14 Semiologia do cotovelo, punho e mão - 10 06

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Nathalia Crosewski – 2013.2 
AULA 14 – Semiologia do cotovelo, punho e mão 
 
COTOVELO: realiza os movimentos de 
supinação e pronação (90°), além de 
extensão e flexão, complementando 
os movimentos propiciados pelo 
ombro. É um local frequente de 
traumas e doenças inflamatórias 
(muito móvel). 
ANATOMIA: 
Ossos: 
+ Epicôndilo lateral é origem dos 
extensores e epicôndilo medial dos 
flexores. 
Músculos: 
+ Comprometimentos: 
- Braço: braquial e bíceps braquial; tríceps braquial. 
- Antebraço: pronador redondo, pronador quadrado 
- Posterior do antebraço: braquioradial, supinador, 
anconeus. 
+ Movimentos: 
- Flexão: braquial, bíceps braquial, braquioradial, 
pronador redondo 
- Extensão: tríceps braquial, anconeus (menor). O 
principal mecanismo de extensão é a gravidade, por 
isso pessoas com paralisia de tríceps não tem muito 
problema com a extensão. 
- Pronação: pronador redondo (principal), pronador 
quadrado. Lembrar que a posição mais funcional do 
antebraço é me leve pronação (15°). 
Bolsa sinovial: causa frequente de dor. 
Nervo: nervo ulnar passa na goteira ulnar; 
Pontos de referência: 
+ Posterior: epicôndilo medial, epicôndilo lateral e olecrano formando um triângulo. 
+ Anterior: pronador redondo e o braquirradial formam os bordos de um triângulo com os 
epicôndilos como pontas. 
RADIOLOGIA: nas incidências AP e perfil. 
EXAME: 
Inspeção: 
+ Ângulo de carregamento: valgo, com 9-14° entre braço e antebraço, sendo que a mulher tem 
mais valgo. Pessoas com muita elasticidade podem ter um ângulo maior (recurvato). 
- Depois de fratura supracondiliana a preocupação são os nervos e ver se o ângulo de 
carregamento está normal 
Palpação: 
+ Ver alinhamento entre epicôndilo medial, epicôndilo lateral e olecrano na flexão e na extensão. 
+ Palpar a cabeça do rádio durante o movimento de prono-supinação. 
+ Extensão do punho contra resistência para alterações em epicôndilo. 
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- Epicondilite lateral (Cotovelo de tenista): inflamação dos músculos 
extensores do antebraço, geralmente iniciando no extensor curto. Paciente 
tem dor no epicôndilo lateral na extensão do punho. Não tem alteração de 
sensibilidade. 
+ Palpação e teste do braquioradial (imagem). 
PUNHO E MÃO: 
+ Punho faz flexão, extensão, desvio ulnar (m. extensor ulnar do carpo), 
desvio radial). É mais fácil fazer desvio ulnar que radial. 
ANATOMIA: 
Ossos: carpo (escafoide, semilunar, piramidal, 
pisiforme, trapézio, trapezoide, capitato e 
amato), metacarpo, falanges. 
+ Escafóide é palpado na tabaqueira anatômica. É 
o osso que mais fratura no punho. 
Articulação do punho: articulação mediocárpica 
e articulação radiocárpica. 
Ligamentos do punho: lesão desses ligamentos 
podem ser pior que uma fratura. 
+ Extrínsecos: liga radio e ulna ao carpo. 
- Proximais: radiocárpicos e ulnocarpais. 
- Distais: carpometacárpicos. 
+ Intrínsecos: entre os próprios ossos do punho. 
- Ligamento escafo-semilunar. 
- Ligamento semilunar-piramidal. 
Musculatura do punho: 
+ Intrínseca flexora: origem no epicôndilo medial (exceto flexor profundo dos dedos – vem da 
ulna). Inervação pelo nervo mediano (exceto flexor ulnar do carpo). 
- Flexor radial do carpo: inserção no trapézio e MTC. Faz flexão do punho e auxilia na abdução da 
mão. 
- Flexor ulnar do carpo: inserção no psiforme. Faz flexão do punho e auxilia na abdução da mão. 
- Flexor superficial dos dedos: inserção com quatro tendões em falange média (2° ao 5° dedos). 
Flexão das IP e metacarpofalangianas e auxilia na flexão do punho. 
- Flexor profundo dos dedos: inserção com quatro tendões em falange média (2° ao 5° dedos). 
Flexão das IF distais e auxilia na flexão do punho. 
- Palmar longo: inserção na aponeurose palmar. Função é flexão do punho. 
 Obs: palmar longo é usado para enxerto de tendão. 
+ Extrínseca extensora: origem no epicôndilo lateral. São unidos na região dorsal do punho. 
- Extensores radiais curto e longo do carpo: origem no epicôndilo lateral do úmero e crista supra-
epicondilar. Inserção na base do 2° e 3° ossos MTC. Faz extensão e abdução do punho. 
- Extensor ulnar do carpo: Inserção no 5° MTC. Faz extensão e adução do punho. 
- Extensor dos dedos: inserção com quatro tendões do 2° ao 5° dedos (aponeurose dorsal). 
Função: extensão dos dedos mediais. 
Músculos da mão: 
+ Músculos da eminência hipotenar: 
- Músculo palmar curto: origina-se na margem medial da aponeurose palmar e se insere na pele da 
eminência hipotenar. Estica a pele na região da eminência hipotenar. 
- Músculo abdutor do dedo mínimo: origem no pisiforme e se insere na margem ulnar da falange 
proximal. Realiza abdução e flexão. 
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- Músculo flexor curto do dedo mínimo: origem no hâmulo do hamato e retináculo dos músculos 
flexores. Insere-se na face medial da base da falange proximal do dedo mínimo. Flete a falange 
proximal do dedo mínimo. 
- Músculo oponente do dedo mínimo: origem no hâmulo do hamato e retináculo dos músculos 
flexores. Insere-se na margem medial do quinto metacarpal. Desloca o quinto metacarpal 
anteriormente e gira-o, colocando o dedo mínimo em oposição com o polegar. 
+ Músculos da eminência tenar: inervados pelo mediano. 
- Músculo abdutor curto do polegar: origina-se no retináculo flexor, tuberosidade do escafóide e 
fáscia do trapézio e se insere na margem radial da base da falange proximal do polegar. Faz 
abdução do polegar. 
- Músculo flexor curto do polegar: sua cabeça superficial se origina do retináculo dos músculos 
flexores e sua cabeça profunda da fáscia do trapézio. Insere-se na face lateral da base da falange 
proximal do polegar. Faz flexão da falange proximal do polegar. 
- Músculo oponente do polegar: origina-se do retináculo dos músculos flexores e tubérculos do 
escafóide e trapézio. Insere-se na borda radial do primeiro metacarpal. Faz oposição, flexão 
abdução e rotação. 
- Músculo adutor do polegar: sua cabeça oblíqua tem origem no capitato e base do segundo e 
terceiro metacarpos, enquanto que sua cabeça transversa tem origem na superfície anterior do 
terceiro metacarpal. Insere-se na face medial da base da falange proximal do polegar. Aduz o 
polegar em direção à margem lateral da palma. 
+ Outros músculos: 
- Músculos interósseos dorsais: quatro músculos. Originam-se na diáfise dos metacarpos e 
inserem-se profundamente na falange proximal e ligamentos colaterais e superficialmente no 
tendão extensor. Fazem abdução do indicador, abdução radial do médio, abdução ulnar do médio 
e abdução do anular. 
- Músculos interósseos palmares: três músculos. Originam-se na diáfise dos metacarpos e inserem-
se nas margens das falanges proximais e bandas laterais do tendão extensor. Realizam adução do 
indicador, anular e do mínimo. 
- Músculos lumbricais: originam-se dos flexores profundos dos dedos, passam radialmente às 
artérias metacarpofalângicas e inserem-se no aparelho extensor. Realizam a flexão das 
metacarpofalângicas e a extensão das interfalângicas. 
Túnel do carpo: limite inferior é o sulco dos ossos carpais, o limite superior é o retináculo dos 
flexores. Conteúdo são quatro tendões do músculo flexor profundo dos dedos; quatro tendões do 
musculo flexor superficial dos dedos; tendão do flexor longo do polegar; mediano. 
+ Síndrome do tunel do carpo: formigamento na mão pela compressão do nervo mediano. 
Geralmente tratado conservadoramente, mas se não melhorar pode-se fazer abertura do 
ligamento transverso. 
Túnel de Guyon: limite superior é o ligamento volar do carpo, limite lateral 
é o gancho do hamato, limite medial é o osso pisiforme e ligamento piso-
hemato. Conteúdo é a artéria ulnar e o nervo ulnar. 
Vascularização: artérias ulnar, radial, arco palmar superficial e profundo. 
EXAME: inspeção estática,palpação de partes óssea, exame neurológico, 
trofismo da musculatura intrínseca, deformidade. 
Inspeção: 
- Quando dedos flexionam todos vão em direção a eminência tenar. 
+ Deformidades: 
- Dedo em martelo: ocorre por lesão do tendão extensor terminal em sua inserção na falange 
distal. A deformidade consiste na incapacidade de extensão da articulação interfalangeana distal, 
mantendo-a em flexão. É comum e as vezes passa desapercebido. 
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- Dedo em botoeira: por lesão no tendão do extensor central em sua 
inserção na base da falange média. Isso provoca uma incapacidade de 
extensão da articulação interfalangeana proximal, mantendo-a em flexão. 
- Dedo em pescoço de cisne: deformidade que mantem a articulação 
interfalangeana proximal em extensão e a distal em flexão. Ocorre por 
lesão dos elementos contensores do aparelho extensor. 
Testes: 
+ Testes dos flexores: 
- Superficiais: segurar 2°, 4° e 5° dedos em extensão e pedir para o paciente fletir o 3° dedo. 
- Profundos: segurar a falange proximal e a média e pedir para o paciente fletir a falange distal. 
+ Teste de Allen: verifica patência do arco vascular da 
mão. Deve-se comprimir as artérias radial e ulnar na 
região do punho. Pedir para o paciente abrir e fechar a 
mão várias vezes ou fechá-la com força, deixando-a 
pálida. Com a mão relaxada, liberar uma das artérias e 
ver se a mão e os dedos voltam a ficar corados. Fazer 
com ambas as artérias. 
+ Teste de Tinel: percussão do nervo, paciente relata sensação de formigamento na mão. O 
importante é a progressão do sinal, sendo a progressão distal um bom prognóstico (regeneração 
do nervo) e a proximal um mal prognostico. 
+ Teste de Phalen: Diagnostica síndrome do túnel do carpo. Consiste em manter o punho em 
flexão máxima por 1 minuto. Se houver formigamento/dormência na região do nervo mediano, o 
teste é positivo. 
+ Teste de Finkelstein: erve para diagnosticar tenossinovite do primeiro compartimento dorsal 
(tendões do abdutor longo e do extensor curto do polegar) ou tenossinovite estenosante de De 
Quervain. Deve ser feito o desvio ulnar do punho mantendo o polegar aduzido e fletido na palma. 
Se houver dor, o teste é positivo. 
Dedo em gatilho: inflamação do tendão flexor, formando um nódulo que fica preso proximal da 
polia. Com isso o dedo fica fletido e não volta, mas se forçar ele faz “tlec” e volta a posição. Pode 
ocorrer em reumatismo, congênito, etc. Se não incomodar não precisa fazer nada. 
NERVOS: 
Ulnar: testar o motor com abdução e adução dos dedos. Como inerva o quinto dedo e metade do 
quarto, testa-se a sensibilidade no quinto dedo (100% ulnar). 
Mediano: inerva todos os flexores, exceto o flexor ulnar do carpo. 
+ O componente motor é testado segurando a falange proximal e a média e pedindo para o 
paciente fletir a falange distal (musculo flexor profundo do indicador – ramo interósseo). Outro 
método é pedindo para o paciente fazer o movimento de pinça. 
+ A sensibilidade é na palma da mão do primeiro, segundo e terceiro dedo. 
Radial: é basicamente motor. Para avaliar a parte motora pedir para o paciente fazer sinal de 
positivo. Já a parte sensitiva é verificada na região dorsal do primeiro e do segundo dedo. 
Nervo Radial Ulnar Mediano 
Parte motora Positivo Abrir e fechar dedos Pinça com polegar e indicador 
Região sensitiva Região dorsal do I e II dedos Face ulnr do IV e V dedos Palma da mão do I, II e III dedos 
SÍNDROMES COMPRESSIVAS: em qualquer parte do trajeto nervoso. Foramem de conjugação, 
desfiladeiro torácico, nervo radial no braço, fossa cubital (nervo ulnar), túnel do supinador (nervo 
interrósseo posterior), túnel do pronador (nervo interrósseo anterior), túnel do carpo, túnel de 
Guyon 
Sintomas: dor e parestesia.