Dor oncológica, mecanismos, fisiopatologia e medicações

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1. Caracterizar dor neoplásica descrevendo os aspectos fisiológicos e clínicos desse tipo de dor. 
2. Identificar os aspectos biopsicossociais envolvidos com a dor crônica, especialmente dor oncológica, e o papel dos familiares 
e cuidadores. 
3. Definir cuidados paliativos, descrevendo seus objetivos e protocolos e identificando sua importância no tratamento da dor 
oncológica. 
4. Caracterizar escala analgésica da dor da OMS (rápido). 
5. Descrever o rastreamento de câncer de próstata e principais locais de metástase. 
6. Descrever a ação farmacológica dos opioides, enumerando as indicações terapêuticas. 
7. Descrever o mecanismo de tolerância e dependência dos opioides. 
8. Descrever a ação farmacológica dos corticosteroides, enumerando indicações e efeitos colaterais. 
9. Analisar exames citados no problema (Hb, Ht, hemácias, leucócitos, plaquetas, VHS, PCR, ureia, creatinina, bilirrubinas (BT, 
BD, BI), TGO(AST), TGP(ALT) e albumina sérica) (rápido). 
 
1. DOR NEOPLÁSICA – ASPECTOS FISIOLÓGICOS E CLÍNICOS. REFERÊNCIA: Dor – princípios e práticas – Onofre Alves Neto 
 DOR ONCOLÓGICA 
 As síndromes dolorosas podem ser agudas ou crônicas, nociceptivas, neuropáticas, psicogênicas e/ou mistas. 
A dor no câncer tem as características da dor crônica ou persistente, sendo decorrente de processo patológico crônico, podendo 
envolver estruturas somáticas ou viscerais, bem como estruturas nervosas periféricas e/ou centrais, isoladas ou em associações, 
cursando com dor contínua ou recorrente por meses ou anos. 
 A natureza da dor nociceptiva somática é descrita como dolorosa, latejante, pulsátil ou opressiva. A dor visceral é do 
tipo cãibra ou cólica, aperto ou latejante. A intensidade da dor relaciona-se geralmente ao estágio da doença, podendo apresentar 
períodos de remissão com a terapêutica neoplásica e de piora com recidivas e progressão da doença. Pode cursar com episódios 
de dor aguda, resultantes de procedimentos diagnósticos, cirurgias paliativas, fraturas, obstruções viscerais ou arteriais e 
agudizações da doença. 
 A dor pode ser um dos primeiros sinais da doença, não sendo necessário aguardar o diagnóstico definitivo, como, por 
exemplo, o resultado histopatológico de uma biópsia já realizada para dar início à terapia antálgica. Retardar o tratamento causa 
mais sofrimento ao paciente. 
ATENÇÃO: em virtude de sua vasta etiologia, a dor no câncer geralmente é mista, podendo estar presente os dois mecanismos 
básicos de produção da dor: excesso de nocicepção (dor nociceptiva) e desaferentação (dor neuropática). 
 A dor por excesso de nocicepção (nociceptiva) é a mais comum no câncer. É causada por estímulos aferentes de grande 
intensidade, nocivos ou lesivos, produzidos por processo inflamatórios ou infiltração de tecidos pelo tumor, capazes de atingir 
o alto limiar de excitabilidade do nociceptor e gerar a dor. A dor nociceptiva ocorre como resultado da ativação e sensibilização 
dos nociceptores em tecidos cutâneos e profundos, localizados preferencialmente na pele, músculo, tecido conjuntivo, osso e 
víscera torácica ou abdominal. 
 A dor é denominada neuropática se a avaliação sugerir que é mantida por processos somatossensoriais anormais no 
sistema nervoso periférico (SNP) ou central (SNC). 
Ela surge quando há disfunção do SNP e/ou do SNC, por invasão tumoral ou pelo tratamento do câncer (cirurgia, radioterapia 
e/ou quimioterapia). A dor neuropática é uma das duas principais manifestações dolorosas crônicas, não havendo, geralmente, 
nenhum dano tecidual. O que ocorre é uma disfunção das vias que transmitem dor, levando a uma transmissão crônica dos sinais 
dolorosos. A injúria neural, que produz dor neuropática, pode ser óbvia ou oculta, podendo ocorrer em qualquer nível das vias 
nociceptivas periféricas ou centrais. As propriedades funcionais dos nervos e das unidades centrais precisam ser mantidas 
íntegras, para que o processamento central da informação nociceptiva ocorra de modo adequado. Havendo qualquer modificação 
na função das terminações nervosas periféricas, das vias de condução ou do processamento central da informação nociceptiva 
(estimulação aferente), não chega a ser incomum que a dor espontânea ou gerada por estímulos não-nocivos venha a se 
manifestar. Como a dor por desaferentação não aparece em todos os pacientes com lesões similares, admite-se que haja fatores 
genéticos envolvidos em sua ocorrência. Um exemplo disso é a dor do membro-fantasma, que pode ocorrer após uma amputação. 
 O diagnóstico da dor neuropática é baseado na descrição verbal de dor do paciente, no exame físico e na suspeita de 
lesão nervosa. A dor é descrita pelos pacientes como ardor, formigamento ou choque elétrico. 
 A dor pode ser definida como psicogênica se houver evidência positiva de que os fatores psicológicos predominam na 
manutenção do sintoma sem nenhuma evidência de causa orgânica. 
 O evento conhecido como dor incidental, ou breakthrough pain, ocorre quando o controle da dor basal é alcançado, e, 
ainda assim, o paciente apresenta episódios de dor em picos, de início súbito e agudo. Pode ocorrer espontaneamente ou estar 
relacionado aos movimentos (pacientes com infiltração óssea), como também pode ocorrer em consequência de prescrição 
analgésica com doses e intervalos inadequados. Essa condição leva o paciente à apreensão e à descrença no tratamento. A 
intervenção terapêutica consiste na administração de doses de analgésicos de ação rápida, reavaliação do esquema regular, 
fornecimento de opioide de ação curta antes de atividades dolorosas, evitando falha da última dose. É necessário encontrar um 
equilíbrio entre a melhor dose analgésica e a presença de efeitos colaterais suportáveis. 
REFERÊNCIA: FOLEY, K.M. Clinical assessment of cancer pain. Acta Anesthesiol. Scand. Suppl., v.74, p.91-96, 1982. e WORLD 
HEALTH ORGANIZATION. Cancer pain relief. Geneva: WHO, 1986. 
 Apesar da crescente melhora no controle da dor nos últimos 15 anos, a dor relacionada ao câncer continua afetando, 
significativamente, a saúde pública. De todos os sintomas que o paciente com câncer apresenta, a dor é sempre o mais temido. 
O sofrimento desses pacientes é resultado da interação da percepção dolorosa associada à incapacidade física, ao isolamento 
social e familiar, às preocupações financeiras, ao medo da mutilação e da morte, definindo o quadro de dor total descrito por 
Cecily Saunders. 
 Cerca de 1/3 dos pacientes com câncer apresenta dor no momento do diagnóstico, enquanto 2/3 com a doença em estágio 
avançado classificam sua dor como de intensidade moderada a severa. O não controle da dor no câncer está associado com o 
significativo aumento dos níveis de depressão, ansiedade, hostilidade e somatização. Há evidências de que os pacientes com dor 
causada pelo câncer apresentam mais distúrbios emocionais que os pacientes com câncer sem dor, embora estes respondam 
menos ao tratamento e morram mais cedo. 
 Os estudos e a prática mostram que o câncer ainda é uma doença estigmatizante, e o medo está relacionado à presença 
da dor, aos mitos e preconceitos sobre as drogas utilizadas para tratá-la e ao tratamento antineoplásico, com suas repercussões 
físicas, sociais e emocionais, às vezes mutilante, resultando em incapacidade, sofrimento e medo da morte. A dor psíquica, ou 
sofrimento, pode determinar um importante papel na qualidade de vida do paciente. Ignorar esse tipo de dor é tão perigoso 
quanto ignorar a dor somática. A dor física e a dor psíquica estão intimamente relacionadas, o que demonstra a importância da 
interdisciplinaridade na abordagem do paciente com dor oncológica. Apesar da moderna tecnologia empregada no intuito de 
diagnosticar precocemente as neoplasias, do desenvolvimento de novas drogas antineoplásicas e de técnicas de radioterapia e 
cirurgia para tratar o câncer, pouca atenção vem sendo dada ao controle adequado da dor, principalmente nos países 
subdesenvolvidos.Em 1990, esse fato levou a Organização Mundial de Saúde (OMS) a decretar que a dor associada às neoplasias 
constitui uma emergência médica mundial. 
 ETIOLOGIA 
Vale ressaltar que a realidade brasileira é o diagnóstico de câncer em fase avançada, havendo, portanto, uma alta incidência de 
pacientes com síndrome dolorosa relacionada ao câncer. Das síndromes dolorosas relacionadas ao câncer, Foley (1982) refere 
que entre 62 e 78% são devidas ao tumor, por infiltração ou invasão tumoral direta ou por metástases; 19 a 28% são devidas ao 
diagnóstico e tratamentos do câncer, por iatrogenia e complicações inerentes aos métodos diagnósticos e terapêuticos; e 3 a 10% 
não estariam relacionadas ao tumor, nem ao tratamento instituído. A etiologia da dor crônica relacionada ao câncer pode ser 
mais difícil de ser caracterizada, pois muitos pacientes, principalmente aqueles com doença avançada, possuem múltiplas 
etiologias e várias fontes de dor. 
 → Dor Causada pelo Tumor 
1. Infiltração óssea. A infiltração óssea tumoral é a causa mais comum de dor no câncer, podendo manifestar-se localmente ou 
à distância, pelo mecanismo de dor referida. As metástases ósseas mais comuns são as provenientes dos tumores de mama, 
próstata e pulmão. A dor óssea é comum nos pacientes com mieloma múltiplo. Ela ocorre por conta de estimulação nociva nos 
nociceptores no periósteo. O crescimento tumoral ou as fraturas secundárias podem ocasionar lesão, com pressão, tração ou 
laceração das estruturas nervosas, ocasionando dor isquêmica, dor neuropática periférica ou dor mielopática. A dor óssea se 
manifesta com sensação de dolorimento constante, profundo, às vezes contínuo, e surge com os movimentos (dor incidental). 
2. Compressão ou infiltração de nervos periféricos. A infiltração ou compressão de troncos, plexos e/ou raízes nervosas pelo 
tumor, linfonodos e/ou fraturas ósseas metastáticas pode determinar dor aguda de forte intesidade, resultando em plexopatia, 
radiculopatia ou neuropatia, ou seja, dor na distribuição da estrutura nervosa acometida, com apresentação de dor em queimação, 
contínua, hiperestesia, disestesia e perda progressiva da sensibilidade. As neoplasias de cabeça e pescoço ou as lesões 
metastáticas para os linfonodos cervicais podem comprimir os plexos cervicais, ocasionando dor local lancinante com disestesia, 
irradiada para a região da nuca ou retroauricular, ombro ou mandíbula. 
3. Infiltração do neuroeixo (SNC). Pode ocorrer dor por invasão tumoral na medula espinal, no encéfalo e em suas meninges. 
A dor radicular surge por compressão ou infiltração da medula espinal, com alteração motora, sensitiva e autonômica distais ao 
local da lesão. Podemos observar, além da dor radicular, a primeira manifestação do comprometimento raquimedular, a dor 
mielopática localizada e a dor-fantasma. A compressão medular é uma urgência médica, necessitando de tratamento de 
radioterapia ou descompressão cirúrgica ao menor sinal de compressão da medula, como fraqueza de membros inferiores, 
diminuição do tato e disfunção de esfíncteres. 
4. Infiltração e oclusão de vasos sanguíneos e linfáticos. As células tumorais podem infiltrar e/ou ocluir os vasos sanguíneos e 
linfáticos, ocasionando vasoespasmo, linfangite e possível irritação nos nervos aferentes perivasculares. O crescimento tumoral 
nas proximidades dos vasos sanguíneos leva à oclusão desses vasos parcial ou totalmente, produzindo estase venosa ou isquemia 
arterial, ou ambos. A isquemia causa dor e claudicação. A estase venosa produz edema nas estruturas supridas por esses vasos, 
determinando distensão dos compartimentos faciais e de outras estruturas nociceptivas. A oclusão arterial produz isquemia e 
hipoxia com destruição celular. Esses mecanismos causam dor normalmente difusa, cuja intensidade aumenta com a progressão 
do processo. 
5. Infiltração de vísceras ocas ou invasão de sistemas ductais de vísceras sólidas. A oclusão de órgãos dos sistemas digestório, 
urinário e reprodutivo (estômago, intestinos, vias biliares, ureteres, bexiga e útero) produz obstrução do esvaziamento visceral 
e determina contratura da musculatura lisa, espasmo muscular e isquemia, produzindo dor visceral difusa (tipo cólica) constante, 
com sensação de peso ou pobremente localizada, referida nas áreas de inervação da víscera comprometida. Órgãos como 
linfonodos, fígado, pâncreas e suprarrenais podem vir a apresentar dor devido à isquemia ou distensão de suas cápsulas. Essas 
vísceras sólidas também podem apresentar quadro álgico por obstrução de seus sistemas ductais. 
 → Dor Causada pelo Tratamento do Câncer 
Cerca de 19% dos pacientes com câncer apresentam dor secundária ao tratamento. 
1. Dor pós-cirúrgica. Determinadas intervenções cirúrgicas têm alta incidência para o desenvolvimento de dor aguda e crônica. 
Na fase aguda, a dor decorre do processo inflamatório traumático de cirurgias, como toracotomias, esternotomias, amputações 
e mastectomias. Na fase crônica, a dor ocorre devido ao câncer recidivado localmente. O trauma ocasionado em estruturas 
nervosas, durante o procedimento cirúrgico, resulta, comumente, em dor persistente além do normal, chamada neuralgia pós-
cirúrgica; tem origem traumática na sua grande maioria e, em um menor número de casos, decorre de fibrose cicatricial ou com 
pressões. As dores incisionais e cicatriciais são frequentes após toracotomias, laparatomias e amputações de membros, de reto e 
de mama. O tratamento intenso da dor aguda pós-operatória, tanto no procedimento anestésico-cirúrgico, como no pós-operatório 
imediato, faz diferença para a dor crônica pós-cirúrgica. 
A dor fantasma ocorre geralmente após amputação de um membro ou em outra estrutura somática do corpo que foi amputada, 
surgindo em menos de 5% dos casos de amputação. 
2. Dor pós-radioterapia. A dor pós-radioterapia apresenta-se como exacerbação aguda de dor crônica relacionada ao 
posicionamento para a terapia, queimaduras cutâneas, neuropatia actínica, mielopatia actínica, mucosite bucal, esofagite, 
produção de tumores primários de nervos periféricos secundários à radiação, obstrução intestinal parcial e infarto ou isquemia 
intestinal. 
Após a radioterapia, pode ocorrer fibrose de forma lenta e progressiva, ocasionando lesão nas adjacências dos nervos, com dor 
em queimação e disfunção do sistema somatossensorial. 
3. Dor pós-quimioterapia. A dor pode ocorrer por polineuropatias periféricas, causadas por drogas imunossupressoras 
(oxaliplatina, paclitaxel, doxorrubicina...), podendo ser de caráter transitório ou definitivo. Existem as mucosites (oral, faríngea, 
gastroduodenal e nasal) induzidas por leucopenia ou irradiação. Também podem ocorrer espasmos vesicais e a necrose asséptica 
da cabeça do fêmur, causados por corticoides. Os quimioterápicos causam dor pelos mecanismos: mucosite, inflamação e lesão 
nervosa. 
 → Dor Não-relacionada ao Câncer ou ao seu Tratamento 
As síndromes dolorosas que não estão relacionadas nem ao tratamento nem ao tumor representam 3% do total e podem ser 
causadas por: osteomielite, migrânea, cefaleia tensional, osteoartrite, osteoporose, neuropatia diabética, pós-alcoolismo, hérnia 
discal, entre outras, sem relação com a dor ocasionada pelo câncer. 
REFERÊNCIA: INCA 
 EPIDEMIOLOGIA 
 O câncer é considerado um sério problema de saúde pública e pode atingir a todos indistintamente - jovem e velho, rico 
e pobre, homens, mulheres e crianças. Segundos dados da Union Internationale Contrele Cancer (UICC), a cada ano são 
diagnosticados 11 milhões de novos casos em todo o mundo. O câncer é um a doença com elevada morbidade e mortalidade e 
de prevalência crescente no Brasil. 
 A mortalidade da neoplasia maligna é calculada em 7 milhões a cada ano. Estima-se, para 2020, o diagnóstico de 16 
milhões de pessoas com câncer, sendo três quartos desses em países industrializados e em desenvolvimento. As razões para o 
aumento da mortalidadepor câncer variam de região para região. Alguns fatores são conhecidos, como o tabagismo, as dietas 
insalubres, a redução da atividade física e o aumento da expectativa de vida. 
 No Brasil, de acordo com a estimativa de incidência de câncer realizada pelo INCA, serão registrados cerca de 634 mil 
novos casos de câncer em 2018. Entre os homens, são esperados 324.580 novos casos, e entre as mulheres, 310.300. 
Aproximadamente 50% de todos os pacientes portadores de neoplasia maligna apresentam dor em alguma fase de sua doença, 
elevando-se esse número para 70% quando nos referimos aos pacientes em estágios avançados. 
REFERÊNCIA: CURRENT – Dor 
As síndromes dolorosas associadas ao câncer podem ser classificadas em vários grupos: agudas versus crônicas, nociceptivas 
(também conhecidas como somáticas) versus neuropáticas e causadas pela doença ou pelo tratamento. A exacerbação da dor 
constitui uma síndrome dolorosa particularmente difícil e existem descritos vários tipos. 
a) Dor Aguda versus Dor Crônica 
A dor aguda geralmente é causada por procedimentos invasivos, como intervenções diagnósticas ou cirúrgicas, ou pelos efeitos 
da quimioterapia e dos outros tratamentos, inclusive mucosite ou suscetibilidade à dor óssea depois do tratamento hormonal. A 
abordagem terapêutica é semelhante às técnicas utilizadas para atenuar a dor aguda dos pacientes que têm doenças benignas. O 
Quadro 8.1 relaciona exemplos de dor aguda associada ao tratamento que são típicos dos pacientes com câncer. 
As síndromes dolorosas crônicas geralmente têm 
envolvimento dos ossos, dos tecidos moles, das vísceras 
e do sistema nervoso. As metástases ósseas são as causas 
mais comuns de dor nos pacientes com câncer de mama, 
pulmão ou próstata e têm evolução crônica. O linfedema 
que ocorre em cerca de 20% das mulheres submetidas a 
dissecção de linfonodos axilares é um exemplo de dor 
referida aos tecidos moles e está associada a morbidade 
física e psicológica significativa. A dor visceral descrita 
como espasmódica, mal localizada e difusa pode originar-
se da invasão tumoral do fígado, dos intestinos, dos rins, do peritônio, da bexiga ou de outros órgãos. A dor neuropática pode 
ter várias causas, pode ser difícil de descrever para o paciente e geralmente tem tratamento complexo. Por fim, muitos pacientes 
com câncer apresentam síndromes que não estão relacionadas com o câncer ou seu tratamento (por exemplo, osteoartrite). 
b) Dor Nociceptiva versus Neuropática 
A dor nociceptiva pode ser somática ou visceral, geralmente é descrita como dolorida ou em pontadas e na maioria dos casos é 
causada pelas complicações musculoesqueléticas do câncer. Exemplos de dor nociceptiva são as metástases ósseas e a invasão 
dos tecidos moles pelo tumor. A hipersensibilidade à dor depois da terapia hormonal também tem origem nociceptiva. A dor 
abdominal em aperto, corrosiva ou espasmódica pode ser causada pela compressão das cápsulas dos órgãos ou pelo estiramento 
do mesentério ou de outras estruturas viscerais. A dor visceral pode ser referida, como se observa quando um tumor hepático 
causa estriamento da cápsula que circunda o órgão e causa dor no quadrante superior direito e, geralmente, também no ombro 
direito. 
A dor neuropática descrita como latejante, em queimação, em choque ou em ferroadas sugere lesão das estruturas centrais ou 
periféricas do sistema nervoso. Exemplos desse tipo de dor são as neuropatias periféricas causadas pela quimioterapia e a dor 
radicular secundária às metástases vertebrais com compressão das raízes nervosas. Os agentes quimioterápicos mais comumente 
associados à neuropatia periférica são os seguintes: 
1. Compostos à base de platina (p. ex., cisplatina, oxaliplatina) 
2. Taxanos (p. ex., docetaxel, paclitaxel) 
3. Talidomida 
4. Alcalóides da vinca (p. ex., vimblastina, vincristina) 
O Quadro 8.2 relaciona as causas comuns de dor neuropática diagnosticada nos pacientes com câncer. O médico deve lembrar 
que os indivíduos com câncer têm comorbidades que causam dor neuropática ou podem aumentar o risco desses pacientes de 
desenvolver neuropatia. 
 
c) Dor Causada pela Doença versus Dor Causada pelo Tratamento 
A massa tumoral geralmente causa dor (Quadro 8.4). O tratamento 
do câncer (inclusive cirurgia, quimioterapia, radioterapia, terapias 
hormonais e biológicas) também pode causar dor (Quadro 8.4). A 
avaliação cuidadosa é essencial, assim como a descrição dos 
objetivos do tratamento. A dor relacionada com o tratamento pode 
causar interrupções, alterar o protocolo antineoplásico e, em alguns 
casos, motivar a suspensão definitiva do tratamento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
d) Exacerbação da Dor 
Os episódios intermitentes de dor moderada a intensa que ocorrem apesar do controle da dor basal contínua são muito comuns 
nos pacientes que padecem dor associada ao câncer. Apesar da prevalência da exacerbação da dor, alguns estudos sugeriram 
que, muitas vezes, os analgésicos de ação curta não são administrados e que os pacientes não os utilizam nas doses permitidas. 
Os pacientes com câncer têm exacerbação da dor algumas vezes ao dia, que persiste por alguns instantes a muitos minutos e 
geralmente começa sem aviso. Os três tipos gerais de exacerbação são os seguintes: dor incidente, dor espontânea e dor ao final 
do efeito da última dose. 
1. Dor incidente — a dor incidente está associada a atividades específicas como tossir ou caminhar. Em um estudo com pacientes 
portadores de câncer terminal, 93% tinham exacerbação da dor e 72% dos episódios estavam relacionados com os movimentos 
ou com a sustentação de peso. Os pacientes devem ser orientados a utilizar analgésicos de ação rápida e duração curta antes de 
realizarem as atividades ou os eventos que provocam dor. Quando possível, pode ser usado o mesmo fármaco que o paciente já 
utiliza para aliviar a dor basal (p. ex., morfina de ação prolongada e morfina de liberação imediata). A dose do analgésico 
utilizado para tratar a exacerbação da dor deve ser ajustada e titulada com base na intensidade da dor esperada ou da gravidade 
e na duração do evento desencadeante. 
2. Dor espontânea — a dor espontânea ocorre de modo imprevisível e não está relacionada temporalmente com qualquer 
atividade ou evento. Essa dor é mais difícil de controlar. A utilização dos analgésicos coadjuvantes para a dor neuropática pode 
ajudar a reduzir a frequência e a intensidade desse tipo de dor. Por outro lado, deve-se administrar tratamento imediato com um 
analgésico opioide potente de início rápido. 
3. Dor ao final do efeito da última dose — essa queixa refere-se à dor que ocorre perto do final do intervalo habitual entre as 
doses de um analgésico administrado regularmente. Nesse caso, o paciente que utiliza um opioide oral de ação prolongada 
sempre refere dor várias horas antes da dose seguinte (ou, no caso do adesivo de fentanila, o paciente queixa-se de dor no dia 
anterior ao da substituição do adesivo). Isso é atribuído à diminuição dos níveis sanguíneos do analgésico de ação prolongada, 
pouco antes da administração ou da captação da próxima dose programada. Os diários da dor e as perguntas sobre o início da 
dor ajudam a estabelecer o diagnóstico imediato desse tipo de dor. As intervenções terapêuticas incluem aumento da dose do 
fármaco administrado ao longo do dia, ou diminuição do intervalo entre as doses para incidir no início desse tipo de exacerbação 
da dor. Por exemplo, o paciente que utiliza morfina de liberação controlada a cada 12 h, cuja dor “exacerba” depois de cerca de 
8 a 10 h, tem dor ao final do efeito da última dose. A dose deve ser aumentada em 25 a 50%, caso haja tolerância, ou o intervalo 
entre as doses deve serreduzido para 8 h. 
REFERÊNCIA: Dor – princípios e práticas – Onofre Alves Neto 
 BARREIRAS AO ADEQUADO TRATAMENTO DA DOR 
Infelizmente, no Brasil ainda não existe uma política de saúde pública que atenda de forma satisfatória às necessidades do 
paciente portador de dor oncológica e que careça da prática dos cuidados paliativos. 
A OMS tem estabelecido políticas de implementação e disseminação do conhecimento por meio de programas educacionais em 
todo o mundo. A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), com o apoio de suas afiliadas, tem desenvolvido um 
trabalho de excelência na área educacional, enfatizando a importância de um currículo mínimo para os profissionais da área de 
saúde, do manejo adequado da dor oncológica e do controle dos sintomas indesejáveis nos cuidados paliativos. Existe a 
necessidade de criar programas educacionais para os profissionais da área de saúde e para a população leiga sobre o manejo 
adequado da dor. Há uma grande restrição quanto à dispensação de analgésicos opioides, isso porque poucos são os serviços 
públicos, no Brasil, que fornecem, gratuitamente, opioides fortes e/ou drogas coadjuvantes. 
Pode-se dizer, assim, que as barreiras ao adequado tratamento da dor são multifatoriais e incluem: 
- Desconhecimento sobre os mecanismos fisiopatológicos das síndromes dolorosas relacionadas ao câncer; 
- Desconhecimento sobre a terapêutica (farmacológica e não-farmacológica) em uso no tratamento dos diversos mecanismos; 
- Medo da dependência física e psicológica, adição, tolerância e/ou efeitos colaterais relacionados ao uso de opioides (paciente, 
família e profissionais de saúde); 
- Desconhecimento da avaliação correta, quanto à localização, intensidade, irradiação, variação temporal e fatores que aliviam 
e pioram a dor; 
- Medo de que a utilização de opioides venha a acelerar a morte na fase terminal; 
- Ausência de informações sobre dor nos currículos médicos e nos de outros profissionais de saúde; 
- Falta de informação e crenças incorretas, responsáveis por levar os pacientes a acreditarem que a dor do câncer é inevitável e 
intratável; 
 
2. ASPECTOS BIOPSICOSSOCIAIS na dor crônica, especialmente dor oncológica, e o PAPEL DOS FAMILIARES E CUIDADORES. 
REFERÊNCIA: A singularidade da dor de pacientes oncológicos em cuidados paliativos – LILACS – Portal Metodista 
 ASPECTOS BIOPSICOSSOCIAIS 
 No processo de agravamento da doença observa- -se a influência do tipo de personalidade e sua história de vida. Ao 
adoecer, o paciente se depara com algumas perdas, como: afastamento da família, do trabalho, perda da autonomia e consequente 
dependência de terceiros nos cuidados consigo mesmo. Estas perdas estas envolvem dor, degeneração e medo do sofrimento. 
 O paciente pode enfrentar algumas dificuldades diante da nova realidade imposta pelo adoecimento, como a alteração 
da rotina diária, dependência de cuidados de terceiros, mudança de hábitos, alteração da imagem corporal e isolamento social. 
Ao deparar-se com este novo contexto biopsicossocial o paciente pode vir a apresentar sofrimento psicológico, evidenciado 
pelos sintomas de depressão, ansiedade, pensamentos de desesperança, medo e incerteza relacionada ao futuro. 
REFERÊNCIA: O CUIDADO DO PACIENTE ONCOLÓGICO COM DOR CRÔNICA NA ÓTICA DO ENFERMEIRO – Revista 
Latino Americana de Enfermagem – SCIELO 
 Dentre os fatores que influenciam a sensação dolorosa, evidenciam-se os sentimentos e as experiências emocionais como 
mágoa, luto, temor, angústia e culpa. Portanto, a reação a um estímulo doloroso é individual, depende do estado físico e 
emocional do sujeito em situação a dor. 
 Assim, a dor é considerada como uma síndrome resultante da interpretação do aspecto físico-químico do estímulo nocivo 
e da sua interação com as características individuais como o humor, o significado simbólico atribuído ao fenômeno sensitivo e 
os aspectos culturais e afetivos dos indivíduos. 
 Os pacientes podem experimentar dois tipos de dor: a dor aguda e a crônica. A dor crônica é definida quanto ao tempo 
de duração. Há autores que consideram a dor crônica como uma síndrome com duração de 3 a 6 meses. 
A dor crônica é freqüente em doentes com câncer e pode ser devido ao tumor primário ou suas metástases, à terapia anticancerosa 
(cirurgia, radioterapia ou quimioterapia) e aos métodos de diagnóstico. Em algumas situações, ela pode estar relacionada a causas 
psicossociais. 
 A dor crônica, no paciente oncológico, incapacita-o e acarreta modificações danosas no âmbito orgânico, 
emocional, comportamental e social. 
 Um aspecto importante a ser considerado é que dor crônica acomete cerca de 50% dos pacientes com câncer em todos 
os estágios da doença e em 70% nas neoplasias avançadas. 
Atualmente, o mecanismo reconhecido como predominante da dor crônica do câncer é a invasão tumoral, com dano tecidual e 
ativação de neuroreceptores periféricos (receptores das sensações dolorosas). Os receptores da dor (nociceptores) são 
terminações nervosas, livres da pele, que respondem apenas a um estímulo intenso, potencialmente danoso. Esse estímulo pode 
ser de natureza mecânica, térmica e química. 
 De qualquer modo, o relato da experiência dolorosa pelo paciente aos profissionais de saúde é fundamental para a 
compreensão do quadro álgico, implementação de medidas analgésicas e avaliação da eficácia terapêutica. 
 Se no tratamento de pacientes com dor crônica é necessário considerar vários fatores que interagem no processo, ressalta-
se a importância de analisar e compreender a dor como decorrente desses fatores, e não isoladamente, visto que o objetivo do 
tratamento é a reabilitação global do indivíduo e não apenas corrigir um dos aspectos isolados de sua expressão sintomática. 
Nesse sentido, a avaliação da dor, pelo profissional, é o ponto fundamental para o planejamento do tratamento e do cuidado. 
REFERÊNCIA: Apoio social à família do paciente com câncer: identificando caminhos e direções identificando caminhos e direções 
– Revista Brasileira de Enfermagem 
 FAMILIARES E CUIDADORES 
Cuidador familiar como provedor de apoio social: É inquestionável a importância do cuidador na assistência à saúde do 
doente com câncer, oferecendo cuidados diretos (higiene, alimentação), ou apoio indireto (acompanhamento). 
O cuidador familiar, embora leigo, assume a responsabilidade pelas necessidades físicas e emocionais do outro que está 
incapacitado de se cuidar, acatando que cabe à família a responsabilidade de cuidar dos seus membros. No entanto, para a equipe 
de saúde, o foco de atenção é o doente, cabendo aos cuidadores familiares apenas o papel de recursos em benefício daquele. 
 A família do doente com câncer é apontada como a principal fonte de apoio para o paciente e o binômio paciente-
cuidador considerado uma unidade de atenção, por ser um “invisível sistema de cuidado da saúde”, onde o câncer deve ser 
tratado como problema e questão familiar. O cuidador pode ser o cônjuge, outros membros familiares e amigos próximos que, 
participando ativamente, dão forma à experiência com a doença. A preocupação com o cuidador familiar e a qualidade do 
cuidado prestado são essenciais, pois isso terá um efeito significativo nos custos tanto para o sistema de cuidado à saúde como 
para as famílias, já que o preparo do cuidador familiar leva a diminuição das demandas médicas e de custos com tratamento 
hospitalar. 
 A família cuidadora necessita de dois tipos de apoio social: o apoio emocional/instrumental (afeto, estima, companhia/ 
aconselhamento, ajuda prática, ou auxílio financeiro) e o apoio diário focado na orientação de problemas. O apoio social pode 
ser entendido como uma forma de ajuda para membros familiares aprenderem a priorizar e administrar os problemas e trabalhar 
colaborativamente com o sistema de cuidado à saúde. Porém, há ausência de estratégias efetivas para orientar os membros 
familiares, apesar de muito já se terestudado sobre a sobrecarga e a angústia deles. A maioria dos estudos aborda o início da 
doença, o tratamento e os cuidados paliativos, os estudos são ainda escassos sobre a doença crônica. 
 O papel de cuidador da pessoa com câncer além de afetar sua saúde mental, causando: depressão, ansiedade, sobrecarga, 
conflito de papéis, incerteza, erosão nos relacionamentos, entre outros problemas, também afeta sua saúde física causando fadiga, 
declínio da saúde, falta de exercícios, nutrição precária e necessidade de medicamentos. A origem dos problemas pode estar na 
sobrecarga física, emocional e econômica dos cuidadores familiares, levando muitos doentes a desejarem a própria morte por 
sentirem-se sobrecarga para a família. Há forte relação entre saúde do cuidador e grau de sobrecarga, o que está relacionado ao 
nível de preparo do mesmo. 
 Grande parte dos pesquisadores identifica como medidas de suporte essenciais: a própria família do doente, os amigos, 
bem como os serviços de assistência social e de saúde que compõem uma rede de apoio. Segundo os autores, quando o suporte 
se dá de maneira precária, o cuidador vivencia uma intensificação do seu desgaste pessoal que, habitualmente, já cresce à medida 
que o agravo da saúde do doente se instala. Eles também assinalam preocupação com o cuidador familiar e com programas 
educacionais visando ao cuidado tanto do doente quanto do cuidador familiar. 
 REFERÊNCIA: Atendimento domiciliar oncológico: percepção de familiares/cuidadores sobre cuidados paliativos - SCIELO 
 De acordo com o Atlas Global de Cuidados Paliativos, o apoio de familiares e cuidadores é muito comum e importante 
para pacientes com necessidades de cuidados paliativos, especialmente em comunidade. A implementação de serviços de 
cuidados paliativos deve considerar intervenções para apoiar os cuidadores, a fim de oferecer uma melhor avaliação e execução 
de cuidados de saúde. 
 Nesse contexto, a família como peça chave nos cuidados paliativos de pacientes com câncer vem sendo discutido em 
várias áreas e contextos sociais. No setor saúde, não é diferente e o trabalho com o familiar é uma das estratégias mais 
significativas. Além de ser um espaço em que se proporciona proteção, onde seus membros sentem-se pertencer a um grupo 
unido por laços de amor e afeto, também tem sido definida como um sistema de saúde para seus integrantes. 
 Não obstante, pode-se observar que o enfrentamento da doença na família depende de alguns fatores que estão 
intimamente relacionados: ao estágio da vida em que a família se encontra; ao papel desempenhado por seu membro doente; as 
implicações que o impacto da enfermidade, nesse caso o câncer, causa em cada um deles; e ao modo como ela se organiza 
durante o período da doença. 
 Considerando a perspectiva mais ampla do cuidado a pacientes em cuidados paliativos a presença de um cuidador se faz 
mister. Essa pessoa pode ser da própria família e/ou da comunidade, com o devido apoio e orientação de um profissional da 
saúde, cujo papel ultrapassa o simples acompanhamento das atividades diárias dos indivíduos. Eles devem estar preparados para 
vivenciar o processo de morrer e morte do seu ente querido, sobretudo dentro das suas casas, uma vez que muitos deles não 
possuem essa experiência e têm medo de vivenciá-la. 
 Qualquer pessoa que se aproxima dos últimos momentos de uma condição de saúde debilitante, a necessidade de 
cuidados paliativos aumenta. Nesse processo o familiar/cuidador e profissional de saúde precisam juntos em equipe ofertar uma 
assistência integral a ele. Uma vez que, nesse momento, é importante assegurar que seja garantido um cuidado de qualidade. 
 O fato de se sentirem acompanhados, de não estarem sozinhos, leva a maioria dos cuidadores expressarem 
sentimentos mais serenos. Com isso, entende-se a redefiniçao de cuidados paliativos pela Organização Mundial de Saúde, 
a qual recomenda busca de qualidade de vida dos familiares do paciente com doença avançada, apoio no período de 
enfrentamento da doença e até mesmo durante a fase de luto. 
 
3. CUIDADOS PALIATIVOS, OBJETIVOS e PROTOCOLOS e importância no TRATAMENTO DA DOR ONCOLÓGICA. 
REFERÊNCIA: Cuidados paliativos – Ministério da Saúde 
 DEFINIÇÃO 
 Segundo a definição da Organização Mundial de Saúde - OMS, revista em 2002, “Cuidado Paliativo é uma abordagem 
que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida, 
através da prevenção e alívio do sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas 
de natureza física, psicossocial e espiritual”. 
 O Cuidado Paliativo não se baseia em protocolos, mas em princípios. Não se fala mais em terminalidade, mas em doença 
que ameaça a vida. Indica-se o cuidado desde o diagnóstico, expandindo nosso campo de atuação. Não falaremos também em 
impossibilidade de cura, mas na possibilidade ou não de tratamento modificador da doença, afastando dessa forma a ideia de 
“não ter mais nada a fazer”. Pela primeira vez, uma abordagem inclui a espiritualidade entre as dimensões do ser humano. A 
família é lembrada, portanto assistida, também após a morte do paciente, no período de luto. 
 OBJETIVOS 
- Promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis; 
- Afirmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida; 
- Não acelerar nem adiar a morte; 
- Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente; 
- Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver tão ativamente quanto possível até o momento da sua morte; 
- Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e o luto; 
- Oferecer abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento 
no luto; 
- Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença; 
- Iniciar o mais precocemente possível o Cuidado Paliativo, juntamente com outras medidas de prolongamento da vida, como 
quimioterapia e radioterapia, e incluir todas as investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas 
estressantes; 
 PROTOCOLOS 
 Pela definição da Organização Mundial da Saúde (OMS) para Cuidados Paliativos, todos os pacientes portadores de 
doenças graves, progressivas, que ameacem a continuidade da vida, deveriam receber a abordagem dos Cuidados Paliativos 
desde o seu diagnóstico. Entretanto, sabemos que, se essa referência tivesse de ser cumprida, a maioria dos pacientes 
permaneceria sem nenhuma assistência paliativa, pois não temos ainda disponibilidade de profissionais e serviços que possam 
dar conta do atendimento dessa população. 
 Por conta dessa dificuldade de avaliar e cuidar do sofrimento, estabelecemos alguns critérios de recomendação para 
Cuidados Paliativos, considerando a possibilidade de indicação para aqueles pacientes que esgotaram todas as possibilidades de 
tratamento de manutenção ou prolongamento da vida, que apresentam sofrimento moderado a intenso e que optam por 
manutenção de conforto e dignidade da vida. 
 Um dos critérios mais discutidos é o que se refere ao prognóstico de tempo de vida do paciente. O limite designado em 
seis meses de expectativa de vida poderia ser utilizado para indicação de Cuidados Paliativos exclusivos, uma vez que esse 
critério foi importado do Medicare americano, que estabelece o tempo de sobrevida esperado como um dos critérios de indicação 
para assistência de hospice. São critérios do Medicare: 
• a expectativa de vida avaliada é menor ou igual a seis meses; 
• o paciente deve fazer a opção por Cuidados Paliativos exclusivos e abrir mão dos tratamentos de prolongamento da vida; 
• o paciente deve ser beneficiário do Medicare. 
Ao contrário do que se pensa, os cuidados paliativos não se limitam ao câncer. Doenças crônico-degenerativas, como demência, 
síndrome de fragilidade,doença renal crônica, insuficiência cardíaca e doença pulmonar obstrutiva crônica, também têm 
indicação para cuidados paliativos. 
Para Azevedo, o principal obstáculo à implementação e ao crescimento dos Cuidados Paliativos no Brasil é a ausência da 
disciplina nos currículos dos profissionais da saúde, que continuam sendo treinados para manter a vida a qualquer custo, mesmo 
que isso implique sofrimento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIA: Dor: princípios e práticas – Onofre Alves Neto 
 
 Quando se fala em doença ativa, progressiva e ameaçadora à continuidade da vida, significa que os cuidados paliativos 
podem e devem ser indicados na vigência de doenças crônicas em diferentes fases de evolução. Trata-se da possibilidade da 
morte por evolução natural de um processo de adoecer, que pode se arrastar por anos. Só não é possível aplicar os princípios dos 
cuidados paliativos quando há morte súbita por doença, acidente ou violência. A diferença na amplitude dos cuidados e na sua 
pertinência depende da fase em que se encontra a doença e da história natural de cada um a delas 
Para pacientes com câncer, sabe-se que o contato com o diagnóstico é a 
fase mais difícil, e que sempre se necessita de suporte emocional para 
enfrentar o período de tratamento e as adaptações ao adoecer. É doença 
eminentemente ameaçadora. O tratamento pode trazer desconforto, a dor 
pode se manifestar como primeiro sintoma ou ser consequente ao próprio 
tratamento, e nunca pode ser desconsiderada. O tratamento adequado da dor 
em qualquer doença é imprescindível, e sua presença deve ser inaceitável. 
 Após determinado período, por falência do tratamento ou recidiva, a doença evolui de forma progressiva e inversamente 
proporcional à condição clínica e capacidade funcional do doente. O declínio é perfeitamente visível, e os cuidados paliativos 
se tornam imperativos. Chega-se a um período no qual a morte é inevitável e uma cadeia de sinais e sintomas anunciam sua 
proximidade. Esse período, chamado de fase final da vida, requer atenção especial, vigilância intensa e uma terapêutica 
especializada e absolutamente voltada para o alívio dos sintomas do paciente. O objetivo da assistência a essa fase da vida é 
proporcionar o devido conforto sem que a consciência fique comprometida a ponto de tirar do paciente sua capacidade de se 
comunicar. 
Para portadores de outras patologias crônicas, como as falências funcionais e as 
síndromes demenciais, o comportamento da doença tende a ser mais lento, cheio 
de intercorrências, designadas como crises de necessidades. A cada crise, a 
capacidade funcional do doente declina e a recuperação nunca o remete ao 
patamar funcional anterior, até que se crie uma situação de alta dependência. 
Nesse momento, a paliação se torna imperativa e contraindicam-se os 
tratamentos invasivos e dolorosos, sob pena de proporcionar apenas 
prolongamento inútil de sofrimento. O doente deve continuar a receber cuidados essenciais e suporte de vida, incluindo a atenção 
constante da família e de seu entorno afetivo, de modo a jamais se sentir abandonado ou maltratado. O processo final pode advir 
de uma complicação de difícil controle ou simplesmente falência funcional múltipla. 
No caso dos portadores de sequelas neurológicas (vítima de acidentes 
vasculares cerebrais graves ou múltiplos), traumatismos ou outras condições que 
determinaram dano neurológico grave e irreversível, a condição é semelhante, 
com a diferença de que a incapacidade funcional se instala de forma aguda, e o 
período de alta dependência pode durar meses ou anos. 
 
 Em todas as situações, quando o doente se encontra em situação de alta dependência, os cuidados paliativos se impõem. 
Torna-se imperioso o trabalho de educação para ações como os cuidados no leito para a prevenção de feridas, os cuidados com 
a alimentação, as adaptações da oferta de alimentos e a comunicação amorosa. Os medicamentos que retardavam a evolução da 
doença devem ser suspensos, assim como se deve ter parcimônia no tratamento de intercorrências, evitando-se as intervenções 
agressivas. 
 Os cuidados paliativos precisam ser rigorosamente administrados no âmbito das práticas de saúde, com intenso controle 
e aplicação de fundamento científico à sua prática, para jamais serem confundidos com descaso, desatenção, ausência de 
assistência ou negligência. 
 As decisões pertinentes a cada fase são baseadas em parâmetros, como as escalas de desempenho, importantes para 
definir prognóstico em cuidados paliativos. Em 2002, Harlos e Woelk adaptaram a escala de Karnofsky aos cuidados paliativos, 
criando a PPS (Escala de Perfomance Paliativa), e demonstraram que só 10% dos pacientes com PPS igual a 50% têm sobrevida 
superior a seis meses. Esses pacientes devem ter acompanhamento ativo por equipe de cuidados paliativos. A fase final da vida 
coincide com PPS em torno de 20% (Tab. 10.3). 
 O fato de estar em condição de incurabilidade não significa que não haja mais o que fazer à luz do conhecimento 
acumulado na área da assistência à saúde. O que muda é o enfoque do cuidado, que agora se volta às necessidades do doente e 
da família, em detrimento do esforço pouco efetivo de curar uma doença. 
 
REFERÊNCIA: Cuidados Paliativos oncológicos – controle de sintomas 
 CUIDADOS PALIATIVOS NO CÂNCER 
 Nas fases iniciais do câncer, o tratamento geralmente é agressivo, com objetivo de cura ou remissão, e isso é 
compartilhado com o doente e sua família de maneira otimista. Quando a doença já se apresenta em estágio avançado ou evolui 
para esta condição mesmo durante o tratamento com intenção curativa, a abordagem paliativa deve entrar em cena no manejo 
dos sintomas de difícil controle e de alguns aspectos psicossociais associados à doença. Na fase terminal, em que o paciente 
tem pouco tempo de vida, o tratamento paliativo se impõe para, através de seus procedimentos, garantir qualidade de vida. 
 O término de uma terapia curativa para o câncer não significa o final de um tratamento ativo, mas mudanças em focos 
de tratamento. A OMS enfatiza que o tratamento ativo e o tratamento paliativo não são mutuamente excludentes e propõe que 
"muitos aspectos dos cuidados paliativos devem ser aplicados mais cedo, no curso da doença, em conjunto com o tratamento 
oncológico ativo" e são aumentados gradualmente como um componente dos cuidados do paciente do diagnóstico até a morte. 
 A transição do cuidado ativo para o cuidado com intenção paliativa é um processo contínuo e sua dinâmica difere para 
cada paciente. 
 Os cuidados paliativos devem incluir as investigações necessárias para o melhor entendimento e manejo de complicações 
e sintomas estressantes tanto relacionados ao tratamento quanto à evolução da doença. Apesar da conotação negativa ou passiva 
do termo paliativo, a abordagem e o tratamento paliativo devem ser eminentemente ativos, principalmente em pacientes 
portadores de câncer em fase avançada, onde algumas modalidades de tratamento cirúrgico e radioterápico são essenciais para 
alcance do controle de sintomas. Considerando a carga devastadora de sintomas físicos, emocionais e psicológicos que se 
avolumam no paciente com doença terminal, faz-se necessário um diagnóstico precoce e condutas terapêuticas antecipadas, 
dinâmicas e ativas, respeitando-se os limites do próprio paciente. 
 Os pontos considerados fundamentais no tratamento são: 
➢ A unidade de tratamento compreende o paciente e sua família. 
➢ Os sintomas do paciente devem ser avaliados rotineiramente e gerenciados de forma eficaz através de consultas frequentes e 
intervenções ativas. 
➢ As decisões relacionadas à assistência e tratamentos médicos devem ser feitos com base em princípios éticos. 
➢ Os cuidados paliativos devem ser fornecidos por uma equipe interdisciplinar, fundamental na avaliação de sintomas em todas 
as suas dimensões, na definição e condução dos tratamentos farmacológicose não farmacológicos, imprescindíveis para o 
controle de todo e qualquer sintoma. 
➢ A comunicação adequada entre equipe de saúde e familiares e pacientes é a base para o esclarecimento e favorecimento da 
adesão ao tratamento e aceitação da proximidade da morte. 
 Os cuidados paliativos modernos estão organizados em graus de complexidade que se somam em um cuidado integral e 
ativo. Os cuidados paliativos gerais referem-se à abordagem do paciente a partir do diagnóstico de doença em progressão, 
atuando em todas as dimensões dos sintomas que vierem a se apresentar. Cuidados paliativos específicos são requeridos ao 
paciente nas últimas semanas ou nos últimos seis meses de vida, no momento em que se torna claro que o paciente se encontra 
em estado progressivo de declínio. 
 Todo o esforço é feito para que o mesmo permaneça autônomo, com preservação de seu autocuidado e próximo de seus 
entes queridos. Os cuidados ao fim de vida referem-se, em geral, aos últimos dias ou últimas 72 horas de vida. O reconhecimento 
desta fase pode ser difícil, mas é extremamente necessário para o planejamento do cuidado e preparo do paciente e sua família 
para perdas e óbito. Mesmo após o óbito do paciente, a equipe de cuidados paliativos deve dar atenção ao processo de morte: 
como ocorreu, qual o grau de conforto e que impactos trouxe aos familiares e à própria equipe interdisciplinar. A assistência 
familiar pós-morte pode e deve ser iniciada com intervenções preventivas. 
REFERÊNCIA: Protocolo Clínico e De Regulação Para Atenção a Pacientes Em Cuidados Paliativos 
 Cuidados paliativos de nível I – pacientes com diagnóstico de doença avançada, progressiva e potencialmente mortal 
a curto prazo, com um ou mais sintomas físicos, psicológicos, sociais ou espirituais, diferentes graus de sofrimento, em alguns 
casos graves, mas controláveis, com os recursos disponíveis nesse nível. São prestados por equipe multiprofissional com 
formação diferenciada em cuidados paliativos e que estão permanentemente em processo de educação continuada, tanto em 
regime domiciliar quanto em regime ambulatorial ou de internação; para esse último modelo de cuidados é necessária articulação 
com uma unidade hospitalar de referência. 
 Cuidados paliativos de nível II – pacientes na etapa paliativa com problemas médicos, psicológicos, sociais, 
ocupacionais ou espirituais de maior risco que não podem ser controlados no nível I. São prestados por equipes com formação 
diferenciada em cuidados paliativos, que garantem disponibilidade e apoio durante 24 horas, compreendendo o âmbito de 
atuação da média complexidade, em unidades assistenciais de internação própria ou em domicílio, através do oferecimento de 
cuidados em todas as dimensões que os encerram – físico, psicossocial, ocupacional e espiritual. 
 Cuidados paliativos de nível III – pacientes na etapa paliativa com problemas médicos, psicológicos, sociais, 
ocupacionais ou espirituais de maior risco que não podem ser controlados nos níveis I e II. São prestados por equipes com 
formação diferenciada em cuidados paliativos, nas situações que necessitem do âmbito de atuação em maior complexidade, em 
unidades de referência na área, com disponibilidade de recursos para os cuidados de final de vida, para favorecer a adaptação a 
situações de conflito de maior complexidade e prevenção do luto complicado. 
 
4. ESCALA ANALGÉSICA DA DOR da OMS. REFERÊNCIA: Diretrizes Assistenciais de Tratamento Farmacologico da Dor. 
Hospital Albert Einstein, 2012. 
 A OMS, em 1986, publicou a primeira edição do livro Alívio da dor no câncer, que determinou a base para o tratamento 
da dor neoplásica, propondo a escada analgésica com o método para aliviar o sofrimento. Esse livro, que implantou as bases 
para o manejo da dor no câncer, inclui a utilização da escada analgésica de três degraus. Em 1996, foi revisada e é utilizada até 
hoje. 
 A Escada Analgésica da OMS sugere a organização e padronização do tratamento analgésico da dor baseado em uma 
escada de três degraus de acordo com a intensidade de dor que o paciente apresenta. O primeiro degrau recomenda o uso de 
medicamentos analgésicos simples e antiinflamatórios para dores fracas. O segundo degrau sugere opioides fracos, que podem 
ser associados aos analgésicos simples ou antiinflamatórios do primeiro degrau, para dores moderadas. O terceiro degrau consta 
de opioides fortes, associados ou não aos analgésicos simples ou antiinflamatórios, para dores fortes. Os adjuvantes podem ser 
usados nos três degraus da escada. A escada de três degraus indica classes de medicamentos e não fármacos específicos, 
proporcionando ao médico flexibilidade e possibilidade de adaptação de acordo com as particularidades de seu paciente. 
 
Princípios da Escada Analgésica OMS 
 Para dores agudas: usar a escada de forma descendente, ou seja, usar o terceiro ou segundo degrau nos primeiros dias 
de hospitalização ou após cirurgias/procedimentos dolorosos de acordo e as escalas de mensuração de dor e associados a técnicas 
de analgesia ou anestesia regional em princípios de analgesia multimodal. Nos dias subsequentes ao trauma tecidual, descer a 
escada analgésica da OMS. 
 Para dores crônicas: Inicia-se pelo primeiro degrau para dores fracas. Quando não ocorre alívio da dor, adiciona-se um 
opioide fraco para a dor de intensidade leve a moderada (segundo degrau). Quando esta combinação é insuficiente deve-se 
substituir este opioide fraco por um opioide forte. Somente um medicamento de cada categoria deve ser usado por vez. Os 
medicamentos adjuvantes devem ser associados em todos os degraus da escada, de acordo com as indicações específicas 
(antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, bifosfonados, corticosteróides, etc.). 
➢ Via Oral 
Os analgésicos devem ser administrados de preferência pela via oral. Vias de administração alternativas como retal, transdérmica 
ou parenteral podem ser úteis em pacientes com disfagia, vômitos incoercíveis ou obstrução intestinal. 
➢ Intervalos Fixos 
Os analgésicos devem ser administrados a intervalos regulares de tempo. A dose subsequente precisa ser administrada antes 
que o efeito da dose anterior tenha terminado. A dose do analgésico precisa ser condicionada à dor do paciente, ou seja, 
inicia-se com doses pequenas, sendo progressivamente aumentada até que ele receba alívio completo, ou seja, titulação da dose 
opioide. 
➢ Individualização 
A dose correta dos opioides é a que causa alívio da dor com o mínimo de efeitos adversos. Se a analgesia é insuficiente, o 
paciente deve ser reavaliado e deve-se subir um degrau da escada analgésica e não prescrever medicamento da mesma categoria. 
➢ Atenção aos detalhes 
Explicar detalhadamente os horários dos medicamentos e antecipar as possíveis complicações e efeitos adversos, tratando-as 
profilaticamente. O paciente que usa opioide de forma crônica deve receber orientações sobre laxativos. 
 
5. RASTREAMENTO de câncer de próstata e PRINCIPAIS LOCAIS DE METÁSTASE. REFERÊNCIA: INSTITUTO NACIONAL DE 
CÂNCER – Diretriz sobre Rastreamento do câncer de próstata. 
 RASTREAMENTO 
 O rastreamento do câncer de próstata, como qualquer intervenção em saúde, pode trazer benefícios e malefícios/riscos 
que devem ser analisados e comparados antes da incorporação na prática clínica e como programa de saúde pública. 
 O benefício esperado é a redução na mortalidade pelo câncer de próstata. Os possíveis malefícios incluem resultados 
falso-positivos, infecções e sangramentos resultantes de biópsias, ansiedade associada ao sobrediangóstico (overdiagnosis) de 
câncer e danos resultantes do sobretratamento (overtreatment) de cânceres que nunca iriam evoluir clinicamente. 
 Entre 2008 e 2013 diversas instituições de saúde atualizaram suas diretrizes sobre o rastreamento do câncer de próstata. 
Este texto atualiza documento produzido pelo INCA em 2008 - quando foram apresentadas as evidências acumuladas,à época, 
sobre o rastreamento deste câncer - e apresenta considerações para compreensão do contexto atual do debate sobre o assunto. 
 Por existirem evidências científicas de boa qualidade de que o rastreamento do câncer de próstata produz mais dano do 
que benefício, o Instituto Nacional de Câncer mantém a recomendação de que não se organizem programas de rastreamento 
para o câncer da próstata e que homens que demandam espontaneamente a realização de exames de rastreamento sejam 
informados por seus médicos sobre os riscos e benefícios associados a esta prática. O INCA continuará acompanhando o 
debate científico e promovendo a divulgação de análises de publicações relevantes sobre o tema e conclamando o debate com a 
sociedade civil sobre possíveis divergências de recomendações. 
 Além disso, o INCA apoia a iniciativa de aprimorar as estratégias de comunicação sobre os benefícios e malefícios do 
rastreamento do câncer de próstata (e de outros cânceres) e da decisão informada e compartilhada em situações individuais. Fora 
do contexto do rastreamento do câncer de próstata, os exames de PSA e toque retal têm outros papéis. 
 O toque retal é utilizado na investigação diagnóstica de diversas condições, até mesmo do próprio câncer de próstata e 
no estadiamento do tumor. O PSA é utilizado na avaliação diagnóstica de homens com sinais e sintomas sugestivos de câncer 
de próstata, na avaliação de recorrência bioquímica após tratamento e no monitoramento de homens com diagnóstico prévio de 
câncer de próstata. 
REFERÊNCIA: PSA Blood Test for Prostate Cancer – American Board of Internal Medicine 
O exame de sangue que mede uma proteína produzida pela próstata, chamada antígeno prostático específico (PSA) é método de 
rotina para o rastreamento de câncer de próstata. Porém, nem sempre esse teste é necessário. 
Muitos homens com valores alterados de PSAs não tem câncer de próstata. Essas alterações podem ser devido à: 
• Aumento da próstata (Hiperplasia); 
• Infecção da próstata (Prostatite); 
• Atividade sexual recente; 
• Andar por longos períodos de bicicleta ou motocicleta, assim como montar a cavalo. 
Até 25% dos homens com valores alterados de PSA podem ter câncer de próstata, dependendo da idade e do nível de PSA. Mas 
a maioria desses cânceres pode não causar problemas. É comum que os homens mais velhos tenham algumas células cancerosas 
em suas glândulas da próstata, porém que se desenvolvem lentamente com baixo risco de metástase, assintomáticos e com bom 
prognóstico. 
Estudos mostram que testes de PSA de rotina com mil homens com idades entre 55 e 69 anos previnem uma morte por câncer 
de próstata. Mas é preciso atentar para os riscos do PSA. 
Quando é necessário um teste de PSA? 
Recomenda-se a coleta entre os 50 a 74 anos sempre levando em conta os possíveis riscos e benefícios. Os homens com menos 
de 50 anos ou mais de 75 anos raramente precisam de um teste de PSA, a menos que tenham um alto risco de câncer de próstata: 
• Histórico familiar de câncer de próstata, especialmente em parente próximo, como pai ou irmão; 
• Seus riscos são maiores se o seu parente tiver câncer de próstata antes dos 60 anos ou morrer dele antes dos 75 anos; 
• Esses cânceres precoces têm maior probabilidade de crescer mais rapidamente; 
• Diante do risco é recomendado colher o exame antes dos 50 anos. 
REFERÊNCIA: American Cancer Society 
 O rastreamento é realizado para diagnosticar o câncer antes que o paciente apresente qualquer sintoma da doença. No 
entanto, não está claro, se para a maioria dos homens, os benefícios do rastreamento do câncer de próstata superem os riscos 
desses exames. Ainda assim, após discutir os prós e os contras do rastreamento com seus médicos, alguns homens podem optar 
por fazer o rastreamento. 
 Aqui são discutidos os exames de rastreamento usados para diagnosticar possíveis sinais de câncer de próstata. 
Entretanto, esses exames não são conclusivos para o diagnóstico definitivo de câncer de próstata. Se o resultado de um desses 
testes for anormal, provavelmente será necessária a realização de uma biópsia da próstata para elucidação diagnóstica do câncer 
de próstata. 
Exame do antígeno prostático específico (PSA) 
O nível de PSA no sangue é medido em unidades de nanogramas por mililitro (ng/ml). A chance de ter câncer de próstata 
aumenta à medida que o nível de PSA aumenta, mas não existe um ponto de corte definido que se possa afirmar com certeza se 
um homem tem (ou não) câncer de próstata. Muitos médicos definem o valor de PSA de 4 ng/ml ou superior para decidir se um 
homem pode precisar de mais exames, enquanto outros podem recomendar realizar outros exames a partir de um nível mais 
baixo, como 2,5 ou 3. 
• A maioria dos homens que não tem câncer de próstata tem um nível de PSA abaixo de 4 ng/ml no sangue. Quando o câncer 
de próstata se desenvolve, o nível de PSA geralmente ultrapassa esse valor. Ainda assim, um nível abaixo de 4 não garante 
que o homem não tenha câncer. Cerca de 15% dos homens com PSA abaixo de 4 terão câncer de próstata se fizerem uma 
biópsia. 
• Homens com nível de PSA entre 4 e 10 ng/ml têm cerca de 1 em 4 chances de ter câncer de próstata. 
• Se o PSA for superior a 10, a chance de ter câncer de próstata é superior a 50%. 
Fatores que afetam os níveis do PSA 
Uma das razões pela qual é difícil usar um ponto de corte definido para o PSA no diagnóstico do câncer de próstata é que vários 
outros fatores, além do câncer também podem afetar os nível de PSA. 
Fatores que podem aumentar os níveis de PSA incluem: 
• Próstata aumentada. Condições como hiperplasia prostática benigna, aumento benigno da próstata que afeta muitos 
homens conforme envelhecem pode aumentar o nível do PSA. 
• Idade avançada. Os níveis de PSA normalmente aumentam lentamente com a idade, mesmo que não haja qualquer 
anormalidade na glândula. 
• Prostatite. Infecção ou inflamação da próstata, que pode aumentar o nível do PSA. 
• Ejaculação. Isso pode aumentar o nível do PSA por um curto período de tempo. Por essa razão alguns médicos sugerem 
que os homens não ejaculem um dia ou dois antes da realização do teste. 
• Andar de bicicleta. Alguns estudos sugerem que o ciclismo pode aumentar o nível do PSA por um curto período de 
tempo, possivelmente porque o assento pressiona a próstata. 
• Determinados procedimentos urológicos. Alguns procedimentos clínicos, como biópsia, cistoscopia ou exame de toque 
retal, podem provocar um aumento no nível do PSA por um curto período de tempo. 
• Determinados medicamentos. O uso de hormônios masculinos, como a testosterona ou outros medicamentos que 
aumentam o nível da testosterona, pode provocar um aumento no nível do PSA. 
Fatores que podem diminuir os níveis do PSA, mesmo que um homem tenha câncer de próstata: 
• Inibidores da 5-alfa redutase. Certos medicamentos usados para tratar a hiperplasia prostática benigna ou sintomas 
urinários, como finasterida ou dutasterida, podem diminuir o nível do PSA. Esses medicamentos também podem afetar o 
risco de câncer de próstata. 
• Ervas. Algumas misturas de ervas vendidas como suplementos alimentares podem mascarar o nível do PSA. Informe 
seu médico se estiver tomando algum tipo de suplemento, mesmo aqueles que não são necessariamente para a próstata. 
• Outros medicamentos. Algumas pesquisas sugeriram que o uso a longo prazo de certos medicamentos, como aspirina, 
estatinas e diuréticos pode diminuir o nível do PSA. 
Tipos de exames de PSA 
PSA livre. O PSA se apresenta de duas formas principais no sangue. Uma delas está relacionada às proteínas do sangue e a outra 
circula livre (não ligada). O PSA livre é a proporção de PSA que circula livre em comparação com o nível total de PSA. A 
porcentagem de PSA livre é menor em homens que têm câncer de próstata do que em homens que não têm a doença. Se o 
resultado do teste está na faixa limítrofe (entre 4 e 10), o PSA livre pode ser usado para decidir seo paciente deve fazer a biópsia 
da próstata. Um PSA livre mais baixo significa que a chance de ter câncer de próstata é maior e o paciente provavelmente deve 
fazer uma biópsia. 
PSA complexado. Esse teste mede a quantidade de PSA que é anexada a outras proteínas. Ele substitui o PSA total e livre, 
podendo fornecer a mesma quantidade de informações, mas não é amplamente utilizado. 
Exames que combinam diferentes tipos de PSA. Alguns testes mais recentes combinam os resultados de diferentes tipos de 
PSA para obter uma pontuação geral que reflete a chance de um paciente ter câncer de próstata: 
• PHI (Prostate Health Index). O índice de saúde prostático combina os resultados do PSA total, PSA livre e proPSA 
(precursores inativos de PSA secretados pelas células prostáticas). 
• Teste 4Kscore. Combina os resultados do PSA total, PSA livre, PSA intacto e calicreína humana 2 (hK2), além de alguns 
outros fatores. 
Velocidade do PSA. A velocidade do PSA não é um teste isolado, mas uma medida da rapidez com que o PSA aumenta com o 
tempo. Normalmente, o nível do PSA aumenta lentamente com a idade. Algumas pesquisas mostraram que esses níveis 
aumentam mais rapidamente se um homem tem câncer, mas não comprovaram que a velocidade do PSA é mais eficaz do que o 
próprio nível do PSA para diagnosticar o câncer de próstata. Por essa razão, não se recomenda o uso da velocidade do PSA como 
parte do rastreamento do câncer de próstata. 
Densidade do PSA. O nível do PSA é mais alto em homens com glândulas prostáticas maiores. Nesses casos, o médico mede o 
volume da próstata com ultrassom transretal e divide o valor do PSA pelo volume da próstata. Uma maior densidade do PSA 
indica uma maior probabilidade de câncer. 
Intervalo do PSA específico por idade. Os níveis de PSA são normalmente mais altos em homens mais velhos do que em 
jovens, mesmo quando o câncer não é diagnosticado. Um resultado de PSA dentro da faixa limítrofe pode ser preocupante em 
um homem de 50 anos, mas causa menos preocupação em um homem de 80 anos. Por essa razão, alguns médicos sugerem 
comparar os resultados do PSA com os resultados de outros homens da mesma faixa etária. 
Exame de toque retal 
Para o exame de toque retal, o médico insere um dedo com luvas e lubrificado no reto do paciente para determinar qualquer 
inchaço ou áreas endurecidas na próstata que possam eventualmente ser um câncer. O câncer de próstata geralmente começa na 
parte posterior da glândula e, às vezes, pode ser sentido durante o toque retal. Esse exame pode ser desconfortável, 
principalmente para homens que têm hemorroidas, mas geralmente não é doloroso e dura apenas alguns minutos. 
O exame de toque retal é menos eficaz que o exame do PSA no sangue para a detecção do câncer de próstata, mas às vezes pode 
sugerir a possibilidade de câncer em homens com níveis normais de PSA. Por essa razão, pode ser incluído como parte do 
rastreamento do câncer de próstata. 
Resultados anormais do rastreamento 
Se o resultado inicial no nível do PSA no sangue durante o rastreamento for mais alto do que o normal, isso nem sempre significa 
que o homem tem câncer de próstata. Muitos homens com níveis de PSA acima do normal não têm câncer. Ainda assim, serão 
necessários mais exames para verificar o que está ocorrendo. O médico pode sugerir uma das opções abaixo: 
• Aguardar um pouco e refazer o PSA. 
• Fazer outro tipo de exame para verificar se o homem apresenta alguma alteração e posteriormente fazer uma 
biópsia da próstata. 
• Fazer uma biópsia da próstata para diagnosticar se o homem tem câncer. 
É importante discutir todas as opções, incluindo os possíveis prós e contras, com o médico para escolher aquela com a que se 
sinta mais confortável. Alguns fatores que podem afetar sua escolha podem incluir: 
• Sua idade e estado de saúde geral. 
• Probabilidade de ter câncer de próstata, com base nos exames realizados até o momento. 
• O próprio nível de conforto de esperar ou fazer mais exames. 
Repetindo o exame de PSA 
O nível de PSA no sangue de um homem pode variar ao longo do tempo. Por essa razão, alguns médicos recomendam repetir o 
teste após um mês ou mais, se o resultado inicial for anormal. Essa é uma opção razoável se o nível do PSA estiver na extremidade 
inferior da faixa limítrofe (geralmente de 4 a 7 ng/ml). Para níveis mais altos do PSA o mais provável é que os médicos solicitem 
a realização de outros exames ou uma biópsia da próstata. 
Outros exames 
Se o resultado inicial do PSA for anormal, outra opção é fazer outro tipo de exame para que o paciente e o médico tenham uma 
ideia da possibilidade de um câncer de próstata, e portanto se é necessário a realização de uma biópsia. Alguns dos testes que 
podem ser realizados incluem: 
• Exame de toque retal, se ainda não foi realizado. 
• Um ou mais dos tipos de PSA citados acima, como o índice de saúde prostática (PHI), 4Kscore ou PSA livre ou 
outros exames de laboratório. 
• Exame de imagem da próstata, como ressonância magnética ou ultrassom transretal. 
Biópsia da próstata 
Para alguns homens, a biópsia da próstata pode ser a melhor opção, principalmente se o nível inicial de PSA estiver alto. Na 
biópsia pequenas amostras da próstata são removidas e enviadas para análise em um laboratório de patologia. A biópsia é a única 
maneira de saber com certeza se um homem tem câncer de próstata. 
REFERÊNCIA: Ministério da Saúde - Câncer de próstata 
Existem alguns fatores que podem aumentar as chances de um homem desenvolver câncer de próstata. São eles: 
• Idade: o risco aumenta com o avançar da idade. No Brasil, a cada dez homens diagnosticados com câncer de próstata, 
nove têm mais de 55 anos. 
• Histórico de câncer na família: homens cujo o pai, avô ou irmão tiveram câncer de próstata antes dos 60 anos, fazem 
parte do grupo de risco. 
• Sobrepeso e obesidade: estudos recentes mostram maior risco de câncer de 
próstata em homens com peso corporal mais elevado. 
 
 
 
 
Homens sem sinais ou sintomas precisam fazer exames para o câncer de próstata? 
Alguns especialistas são contra de se fazer exames de rotina em homens sem sintomas, pois pode trazer tanto benefícios quanto 
riscos à saúde. Outros, no entanto, são a favor. 
• Benefícios: realizar o exame pode ajudar a identificar o câncer de próstata logo no início da doença, aumentando 
assim a chance de sucesso no tratamento. Tratar o câncer de próstata na fase inicial pode evitar que 
se desenvolva e chegue a uma fase mais avançada. 
• Riscos: ter um resultado que indica câncer, mesmo não sendo, gera ansiedade e estresse, além da necessidade 
de novos exames, como a biópsia. Diagnosticar e tratar um câncer que não evoluiria e nem ameaçaria a vida. O 
tratamento pode causar impotência sexual e incontinência urinária. Os riscos desses exames estão relacionados 
às consequências dos seus resultados e não à sua realização. 
DESTAQUE: O Ministério da Saúde, assim como a Organização Mundial da Saúde (OMS), não recomenda que se realize o 
rastreamento do câncer de próstata, ou seja, não é indicado que homens sem sinais ou sintomas façam exames. Procure conhecer 
os riscos e os benefícios que envolvem a realização desses exames de rotina e converse com um profissional de saúde da sua 
confiança para decidir se deseja ou não os realizar. 
 PRINCIPAIS FOCOS DE METÁSTASES NO CÂNCER DE PRÓSTATA 
REFERÊNCIA: Oncoguia 
 Se a doença se disseminou, o local mais provável são os linfonodos, e, em seguida, os ossos. Com menos frequência se 
espalha para o fígado ou outros órgãos. 
 Quando o câncer de próstata se dissemina para outras partes do corpo, a hormonioterapia é provavelmente o tratamento 
mais eficaz. Normalmente, o primeiro tratamento é com um análogo do LHRH. Antagonista do LHRH ou orquiectomia, às 
vezes, junto com um antiandrógeno ou abiraterona. Outra opção pode ser quimioterapia junto hormonioterapia. Outros 
tratamentos para metástases ósseas também podem serrealizados. 
REFERÊNCIA: TRATADO DE CLÍNICA MÉDICA – USP – VOLUME 3. 
Os sítios de metástases mais comuns são: 
Ossos: sítio mais comum de metástases (cerca de 90% dos casos), que em geral se apresentam como lesões blásticas. Podem 
comprometer virtualmente qualquer parte do esqueleto e em fases mais avançadas da doença pode envolver ossos da base do 
crânio com sintomas de nervos cranianos e eventualmente apresentar infiltração de medula óssea causando citopenias. O 
predomínio de lesões líticas pode sugerir a presença de uma variante histológica de câncer de próstata ou outro diagnóstico 
oncológico. 
Linfonodos: segundo sítio mais comum de disseminação do câncer de próstata, sendo detectado em até 30% dos casos e sendo 
mais comum o envolvimento de linfonodos pélvicos e retroperitoneais. 
Pulmão: envolvimento pulmonar costuma ser infrequente e em geral não sintomático, diagnosticado em menos de 10 a 15% 
dos casos. 
Fígado: sítio pouco comum de metástase de adenocarcinoma acinar em suas fases iniciais (< 5%), mas tem sido observado com 
maior frequência em pacientes com longa história natural de doença e progressão após múltiplas linhas de tratamento hormonal 
e em casos de carcinoma anaplásico ou carcinoma neuroendócrino de pequenas células. A presença de metástase hepática está 
associada a pior prognóstico da doença. 
Adrenais, sistema nervoso central, entre outros: sítios raros de metástases. Além disso, a depender da apresentação clínica, 
deve-se complementar a investigação com exames específicos, como RM de coluna no caso de dor associada com sintomas 
suspeitos de compressão medular, entre outros. Recentemente tem-se discutido o papel de exames de imagem com maior 
sensibilidade para detecção de metástases. Entretanto, a indicação em adição aos exames de imagem convencionais (CO e TC) 
ainda é questionável. Esses exames podem incluir testes mais sensíveis de mapeamento ósseo, como a tomografia por emissão 
de pósitrons (PET) de fluoreto de sódio, assim como exames de PET/CT com traçadores em investigação, como PET de colina. 
Alguns centros no mundo têm também utilizado a RM do esqueleto para afastar metástases pequenas nos casos de doença 
localmente avançada e de muito alto risco (Gleason 9-10 e/ou PSA > 50 ng/dL). 
 
6. AÇÃO FARMACOLÓGICA dos OPIOIDES, enumerando as INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS. REFERÊNCIA: Consenso Brasileiro 
sobre Manejo da Dor Relacionada ao Câncer 
 Em situações de dor nociceptiva são utilizados agentes anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs] (p. ex.: diclofenaco, 
ibuprofeno, naproxeno), adjuvantes (p. ex.: anticonvulsivantes, antidepressivos, anestésicos tópicos) associados a opioides fracos 
(p. ex.: codeína, tramadol) ou fortes (p. ex.: buprenorfina, hidromorfona, metadona, morfina, oxicodona), de acordo com a escada 
analgésica recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS). 
 Para situações de dor neuropática, os anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicóticos, ansiolíticos têm papel 
fundamental e são comumente utilizados. Os opioides também devem ser usados para tratamento de dor neuropática; sendo, 
portanto, considerados analgésicos de “amplo espectro”. 
 Em situações de dor moderada (4 a 6, de acordo com a escala de classificação numérica de 0 a 10), normalmente são 
utilizados opioides mais fracos (p. ex.: codeína 30-60 mg ou tramadol 50 a cada 4 ou 6 horas). Atenção especial deve ser dada 
a medicamentos em associação, pois devem ser monitorados possíveis eventos adversos provenientes dos diferentes princípios 
ativos. 
 
REFERÊNCIA: CURRENT – Dor 
Os opiáceos são alcaloides (caráter básico) com potente ação analgésica. São todas as drogas, naturais ou sintéticas, com ação 
idêntica à morfina. 
São divididos em opioides fracos (codeína e tramadol) e opioides fortes (morfina, fentanil, metadona, oxicodona, buprenorfina). 
 MECANISMO DE AÇÃO 
 Os opioides atuam a nível celular ligando-se aos receptores opioides presentes em todo sistema nervoso central (SNC), 
especialmente no corno dorsal da medula espinhal (lâminas I e II), núcleo do trato solitário, área cinzenta periaquedutal, córtex 
cerebral, tálamo e substância gelatinosa da medula espinhal. 
Receptores opioides podem também estar presentes em terminações nervosas aferentes periféricas e em diversos outros órgãos. 
 Os receptores opioides são ligados às proteínas G inibitórias. A ativação dessa proteína desencadeia uma cascata de 
eventos: fechamento de canais de cálcio voltagem dependentes (impedindo liberação dos NT), redução na produção de 
monofosfato de adenosina cíclico (AMPs) e estímulo ao efluxo de potássio resultando em hiperpolarização celular. 
Assim, o efeito final é a redução da excitabilidade neuronal, resultando em redução da neurotransmissão de impulsos 
nociceptivos. 
O grande problema é sua ação indiscriminada em vários receptores, 
resultando em ações e/ou efeitos colaterais. O receptor μ é 
responsável pela analgesia, mas também leva à sedação, à depressão 
do sistema respiratório, do SNC. 
 
 
 
 
Ação Espinhal. 
Os agonistas opioides inibem a liberação de transmissores 
excitatórios a partir dos nervos aferentes primários e 
inibem diretamente o neurônio transmissor de dor do 
corno dorsal. Por conseguinte, os opioides exercem um 
poderoso efeito analgésico diretamente na medula 
espinhal. 
 
 
 
Ação Supra-Espinhal 
• Atua nas vias descendentes de modulação da dor. 
• Os locais de ligação de opioides nas vias descendentes 
moduladoras da dor são de importância particular, incluindo o 
núcleo magno da rafe, o lócus cerúleus e a área da substância 
cinzenta periaquedutal do mesencéfalo. 
• Os receptores mi ativam as vias descendentes. Eles inibem neurônios que, em estado de repouso do corpo mantêm as vias 
descendentes da dor travadas. Dessa forma, inibindo os neurônios que inibem essas vias, eles liberariam as vias para agir. 
Ou seja, os opioides inibem os interneurônios inibitórios, ativando o neurônio inibitório da dor. 
Ação Periférica Local 
• A injeção de morfina na articulação do joelho após cirurgia produz analgesia eficaz, abalando o antigo princípio de que a 
analgesia é exclusivamente um fenômeno central. 
• Essa hipótese é sustentada pela identificação de receptores “mu" funcionais nas terminações periféricas de neurônios sensitivos. 
Além disso, a ativação desses receptores periféricos resulta em diminuição da atividade dos neurônios sensitivos e da liberação 
de transmissor. 
Portanto, os opioides se ligam aos seus receptores e com isso causam analgesia por inibir a transmissão da via aferente no corno 
dorsal, por ativar as vias descendentes da dor, e por inibir a excitação das terminações nervosas sensoriais na periferia. Além 
disso, podem interferir na interpretação afetiva da dor, devido sua ação ao nível do sistema límbico. 
Receptores 
 Os opioides são agonistas dos receptores opioides encontrados nos neurônios de algumas zonas do cérebro, medula espinhal e 
nos sistemas neuronais do intestino. 
Os receptores opioides são importantes na regulação normal da sensação de dor. A sua modulação é feita pelos opioides 
endógenos. 
 Existem quatro tipos de receptores opioides: mi (MOP), delta (DOP), kappa (KOP) e Receptor FQ de nociceptinas orfanina 
(NOP). 
Os receptores mi são os mais significativos na ação analgésica, mas o delta e kappa, mais presentes em nível medular, partilham 
de algumas funções. 
Cada tipo de receptor é ligeiramente diferente do outro, e apesar de alguns opioides ativarem todos de forma indiscriminada, 
alguns já foram desenvolvidos a ativar apenas um subtipo. Dessa forma, temos: 
→ Receptores Mi: principais receptores da morfina, estão envolvidos tanto na percepção dar dor quanto com o lado emocional 
da dor. 
→ Receptores Kappa: presentes com maior predominância em nível medular, 
recebendo toda a aferência álgica que chega neste nível. 
→ Receptores Delta: estão envolvidos com