que penetra na aorta, podendo alcançar os vasos do pescoço.
sinais e sintomas das doenças arteriais e venosas
sinais e sintomas doenças arteriais
1. Dor: dor de afecções arteriais pode aparecer como formigamento, queimação, constrição, sensação
de peso ou de fadiga. A dor da doença arterial isquêmica é a claudicação intermitente que
normalmente surge após uma atividade e desaparece após ele. Com a progressão da doença, essa
dor ocorre até em repouso e indica gravidade pois indica isquemia intensa com risco de necrose.
2. Alterações na cor da pele:
a. Palidez: diminuição do fluxo no leito cutâneo
b. Cianose: fluxo de sangue no leito capilar se toma muito lento, provocando consumo de quase
todo o oxigênio, com consequente aumento da hemoglobina reduzida
c. Eritrocianose: coloração vermelho-arroxeada nas extremidades por isquemia intensa que
provoca aumento da circulação colateral
d. Rubor: vasodilatação arteriocapilar
e. Fenômeno de Raynaud: alteração da coloração da pele marcada por palidez, cianose e rubor.
Costuma ser desencadeada por frio e alterações emocionais.
f. Livedo reticular: cianose parecendo uma rede circundando áreas de palidez.
3. Alterações na temperatura da pele: nas doenças arteriais obstrutivas há redução do aporte
sanguíneo, quando isso ocorre de forma crônica, há tempo para formação de uma circulação colateral,
havendo menor queda na temperatura.
4. Alterações tróficas: atrofia da pele, a diminuição do tecido subcutâneo, a queda de pelos, alterações
ungueais e calosidades. Os calos surgem nos pontos de apoio e são dolorosas, podendo ulcerar-se.
As úlceras podem ser minúsculas ou extensas, são muito dolorosas, principalmente durante a noite.
As lesões bolhosas aparecem nas oclusões arteriais agudas e traduzem grave comprometimento da
pele. Já a gangrena é a morte dos tecidos pela isquemia. Pode ser úmida quando tem limites
imprecisos, dolorosa e com edema e sinais inflamatórios, com secreção purulenta de mau cheiro OU
gangrena seca, na qual há desidratação, ficando secos, duros e mumificados, com um sulco de
delimitação separando a parte comprometida e sadia.
5. Edema: resulta do aumento da permeabilidade capilar por isquemia, tendência dos pacientes a
manterem os pés pendentes para aliviar a dor, dificultando o retorno venoso, processo inflamatório nas
arterites e, às vezes, trombose venosa associada.
sinais e sintomas doenças venosas
SINAIS E SINTOMAS
1. Dor: principal queixa dos pacientes com varizes dos membros inferiores é a dor, referida como peso
nas pernas, queimação e formigamento. Dor intensa com edema e cianose levanta suspeita de
trombose venosa profunda. A dor da insuficiência venosa torna-se mais intensa no período vespertino,
ao final da jornada de trabalho, após caminhadas ou longos períodos na posição ortostática. Ao
contrário do que acontece com a insuficiência arterial, a dor da insuficiência venosa melhora
com a deambulação, tornando-se, contudo, mais intensa com a interrupção da marcha.
2. Edema: costuma ser vespertino e ao repouso. Predomina de um lado.
Catarina Nykiel - 7° semestre
3. Celulite: A medida que o edema se torna crônico, acumulam-se substâncias proteicas no interstício
do tecido celular subcutâneo. A manifestação dessas substâncias desencadeia reações inflamatórias
da pele e do tecido subcutâneo que fica castanho-avermelhada com aumento da temperatura.
4. Hiperpigmentação: manchas acastanhadas na pele, esparsas ou
confluentes, situadas no terço inferior do membro comprometido, mais
frequentemente na região perimaleolar interna. Acastanhado por conta
da hemossiderina das hemácias que vão para o interstício e são
fagocitadas.
5. Eczema ou dermatite de estase: O tipo agudo é caracterizado por
pequenas vesículas que secretam um líquido seroso, que pode ser
abundante; acompanha-se de prurido intenso. O tipo crônico aparece no
terço distai da perna ou no dorso do pé; em alguns casos, generaliza-se
por todo o corpo. Há prurido no vespertino.
6.Úlcera: complicação frequente da insuficiência venosa crônica grave, em razão de varizes ou
trombose venosa profunda (síndrome pós-trombótica). Tais ulcerações podem surgir em consequência
de mínimos traumatismos, como o ato de coçar em áreas correspondentes à tromboflebite superficial
ou nos locais de ruptura de varizes. Principalmente perimaleolar interna.
doença arterial periférica
Doença arterial periférica é a mesma coisa de doença arterial obstrutiva crônica periférica das
extremidades, onde ocorre oclusão ou semioclusão de um ou mais segmentos das artérias que nutrem os
membros inferiores. É DIFERENTE DE OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA DE MEMBROS INFERIORES,
veremos ela separadamente.
vasos
Falando-se sobre membros inferiores, sua irrigação inicia com a artéria
ilíaca externa, que veio da ilíaca comum e que ao passar pelo ligamento
inguinal passa a ser chamada de artéria femoral comum. Esta, depois
de um curto trajeto, se bifurca em artéria femoral profunda (que tem um
trajeto posterior) e artéria femoral superficial. A artéria femoral superficial
segue seu trajeto na coxa, se dirigindo para a região posterior e, após a
entrada no hiato adutor (aproximadamente 8 cm acima do joelho), passa
a se chamar artéria poplítea.
A poplítea dá origem a artéria tibial anterior e ao tronco tibiofibular
(que dá origem a tibial posterior e artéria fibular). Esses 3 vasos
seguem seu trajeto e vão dar origem às artérias que irrigam o pé. A tibial
anterior origina a artéria dorsal do pé e a tibial posterior origina as
artérias plantares medial e lateral.
LOCAIS MAIS COMUNS: artérias poplíteas e femorais (80% dos casos),
artérias tibiais e fibulares (40%) e aorta abdominal e ilíacas (30% dos
sintomáticos). O comprometimento distal é mais encontrado em
diabéticos e em pacientes muito idosos.
Fatores de risco
1. Tabagismo
2. Hipercolesterolemia
3. Hiper-homocisteinemia
4. Hipertensão
5. Diabetes
6. Envelhecimento: a maioria dos pacientes são > 60 anos
7. Frequente em cardiopatas
manifestações clínicas
A maioria não tem queixas. Quando tem, costumam ser típicas:
Catarina Nykiel - 7° semestre
a. Claudicação intermitente: dor, dor, cãibra, formigamento ou fadiga no grupamento muscular
envolvido – essas manifestações ocorrem durante alguns minutos de caminhada e melhoram após
cerca de dois a cinco minutos de repouso. Independentemente do segmento arterial acometido pela
placa aterosclerótica, a claudicação é sempre referida na panturrilha, uma vez que este grupamento
muscular é o que mais gasta energia durante a atividade física do membro inferior.
b. Dor em região glútea: indica envolvimento proximal à artéria hipogástrica (também conhecida como
ilíaca interna) e é frequentemente acompanhada de impotência em homens.
Síndrome de Leriche: ocorre em homens, sendo descrita como claudicação da panturrilha, coxa e
musculatura das nádegas associada à impotência. Os pulsos femorais usualmente não são palpáveis
c. Dor em repouso: associa-se a isquemia crítica. A dor é ocasionada pela neurite isquêmica e
agravada a noite quando o paciente coloca o membro em posição horizontal, melhorando com o
membro pendente no leito ou quando fica em pé.
d. Úlceras: costumam ser extremamente dolorosas e não apresentam quaisquer sinais de cicatrização
como tecido de granulação ou contração (úlceras secas).
EXAME FÍSICO:
- Claudicação
- Sopros sobre a lesão estenótica
- Extremidades frias
- Perda de pelo no local com pele atrófica e brilhosa
- Hiperemia reativa a flexão de panturrilhas
avaliação e diagnóstico
Índice tornozelo-braquial: relação entre a pressão sistólica no tornozelo (artéria tibial posterior ou dorsal
do pé) e no membro superior (artéria braquial), sendo ambas aferidas por intermédio do Doppler ultrassom.
Normalmente, a pressão sistólica no nível do tornozelo é discretamente maior do que a encontrada no
membro superior, e isso faz com que o valor normal do ITB seja de aproximadamente 1,11 ± 0,10. Pacientes
com claudicação usualmente têm valores de 0,5 a 0,9. Na presença de isquemia crítica, os níveis costumam
ser ≤ 0,4, enquanto valores inferiores a 0,13 já podem indicar necrose tecidual. PS: método pouco confiável
em diabéticos e renais crônicos.
Normal 0,91 - 1,3
Doença obstrutiva com claudicação 0,4 - 0,9
Dor isquêmica em repouso < 0,4
Necrose tecidual < 0,1
Duplex scan: combina técnica de USG B-mode, que usualmente cria uma imagem anatômica em escala de
cinza, somado ao Doppler, que fornece imagens de estruturas em movimento (no caso, as hemácias), que
representam a velocidade do fluxo local. O alto custo limita o uso
Angiotomografia: é um método que delineia, com maior precisão do que a angiografia convencional, o
diâmetro do vaso e seu grau de estenose. Contudo, a presença de insuficiência renal, calcificações
vasculares e implantes metálicos limitam o emprego deste exame.
Arteriografia: método de escolha (exame padrão ouro) em pacientes candidatos à revascularização, seja ela
feita por angioplastia ou cirurgia. O exame nos fornece detalhes anatômicos importantes da DAP.
Diversas classificações foram elaboradas para avaliar a gravidade da DAP. As principais são as de Fontaine
e Rutherford:
Catarina Nykiel - 7° semestre
tratamento
● Tratamento conservador:
a. Modificação dos hábitos: redução do risco cardiovascular
b. Tratamento da HAS: pacientes hipertensos com doença arterial coronariana devem ter seus níveis
pressóricos < 130/80 mmHg
c. Redução da LDL: é recomendada com o uso de estatinas (LDL < 100 mg/dl, obrigatoriamente; LDL <
70 mg/dl, idealmente).
d. Uso de AAS e antagonistas do ADP (clopidogrel, ticagrelor), reduzem o risco cardiovascular global
em pacientes com aterosclerose, sendo recomendados na DAP sintomática (claudicação intermitente,
isquemia crítica ou revascularização prévia).
e. Uso de rivaroxabana: O uso de rivaroxabana (antifator Xa) em baixa dose associada ao AAS,
também demonstrou reduzir eventos cardiovasculares adversos em pacientes com aterosclerose e
DAP, porém à custa de um maior risco de sangramento.
f. Atividade física: o exercício físico deve ser realizado por um período mínimo de 45 a 60 minutos,
pelo menos 3x por semana
g. Terapia específica: visa melhorar os sintomas e aumentar a distância caminhada sem dor em
pacientes com claudicação, principalmente se a modificação dos fatores de risco e exercícios físicos
não forem eficazes e a revascularização não puder ser oferecida.
a. Cilostazol:para pacientes com claudicação que limita o estilo de vida, pode ser realizado um
ensaio terapêutico (3 a 6 meses) com esse medicamento. Esse é um inibidor da
fosfodiesterase que suprime a agregação plaquetária e é um vasodilatador arterial direto. Os
benefícios são observados cerca de 4 semanas após o início do uso. É usado via oral, 100mg
2x ao dia, meia hr ou 2hrs antes das refeições. Pode gerar cefaléia, diarréia, tontura e
palpitação.
b. Pentoxifilina: atua aumentando a deformabilidade das hemácias, aumentando a viscosidade
sanguínea e diminuindo a adesividade plaquetária.
● Tratamento intervencionista
Está sempre indicado em pacientes com sintomas incapacitantes, intensos e progressivos, e naqueles com
isquemia em repouso (dor em repouso e/ou úlceras isquêmicas). Pode ser:
a. Endovascular: angioplastia transluminal percutânea que pode ser seguida a colocação de stent ou
não. É mais feita em pacientes com TASC II A ou B. A taxa de sucesso é maior nos casos em que é
feita na artéria ilíaca comum.
b. Revascularização: no caso de ser doença aortoilíaca consiste no by-pass aortobifemoral. Outros
procedimentos menos comumente empregados são o by-pass axilofemoral, o by-pass fêmoro-femoral
e a endarterectomia aortoilíaca.
oclusão arterial aguda
É uma das emergências mais vistas na cirurgia vascular. Entedamos que: se o paciente tem a doença arterial
periférica crônica, ele vai criando circulação colateral para compensar os locais estenosados. Mas, se isso
ocorre de maneira AGUDA, não há tempo de fazer essa neovascularização. Sendo assim, o alívio imediato
da obstrução e a revascularizaçãodo tecido em sofrimento tornam-se medidas essenciais.
etiologia
As duas principais causas de obstrução arterial aguda são: trombose e embolia.
TROMBOSE
A trombose in situ ocorre na vizinhança de uma placa aterosclerótica, em um aneurisma aterosclerótico ou
em sítios onde houve revascularização prévia (enxertos, stents etc.). Nesses casos, por já existir
aterosclerose importante prévia e Doença Arterial Periférica (DAP), a clínica costuma ser menos exuberante,
pois algum grau de circulação colateral pode já ter se desenvolvido antes do evento agudo. Os trombos são
formados principalmente nas regiões acometidas por aterosclerose. A aterosclerose é um processo
patológico e crônico que acomete principalmente os vasos de médio e grande calibre. A aterosclerose das
artérias dos membros inferiores é definida como Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). A doença é
Catarina Nykiel - 7° semestre
caracterizada pela formação de placas de gordura, principalmente de colesterol, na camada íntima das
artérias. Os lipídios acumulados na parede dos vasos tendem a sofrer oxidação, induzindo uma disfunção
endotelial.
EMBOLIA
A embolia não está relacionada a uma doença da parede do vaso. A obstrução aguda se dá a partir de um
êmbolo, ou seja, um trombo que se desprendeu do seu local de origem, alojando-se em um vaso mais
distal, de menor calibre. Assim, ao contrário da trombose, os sinais e sintomas da embolia arterial são mais
intensos devido à ausência de uma circulação colateral. A principal fonte formadora de êmbolos,
responsável por cerca de 80% dos casos, é o coração, principalmente nos pacientes portadores de fibrilação
atrial. Nesses casos, a disfunção da contração do átrio leva a uma estase sanguínea, que predispõe a
formação de trombos. Entretanto, os trombos também podem ser originados a partir de outras fontes, como
placas ateromatosas, processos inflamatórios, eventos traumáticos ou aneurismas.
● Diferenças clínicas de embolia e trombose
- Início dos sintomas
A embolia é caracterizada por um quadro clínico de início súbito, bem marcado, enquanto na trombose as
manifestações começam a surgir de forma crônica, com uma piora súbita dos sintomas após o evento agudo.
- História prévia de embolia
Outro ponto é questionar se o paciente tem história prévia de embolia arterial. Se confirmado, a chance
daqueles sintomas estarem associados a uma nova embolia é alta.
- Fonte emboligênica
É fundamental investigarmos possíveis fontes de formação de êmbolos, que falem a favor do diagnóstico de
embolia. Por exemplo, se o paciente apresenta um quadro de obstrução arterial aguda e tem histórico de
fibrilação atrial ou defeitos estruturais do coração, é muito provável que a fonte seja de origem cardíaca, e,
portanto, que estejamos diante de um evento de etiologia embólica e não trombótica.
- História de claudicação intermitente
A ausência de sintomas antes do evento agudo fala a favor de um quadro de embolia. Por outro lado, aquele
paciente com história crônica de dor em membros inferiores ao deambular, que procura o médico devido a
piora repentina dos sintomas, é mais provável que apresente um quadro de trombose arterial.
- Presença de pulso e avaliação com doppler
Pacientes que procuram atendimento por um quadro clínico de obstrução arterial em um membro e que já
tiveram sintomas semelhantes em outro membro tem chances de estar em um quadro trombótico. Isso se
deve ao fato da trombose ser uma doença crônica e assim com maior probabilidade de acometimento
bilateral. Se no membro oposto o Doppler evidenciar uma alteração estrutural do vaso, é provável que
estejamos diante de um quadro de trombose arterial.
manifestações clínicas
Costuma ser marcado por 6 sinais e sintomas clássicos, os 6 Ps:
1. Pain (dor): é a queixa mais comum. Normalmente é devido a graus variados de isquemia e é
provocada por atividade e aliviada com repouso (claudicação intermitente). No quadro crônico, a dor
normalmente ocorre após andada a pé que faz o paciente parar e que melhora após 10min, permitindo
que ele retorne à caminhada. Usualmente inicia na região mais distal à oclusão, progredindo para
regiões mais próximas, com aumento do tempo de isquemia. A intensidade da dor costuma estar
associada a gravidade do quadro, porém, com o passar do tempo, o sintoma pode diminuir devido a
perda sensorial isquêmica. A dor pode ser em repouso, nesse caso normalmente é em antepé e não
facilmente controlada por analgésicos e que piora com elevação do membro inferior.
a. Dor em nádegas e quadril: acometimento aorto-ilíaco. O pulso femoral está diminuído uni ou
bilateralmente e pode haver disfunção erétil em homens.
b. Coxas: acometimento de artéria femoral
c. Panturrilhas: é a mais comum, sendo a dor nos dois terços superiores decorrente de estenose da
artéria femoral superficial e do terço inferior é a poplítea.
d. Pés: ocorre no acometimento da artéria tibial e fibular.
Catarina Nykiel - 7° semestre
2. Pulseless (ausência de pulso): pode indicar, de grosso modo, o local da oclusão. Os pulsos do
membro contralateral também devem ser palpados pois nos fornece sugestões da etiologia. Pacientes
com embolia tendem a apresentar pulsos reduzidos abaixo da oclusão e cheios acima.
3. Palidez: é fundamental avaliar TEC, principalmente nos dedos do membro afetado. Tempo >2s já
indica que há comprometimento da perfusão tecidual. Nas oclusões embólicas, a pele tipicamente se
apresenta pálida e a presença de bolhas sugere uma isquemia avançada. Já nos casos em que há
uma doença crônica antes do evento agudo, o paciente pode apresentar uma hiperemia paralítica, ou
seja, uma pele avermelhada devido a uma vasodilatação máxima compensatória. Ademais, sinais
como atrofia de pele e unhas espessadas também falam a favor de uma isquemia crônica.
4. Parestesia: alterações sensitivas como a parestesia, podem ser encontradas no membro acometido,
indicando um comprometimento do nervo periférico. A região anterior da perna é mais sensível à
isquemia, e por isso, um dos sinais neurológicos mais precoces costuma ser a presença de déficits
sensoriais no dorso do pé, gerando um aspecto de “pé caído”.
5. Paralisia: presença de déficit motor pode ocorrer. Na fase inicial, há uma fraqueza do membro que
pode evoluir para paralisia completa. A presença de rigidez muscular associada é um indicativo de
mau prognóstico, geralmente resultando em amputação do membro
6. Poiquilotermia: diminuição da temperatura do membro acometido, que tipicamente se encontra mais
frio quando comparado ao membro contralateral.
CLASSIFICAÇÃO
Os cirurgiões vasculares habitualmente utilizam a classificação da SVS/ISCVS (Rutherford) para estratificar
a isquemia do membro inferior com base na presença de deficit sensório-motor e achados ao Doppler. As
categorias revelam principalmente o grau de ameaça de comprometimento irreversível isquêmico:
conduta e tratamento
● Conduta inicial
Após a suspeita diagnóstica pelo quadro clínico, o membro deve receber proteção térmica e
ser enfaixado com algodão ortopédico para evitar hipotermia. Heparinização sistêmica deve
ser iniciada para evitar a propagação (aumento proximal e distal) do êmbolo impactado e
evitar a formação de trombos distais à lesão devido à ocorrência de estase e baixo fluxo. A
heparina não fracionada é administrada em bolus, seguida de infusão contínua. Analgesia
também é recomendada.
● Pacientes Categoria IIb (RISCO IMEDIATO)
Apresentarão perda sensorial dor em repouso e fraqueza muscular leve a moderada e por isso seu
diagnóstico é feito com o exame físico que é capaz de localizar exatamente o local de impactação do
êmbolo e a intervenção cirúrgica se faz de imediato, com arteriotomia seguida de embolectomia.
● Pacientes Categoria IIa (RISCO POTENCIAL)
Em vítimas de embolia que se apresentam mais precocemente e possuam apenas leve comprometimento
neurológico (categoria IIa), os trombolíticos intra-arteriais (uroquinase recombinante [rUK]) podem ser
utilizados, principalmente em lesões distais à bifurcação femoral (por exemplo,êmbolo impactado em tibial.
● Pacientes Categoria I
Quando o membro inferior não se apresenta seriamente em risco durante a admissão (categoria I ou IIa),
como ocorre em muitos indivíduos com DAP complicada por trombose in situ, a arteriografia é sempre
realizada e o tratamento recomendado costuma ser o uso de trombolíticos intra-arterial com rUK (4.000
unidades internacionais por minuto [int. unit/min] em quatro horas, seguida de 2.000 int. unit/min, por um
máximo de 48h).
Catarina Nykiel - 7° semestre
● Paciente Categoria III (IRREVERSÍVEL)
Pacientes com o membro inferior se apresentando em categoria III (rigidez muscular, cianose fixa),
independentemente da etiologia, devem se submeter à amputação primária.
RESUMO!!!
pé diabético
Pé Diabético é o termo empregado para nomear as diversas alterações e complicações ocorridas,
isoladamente ou em conjunto, nos pés e nos membros inferiores dos diabéticos. Tentando fazer com que os
pacientes não procurem os serviços de saúde já em estágio irreversível, é importante entender o conceito do
pé diabético:
É a presença de QUAISQUER alterações nos membros inferiores do paciente com diabetes:
a. Neurológica
b. Ortopédica
c. Infecciosa
d. Vascular
etiologia
Duas teorias merecem destaque para explicar o desencadeamento da neuropatia no diabético:
1) Teoria vascular: a microangiopatia da vasa nervorum levaria à isquemia, que causaria a lesão do
nervo.
2) Teoria bioquímica: O sorbitol está em alto nível pois a aldose redutase que transforma glicose nessa
substância, estaria aumentada. Sua presença gera: o aumento da osmolaridade celular, fazendo a
célula inchar; e a depleção do mioinositol celular, substância
importante para o seu metabolismo. Esse aumento de substâncias
tóxicas (sorbitol e frutose) por conta de hiperglicemia, glicação não
enzimática, estresse oxidativo, ativação da proteína quinase C e a
depleção do mionsitol vão levando a lesão do nervo (células de
Schwann).
As consequências dessas alterações para os pés do paciente diabético, na
prática clínica, se refletem nos tipos de neuropatia:
NEUROPATIA SENSITIVO-MOTORA: Acarreta perda gradual da
sensibilidade tátil e dolorosa que torna os pés vulneráveis a traumas,
denominada de “perda da sensação protetora”. Além disso, há atrofia da
musculatura do pé, causando desequilíbrio
entre extensores e flexores e deformando
as articulações. Tais deformidades (foto ao lado) alteram os pontos de
pressão na região plantar levando à sobrecarga e formação de calos que ao
andar pode virar uma úlcera. Tudo isso junto predispõe a infecções.
NEUROPATIA AUTONÔMICA: ocorre perda do tônus vascular, levando a
vasodilatação com aumento da abertura de comunicações arteriovenosas e
assim passagem de sangue arterial para rede venosa, reduzindo a hematose
Catarina Nykiel - 7° semestre
nos tecidos. Há também redução do suor, que causa ressecamento e fissuras (foto acima) que podem se
tornar úlceras também.
exame clínico
Anamnese:
1. História familiar
2. Tratamento feito, tempo de diagnóstico
3. História de úlcera, amputação prévia
4. Caso haja algo: questionar o mecanismo de lesão, se trauma direto, repetitivo ou fissura infectada
Sinais e sintomas:
a. Sensoriais: pode haver queimação, pontadas, agulhadas, formigamentos, dormência, dor que varia
de leve a forte intensidade (predominantemente noturna), sensação de frio, cãibras. Lembrar que a
negação da dor pode traduzir a perda progressiva da sensibilidade dolorosa.
b. Motores: pode haver atrofia da musculatura intrínseca do pé e deformidades como: dedos em
martelo, dedos em garra, hálux valgo, pé cavo, proeminências ósseas, calosidades (em áreas de
pressões anômalas) e úlcera plantar (mal perfurante plantar). É importante a avaliação da limitação da
mobilidade articular.
c. Autonômicos: ressecamento da pele e fissuras, hiperemia, hipertermia, edema (vasodilatação com
aumento da abertura de comunicações arteriovenosas) e alterações ungueais.
Exame físico:
A inspeção dos pés no paciente diabético deve ser feita independente
da queixa. Deve-se inspecionar o calçado. As alterações nas
palmilhas, a presença de secreção, as distorções no corpo do calçado
e mesmo o tipo de calçado podem conter informações importantes
para o diagnóstico.
Pé de Charcot Agudo: Caracterizado pela presença dos
sinais da inflamação (edema, hiperemia, hipertermia e dor) sem
infecção, sendo muito importante fazer esse diagnóstico diferencial. A
dor pode não estar presente se houver concomitantemente a
diminuição acentuada da
sensibilidade→ a perda da
sensação dolorosa e ao
próprio “trauma” repetitivo da
deambulação, pode levar a
múltiplas fraturas e deslocamentos (sub-luxações ou luxações).
Pé de Charcot Crônico: Fase avançada da complicação,
caracterizada por deformidades osteoarticulares importantes,
principalmente do médio-pé, com desenvolvimento de calos e úlceras
plantares.
diagnóstico
Teste do monofilamento: detecta as
alterações na sensação do tato e da
propriocepção, e é aconselhado como teste de escolha, nas avaliações por não
especialistas. Avalia a percepção da pressão (tato) e consiste em pressionar com a
ponta de um fio de nylon especial (monofilamento) em algumas áreas da superfície
do pé para testar sua sensibilidade a essa pressão. A incapacidade de sentir a
pressão necessária para curvar o monofilamento de 10g é compatível com
comprometimento da sensibilidade local à pressão ou sensibilidade protetora. A
percepção da pressão (sensação protetora) está presente se 2 respostas forem
corretas das 3 aplicações.
Teste da sensibilidade vibratória com diapasão de 128Hz
Teste da sensibilidade dolorosa com estilete
Catarina Nykiel - 7° semestre
Teste da sensibilidade térmica
Teste da sensação profunda com martelo (reflexo do tendão de Aquiles
Radiografia simples: é importante no diagnóstico de osteomielite e avaliação do pé de Charcot. Pode revelar
alterações osteo-articulares do Pé de Charcot agudo ou crônico tais como: rarefação óssea, reabsorção
óssea (falanges em “taça invertida” ou “lápis”), fratura, deslocamento, destruição, sequestros ósseos,
destruição articular, reação periosteal e outras..
tratamento
dor neuropática
Os fármacos mais citados são: os antidepressivos tricíclicos (imipramine, amitriptilina, clomipramina), os
inibidores seletivos da recaptação da serotonina (paroxetina, citalopram), os anticonvulsivantes
(carbamazepina, gabapentina, fenitoina, ácido valproico), os antiarrítmicos (mexiletina) e os opióides
(tramadol). Essas drogas podem ser usadas, na fase inicial, de forma isolada (monoterapia) e, diante de
resultados insatisfatórios, podem ser associadas (terapia combinada). As drogas mais utilizadas como
monoterapia são os tricíclicos: amitriptilina 10 a 25mg por dia. Uma droga tópica usada é a Capsaicina.
angiopatia
A avaliação vascular periférica é necessária em todos os diabéticos para estadiamento e classificação do
risco, afinal, na presença de isquemia periférica a cicatrização das lesões é ainda mais difícil.
Como diagnosticar?
a. Doppler portátil: quantifica o grau de isquemia através da medida das pressões absolutas na
extremidade inferior e também através da medida relativa comparada com o membro superior: índice
tornozelo/braço.
b. Mapeamento duplex: permite a análise pré-operatória e o seguimento dos pacientes
revascularizados.
c. Arteriografia: Estudo invasivo que pode ser utilizado no pré-operatório para planejamento da conduta.
Atualmente muito utilizado já como ferramenta diagnóstico-terapêutica ao mesmo tempo.
Tratamento? o mesmo feito na oclusão arterial aguda de um NÃO diabético. Ou seja, ou angioplastia ou
cirurgia de revascularização + tratamento integral.
infecção
A infecção nos pés é, isoladamente, a principal causa de internação de pacientes diabéticos, constituindo um
sério fator causal de amputação e ameaça à vida destes pacientes.
Sintomas:
a. Dor, rubor, tumor plantar ou dorsal e febre
b. Sede, aumento da ingestão de líquidos e aumento da necessidade de medicamentos hipoglicemiantes
podem sugerir infecção presentec. Tempo de aparecimento
i. Aguda: tende a ser superficial e com flora sensível a ATBs orais
ii. Crônica: pode ser uma osteomielite ou úlcera crônica infectada.
!!!! Úlceras profundas e maiores de 2,0 cm têm maior chance de provocar osteomielite.
Exame físico - devemos diferenciar:
a. Lesão com tecido de granulação de bom aspecto (vermelho), sem odor e sem secreção
b. Lesão com material necrótico, odor fétido, saída de secreção purulenta, associadas ou não à
deficiência dos pulsos periféricos.
Diagnóstico:
a. Exames hematológicos: leucocitose e níveis de glicemia elevados sugerem infecção
b. RX de pé: detecta infecção de partes moles, quando existe produção de gás, e osteomielite,
ressaltando que na infecção aguda pode não existir imagem sugestiva de osteomielite. Quando estes
aspectos ósseos estão associados à lesão trófica e ao contato do osso através da instrumentação
(“probing”), a possibilidade de osteomielite aumenta muito.
Catarina Nykiel - 7° semestre
c. RM: detecção de imagem de infecção profunda na fase inicial (pequenas coleções sem alteração do
sinal ósseo) e para o diagnóstico de osteomielite.
d. Cultura: coleta do material para cultura deve ser de tecido profundo.
Tratamento empírico - algumas coisas devem ser avaliadas:
1. Severidade da infecção:
a. Infecções leves têm o predomínio dos cocos Gram-positivos, como, Staphylococcus aureus,
Streptococcus β- hemolítico do grupo B, A, C, G
b. Infecções de moderada gravidade (ameaçam a extremidade) tendem apresentar mais de um
germe infectante, como cocos Gram-positivos e bacilos Gram-negativos
c. Infecções severas (ameaçam a vida) são polimicrobianas (cocos Gram-negativos e positivos,
anaeróbios e aeróbios) ou apresentam germes resistentes a diversos antibióticos.
2. Profundidade:
a. Úlceras superficiais com celulite localizada são comumente causadas por S. aureus e S.
pyogenes
b. Úlceras com comprometimento de tecido profundo, incluindo músculo e osso, tendem a
apresentar flora mista, com participação de aeróbios e possivelmente anaeróbios, além de uma
grande colonização superficial por outras bactérias.
3. Tempo de evolução:
a. Agudas: S. aureus é o mais frequente
b. Crônicas: tendem a apresentar infecção polimicrobiana, frequentemente por germes incomuns
(Serratia, Morganella, Proteus vulgaris, Haemophilus, Acinetobacter, Enterococcus).
4. Tecido necrótico: aumenta a chance de bactérias anaeróbias.
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA:
1. Infecção leve/moderada (uso oral)
2. Infecção moderada/severa (uso parenteral)
3. Infecção grave (uso intravenoso)
osteomielite
O tratamento depende de poder ou não tirar o osso:
Catarina Nykiel - 7° semestre
a. Quando pode: é possível o tratamento pode ser curto (duas semanas) se a lesão associada está
evoluindo bem
b. Quando não pode: o tratamento deve durar pelo menos seis semanas.
O Staphylococcus aureus é o agente patogênico mais frequente, apesar de normalmente na cultura haver
uma quantidade grande de outros patógenos por conta da contaminação que há.
Tratamento:
a. Antibioticoterapia empírica
b. Oxigenoterapia hiperbárica: É uma medida coadjuvante para alguns pacientes, desde que precedida
de análise criteriosa para seu uso.
prevenção primária e secundária
- Controle rigoroso da glicemia
- Proibição do tabagismo e etilismo
- Controle de HAS, dislipidemia e vasculopatia
- Controle dos pacientes com maior risco de ulceração e amputação
- Educação da família para análise diária dos pés do familiar, atenção a higiene e calçados
- Todos os diabéticos devem ter o pé examinado nas consultas
- Uso de cremes no caso de pés ressecados
- Uso de sapatos com bico largo, palmilhas e remoção aos poucos das calosidades com lixas
- Uso de órteses no caso de deformidades
- Cirurgias ortopédicas reconstrutivas e corretivas das alterações biomecânicas
Catarina Nykiel - 7° semestre