Assistência ao pré-natal

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Assistência ao pré- natal
O quê é o pré natal
O pré natal são os exames feitos pela gestante antes do nascimento de seu filho.
Se trata de uma assistência multiprofissional da área da saúde ofertada a uma mulher com o intuito de esta receber orientações, diagnósticos precoces e tratamentos para o sucesso de sua gestação.
Objetivos da assistência ao pré -natal
Realizar diagnósticos precoces e a adoção de condutas frente à qualquer progressão contra a ciese.
Identificar e rastrear doenças da mãe já existentes, as manuseando de modo a diminuir os agravos atuais e os possíveis com a evolução da gravidez.
Propiciar orientações e bons hábitos durante o percurso da gestante, como atividades físicas regulares e de baixo impacto, dieta nutritiva e complementação mineral, proteicas e vitamínicas. Além, do suporte psicossocial, a fim de amenizar as tensões fisiológicas e sociais da gravidez e bons resultados para a hora do parto e aleitamento.
Acompanhar com muita cautela a trajetória da gestação, observando a gestante e o feto de uma forma simultânea e ao mesmo tempo individual. 
Realizar e tratar interferências gestacionais, encaminhando os casos de alto risco para os centros especializados 
Quando começar o pré natal?
O ideal seria a mulher buscar por ajuda e realizar o check up pré-gravidez, ou seja, antes da concepção, assegurando um planejamento adequado através de boas recomendações a fim de tornar o corpo apto para o evento. Taís propostas incluem o histórico de saúde, o controle do peso, o uso de certas medicações, o índice de atualização das vacinas, os exames pré concepcionais e a saúde bucal. Mas, nem sempre é possível esse planejamento e boa parte das mulheres, só procura assistência médica em casos de uma gravidez já existente. 
O pré-natal têm início, desde o momento de uma confirmação diagnóstica de gravidez. A primeira consulta deve ser feita o mais precoce possível, até o 1° trimestre. 
Em sua ordem cronológica, devem ser feitas uma vez mensal até a 28°semana de gestação, quinzenalmente a partir da 28° até a 36° semana e a seguir semanalmente a partir da 37° semana de gestação. 
A organização mundial de saúde e o ministério da saúde determinam que sejam feitas no mínimo 6 consultas de pré-natal, ou seja, uma consulta no 1° trimestre, duas no 2° trimestre e três no 3° trimestre.
Diagnóstico de gravidez
A gestação é um fenômeno que provoca alterações anatômicas e fisiológicas no corpo da gestante, logo são possíveis estabelecer certas sintomatologias que irão variar de acordo com o tempo, o organismo e a probabilidade da gravidez. 
Os sinais de presunção(inespecíficos), estes são assim denominados, em razão de serem nivelados ao grau de suposição, em prol de estes indícios se manifestarem em outras condições clínicas. Alguns destes incluem a amenorreia, náuseas, vômitos, sialorreia, polaciúria, aumento da sensibilidade álgica mamária, alterações cutâneas como o surgimento de estrias, cloasma gravídico, linha nigra, sinal de halban, tubérculos de Montgomery, rede de Haller e sinal de Hunter. 
Os sinais de probabilidade, se tratam de eventos que indicam chances favoráveis à uma gestação. São eles, o sinal de Hegar, o sinal de Jacquemier, aumento dos níveis circulantes do hormônio HCG, sinal de kluge, sinal de Piskacek e sinal de Nobile- Budin.
Os sinais de certeza indicam com maior convicção e segurança a existência da gravidez, ou seja, indicam de fato a presença do feto. São eles, a ausculta dos batimentos cardiofetais, podendo ser observada por via transvaginal com apenas 4 a 5 semanas, estes através do Pinard podem ser feitos entre a 18-20 semanas ou através do Sonar que se dá a partir de 10-12 semanas, a percepção de partes e movimentos fetais, a partir de 18-20 semanas e o sinal de Puzos. 
Anamnese obstétrica 
Um dos aspectos mais importantes do conhecimento preciso da gestante, através desta é possível conhecer informações detalhadas de aspecto social, clínico e de antecedentes familiares.
A composição desta entrevista, possui certas similaridades com uma anamnese convencional, com a junção de fenômenos ginecológicos. 
Inicialmente a anamnese obstétrica se inicia com a identificação, dados sócio-econômicos, a queixa principal, história clínica , história familiar, hábitos de vida, hábitos de patologia pregressa, história ginecológica, história obstétrica e história obstétrica atual. 
Na abordagem dos antecedentes obstétricos é importante o registro das gestações anteriores, o tipo de parto(normal ou cesárea) e intercorrências, como alguns transtornos fisiológicos que podem se agravar na gestação. A sigla GAP busca o registro do número de gestações, abortos e partos. 
A história ginecológica busca registrar os eventos mais relevantes do organismo feminino. Entre os quais abordam a menarca, as características do fluxo menstrual como frequência, regularidade, fluxo, quantidade de fluxo e as datas dos últimos períodos menstruais. Além destas, deve se abordar se há alguma queixa como dispauremia, hemorragia, atividade sexual, exames ginecológicos como o papanicolau e perguntar se esta faz uso de algum método contraceptivo, se faz anotar o tipo, mas, caso não o faça, dialogar sobre os principais meios anticoncepcionais e buscar o mais adequado. 
A coleta dos dados obstétricos atuais se baseiam no cálculo da idade gestacional a fim de se obter uma certa precisão a respeito do tempo, medido em semanas ou em dias completos, decorrido desde o início da ultima menorreia. Geralmente, verificam-se a quantidade de dias que se passaram da DUM até o dia do cálculo e divide-se por 7, o valor inteiro, resultado da divisão, é o número de semanas da gravidez e o resto da divisão é o número de dias passados na última semana. A data provável do parto é feita através da regra de Naegele, esta se baseia na soma de 7 dias ao 1° dia da DUM e se se ocorreu entre os meses de janeiro até março, se soma 9, mas se ocorrer de abril à dezembro se subtrai 3. 
Exames feitos no pré-natal
No 1° trimestre são realizados até a 13° semana os seguintes exames:
Tipagem sanguínea e coombs indireto: importante para se investigar mulheres com a tipagem sanguínea com o fator Rh negativo, e o feto com o sangue Rh positivo. Ou seja, detecta a incompatibilidade sanguínea materno-fetal e se faz a terapia com a administração para a mãe de um concentrado de anticorpos que combate os antígenos Rh e se evitar uma expulsão ou até a eritroblastose fetal.
Papanicolau ou citologia cérvico-vaginal: se trata de uma análise ginecológico, com o intuito de rastreio do câncer de colo de útero, detectar corrimentos, sinais de colpite ou cervicite que possam sugerir uma infecção em curso.
Hemograma: é um tipo de vistoria que analisa informações específicas sobre a tipagem e quantidade dos elementos sanguíneos. Durante o pré natal tem como objeção a apuração da anemia, um evento comum nesse grupo, que em gestantes é definido quando os valores da hemoglobina encontra-se abaixo de 11g/dl. 
Glicemia: se trata da dosagem da concentração sanguínea de glicose. No pré-natal é utilizado para pesquisar o diabetes mellitus gestacional. Segundo a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia o rastreio básico é feito com uma glicemia de jejum na primeira consulta e um teste de tolerância oral à glicose entre a 24° e a 28° semana, e o valor considerado normal na primeira consulta é até 85 mg/dl. O critério para o diagnóstico do diabetes é um valor acima de 126mg/dl, e este deve ser repetido para confirmação. 
Exame da tireoide e Tsh: indicado para avaliar a funcionalidade do órgão, sendo solicitado os níveis de TSH, T3 e T4, em razão da hiper função da tireóide propiciar ao abortamento espontâneo. 
Sorologias infecciosas: muitas infecções por virus, parasitas ou bactérias são transmitidas ao feto durante o parto, ou através da placenta. O exame de sorologia testa para: VDRL, a qual verifica se há sífilis, uma doença sexualmente transmissível, que caso não seja tratada, pode levar a malformação ou até aborto espontâneo. HIV: identificase há o virus que provoca a doença do sistema imune, a aids. HbsAg é um teste indicador das hepatites do tipo B e C, se a mãe receber o devido tratamento, evita que o bebê seja contaminado com estes virus. IgM e IgG comprova se a gestante já teve contato com o protozoário Toxoplasma gondi, que pode cursar com malformações no bebê, caso está não seja imune, ela deverá receber orientações para evitar a contaminação. Rubéola: averiguar se a mãe possui a doença e trata-la, pois esta pode percorrer com malformações nos olhos, coração ou cérebro do bebê, além de aumentar o risco de aborto espontâneo e de parto prematuro. CMV ou citomegalovírus: diagnóstica a infecção pelo CMV, que, quando não é devidamente tratada, pode causar restrição de crescimento, microcefalia, icterícia ou surdez congênita no bebê.
 Urocultura: se trata de uma testagem laboratorial que analisa, de forma microscópica, a histologia, bactérias e cristais presentes na urina. Não é de caráter doloroso, mas sim de fácil coleta e exibe dados sobre doenças como infecções urinárias, problemas renais entre outras. 
 Exame parasitológico de fezes: este é um exame de rotina muito comum. A partir de uma pequena amostra coletada pelo paciente, o laboratório pode identificar possíveis microrganismos e a existência de parasitas no intestino que podem ocasionar doenças. 
 Ultrassom: através de ondas de som de alta frequência, produz imagens muito nítidas do bebê, da placenta, do útero e outros órgãos. Avalia o crescimento fetal, feito entre 34 a 37 semanas, o perfil biofísico do bebê avalia os movimentos, os batimentos cardíacos fetais e a quantidade de liquido amniótico. A ultrassonografia morfológica do 1° trimestre avalia o risco de algumas síndromes cromossômicas. 
No 2° trimestre são realizados os seguintes exames:
 Glicemia: é feito um teste de tolerância oral a glicose 75mg, em pacientes com glicemia de jejum normal em avaliação prévia, a fim de diagnosticar a diabetes gestacional
 Ultrassonografia morfológica do 2° trimestre, feita entre 20 e 24 semanas com o intuito de identificar má-formações fetais estruturais, como por exemplo a fenda labial e anomalias congênitas cardíacas. Nessa fase gestacional, já é possível determinar o sexo do feto. 
No 3° trimestre, que compreende da 27° semana até o nascimento são realizados os seguintes exames:
Hemograma, o mesmo exame feito no 1° trimestre, mas que pode novamente ser solicitado.
Sorologias para sífilis, HIV, toxoplasmose e hepatites B e C. São testes já feitos no 1° trimestre, mas quê são novamente solicitados, com o intuito de confirmação e cautela. 
Pesquisa do estreptococo do grupo B, sendo feita um pouco antes da mãe dar à luz, em razão de esta bactéria ser um ser comum no trato gastrointestinal e da flora vaginal de muitas gestantes. 
 Ultrassonografia obstétrica para avaliação do crescimento fetal, este é um meio muito eficaz para o bom acompanhamento do feto. 
Cardiografia é uma prova, a fim de se verificar os batimentos cardíacos fetais, certificando-se a correta regulação. 
Exame físico obstétrico 
Uma das ferramentas essenciais para um bom acompanhamento pré-natal, sendo necessário a correta padronização das técnicas do exame.
A boa capacitação dos profissionais envolvidos para uma coleta fidedigna dos dados. Ou seja, é imprescindível que informações sobre medidas de parâmetros biológicos sejam rigorosamente uniformes, pois qualquer desvio da realidade, é prejudicial. 
No exame físico da gestante devem ser coletados dados como: 
Avaliação das mamas: é muito importante se atentar as queixas mamárias. No começo do exame a mulher deve estar sentada, ser despida da cintura para cima, mas usando um avental que lhe proporcione privacidade até que o exame comece. Este se divide em duas partes, sendo a inspeção estática feita pelo examinador enquanto a mulher mantém os braços posicionados ao longo do corpo e a inspeção dinâmica feita quando a mulher eleva os braços acima da cabeça, o que promove a visualização das partes inferiores das mamas e também quando esta com as mãos na cintura, fazendo pressão, sendo que isto contrai o músculo peitoral e pode evidenciar alterações sutis na mama, que de outra forma passariam despercebidos. É essencial o profissional observar a cor do tecido mamário, a presença de alterações cutâneas incomuns ou descamação, assimetrias, proeminências venosa, massas visíveis, retrações ou pequenas depressões.
Peso: anotar no prontuário o peso encontrado, para efetuar o cálculo de ganho de peso e registrar no gráfico do cartão da gestante e da ficha perinatal.
Pressão arterial, sendo primordial o respeito às indicações para uma pontuação correta. Sendo esta muito importante, pois um grande porcentagem de gestantes sofrem danos com os picos de pressão. 
Medida da altura uterina: se trata da delimitação da borda superior da sinfise púbica e o fundo uterino. Ao se fixar a extremidade inicial da fita métrica na borda superior da sinfise púbica, passando a mesma entre os dedos indicador e médio, então proceder à leitura quando a borda cubital a mão atingir o fundo uterino. Logo, anotar a medida, em centímetros, na ficha e no cartão, e marcar o ponto na curva da altera uterina. 
Detecção de edema: este se dá através da análise minuciosa de protuberância e acúmulo. Cada região anatômica têm seus critérios para ser detectado. Na face e membros superiores se dá pela inspeção. Na região sacra se posiciona a gestante de decúbito lateral ou sentada, se pressiona a pele, por alguns segundos, na região edemaciada fica evidenciado mediante a presença de uma fóvea duradoura no local pressionado. Nos membros inferiores, a pele é pressionada na altura do tornozelo(região perimaleolar) e na perna, no nível do seu terço médio, face anterior(região pré-tibial).
 A identificação da situação e apresentação fetal, sendo feito por meio da palpação obstétrica. Esta manobra é denominada manobra de Leopold, sendo subdividade em manobras. A 1° manobra consiste na palpacao do colo uterino, permitindo se detectar a “situação fetal". A 2° manobra se palpa o polo inferior do útero, sendo indicada a “posição fetal". A 3° manobra consiste em colocar o polegar de um lado e os dedos do outro e balançar sendo possível identificar o grau de mobilidade e a “apresentação fetal". A 4° manobra se caracteriza em posicionar as mãos ao nível ilíaco, direcionando-se ao hipogástrio, sendo possível identificar a altura fetal. 
Autor(a): Lanna Do Carmo Carvalho
Referências 
O quê é o pré natal: https://www.saude.go.gov.br/biblioteca/7637-pr%C3%A9-natal 
Objetivos da assistência ao pré natal: https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/763#:~:text=O%20objeto%20come%C3%A7a%20ressaltando%20que,assegurem%20tratamento%20precoce%20das%20condi%C3%A7%C3%B5es 
Quando começar o pré natal: https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://www.clinicatibirica.com.br/voce-sabe-o-que-e-e-quando-comecar-o-pre-natal%23:~:text%3DA%2520primeira%2520ocorre%2520entre%2520a,gen%25C3%25A9tica%2520e%2520a%2520transluc%25C3%25AAncia%2520nucal.&ved=2ahUKEwj66eLVtoXvAhXvCrkGHSdTAtwQFjACegQIAhAF&usg=AOvVaw318AIX57zZZFsfnuUrD_ji 
Diagnóstico de gravidez: https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://www.mdsaude.com/gravidez/diagnostico-teste-de-gravidez/&ved=2ahUKEwjP-tfutoXvAhVYIbkGHaKdCxcQFjACegQIAhAG&usg=AOvVaw2yyCcLG7CBHgYEhoF7fDxv&ampcf=1 
Anamnese obstétrica: https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://www.saude.ufpr.br/portal/labsim/wp-content/uploads/sites/23/2016/07/Exame-Pelvico-e-Mamas.pdf&ved=2ahUKEwjxjvrNt4XvAhXHIrkGHfJBBzwQFjAfegQIGBAC&usg=AOvVaw2yyCcLG7CBHgYEhoF7fDxv 
Exames feitos no pré natal: https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pre_natal.pdf&ved=2ahUKEwjWh7jqt4XvAhVxHrkGHfalD8YQFjAOegQIDBAC&usg=AOvVaw003hyfrYfdKq7ejKbK_RMe 
Exame físico obstétrico: https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://www.saude.ufpr.br/portal/labsim/wp-content/uploads/sites/23/2016/07/Exame-Pelvico-e-Mamas.pdf&ved=2ahUKEwjxjvrNt4XvAhXHIrkGHfJBBzwQFjAfegQIGBAC&usg=AOvVaw2qp77EMEgylygY-amFOc3J