SP3 - Olhar para a saúde NEUROLOGIA

Prévia do material em texto

SP 3- OLHAR PARA A SAÚDE
PROBLEMAS:
· Dona Josefa 64 anos.
· acompanhamento irregular do diabetes desde 53 anos.
· falta nas consultas por medo da repreensão da equipe pois não controla sua alimentação e não toma os medicamentos corretamente.
· mora sozinha, dona de casa, cozinheira.
· perda visual progressiva.
· óculos para “vista cansada” que comprou no camelô.
· precisa de avaliação médica adequada.
· presbiopia, miopia, hipermetropia, astigmatismo.
· piora da acuidade visual e pediu ajuda.
· foi medicada para controle de diabetes e encaminhada para ambulatório de oftalmologia.
· diagnóstico do oftalmologista: retinopatia diabética bilateral, pressão ocular elevada (glaucoma) e catarata bilateral
· arrependimento pela negligência.  
FLUXOGRAMA: 
BRAINSTORM:
· Dona Josefa não cuida da diabetes e tem medo de ir às consultas de acompanhamento por medo da repreensão da equipe
· uso de óculos sem acompanhamento médico
· diabete influenciou na piora da acuidade visual
· desenvolvimento da visão ao longo da vida
· cones (identificação de cores) e bastonetes na retina, córnea, cristalino ajudam na visão
· vemos uma imagem invertida e no cérebro (lobo occipital) corrige
· enviam impulsos elétricos até o nervo óptico
· memória visual
· relação da visão com o equilíbrio e os outros sentido
· pela falta da visão, desenvolve melhor os outros sentido (audição e tato) para uma adaptação
· alta concentração de açúcar no sangue diminui o fluxo sanguíneo e causa necrose dos membros e aumenta a pressão intraocular
· glaucoma é consequência do diabetes
· perda visual foi multifatorial
· catarata faz parte do processo de envelhecimento (cristalino torna-se opaco)
· presbiopia e diabetes não controlada influenciaram na “vista cansada”
· presbiopia: diminuição na capacidade de focar a curta distância relacionado com o cristalino (envelhecimento ocular). 
· miopia: dificuldade de enxergar a distância.
· astigmatismo: dificuldade de enxergar de perto e de longe, dificuldade de focar e ver o contorno dos objetos. 
· hipermetropia: dificuldade de enxergar de perto. 
· cristalino é uma lente biconvexa e ajuda a levar a imagem até a retina
· imagem se forma na retina
· astigmatismo pode deformar o cristalino
· defeitos de refração- miopia, hipermetropia
· o uso de lentes inadequadas pode piorar ou gerar defeitos na visão
· pessoas com deficiência visual possuem diversas dificuldades no cotidiano, na rua (sinalização), em casa, diminui o convívio social
· perda da visão é mais difícil para se adaptar do que cegueira congênita
· existem leis para deficientes visuais, mas nem sempre são cumpridas na íntegra
· direitos, benefícios e suporte para deficientes visuais
· deficientes visuais podem dirigir?
· hipertensão e diabetes causam retinopatia
QUESTÕES:
1. DESCREVA A ANATOMIA E FISIOLOGIA DA VISÃO (estruturas/órgãos envolvidos, vias dos neurônios, nervos)
A camada protetora externa do globo ocular é a esclera ou o “branco do olho”, pela qual nenhuma luz pode passar. Ela é modificada na sua porção anterior para formar a córnea transparente, através da qual os raios luminosos penetram no olho. A margem lateral da córnea é contígua com a conjuntiva, uma membrana mucosa clara que recobre a esclera. Um pouco mais internamente na esclera está a coroide, uma camada vascular que fornece oxigênio e nutrientes para as estruturas do olho. Revestindo os dois terços posteriores da coroide está a retina, o tecido neural que contém os fotorreceptores. 
A lente (cristalino) é uma estrutura transparente mantida no lugar pelo ligamento suspensor da lente (zônula) o qual é circular. A zônula está ligada ao corpo ciliar, que contém fibras musculares circulares e longitudinais que se prendem próximo à junção corneoescleral. Na frente da lente está o pigmento opaco íris, a porção colorida do olho. A íris, o corpo ciliar e a coroide são chamados, em conjunto, de úvea. A íris contém fibras musculares circulares que contraem e fibras radiais que dilatam a pupila. Variações no diâmetro da pupila podem produzir alterações de até cinco vezes na quantidade de luz que atinge a retina. 
O humor aquoso é um líquido claro livre de proteínas que nutre a córnea e a íris; é produzido no corpo ciliar por difusão e transporte ativo do plasma. Ele flui pela pupila e preenche a câmara anterior do olho. É normalmente reabsorvido por uma rede de trabéculas para o canal de Schlemm, um canal venoso na junção entre a íris e a córnea (ângulo da câmara anterior). A obstrução desta saída leva a um aumento na pressão intraocular, um fator de risco crítico para o glaucoma. 
A câmara posterior é um espaço aquoso estreito entre a íris, a zônula e a lente. A câmara vítrea é um espaço entre a lente e a retina que é preenchido principalmente com um material gelatinoso claro chamado de vítreo (humor vítreo). 
O olho está bem protegido contra danos pelas paredes ósseas dá órbita. A córnea é umedecida e limpa por lágrimas que correm da glândula lacrimal na porção superior de cada órbita, por toda a superfície do olho, até o ducto lacrimal, escoando para o nariz. O ato de piscar ajuda a manter a córnea umedecida. 
 
→ Reflexos autônomos regulam o diâmetro da pupila em resposta aos níveis de luminosidade. Quando uma luz brilhante estimula os olhos, as fibras parassimpáticas do nervo oculomotor (NC III) estimulam a contração das fibras circulares do músculo esfíncter da pupila da íris, promovendo diminuição no tamanho da pupila (constrição). Na luz fraca, neurônios simpáticos estimulam as fibras radiais do músculo dilatador da pupila da íris a se contraírem, promovendo um aumento no tamanho da pupila (dilatação).
Estruturas oculares acessórias
· As estruturas oculares acessórias são os supercílios (sobrancelhas), os cílios, as pálpebras, os músculos extrínsecos que movem os bulbos dos olhos e o aparelho lacrimal (produtor da lágrima). 
Os supercílios e os cílios ajudam a proteger os olhos de objetos estranhos, da transpiração e dos raios solares diretos. 
As pálpebras superiores e inferiores resguardam os olhos durante o sono, protegem os olhos da luz excessiva e de objetos estranhos, e espalham secreções lubrificantes sobre os bulbos dos olhos (ao piscar). 
Seis músculos extrínsecos do bulbo do olho cooperam para mover cada bulbo do olho para a direita, para a esquerda, para cima, para baixo e diagonalmente: reto superior, reto inferior, reto lateral, reto medial, oblíquo superior e oblíquo inferior. Neurônios no tronco encefálico e no cerebelo coordenam e sincronizam os movimentos dos bulbos dos olhos.
O aparelho lacrimal é um grupo de glândulas, ductos, canais e sacos que produzem e drenam o líquido lacrimal ou lágrimas.
 		As glândulas lacrimais direita e esquerda têm, cada uma, aproximadamente o tamanho e a forma de uma amêndoa e produzem lágrimas. 
 		As lágrimas são distribuídas pelos dúctulos excretores sobre a superfície do bulbo do olho. As lágrimas, em seguida, passam para o nariz por dentro de dois condutos chamados canalículos lacrimais e, em seguida, dentro do ducto lacrimonasal, permitindo que as lágrimas sejam drenadas para a cavidade nasal, na qual se misturam com muco.
 	As lágrimas são uma solução aquosa contendo sais, um pouco de muco e uma enzima bactericida chamada lisozima. As lágrimas limpam, lubrificam e umedecem a porção do bulbo do olho exposta ao ar, para impedir o ressecamento. 
 	Normalmente, as lágrimas são eliminadas pela evaporação ou pela passagem para a cavidade nasal, tão rapidamente quanto são produzidas. Se, contudo, uma substância irritante entrar em contato com o olho, as glândulas lacrimais são estimuladas a aumentar a secreção, e as lágrimas se acumulam. 
 	Esse mecanismo protetor dilui e lava a substância irritante. Somente os seres humanos expressam emoções, como felicidade e tristeza, por meio do choro. Em resposta à estimulação parassimpática, as glândulas lacrimais produzemlágrimas em excesso, que podem transbordar pelas margens das pálpebras e até mesmo encher a cavidade nasal com líquido. É assim que o choro produz a coriza nasal.
 	
· V i a     v i s u a l . 
 	Feixe de luz atravessa e chega na retina → vai passar toda camada estrato mucosa até o estrato pigmentoso (células pigmentadas que vão barrar o feixe de luz ali) → feixe de luz é percebido por celular fotorreceptores (bastonetes ou cones) →  fotorreceptores são divididos em três regiões externo (captação do estímulo luminoso) - interno (corpo celular do  axônio e atividade metabólica) - terminação sináptica.
 	Feixe de luz vai estimular o segmento externo → ativação do segmento interno com a liberação de neurotransmissores na terminação sináptica 
 	Ne terminação sináptica vai acontecer as sinapses entre as células fotorreceptoras e os neurônios bipolares (classificados em neurônios horizontais e amácrinas) 
 	Neurônios bipolares horizontais podem fazer sinapses direto com células ganglionares fazem com as células amácrinas que vão amplificar o estímulo → estimulando as células ganglionares que vão transmitir o impulso aos axônios que vão migrar para o quiasma óptico → que sairá do bulbo como nervo óptico
 	Nervo óptico direcionado para região frontal da caixa craniana → fibras dos axônios que compõem o nervo óptico se cruzam e formam o quiasma óptico
 	A partir do quiasma óptico tem os tratos ópticos que na região do tálamo farão sinapses na região do núcleo do corpo geniculado lateral → onde ocorrerá  sinapses o axônio da celular ganglionar faz sinapses com neurônios de 2º ordem → Vão emitir os axônios em direção a área visual primária no lobo occipital, conhecida como área 17 responsável pela percepção e interpretação do estímulo com uma figura. Chegando lá formam uma estrutura chamada de radiação óptica (conjunto de neurônios de 2º ordem)→ que levarão seus prolongamentos para a parte visual primária
 	Alguns neurônios do nervo óptico vão fazer sinapses no núcleo da camada pré - tectal (colículo superior) → são responsáveis por controlar os movimentos dos músculos extrínsecos do bulbo do olho e movimentam o esfíncter da pupila para melhorar a passagem de luz 
*** Análise da retina através do Oftalmoscópio***
· Disco do nervo óptico: ponto mais claro onde todos os axônios das células ganglionares que estão formando o N. óptico saem do bulbo em direção a fissura orbital, e assim alcance o SNC.
· Vasos sanguíneos da retina: são ramos da artéria central e veia central da retina que emitem os vasos para nutrir a face interior da retina, onde se tem as células nervosas.
· Mácula lútea: representa o centro exato da retina, o eixo visual do olho por onde o feixe de luz adentra.
· Fóvea central (centro da Mácula): é uma depressão na mácula onde se tem apenas um tipo de célula receptora, que é as células em Cone responsáveis pela visão em cores para momentos com alta luminosidade. Local de mais acuidade visual, por isso a movimentação da cabeça para ajustar esse ponto.
>> Enquanto os Bastonetes possibilita a visão em baixa luminosidade, com todas as tonalidades de cinza. Estão distribuídos em maior quantidade na periferia da retina.
FOTOTRANSDUÇÃO
 	Os canais de Na+ nos segmentos externos dos cones e bastonetes são abertos no escuro e então a corrente passa do segmento interno para o externo. A corrente também flui para a terminação sináptica do fotorreceptor. 
 	A Na+K+ATPase no segmento interno mantém o equilíbrio iônico. A liberação do transmissor sináptico (glutamato) é estável no escuro. Quando a luz atinge o segmento externo, as reações que se iniciam fecham alguns dos canais de Na+, e o resultado é um potencial receptor hiperpolarizante. A hiperpolarização reduz a liberação de glutamato, e isso gera um sinal nas células bipolares que leva, em última análise, a potenciais de ação nas células ganglionares. Os potenciais de ação são transmitidos para o encéfalo.
 	 No escuro, o retinal na rodopsina está na configuração 11-cis. A única ação da luz é alterar a forma do retinal, convertendo-o no isômero todo-trans. Este, por sua vez, altera a configuração da opsina, e a mudança que ocorre na opsina ativa sua proteína G heterotrimérica associada, que, nesse caso, é chamada de transducina, que possui muitas subunidades. Após o retinal 11-cis ser convertido à configuração todo-trans, ele se separa da opsina em um processo chamado de branqueamento, o que ocasiona a mudança de cor de vermelho rosado da rodopsina para o amarelo pálido da opsina.
Parte do retinol todo-trans é convertido de volta a retinal 11-cis pela retinal isomerase que, então, novamente se associa com a escotopsina, reabastecendo o suprimento de rodopsina. Parte do retinal 11-cis também é sintetizada a partir da vitamina A. 
 	 Todas essas reações, exceto a formação do isômero todo trans do retinal, são independentes da intensidade da luz, ocorrendo da mesma forma na luz ou na escuridão. A quantidade de rodopsina nos receptores varia, portanto, inversamente com o nível de luz incidente.
0. DEFINA E DESCREVA A FISIOPATOLOGIA DOS PROBLEMAS VISUAIS
a. MIOPIA (Anomalia da refração): Ocorre quando o bulbo do olho é muito longo em relação à capacidade de foco da córnea e da lente ou quando a lente é mais espessa do que o normal, de modo que a imagem converge na frente da retina. Indivíduos míopes podem enxergar objetos próximos adequadamente, mas não os objetos distantes.
Didaticamente podemos classificar os tipos de miopia em: 
1) miopia axial: causada pelo globo ocular ser mais alongado, com diâmetro ântero-posterior maior que o normal. 
2) miopia de curvatura: aumento da curvatura da córnea ou cristalino, trazendo um poder de refração excessivo para um olho de tamanho normal. 
3) miopia secundária: pode ser associada à Catarata Nuclear, quando a degeneração do cristalino o seu poder de refração (miopia de índice ou refrativa); pode também ocorrer após trauma ou cirurgia para glaucoma, pelo seu deslocamento anterior do cristalino. 
4) miopia congênita: alto grau de miopia ao nascimento. 
Tratamento: deve ser feito, após exame de refração objetivo e subjetivo, com lentes esféricas (côncavas/negativas/divergentes), lentes de contato ou cirurgia refrativa reduzindo o poder refrativo. Isso porque esse distúrbio visual faz com que a imagem seja focalizada antes da retina, por isso, quem o tem não consegue enxergar nada que esteja longe, mas o que está perto é visto com nitidez. 
b. Hipermetropia
A hipermetropia é o oposto da miopia, ou seja, o olho é mais “curto”, o que faz com que a imagem se forme depois da retina. A hipermetropia é a dificuldade de enxergar de perto. Pessoas com esse problema de visão enxergam embaçado tudo o que está próximo a ela, mas enxerga perfeitamente bem o que está longe. Isso acontece devido a um problema de refração. Os raios luminosos que chegam aos olhos formam a imagem que vemos atrás da retina, quando o correto seria a formação da imagem ocorrer na retina. 
c. presbiopia
A presbiopia ou "vista cansada" é uma condição natural associada ao envelhecimento, em que o olho apresenta uma capacidade progressivamente diminuída para focar objetos próximos. 
Com visão normal a imagem deve formar-se na retina, por sua vez, no olho com presbiopia a imagem forma-se atrás da retina, provocando problemas de visão ao perto (ver mal objetos próximos). Esta anomalia é um tipo de erro refrativo. 
Os sinais e sintomas da presbiopia começam por fazer sentir-se na fadiga ocular (por vezes, conhecida como “vista cansada”, embora esta expressão esteja  associada ao envelhecimento natural (veja mais em presbiopia ou vista cansada). A dificuldade em ver com pouca luz (baixa luminosidade), dificuldade em focar pequenos objetos ou letras pequenas são outros sinais e sintomas, geralmente, notados pela primeira vez entre os 40 e os 50 anos de idade, contudo podem acontecer numa idade mais precoce. 
Essa condição pode ser corrigida pelo uso de óculos com lentes convexas.
Perda da acomodação visual do músculociliar.
d. astigmatismo
O astigmatismo ocorre quando a córnea tem uma curvatura irregular, ovalada, o que faz com que a luz sofra desvios, concentre-se em diversos pontos focais e forme a imagem em múltiplas regiões. O problema também pode ocorrer por deformações no cristalino, mas esses casos são menos frequentes. 
e. catarata
A catarata ocular caracteriza-se pela perda progressiva da transparência do cristalino (lente natural do olho).
Doença dos olhos em que a visão fica opaca. Ocorre principalmente em decorrência do envelhecimento, porém, existem casos de catarata congênita (de nascença) ou provocada por fatores como exposição demasiada ao sol sem óculos apropriados.
Sintomas:
- visão nublada;
- sensibilidade à luz e necessidade de maior iluminação para ler;
- a visão noturna torna-se mais fraca e as cores tornam-se amareladas.
Tipos de catarata:
- senil: é o tipo de catarata mais comum. Ocorre em pessoas idosas (é relacionada a idade), geralmente após os 60 anos.
- congênita: a criança geralmente já nasce com catarata. Ocorre por doenças da mulher (como a rubéola e a toxoplasmose) durante a gravidez. Freqüentemente está acompanhada de outras alterações.
- traumática: ocorre após acidentes com o olho. Geralmente é unilateral; o trauma, mesmo sem perfuração do olho pode provocar a opacificação do cristalino.
- do diabético: Inicia-se geralmente em idade mais precoce e com perda visual mais rápida que na senil.
- secundária a medicamentos: principalmente os corticóides, quando usados por longos períodos.
Tratamento:
Consiste numa cirurgia que retira o cristalino opaco e introduz, no lugar, uma lente intra-ocular que devolve a visão normal ao paciente. A recuperação é rápida e o paciente está liberado para retomar suas atividades normais em apenas uma semana.
Epidemiologia 
A catarata é a principal causa de cegueira no mundo. Entretanto, devido ao sucesso do tratamento cirúrgico, tornou-se um dos procedimentos oftalmológicos mais frequentemente realizados, responsável por significativo benefício na qualidade de vida de idosos de todo o mundo. A catarata é um problema de saúde pública se considerarmos os elevados números de incidência e prevalência. Estima-se que a incidência da catarata seja de aproximadamente 20% da população mundial, anualmente. A prevalência pode chegar a metade dos indivíduos acima de 65 anos. Com o envelhecimento da população mundial, projeções apontam para números ainda maiores: acredita-se que nos próximos 15 anos o número de portadores de catarata dobrará em relação à prevalência atual.
f. Glaucoma
O glaucoma é a principal causa de cegueira irreversível no mundo, ocupando o segundo lugar dentre todas as causas. O glaucoma primário de ângulo aberto é o tipo mais comum (90%). Trata-se de uma doença insidiosa, podendo-se, contudo, evitar sua progressão quando pacientes de risco são identificados e encaminhados para avaliação e tratamento especializados precoce. 
Glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) é uma neuropatia óptica progressiva, caracterizada por aumento da escavação do disco óptico (perda de fibra s nervosas) associado a déficit visual.
A pressão no olho, chamada de pressão intraocular, é produzida principalmente pelo humor aquoso e parcialmente pelo humor vítreo; ela normalmente mede cerca de 16 mmHg (milímetros de mercúrio). A pressão intraocular mantém o formato do bulbo do olho e evita que ele colapse.
Existe uma série de possíveis erros ao se tentar diagnosticar o glaucoma somente pela pressão intra-ocular. 
A medida da pressão intra-ocular depende da espessura corneana. Ela é hipoestimada em córneas mais finas e hiperestimadas em córneas mais espessas.
O outro fator importante que pode induzir o médico a erro de avaliação é que a pressão intra-ocular apresenta grande flutuação durante o dia em pacientes glaucomatosos. 
Também os picos da PIO ocorrem entre 05:30h e 07:00h com o paciente em posição supina e, portanto, difíceis de serem detectados. Como complicador, existe o fato de suscetibilidade individual a PIO ser variável, havendo pacientes que, com pressão elevada, não apresentam nenhum dano glaucomatoso e pacientes com pressão dentro da faixa da normalidade apresentando severo dano glaucomatoso (Glaucoma Normotensivo). 
Considerando-se o diagnóstico apenas pela PIO, 60% dos casos do glaucoma teriam a PIO dentro da normalidade quando medidas em horários de consultório. 
Tratamento
 	Normalmente, tratamento do glaucoma primário de ângulo aberto é inicialmente clínico através de colírios. Caso o tratamento clínico não seja suficiente, pode-se recorrer ao laser (trabeculoplastia) e finalmente à cirurgia. 
 	Há casos, contudo, que esse paradigma não é obedecido. Em casos graves com grande comprometimento de campo visual ou com ameaça de perda da visão central, geralmente recorre-se à cirurgia sem se utilizar o laser.
 	Entre as drogas mais utilizadas podemos dividir: aquelas que aumentam o escoamento do humor aquoso e aquelas que diminuem a sua produção. 
 	→ Entre as que aumentam o escoamento, temos a brimonidina, a pilocarpina e a prostaglandina. 
 	→ Entre as que diminuem a produção do humor aquoso estão a brimonidina, o timolol e os inibidores da anidrase carbônica, tópica ou sistêmica. 
g. ESTRABISMO
É um desalinhamento dos olhos e um dos problemas oculares mais comuns em crianças, afetando 4% das crianças com menos de seis anos de idade.
Ele é caracterizado por um ou ambos os olhos se voltando para dentro (esotropia), para fora (exotropia), para cima ou para baixo. Em alguns casos, mais de uma dessas condições está presente.
0. QUAIS AS CONSEQUÊNCIAS DA DIABETES NA VISÃO? (retinopatia - hipertensão)
 	A retinopatia é a 3ª causa de cegueira em adultos no Brasil, sendo a principal em pessoas em idade produtiva (16 a 64 anos). É uma das complicações mais comuns da diabetes mellitus, encontrada, após 20 anos, em mais de 90% no tipo 1 e em 50%- 80% no tipo 2, tendo aumentado bastante a incidência com o crescimento da expectativa de vida dos pacientes. As alterações vasculares da retina costumam progredir de modo semelhante em outros órgãos como rim, coração e cérebro, de modo que a retinopatia têm correlação direta com a sobrevida desses pacientes. Detecção precoce e tratamento adequado reduzem consideravelmente os casos de cegueira. 
 	A retinopatia é das complicações mais comuns e está presente tanto no diabetes tipo 1 quanto no tipo 2, especialmente em pacientes com longo tempo de doença e mau controle glicêmico. Quando culmina em perda visual é considerada trágica e constitui fator importante de morbidade de elevado impacto econômico, uma vez que a retinopatia diabética é a causa mais freqüente de cegueira adquirida. A fisiopatologia das alterações microvasculares do tecido retiniano está relacionada à hiperglicemia crônica, que leva a alterações circulatórias como a perda do tônus vascular, alteração do fluxo sangüíneo, aumento da permeabilidade vascular e conseqüentemente extravasamentos e edemas e, por fim, obstrução vascular que leva à neovascularização, com vasos frágeis que se rompem, levando a hemorragias e descolamento da retina. 
 	O controle metabólico e pressórico estritos podem retardar a progressão da retinopatia. Até o momento, nenhum agente farmacológico se mostrou eficaz em prevenir, retardar ou reverter a retinopatia diabética.O tratamento disponível no momento é a fotocoagulação a laser de argônio e, em alguns casos, a vitrectomia. O sucesso do tratamento depende da detecção precoce das lesões. Muitos estudos têm revelado mecanismos, assim como antagonistas importantes na evolução da retinopatia. 
Perda do tônus vascular, alteração do fluxo sangüíneo, aumento da permeabilidade vascular e conseqüentemente extravasamentos e edemas e, por fim, obstrução vascular que leva à neovascularização, com vasos frágeis que se rompem, levando a hemorragias e descolamento da retina.
 
Classificação  
· A RD é dividida em dois estágios principais: não proliferativa (RDNP) e proliferativa (RDP) . 
·  A RDNP é caracterizadapor aumento da permeabilidade capilar e à oclusão vascular. É dividida em retinopatia precoce (RDNPP) e avançada (RDNPA).  
· Na RDNPP encontra-se microaneurismas e exsudatos duros, sendo esperados em praticamente todo diabético com 25 anos ou mais de doença. Pode evoluir com surgimento de áreas isquêmicas características da RDNPA, tendo a angiografia como exame padrão-ouro para seu diagnóstico. 
·  A presença de neovasos caracteriza a RDP. As complicações estão associadas a essa fase da RD
→ Retinopatia diabética é um termo genérico que designa todas os problemas de retina causados pelo diabetes. Há dois tipos mais comuns – o não-proliferativo e o proliferativo.
O tipo não-proliferativo é o mais comum. Os capilares (pequenos vasos sanguíneos) na parte de trás do olho incham e formam bolsas. Há três estágios - leve, moderado e grave – na medida em que mais vasos sanguíneos ficam bloqueados. Em alguns casos, as paredes dos capilares podem perder o controle sobre a passagem de substâncias entre o sangue e a retina; e o fluido pode vazar dentro da mácula.
Isso é o que chamamos de edema macular – a visão embaça e pode ser totalmente perdida. Geralmente, a retinopatia não-proliferativa não exige tratamento específico, mas o edema macular sim. Frequentemente o tratamento permite a recuperação da visão.
Depois de alguns anos, a retinopatia pode progredir para um tipo mais sério, o proliferativo. Os vasos sanguíneos ficam totalmente obstruídos e não levam mais oxigênio à retina. Parte dela pode até morrer, e novos vasos começam a crescer, para tentar resolver o problema. Esses novos vasinhos são frágeis e podem vazar, causando hemorragia vítrea. Os novos capilares podem causar também uma espécie de cicatriz, distorcendo a retina e provocando seu descolamento, ou ainda, glaucoma.
· Prevenção:
 		Todos os pacientes com DM devem ser submetidos a exames de fundo de olho periodicamente. Diabéticos do tipo 1 devem ter o primeiro exame realizado 5 anos após o diagnóstico sistêmico, enquanto aqueles com tipo 2 devem ser examinados logo ao diagnóstico. Pacientes com retinopatia muito leve podem ser examinados anualmente. Quando há retinopatia leve a moderada sem edema macular clinicamente significativo, os exames são semestrais. Na retinopatia diabética severa, exames podem ser espaçados a cada 3 ou 4 meses quando são pacientes aderentes ao acompanhamento. 
· Epidemiologia:
O número de indivíduos diabéticos está aumentando às custas do crescimento e do envelhecimento populacional, da maior urbanização, da crescente prevalência de obesidade e sedentarismo e da maior sobrevida de pacientes com DM. Além da retinopatia diabética (RD), a DM está relacionada a uma maior prevalência de outras doenças oculares, como catarata, glaucoma, perda de sensibilidade corneana e déficit motor da musculatura extrínseca ocular. É, ainda, a principal causa de doença renal terminal e amputação não traumática s de membros inferiores. 
Hipertensão Arterial Sistêmica 
 		A hipertensão sistêmica afeta principalmente cérebro, coração, rins e olhos. É fator de risco para o aparecimento de oclusões vasculares da retina, para macroaneurismas, além de piorar uma retinopatia diabética pré-existente. 
 		Na maioria dos casos, as alterações de fundo de olho acontecem de maneira lenta e progressiva, sem afetar bruscamente a acuidade visual. Há vasoconstrição arteriolar generalizada da retina, com estreitamento difuso dos vasos, além de espessamento da parede vascular alterando o reflexo desses vasos. 
 		Numa fase posterior, com a degeneração da camada muscular dos vasos, há dilatação destes, causando quebra da barreira hemato retiniana interna e extravasamento de substâncias de dentro dos vasos para a retina. Nesse momento surgem hemorragias superficiais e profundas, além de exsudatos duros e exsudatos algodonosos que podem levar a edema macular e a estrelas maculares. 
 		Eventualmente, sem o controle pressórico adequado, os vasos adquirem aspecto de fio de cobre, e num estágio mais avançado, ficam com aspecto de fio de prata, quando a coluna de sangue nos vasos não é visível. Cruzamentos arteriovenosos patológicos surgem, como depressão da veia (sinal de Gunn) e deflexão da veia (sinal de Salus). A hipertensão sistêmica também pode afetar a coróide e o nervo óptico.
 		A diminuição da acuidade visual é causada por complicações relacionadas à hipertensão crônica, como oclusões vasculares. 
0. QUAIS OS DIREITOS DOS DEFICIENTES VISUAIS (leis, benefícios em relação a carros)?
Atualmente no Brasil, cerca de 6,7% da população apresenta algum tipo de deficiência visual de acordo com dados do IBGE. Por conta dessa informação, é possível constatar que muitas destas pessoas podem ter direito à isenção de impostos na compra do veículo zero quilômetro e é justamente sobre o benefício da população de deficientes visuais que este artigo irá tratar. 
Primeiramente, todas as pessoas que ainda possuem dúvidas a respeito do direito à isenção, que todo nosso embasamento é a partir da legislação, no caso do nosso exemplo, a de isenção de IPI – artigo primeiro da lei 8.989 de 1985. 
· O segundo parágrafo nos diz o seguinte: “Para concessão do benefício previsto no artigo, é considerada pessoa portadora de deficiência visual aquela que apresenta acuidade visual igual ou menor do que 20/200 no melhor olho após a melhor correção; ou campo visual inferior a vinte graus ou ocorrência simultânea de ambas as situações.” 
· Analisando as informações passadas na legislação da isenção de IPI, podemos entender que só pode ter direito ao benefício à pessoa que tiver 10% da capacidade visual no melhor olho mesmo depois de uma correção ou quem tem um campo de visão de apenas 20 graus e terá dificuldade de enxergar um campo completo ao dirigir um veículo. 
Ou seja, só pode ter direito à isenção a pessoa com deficiência visual que não possui condições alguma de dirigir um veículo e pode colocar em risco a vida de terceiros e a sua própria, caso siga dirigindo com a visão tão comprometida. Isso se dá porque o governo pode te proibir de dirigir um veículo em tais condições ou dirigir somente se houver uma adaptação adequada para sua situação. 
Isenção de IPI para a compra de veículos
O Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI) é um tributo federal que incide sobre todos os produtos industrializados comercializados no Brasil. A porcentagem que incide sobre cada produto é variável de acordo com o tipo da mercadoria. No caso dos automóveis fabricados no Brasil, essa alíquota varia de 2 a 8%.
Histórico - A isenção de IPI passou ser concedida para deficientes no país a partir de 1995, por meio da Lei 8.989, que tinha como objetivo básico facilitar a mobilidade da pessoa com deficiência, proporcionando-a mais conforto e qualidade de vida.  No primeiro momento, o benefício se limitava a pessoas que pudessem conduzir veículos adaptados.  Em 2003, no entanto, a isenção foi estendida para deficientes incapazes de dirigir, como os visuais (que precisam possuir acuidade específica) e autistas, por exemplo. Neste caso, os beneficiários podem indicar até três condutores para representá-lo.
Além disso, a legislação prevê que a pessoa com deficiência só pode adquirir um novo automóvel com isenção de IPI a cada dois anos. Respeitando este período, não há limite em relação ao número de veículos com isenção que o beneficiário pode adquirir ao longo da vida. Ao contrário de outros tributos - como o ICMS, cuja isenção se limita a automóveis no valor de até R$ 70 mil - o benefício de desoneração do IPI não prevê limite de valor para o automóvel.
Isenção de IR
A isenção do pagamento do Imposto de Renda (IR) é exclusiva para aposentados e pensionistas com deficiências como cegueira (inclusive monocular) e Paralisia Irreversível e Incapacitante.
Isenção de IPVA e o ICMS
Como o IPVA (Imposto sobre a Propriedade de Veículos Automotores) e o ICMS (Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Serviço) são tributos estaduais, para ter acesso à isenção ou desconto nestes tributos é necessário que ocidadão procure informações com a respectiva secretaria de Fazenda do estado ou unidade do Detran.
Isenção de IPTU
O mesmo se aplica ao IPTU (Imposto sobre a Propriedade Territorial Urbana), só que na esfera da legislação municipal. Neste caso, é  preciso checar o que prevê a legislação do município, que normalmente pode ser obtida no portal da prefeitura na internet. 
http://www.fazenda.gov.br/noticias/2017/setembro/conheca-os-beneficios-tributarios-destinados-a-pessoa-com-deficiencia
· olhar generalizado
· Lei 7.853
A Lei 7.853, de 24/10/1989, é a lei que com maior abrangência dispõe sobre as questões atinentes à pessoa portadora de deficiência. 
Estabelece normas gerais que asseguram o exercício dos direitos dos portadores de deficiência e sua integração social, institui a tutela jurisdicional de interesses coletivos ou difusos dessas pessoas, disciplina a atuação do Ministério Público, define crimes e dispõe sobre a Coordenadoria Nacional para Integração da Pessoa Portadora de Deficiência. 
· É regulamentada pelo Decreto 3.298, de 20/12/1999, mediante o qual foi instituída a atual Política Nacional para a Integração da Pessoa Portadora de Deficiência. 
São resumidos a seguir alguns dos pontos principais dessas duas normas, que juntas valem por um estatuto da pessoa portadora de deficiência. 
Garantia de direitos 
A Lei 7.853/89 garante aos portadores de deficiência a atenção governamental às suas necessidades e define a matéria como obrigação nacional a cargo do poder público e da sociedade (art. 1º, § 2º). 
Segundo dispõe no art. 2º, caput, cabe ao poder público e seus órgãos assegurar-lhes o pleno exercício de seus direitos básicos, inclusive dos direitos à educação, à saúde, ao trabalho, ao lazer, à previdência social, ao amparo à infância e à maternidade, e de outros que, decorrentes da Constituição e das leis, propiciem seu bem-estar pessoal, social e econômico. 
· Definição da Constituição de portadores de deficiência visual
· Decreto 3.298
De acordo com o Decreto 3.298, de 20/12/1999, pessoa portadora de deficiência é aquela que apresenta, em caráter permanente, perda ou anormalidade de uma estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica que gere incapacidade para o desempenho de atividade, dentro do padrão considerado normal.
· É considerada portadora de deficiência visual quando apresenta acuidade visual igual ou menor que 20/200 no melhor olho, após a melhor correção, ou campo visual inferior a 20º (tabela de Snellen), ou ocorrência simultânea de ambas as situações (art. 3º, I e II, combinado com art. 4º, III).
o que a Lei 7.853/89 compreende?
 	“Antes prevenir que remediar”.
 	Assim parece entender a Lei 7.853/89, que em seu art. 2º, parágrafo único, II, a, determina a promoção, pelos órgãos e entidades públicos responsáveis pela saúde, de “ações preventivas, como as referentes ao planejamento familiar, ao aconselhamento genético, ao acompanhamento da gravidez, do parto e do puerpério, à nutrição da mulher e da criança, à identificação e ao controle da gestante e do feto de alto risco, à imunização, às doenças do metabolismo e seu diagnóstico e ao encaminhamento precoce de outras doenças causadoras de deficiência.”
 	Outras medidas que prevê são: a criação de uma rede de serviços especializados em reabilitação e habilitação; a garantia de acesso das pessoas portadoras de deficiência aos estabelecimentos de saúde públicos e privados, e de seu adequado tratamento neles; e o desenvolvimento de programas de saúde que, voltados para elas e desenvolvidos com a participação da sociedade, lhes ensejem a integração social (art. 2º, parágrafo único, II, c, d, f). 
 	A assistência médico-hospitalar e ambulatorial é assegurada. Como já referido, constitui crime punível com multa e reclusão de um a quatro anos recusar, retardar ou dificultar internação ou deixar de prestá-la (art. 8º, IV).
· Regulamentação Decreto 3.298/99
 	Ao regulamentar os direitos referidos acima, o Decreto 3.298/99 impõe a seguinte exigência para a concessão de benefícios e serviços: que a deficiência ou incapacidade seja diagnosticada e caracterizada por equipe multidisciplinar de saúde (art. 16, § 2º). Atendida essa exigência, a pessoa que apresenta deficiência torna-se beneficiária de processo de reabilitação, o qual deve proporcionar-lhe os meios necessários para corrigir ou compensar a deficiência e assim favorecer a sua independência e inclusão social (arts. 17 e 18).
 	O próprio Decreto prevê, no art. 19, uma série de “ajudas técnicas”, ou seja,“elementos que permitem compensar uma ou mais limitações funcionais motoras, sensoriais ou mentais da pessoa portadora de deficiência, com o objetivo de permitir-lhe superar as barreiras da comunicação e da mobilidade”. Entre as ajudas técnicas previstas estão: próteses visuais; equipamentos e utensílios de trabalho especialmente desenhados ou adaptados; elementos de mobilidade, cuidado e higiene pessoal necessários para facilitar a autonomia e a segurança; elementos especiais para facilitar a comunicação, a informação e a sinalização; equipamentos e material pedagógico especial para educação, capacitação e recreação; adaptações ambientais e outras que garantam o acesso, a melhoria funcional e a autonomia pessoal (art. 19, parágrafo único, I, IV, V, VI, VII, VIII).
· BENEFÍCIOS EM RELAÇÃO A CARRO / LEIS DE ACESSIBILIDADE
· ISENÇÕES FISCAIS (LEI 8.989/95) 
O portador de deficiência visual goza da isenção de dois impostos federais: do Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI) na aquisição de veículo novo, e de Imposto de Renda sobre os proventos de aposentadoria ou reforma. Usufrui ainda de desoneração do IPI na compra de lentes para óculos e artigos de prótese ocular. 
· ACESSIBILIDADE
A acessibilidade, definida pela Lei 10.098, de 19/12/2000, como a “possibilidade e condição de alcance para utilização, com segurança e autonomia, dos espaços, mobiliários e equipamentos urbanos, das edificações, dos transportes e dos sistemas e meios de comunicação, por pessoa portadora de deficiência ou com mobilidade reduzida” (art. 2º, I), é uma importante garantia de que os cidadãos nessa condição possam exercer o seu direito de ir e vir e viver normalmente em sociedade.
A fim de promover a acessibilidade, a Lei 10.098/00 determina a eliminação de barreiras e obstáculos que, seja nas vias e espaços públicos, seja nas edificações, seja nos meios de transporte e de comunicação, limitem o acesso, a liberdade de movimento e a circulação com segurança das pessoas (art. 1º combinado com art. 2°, II). Eis algumas das medidas que prescreve: adequação dos elementos de urbanização públicos e privados de uso comunitário – neles incluídos itinerários e passagens de pedestres, escadas, rampas, etc. – às normas de acessibilidade da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) (art. 5º); construção, ampliação e reforma dos edifícios destinados a uso coletivo segundo padrões de acessibilidade (art. 11); atendimento, pelos veículos de transporte coletivo, dos requisitos de acessibilidade estabelecidos nas normas técnicas específicas (art. 16).
Há na Lei 10.098/00 quatro artigos que dizem respeito especificamente aos portadores de deficiência sensorial/visual. Eis o que determinam:
“Art. 9º Os semáforos para pedestres instalados nas vias públicas deverão estar equipados com mecanismo que emita sinal sonoro suave, intermitente e sem estridência, ou com mecanismo alternativo, que sirva de guia ou orientação para a travessia de pessoas portadoras de deficiência visual, se a intensidade do fluxo de veículos e a periculosidade da via assim determinarem.
Art. 12. Os locais de espetáculos, conferências, aulas e outros de natureza similar deverão dispor de espaços reservados para pessoas que utilizam cadeira de rodas, e de lugares específicos para pessoas com deficiência auditiva e visual, inclusive acompanhante, de acordo com a ABNT, de modo a facilitar-lhes as condições de acesso, circulação e comunicação.
Art. 17. O poder público promoverá a eliminação de barreiras na comunicação eestabelecerá mecanismos e alternativas técnicas que tornem acessíveis os sistemas de comunicação e sinalização às pessoas portadoras de deficiência sensorial e com dificuldade de comunicação, para garantir lhes o direito de acesso à informação, à comunicação, ao trabalho, à educação, ao transporte, à cultura, ao esporte e ao lazer.
Art. 18. O poder público implementará a formação de profissionais intérpretes de escrita em braille, linguagem de sinais e de guias-intérpretes, para facilitar qualquer tipo de comunicação direta à pessoa portadora de deficiência sensorial e com dificuldade de comunicação.”
Acessibilidade na administração pública e no ensino superior Onze anos antes da Lei 10.098/00, a Lei 7.853/89 já determinava a adoção, pelos órgãos e entidades governamentais, de normas e medidas promotoras da acessibilidade (art. 2º, parágrafo único, V, a). Dando conseqüência a esse comando, o Decreto 3.298/99 traz um capítulo inteiro (arts. 50 a 54) dispondo sobre a acessibilidade na administração pública federal, chegando a estipular prazo de três anos – portanto, já esgotado – dentro do qual esta deveria “promover as adaptações, eliminações e supressões de barreiras arquitetônicas existentes nos edifícios e espaços de uso público e naqueles que estejam sob sua administração ou uso” (art. 54).
Quanto à acessibilidade nas instituições de ensino superior, estas, segundo dispõe a Portaria 1.679, de 2/12/1999, do Ministério da Educação, deverão atender aos requisitos estabelecidos na NBR 9050, abordada a seguir.
· NBR 9050
A Norma NBR 9050 – Acessibilidade de Pessoas Portadoras de Deficiências a Edificações, Espaço, Mobiliário e Equipamento Urbanos visa propiciar“condições adequadas e seguras de acessibilidade autônoma” (item 1.1). Editada em 1985 e reeditada em setembro de 1994, pela ABNT, ela preconiza, no tocante a deficiência visual, padrões como: sinalização luminosa e sonora nos acessos de estacionamentos com cruzamento de fluxos de veículos e pedestres (item 9.1.8); existência de dispositivo a ser acionado pelo portador de deficiência visual nas travessias de pedestres onde houver semáforo (item 9.1.9); comunicação auditiva dentro da cabine do elevador, indicando o andar onde o elevador se encontra parado – esse padrão se aplica aos edifícios de uso público e de uso multifamiliar em que o número de paradas do elevador for superior a dois (item 10.3.3.3); comunicação tátil nos telefones públicos onde houver possibilidade de ligações interurbanas/internacionais (item 10.4.2).
 
Estatuto da Pessoa com Deficiência
https://www2.senado.leg.br/bdsf/bitstream/handle/id/513623/001042393.pdf
Art. 7o É dever de todos comunicar à autoridade competente qualquer forma de ameaça ou de violação aos direitos da pessoa com deficiência
TÍTULO II – Dos Direitos Fundamentais 
CAPÍTULO I – Do Direito à Vida
Art. 12. O consentimento prévio, livre e esclarecido da pessoa com deficiência é indispensável para a realização de tratamento, procedimento, hospitalização e pesquisa científica
Art. 13. A pessoa com deficiência somente será atendida sem seu consentimento prévio, livre e esclarecido em casos de risco de morte e de emergência em saúde, resguardado seu superior interesse e adotadas as salvaguardas legais cabíveis.
Art. 17. Os serviços do SUS e do Suas deverão promover ações articuladas para garantir à pessoa com deficiência e sua família a aquisição de informações, orientações e formas de acesso às políticas públicas disponíveis, com a finalidade de propiciar sua plena participação social.
CAPÍTULO VI – Do Direito ao Trabalho 
SEÇÃO I – Disposições Gerais 
Art. 34. A pessoa com deficiência tem direito ao trabalho de sua livre escolha e aceitação, em ambiente acessível e inclusivo, em igualdade de oportunidades com as demais pessoas.
CAPÍTULO VIII – Do Direito à Previdência Social 
Art. 41. A pessoa com deficiência segurada do Regime Geral de Previdência Social (RGPS) tem direito à aposentadoria nos termos da Lei Complementar no  142, de 8 de maio de 2013.
Art. 90. Abandonar pessoa com deficiência em hospitais, casas de saúde, entidades de abrigamento ou congêneres:
0. QUAIS AS CONSEQUÊNCIAS DA PERDA DA VISÃO NO COTIDIANO DO PACIENTE?
· Dependência acentuada em relação aos adultos ou negação da mesma;  
· Recusa à competição ou constante preocupação em comparar-se e competir;  
· Repressão da agressividade com excessiva amabilidade ou grande agressividade; 
· Hipersensibilidade a críticas;  
· Dificuldade de relacionamento com outros deficientes visuais e entre eles os “videntes”;  
· Insegurança a respeito de si mesmo;  
· Desconfiança acentuada em relação a outras pessoas e suas intenções; 
· Manifestações de ressentimentos pela sensação de não ser querido e aceito pelo mundo, pois julga que ser diferente é ser inferior;  
· Predominância de pensamento mágico e misticismo;  
· Sentimentos de inveja;  
· Descontentamento e uma crítica severa em relação aos demais;  
· Desconfiança acentuada sobre sua capacidade sexual (cegueira = castração);  
· Busca de um parceiro que também seja deficiente visual;  
· Isolamento, evitando situações sociais;  
· Acentuada necessidade de aprovação e afeto. 
Outras perdas somam-se à perda da visão:  
· Perda da integridade física (o indivíduo sente-se mutilado, está diferente do que era anteriormente e diferente dos que o cercam);  
· Perda dos sentidos remanescentes (há uma desorientação inicial, causando diminuição do tato, olfato, memória, capacidade motora etc.);  
· Perda do contato real com o meio ambiente (como se morresse para o mundo das coisas, perdendo assim um importante vínculo com a realidade);  
· Perda do “campo visual” (olha para algo que não se encontra mais ali – silêncio visual);  
· Perda das habilidades básicas (capacidade de andar; estando só é observado, e estando com outras pessoas sente-se isolado);  
· Perda das técnicas da vida diária (passa por repetidos fracassos nessas atividades que nunca o deixam esquecer que está cego. Ex: comer, beber, funções intestinais, conservar-se limpo e arrumado, despir-se à noite e vestir-se pela manhã, barbear-se, maquiar-se, higiene pessoal, distinguir a pasta de dente do creme de barbear, controlar as contas, preencher cheques, contar dinheiro, localizar objetos que derrubava, comer em restaurante etc.). Tais perdas obrigam o deficiente visual a depender, em maior grau, das outras pessoas, restringindo severamente sua autonomia;  
· Perda da facilidade de comunicação escrita (livros, jornais, fotografias, não pode ler a própria correspondência, perdendo a reserva pessoal, e impossibilitado também de assinar o próprio nome);  
· Perda da facilidade da comunicação corporal (postura, gestos, mímica e expressões faciais, não pode ver as reações da pessoa com quem fala); 
· Perda da visão dos rostos familiares, artes etc;  
· Restrições em sua recreação (que poderia ajudá-lo na superação da crise);  
· Perda da obscuridade (não passa mais despercebido na sua rua, por isso muitas vezes rejeita a bengala e qualquer objeto que possa identificá-lo como cego);  
· Perda da profissão (perde a capacidade de produzir e de sentir-se útil). 
· Perdendo muitas vezes sua segurança financeira, numa fase em que necessita gastar mais com sua reabilitação;  
· Perda da capacidade cognitiva
· Sendo inúmeras as limitações, uma série de frustrações acompanha uma desorganização na personalidade e perda na auto estima