PÉ DIABÉTICO

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PÉ DIABÉTICO 
INTRODUÇÃO 
→Os pés do diabético constituem segmentos particularmente vulneráveis, porque a neuropatia 
periférica, associada à arteriopatia, favorece o aparecimento de lesões tróficas que 
frequentemente se infectam colocando em risco não somente a viabilidade do membro, como a própria 
vida do paciente. 
→Essa tríade de manifestações caracteriza o que conhecemos como pé diabético, acometendo 1 
em cada 5 diabéticos com evolução de doença de cerca de 18 anos, geralmente na quinta década 
de vida. 
→Ocorre tanto no DM1 quanto no DM2, porém 90% da população total diabética é composta por DM2. 
EPIDEMIOLOGIA 
→Essa prevalência está crescendo mais rapidamente em áreas urbanas do que em regiões rurais, 
sugerindo que, à medida que haja desenvolvimento econômico, seja provável que a pandemia global 
do diabetes se agrave. 
→Em 2007, 7,8% da população americana tinha diabetes, sendo que suas complicações implicavam em 
custos diretos e indiretos extremamente elevados por causa da perda de produtividade, 
incapacidade funcional e mortalidade prematura. 
→Complicações vasculares e neurológicas periféricas responsáveis por ulceração no pé consumiram 
cerca de 31% desses gastos e contribuíram para alongar o tempo de internação dos pacientes. 
• Prevalência de neuropatia – 23 a 42%. 
• Prevalência de doença vascular – 9 a 23%. 
• Prevalência de úlcera no pé – 4 a 10%. 
→Responsável por 2/3 das amputações não traumáticas no mundo e por 25% das causas de 
internação de diabéticos. 
→Lidera mundialmente as causas de amputação não traumática. 
→O risco aumenta com a idade, sendo 85% por uma úlcera no pé. 
→O risco é influenciado por fatores sócio econômicos, ambientais, condições sanitárias e pelo 
sistema nacional de saúde. 
→Todos os anos perto de 1 milhão de diabéticos são amputados, ou seja, a cada 30s ocorre uma 
amputação de DM. 
→Um doente amputado tem 50% de probabilidade de sofrer uma segunda amputação e apresenta 
taxa de mortalidade acrescida em 6%. 
→Estratégias que incluem a prevenção, a educação do doente e dos profissionais de saúde, um 
tratamento multidisciplinar das úlceras do pé e um seguimento controlado podem reduzir as taxas de 
amputação em 49-85%. 
ASPECTOS ANATOMOFUNCIONAIS DO PÉ 
→No pé existem quatro compartimentos: medial, central-plantar, central-profundo e lateral. 
→Estruturas ósseas e aponeuróticas limitam esses compartimentos que, no entanto, se 
comunicam entre si. 
→Na vigência de infecção, o edema associado pode elevar rapidamente a pressão 
compartimental, podendo ocasionar necrose isquêmica dos tecidos confinados. 
→É preciso ressaltar que as infecções plantares podem revelar, inicialmente, alterações 
inflamatórias pouco acentuadas, de maneira que, na presença de uma tumefação discreta na 
região plantar com manifestações tóxicas sistêmicas, se deve investigar rapidamente a 
possibilidade de haver possível infecção oculta no pé. 
→O pé constitui o meio de ligação entre o homem e o solo. Em condições normais ele tem sensores 
especiais que permitem que o indivíduo conheça a consistência do solo, mesmo sem visão direta, ao 
caminhar em terrenos irregulares e em ambientes escuros. 
→Por sua posição, é um dos segmentos corpóreos dos mais desfavorecidos tanto circulatória, como 
neurologicamente, pois tem as mais longas vias nervosas, arteriais e venosas por estar situado 
no ponto mais distal dos órgãos centrais, a saber: coração e sistema nervoso central. 
→Sendo a parte do corpo que mantém o contato com o solo, está sujeito a traumas, necessitando 
manter integridade anatômica e funcional de todas as suas estruturas para realizar adequadamente 
suas funções de sustentação e apoio, absorver as forças de impacto da deambulação e da corrida, 
proporcionar ação de alavanca para propulsão e acomodar as forças transversas associadas aos 
movimentos do joelho e do quadril. 
→A superfície plantar normal, com sua epiderme grossa e o coxim adiposo subcutâneo, é uma região 
especializada que absorve as forças de impacto da locomoção, protegendo os tecidos moles 
subjacentes e as estruturas ósseas. 
→Assim, os fatores que alteram a distribuição normal das forças de locomoção ou a sensibilidade 
do pé, como ocorre nos diabéticos, potencializam o risco de lesão no local. 
FISIOPATOLOGIA 
→Três manifestações que caracterizam o pé diabético: a angiopatia, a neuropatia e a infecção. 
Angiopatia 
→O diabetes confere um estado metabólico anormal com uma influência aterotrombótica difusa 
única no corpo principalmente na árvore vascular. 
→Alterações estruturais e funcionais dos vasos fazem parte das complicações do diabetes e 
respondem pela maior parte da morbidade e mortalidade desses pacientes. 
→Alterações anatômicas, como a macro e microangiopatia e alterações funcionais da 
microcirculação, podem contribuir para o quadro isquêmico do pé diabético. 
Macroangiopatia 
→A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) de origem aterosclerótica, como em outros 
sítios do organismo, tem íntima relação com o diabetes. 
→Surpreendentemente, as artérias do pé são frequentemente poupadas, fato que pode ser 
importante quando se considera o tratamento (revascularizações). 
→Pessoas com diabetes são especialmente vulneráveis às sequelas da calcificação vascular. Em 
contraste à circulação coronariana onde a calcificação intimal predomina, nas artérias dos membros 
inferiores as calcificações arterial, intimal e da média comumente coexistem. 
→A calcificação da íntima determina estenose arterial progressiva e redução da perfusão dos 
órgãos finais, ao passo que a da túnica média (esclerose de Monckeberg) causa disfunção do músculo 
liso e da elastina, levando à redução da complacência vascular, aumento da rigidez dos vasos e 
respostas atenuadas a estímulos vasoconstritores ou vasodilatadores. 
→A calcificação da túnica média é também altamente prevalente e pode reduzir a complacência da 
vasculatura periférica e, assim, a perfusão tecidual. 
→A formação de vasos colaterais em resposta às oclusões de grandes vasos fica prejudicada no 
diabetes, diferentemente do que se observa nos não diabéticos, e contribui para o quadro da isquemia 
tecidual. 
→Além disso, em indivíduos saudáveis, a isquemia tecidual provoca uma série de respostas que irão 
aumentar a perfusão, reduzindo os danos nos tecidos. 
→Nos diabéticos essas respostas adaptativas ficam prejudicadas, contribuindo para uma maior 
suscetibilidade à isquemia e consequente perda tecidual mais extensa. 
→As lesões ateroscleróticas são semelhantes morfologicamente às do não diabético, porém têm 
como características aparecer em idades mais precoces, apresentar distribuição semelhante em 
ambos os sexos, evoluir mais rapidamente, ter caráter mais difuso, apresentar maior grau de 
calcificação da camada média e ter distribuição diferente, acometendo predominantemente as 
artérias periféricas mais distais e menores, abaixo da artéria poplítea, podendo se estender para 
a arcada do pé e artérias digitais, o que explica a maior gravidade da doença, levando, com frequência, 
a lesões isquêmicas cutâneas e gangrenas mais extensas do que nos não diabéticos. 
Microangiopatia 
→A disfunção microvascular consiste em aumento da permeabilidade vascular, alteração da 
autorregulação e do tono vascular. 
→O espessamento da membrana basal dos capilares não reduz seu lúmen, e o fluxo sanguíneo 
arteriolar pode ser normal ou mesmo aumentado. 
→Teoricamente, o espessamento da membrana basal impediria a migração dos leucócitos e a 
resposta hiperêmica após uma lesão, diminuindo a capacidade de reação do pé ante uma infecção. 
→Além disso, existe agregação plaquetária e aumento da produção de radicais livres, causando 
estresse oxidativo e dano capilar. 
→A redução do óxido nítrico que é inativado por radicais livres ocasiona perda da capacidade 
de vasodilatação da microcirculação em resposta ao estresse, o que, por sua vez, prejudicaa 
cicatrização de feridas. 
Isquemia Funcional 
→O fluxo sanguíneo total na microcirculação da pele é similar em diabéticos e não diabéticos, porém 
o fluxo capilar encontra-se reduzido no diabético, indicando distribuição alterada e isquemia 
funcional da pele. 
→Fatores neurogênicos desempenham importante papel na sua regulação em razão da inervação 
simpática dos shunts arteriovenosos. No diabético a neuropatia autonômica causa denervação 
simpática e perda da sua contração normal, ficando os shunts permanentemente abertos, 
reduzindo a circulação pelos capilares. 
→Esses distúrbios podem existir apesar de aporte macrocirculatório adequado para os tecidos, que 
é chamado, também, “isquemia capilar crônica”. 
→Esse quadro isquêmico se agrava ainda mais em pacientes diabéticos com DAOP, impedindo o 
aporte nutricional adequado para cicatrização de eventuais úlceras. 
→Outros fatores contribuem para a “isquemia capilar crônica”, como o balanço alterado entre 
vasoconstritores e vasodilatadores endógenos no nível pré-capilar, causando vasoconstrição e 
redução da circulação capilar; alterações hemorreológicas secundárias ao aumento do fibrinogênio 
circulante levariam à elevação da viscosidade sanguínea, podendo piorar a perfusão tecidual nos 
diabéticos. 
Neuropatia 
→Dois fatores contribuem para o aparecimento da neuropatia no diabético: o vascular e o 
metabólico. 
→A hiperglicemia induz a conversão de glicose a sorbitol pelo aumento da atividade da 
aldolaseredutase, que impede a captação de mioinositol pela célula. 
→A diminuição de mioinositol determina diminuição da atividade da Na+K+ATPase, resultando em 
perda da condução elétrica pelo neurônio. 
→Destruição axonal e desmielinização segmentar são achados precoces em decorrência da 
hiperglicemia e observados tanto na neuropatía do homem, como de animais. 
→Os nervos sensitivos mostram essas alterações em suas fibras antes que elas se manifestem 
nos nervos motores e são encontradas simetricamente no sistema nervoso periférico. 
→Por outro lado, a microangiopatia, promovendo hipóxia neural como resultado da diminuição da 
irrigação endoneural, aumento da resistência vascular e diminuição da produção de óxido nítrico, 
também participa do mecanismo patogênico da neuropatia. 
→A macroangiopatia pode contribuir para a isquemia neural, agravando-a. 
→No diabético a resposta ao trauma fica prejudicada por causa do comprometimento do reflexo 
axônico que, normalmente, por meio das fibras C nociceptivas, transmite o estímulo para a medula 
espinal, fibras C adjacentes e outros ramos axonais. 
→Dessa maneira várias substâncias são secretadas, como a substância P e o peptídeo calcitonina gen-
similar que promovem vasodilatação e aumentam a permeabilidade capilar. 
→Essa resposta neurogênica alterada no diabetes resulta em diminuição da resposta hiperêmica 
ao trauma. 
→O comprometimento das fibras nervosas não se da simultaneamente. Primeiro são atingidas as 
autonômicas, seguidas das sensitivas e posteriormente motoras. 
Infecção 
→Vários fatores contribuem para o desenvolvimento de infecção no pé dos diabéticos: a neuropatia, 
a vasculopatia e a imunopatia. 
→A neuropatia periférica, manifestando-se precocemente, é considerada o principal fator de 
risco para úlceras no pé, pois a perda da sensibilidade protetora aumenta a vulnerabilidade ao 
trauma. 
→Alterações estruturais do pé decorrentes da neuropatia motora associadas à disfunção 
autonômica também contribuem para o aparecimento dessas lesões tróficas cutâneas. 
→A angiopatia diabética é a causa mais frequente de morbidade e mortalidade no diabético. 
→A imunopatia tem sido responsabilizada pela maior suscetibilidade à infecção e pela menor 
resposta inflamatória do diabético. 
→Essa deficiência imunológica decorrente da hiperglicemia se manifesta com redução 
significativa da fagocitose leucocitária em diabéticos mal controlados. 
→Quimiotaxia diminuída dos fatores de crescimento e de citocinas juntamente com excesso de 
metaloproteinases interfere na cicatrização normal das feridas por determinar um estado 
inflamatório prolongado. Hiperglicemia de jejum, associada à presença de uma ferida aberta, cria um 
estado catabólico no organismo. 
→A disfunção metabólica que se estabelece interfere na síntese de proteínas, fibroblastos e 
colágeno, comprometendo a nutrição tecidual. 
→O diabético tolera mal a infecção, e esta interfere de maneira importante no controle da glicemia, 
ciclo vicioso que resulta em hiperglicemia incontrolável que diminui a resposta do paciente à infecção. 
ASPECTOS CLÍNICOS 
 Neuropatia Periférica 
→A mais comum delas é a polineuropatia simétrica distal que acomete cerca de 50% dos 
diabéticos, é predominantemente sensitiva e lentamente evolutiva; favorece o aparecimento de 
lesões nos pés, potencializando risco de infecção. 
→A duração do diabetes determina aumento na incidência de neuropatia que pode ter sua evolução 
retardada com controle adequado da glicemia. 
→No entanto, é preciso ter em mente que a neuropatia periférica não é somente uma complicação 
tardia da doença, podendo se manifestar em estágios mais precoces da desregulação glicêmica, 
quando a glicemia de jejum ainda é normal e a hemoglobina glicada discretamente aumentada; nessas 
condições, o teste oral de tolerância à glicose pode ser útil para detectar a doença. 
→Na neuropatia diabética todas as fibras do nervo periférico acabam sendo comprometidas 
(sensitivas, motoras e autonômicas). 
 
Neuropatia Sensitiva 
→Inicialmente o quadro da neuropatia diabética é essencialmente sensitivo, manifestando-se 
com parestesias, cãibras e perda sensorial nos dedos e nos pés; comprometimento das fibras 
finas relacionadas com a transmissão de sensibilidade dolorosa pode ocasionar dissociação tátil-
térmica dolorosa, com anestesia térmico-dolorosa e sensibilidade tátil conservada. 
→Numa fase posterior surge a anestesia em bota e manifestações de comprometimento da 
sensibilidade profunda (vibratória e proprioceptiva). Nessas condições, o paciente apresenta 
instabilidade na marcha, particularmente quando caminha em ambientes escuros e terrenos 
irregulares, com maior risco de quedas. 
→Neuropatia de longa duração pode provocar comprometimento de fibras grossas em muitos 
pacientes, o que resulta em perda da sensação protetora com risco de o paciente apresentar 
ulceração no pé. 
→Ele perde a capacidade de perceber e reagir a traumas de qualquer natureza nos pés, criando 
condições para aparecimento de infecções. 
→Neuropatia dolorosa ocorre em cerca de 25% dos diabéticos e se manifesta por dor em 
queimação, sensação de agulhadas ou tipo um choque elétrico nos pés, com exacerbação noturna. 
→Hiperestesia cutânea com intolerância ao simples toque ou roçar da roupa de cama é frequente 
nessas condições. É preciso distingui-la da dor de repouso decorrente de isquemia crítica, pois a 
arteriopatia obstrutiva também é frequente no diabético. 
→O paciente pode relatar dor profunda, em pontada, formigamento e adormecimento nos dedos e 
sensação de pés permanentemente frios. 
→Hipoestesia dolorosa e térmica juntamente com alterações vasomotoras – palidez alternando com 
rubor e cianose – e eventualmente verdadeira alodinia constituem achados clínicos. 
Neuropatia Motora 
→Determina alterações estruturais nos pés que, associadamente à insensibilidade decorrente do 
comprometimento das fibras nervosas sensitivas, favorecem o aparecimento de lesões tróficas. 
→Quando as alterações neuropáticas envolvem a musculatura intrínseca dos pés (lumbricais e 
interósseos), com diminuição de força e posterior atrofia desses músculos, em particular os 
músculos interósseos, aparece uma deformidade característica: dedos em martelo onde eles são 
mantidos em dorsiflexão nas articulações metatarsofalangianas com flexão nas articulações 
interfalangianas e maior pressão na cabeça dos metatarsianos. 
→Calosidadese lesões ulceradas nas extremidades dos dedos e na região dorsal das articulações 
interfalangianas podem ocorrer com risco de infecção. 
 
 
 
 
 
 
 
→Outra causa de alteração na configuração estrutural dos pés é o comprometimento ósseo e 
articular que determina queda dos arcos do pé e o surgimento de novos pontos de pressão na 
região plantar, favorecendo a ocorrência de lesões ulceradas, o chamado mal perfurante plantar 
ou úlcera neurotrófica plantar. 
 
→O pé insensível faz com que o paciente continue deambulando, traumatizando e ampliando 
essas lesões que terminam por se infectar. 
→Geralmente essas úlceras são observadas em extremidades com pulsações arteriais presentes e 
perfusão normal, condição também necessária para que ocorra reabsorção óssea. 
→A osteólise é vista habitualmente nos metatarsos e falanges, e esse efeito lítico nos ossos 
resulta de exposição constante à pressão externa em um pé insensível. 
→Por vezes essas lesões osteolíticas podem ser confundidas com osteomielite. 
 
→É preciso lembrar que a infecção óssea geralmente ocorre como consequência o aprofundamento 
de um processo infeccioso que se originou em uma erosão na superfície cutânea. 
→Em uma fase mais avançada ocorrem comprometimentos ósseo e articular; o pé torna-se 
edemaciado, mais curto e alargado, e os arcos desabam. 
 
→Deslocamentos ósseos expõem as cabeças dos metatarsianos a traumatismos excessivos e 
desviam a região protegida do pé que normalmente tem função de sustentação para áreas 
desprotegidas da superfície plantar, originando novos pontos de pressão onde se formam, 
inicialmente, calosidades que posteriormente acabam ulcerando. 
→Subluxações, fraturas e destruições ósseas no pé e tornozelo podem surgir em decorrência de 
pequenos traumas que aparentemente parecem inócuos. 
→O paciente não refere dor na extremidade, apresentando pé e tornozelo hipertérmicos. 
→Em geral, as pulsações arteriais são normais, porém há uma grave neuropatia sensitiva. Esse 
quadro é conhecido como neuro-osteoartropatia de Charcot ou simplesmente pé de Charcot. 
→Acredita-se que ela acometa indivíduos suscetíveis e que é mediada por um processo 
inflamatório incontrolável no pé. 
 
Neuropatia Autonômica 
→Comprometimento das fibras nervosas autonômicas determina alterações no pé decorrentes dessa 
autossimpatectomia. 
→Aparece anidrose no pé o que torna a pele ressecada e descamativa, com tendência à formação 
de rachaduras e fissuras, notadamente no calcanhar, e que favorecem manifestações 
infecciosas. 
→Além disso, por vezes o pé pode estar aparentemente bem perfundido por se encontrar quente e 
com boa coloração cutânea apesar de haver obstrução arterial com ausência de pulsos distais. 
→No entanto, na maioria dos casos onde há associação de neuropatia com arteriopatia, o 
prognóstico para a extremidade torna-se sombria. 
 
 ANGIOPATIA 
 
→A macroangiopatia, promovendo obstrução aterosclerótica dos troncos arteriais, pode ocasionar 
o aparecimento de dor do tipo claudicação intermitente na musculatura posterior da perna ou na 
região plantar do pé, pois essas obstruções costumam ocorrer nos segmentos arteriais 
infrainguinais, acometendo principalmente as artérias da perna. 
→No entanto, muitos diabéticos não apresentam claudicação ou porque as obstruções arteriais são 
distais no membro ou porque não andam o suficiente para apresentá-la. 
→Quando procuram atendimento médico já apresentam isquemia acentuada no pé, muitas vezes 
já com lesões tróficas indolores por causa da associação à neuropatia. 
→Quando a isquemia se acentua, o pé torna-se pálido ou cianótico, hipotérmico, com ausência 
de pulsos arteriais e manifesta eritrocianose na posição pendente do membro; há dificuldade de 
movimentação dos dedos e podem surgir lesões purpúricas cutâneas decorrentes de capilarite 
isquêmica. 
→Esse quadro denota uma condição de isquemia grave com risco iminente de evolução para 
gangrena e consequente perda de membro. 
→Podem surgir alterações tróficas como úlceras isquêmicas ou mesmo gangrena de extensão variável. 
→Gangrena de calcanhar não é infrequente em diabético idoso que fica acamado por tempo 
prolongado, atritando o pé constantemente no leito e decorre da presença de neuropatia associada à 
angiopatia. 
→Trata-se de manifestação preocupante porque não raras vezes é responsável pela amputação do 
membro. 
 
→A microangiopatia responde pelo aparecimento de necroses cutâneas localizadas que evoluem para 
úlceras – úlceras microangiopáticas –, extremamente dolorosas que predominam na face lateral ou 
posterior do terço inferior da perna, no dorso do pé ou nas regiões maleolares; quando se 
infectam tendem a se ampliar. 
 
 Infecção 
→Úlceras neuropáticas ou isquêmicas e lesões traumáticas cutâneas constituem ambientes 
propícios para o desenvolvimento de infecções, da mesma forma que dermatofitoses interdigitais, 
relativamente frequentes no pé do diabético. 
→Clinicamente, essas infecções podem ser classificadas como não complicadas como as celulites, 
paroníquias e aquelas que acometem úlceras superficiais. 
→Quando a infecção se propaga e atinge os espaços profundos do pé e se estendem pelas 
bainhas tendinosas passam a ser consideradas complicadas, podendo comprometer articulações 
e atingir ossos. 
→Em condições de isquemia, as defesas locais ficam prejudicadas em um organismo que já 
apresenta menor resistência, fatores que, associados a eventual maior virulência dos germes, 
contribuem decisivamente para progressão rápida da infecção, com destruição extensa das 
estruturas do pé; promovendo oclusão de pequenas artérias, resulta em necrose de dedos e 
pode-se disseminar sistemicamente com aparecimento de febre, calafrios, sudorese noturna, 
náuseas, vômitos, confusão mental, hipotensão arterial, taquicardia e descompensação glicêmica, 
pondo em risco a viabilidade do membro e a própria vida do paciente. 
 
→Manifestações infecciosas locais, como eritema, calor, edema, drenagem purulenta, odor 
desagradável e sensibilidade, podem estar presentes no pé do diabético. 
→No entanto, em alguns pacientes essas manifestações podem estar ausentes particularmente 
na presença de isquemia grave. 
→Havendo neuropatia sensitiva, o paciente não apresenta queixa de dor, enquanto a infecção não 
atinge os tecidos profundos. 
→Bolhas na pele, presença de gás nas partes moles e odor desagradável podem ocorrer em áreas 
necróticas infectadas. 
→Osteomielite resulta de propagação de infecção de tecidos moles ou articulações ao osso. 
→O quadro agudo se desenvolve gradualmente na presença de lesão ulcerada no pé com ou sem 
evidências de infecção de partes moles. 
→Úlceras de diâmetro maior do que 2 cm e suficientemente profundas para promover exposição 
óssea são as que habitualmente se acompanham de osteomielite. 
→Dedos aumentados de volume e com eritema (“dedos em forma de salsicha”) podem estar associados 
à osteomielite subjacente. 
→Pé diabético infeccioso é uma urgência e requer tratamento agressivo. 
• Os microrganismos mais comumente isolados são Staphylococcus aureus, Staphylococcus 
epidermidis, Streptococcus sp. Entre os anaeróbicos Bacterioides fragilis. 
→No entanto, em 50% das infecções profundas também estão presença de bactérias Gram-negativas 
como Pseudomona Aerugiosa. 
→A maioria das infecções no pé diabético são Polimicrobinanas. 
DIAGNÓSTICO 
→O diagnóstico de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) em pacientes com diabetes e 
úlcera é desafiador por coexistirem frequentemente com a neuropatia sensorial distal simétrica, 
mascarando os sintomas típicos esperados, como a claudicação intermitente e dor isquêmica em 
repouso em proporção significativa desses pacientes, mesmo num estágio avançado da doença 
arterial. 
→A simples inspeção dos pés poderá fornecer importantes informações relacionadas com a 
isquemia crônica dos membros inferiores.→Frequentemente tais pacientes, além de ulceração, apresentam pele fina, seca e atrófica, palidez 
da extremidade, unhas distróficas, diminuição da pilificação e, em casos mais graves, até sinais 
de cianose da extremidade. 
→A palpação dos pulsos femorais, poplíteos e tibiais e a ausculta sobre os trajetos arteriais 
poderão oferecer importantes informações quanto a prognóstico nos casos associados a úlceras, 
sendo a ausência de pulsações arteriais um importante fator preditivo de doença cardiovascular. 
→Especialmente no diabético, a presença de pulsos nem sempre é fator excludente da isquemia, pois 
não fornece informação sobre o déficit de perfusão tecidual. 
→A avaliação neurológica dos pés faz parte do exame físico dos pacientes diabéticos. 
→Vários métodos podem oferecer dados sobre a neuropatia periférica, como o uso do diapasão e o 
uso de monofilamento (teste de Semmes-Weinstein). 
→Este último é o que apresenta maior acurácia e envolve a estimulação sensorial com o 
monofilamento em áreas predefinidas do pé (hálux e nas áreas do primeiro, terceiro e quinto 
metatarsos). 
 
→Após 2 segundos de aplicação do monofilamento, o paciente referirá sua sensibilidade ao teste que 
deve ser anualmente realizado de acordo com as diretrizes da Society of Vascular Surgery, pois 
pacientes com neuropatia grave, diagnosticados por meio desse teste, apresentam aumento do risco 
de terem úlcera, bem como de amputação. 
→Quando se avalia uma úlcera no pé do diabético, faz-se necessário afastar a possibilidade de 
osteomielite, o que pode ser facilmente suspeitado pela presença de exposição óssea associada a 
sinais inflamatórios e secreção purulenta. 
→O teste de sondagem óssea (probe-to-bone) deve ser sempre realizado a fim de afastar a 
possibilidade de osteomielite, pois apresenta alta especificidade com valor preditivo positivo de 89%. 
→Outros métodos diagnósticos devem ser aventados para elucidação do quadro, como: RX simples 
do pé, ressonância magnética, além de coleta de cultura óssea para seleção dos antibióticos 
adequados. 
MÉTODOS DE IMAGEM 
Ultrassom Doppler 
→É um exame seguro, não invasivo e relativamente barato, mas tem o inconveniente de ser 
examinador dependente; sua sensibilidade para detecção de lesões hemodinâmicas é alta (entre 80-
90%) nos segmentos ilíaco e femoral, mas ligeiramente inferior para a artéria poplítea. 
→A precisão e a qualidade do exame podem diminuir ainda mais em diabéticos por causa da 
calcificação dos vasos, particularmente abaixo do joelho, onde esse padrão de doença tende a 
predominar. 
→Sua utilização como método único de imagem é insuficiente para permitir adequado planejamento 
cirúrgico, mas pode oferecer importantes informações, como a qualidade do substituto autólogo e a 
perviedade de artérias do pé candidatas a receber a anastomose distal dos enxertos. 
Angiotomografia Computadorizada 
→A sensibilidade e a especificidade da angiotomografia computadorizada para o diagnóstico de 
DAOP (lesões aortoilíacas > 50%) são bem compreendidas atualmente, com valores entre 90 a 95% e 
entre 92 a 96% respectivamente. 
→As desvantagens do exame dizem respeito à interferência da calcificação arterial nas imagens 
obtidas, o que as torna não interpretáveis, dificultando estimar o grau de estenose em vasos menores, 
como é o caso dos diabéticos. 
→Além disso, necessita o uso do contraste que apresenta toxicidade renal, algo problemático em 
pacientes com diabetes e diminuição da função renal. 
Angiorressonância Magnética 
→A imagem tridimensional substituiu em grande parte a bidimensional nesse exame não invasivo com 
o uso de contraste. 
→O desenvolvimento técnico obtido possibilitou maior precisão das imagens em região infrapoplítea 
e de artérias do pé. 
→As desvantagens referem-se ao custo elevado do exame e a tendência de superestimar o grau de 
estenoses. 
→A grande vantagem sobre a ultrassom Doppler e a angiotomografia no paciente diabético deve-se 
ao fato de as imagens não serem afetadas pela calcificação arterial, embora possa existir 
interferência por objetos metálicos, como endopróteses e stents. 
→No entanto, existe contraindicação relativa de sua realização em paciente com insuficiência renal 
grave com clearance de creatinina < 30 mL/min decorrente do risco de o paciente apresentar quadro 
de fibrose sistêmica nefrogênica com o uso do contraste paramagnético, o gadolínio. 
Angiografia Digital 
→É tradicionalmente considerada como padrão ouro para o diagnóstico da DAOP; fornece imagens 
de alta resolução com visualização da árvore arterial completa. 
→A desvantagem do método no paciente diabético relaciona-se com a falta de informação sobre 
calcificação e possibilidade de não contrastar as artérias distais, caso o exame não seja 
adequadamente realizado, podendo erroneamente diagnosticar uma obstrução arterial das artérias 
do pé. 
→A desvantagem do método está relacionada com o risco de nefropatia induzida pelo contraste, por 
causa da alta prevalência de insuficiência renal entre os pacientes com diabetes. 
→Este risco pode ser mitigado com o uso de expansão de volume intravenoso pré e periprocedimento 
e da suspensão do uso de Metformina no pré-operatório por causa do aumento do risco de 
desencadear a nefropatia. 
→Além disso, devemos salientar que é um exame invasivo com risco de complicações da ordem de 2%, 
entre elas o hematoma, a dissecção e o pseudoaneurisma, sendo atualmente de utilização restrita aos 
procedimentos endovasculares. 
TRATAMENTO 
TRATAMENTO TÓPICO DAS FERIDAS 
→Podemos incluir: alívio da pressão sobre a lesão (p. ex. gesso de contato total), calçado 
especial concebido para redistribuir a carga na superfície do pé, remoção do material 
desvitalizado na superfície da úlcera (desbridamento), controle de infecção e uso de curativos 
especiais. 
→Outras medidas são de extrema relevância, como o controle glicêmico, tendo em vista que é sabido 
que quando ele é inadequado torna-se importante fator predisponente para o desenvolvimento da 
microangiopatia periférica e está associado ao aumento do risco de amputação em pacientes com pé 
diabético. 
→O desbridamento das feridas é passo fundamental para possibilitar a adequada proliferação 
celular na superfície da úlcera; permite a drenagem do exsudato e a remoção de tecido 
desvitalizado, diminuindo o risco de infecção. 
→A ressecção da calosidade ao redor da úlcera deve ser realizada, o que reduzirá a carga de pressão 
sobre a ferida. 
→A periodicidade do desbridamento deverá ser individualizada de acordo com a produção do 
exsudato e presença de tecido desvitalizado. 
→Os pacientes diabéticos com úlceras neuropáticas (mal perfurante plantar) comumente apresentam 
deformidade na planta dos pés e pontos de hiperpressão plantar. Nesses casos, o alívio da pressão 
plantar é condição essencial para possibilitar a cicatrização da úlcera. 
→O gesso de contato total continua sendo o método mais eficaz de tratamento, pois possibilita 
melhor distribuição da carga plantar, imobiliza as bordas da ferida, permite o equilíbrio entre 
as pressões hidrostática e oncótica exercidas na extremidade, tem efeito protetor, mantém a 
temperatura constante no leito da ferida, possibilita mobilidade e sustentação parciais do peso 
corpóreo com altas taxas de cicatrização. 
→Deve-se levar em conta as contraindicações para sua utilização: infecção, ferida proliferativa, 
isquemia, maceração da pele, obesidade mórbida, ataxia e cegueira. 
→Outros métodos de imobilização foram descritos (imobilizadores removíveis Cast Walker, sapatos 
modificados entre outros) e devem ser utilizados somente nos casos de contraindicação do gesso de 
contato total, pelo fato de existir evidência científica do maior benefício desse método em relação 
a outras técnicas de imobilização. 
TRATAMENTO DA NEUROPATIA 
→O controle da glicemia é importante na prevenção da neuropatia diabética, mas nãoé efetivo, 
em geral, para revertê-la quando já presente em forma sintomática. No entanto, controle 
rigoroso dos níveis glicêmicos retarda sua evolução apesar de haver risco aumentado de episódios 
de hipoglicemia com essa conduta. 
→Neuropatia – pregabalina/controle glicêmico/complexo B 
→Infecção – polimicrobiota de rotina (coloquei os esquemas só pra exemplificar). 
 
 
→DAOC – Revascularização ou endovascular com angioplastia. 
→Amputações as quais podem sem: 
1. Desarticulação coxo-femural 
2. Trans femoral 
3. Desarticulação joelho 
4. Infra patelar 
5. Trans tibial aberta 
6. Trans tarsica 
7. Trans metatarsiana 
8. Artelhos 
PREVENÇÃO E ASPECTOS EDUCACIONAIS 
→A orientação ao paciente diabético é fundamental no sentido de prevenir complicações nos pés 
visto que elas podem ser evitadas se adotadas medidas simples. 
→Controle rigoroso da glicemia é essencial para retardar ou minimizar essas complicações. 
→Controle dos fatores de risco da arteriosclerose é importante visando a combater agravamento 
da doença arterial obstrutiva periférica, fator determinante da perda de membro em diabéticos. 
→Incluem-se nesse contexto hipertensão arterial, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, 
além da abolição do tabagismo que assume particular importância na evolução desfavorável da 
arteriopatia periférica. 
→Programas educativos podem reduzir os índices de amputação em até 40%. 
→Dentre as medidas preventivas deve-se incluir avaliação médica dos pés cada seis meses para 
verificar integridade da pele, a estrutura do pé, a sensibilidade e o estado vascular. 
→É importante uma cobertura multidisciplinar com endocrinologista, ortopedista, cirurgião vascular, 
enfermagem treinada, infectologista, fisioterapeuta, pedólogo, podiatra, fisiatra e clínico. 
→As medidas preventivas devem obedecer ao que chamamos de dez mandamentos para o pé do 
diabético o que inclui: 
1. Examinar periodicamente os pés, de preferência diariamente, visando principalmente à superfície 
plantar e regiões interdigitais com a finalidade de detectar calosidades, bolhas, fissuras ou 
ulcerações; este exame pode ser feito pelo próprio paciente utilizando um espelho ou por um familiar 
nos casos em que haja déficit visual. Na eventualidade de haver qualquer das alterações citadas, o 
médico deverá ser imediatamente comunicado. 
2. Não andar descalço para evitar ferimentos plantares, que podem passar despercebidos por causa 
da diminuição da sensibilidade cutânea decorrente da neuropatia. 
3. Manter higiene rigorosa dos pés, lavando-os com água morna (nunca quente) e sabonete; 
enxaguar bem, com delicadeza entre os dedos para não machucar. O diabético deve-se acostumar 
a usar talco antimicótico suave no meio dos dedos, após o banho. É útil passar cremes ou loções 
hidratantes, particularmente nos calcanhares, para evitar fissuras e reduzir o prurido da pele 
ressecada. Esses cremes não devem ser usados no meio dos dedos para não provocar maceração da 
pele nesse local. 
4. Cortar corretamente as unhas, não próximo da pele e sem retirar os cantos para que não ocorra 
encravamento das mesmas, em ambiente com boa iluminação. Por causa da frequência de alterações 
visuais no diabético, é conveniente que esse corte seja feito por um familiar ou pedicuro devidamente 
instruído. 
5. Proteger e manter calor, utilizando meias de lã no inverno e de algodão no verão, evitando 
aquelas feitas com fios sintéticos. As meias deverão ser trocadas diariamente para manutenção de 
boa higiene local. 
6. Usar sapatos confortáveis que não comprimam os dedos e o próprio pé; esses sapatos devem 
ser mantidos em boas condições. 
7. Examinar internamente os sapatos antes de calçá-los no sentido de verificar se não há pregos 
ou outros corpos estranhos, e se o forro não está rasgado, pois nessas condições pode provocar 
lesão cutânea. 
8. Evitar a aplicação de calor de qualquer espécie, como bolsas de água quente, almofadas 
elétricas, lâmpadas infravermelhas etc.; quando expostos ao sol, os pés e pernas devem estar 
adequadamente protegidos para que não ocorram queimaduras. 
9. Não cortar os calos sozinho e nem usar calicidas para removê-los, porque são substâncias 
irritantes que podem lesionar a pele. 
10. Nunca usar antissépticos fortes na pele, particularmente tintura de iodo. Se houver 
ferimento, a região deverá ser lavada com água e sabão, e a antissepsia realizada com substâncias 
suaves, como, por exemplo, a água boricada. Está contraindicado o uso de qualquer tipo de fita adesiva 
(esparadrapo ou similar) diretamente na pele dos pés. 
11. Procurar um profissional habilitado para tratar os calos, fissuras e unhas grossas e 
descoloridas.