Pediatria - Dor Abdominal Funcional

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Dor Abdominal Funcional em Pediatria 
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1. DEFINIÇÃO 
A dor abdominal crônica (DAC) ou recorrente (DAR) é uma queixa frequente em crianças e adolescentes e gera muita ansiedade e preocupação aos pacientes e seus familiares. Pode se apresentar de forma contínua ou pode ser intermitente, quando acontecem períodos cíclicos de dor e acalmia. 
A DAR é caracterizada por três ou mais episódios de dor abdominal, que ocorrem ao longo de um período de pelo menos 3 meses, suficientemente fortes para interferir nas atividades habituais da criança. Várias patologias podem estar associadas à dor abdominal crônica ou recorrente; entretanto, em apenas 5 a 15% dos casos, a dor é causada por uma doença orgânica. 
A maioria das crianças e adolescentes apresenta sintomas “funcionais” definidos quando não se estabelece uma causa anatômica, infecciosa, inflamatória, neoplásica, metabólica ou bioquímica para a dor. 
Em 2005, a American Academy of Pediatrics e a North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition recomendaram que o termo “dor abdominal funcional” (DAF) fosse usado para descrever essa condição. A DAF pode ser classificada de acordo com os critérios de Roma. A classificação da DAF, segundo a última classificação, de 2016 (Roma IV), abrange sob a definição de distúrbios funcionais de dor abdominal as seguintes entidades clínicas: dispepsia funcional (DF), síndrome do intestino irritável (SII), migrânea abdominal (MA) e dor abdominal funcional não especificada (DAFNE) e leva em consideração um conjunto de sinais e sintomas (Tabela 1). 
A dor abdominal funcional é um grupo de distúrbios gastrointestinais recorrentes que inclui: dor abdominal recorrente, dispepsia funcional e síndrome do intestino irritável. Qualquer desconforto frequente e doloroso na região do abdômen que não pode ser explicado por qualquer anormalidade visível ou detectável, é conhecido como dor abdominal funcional. É a condição mais comum observada pelos gastroenterologistas pediátricos, e o diagnóstico pode ser feito em crianças que sofrem desse quadro durante dois meses ou mais.
Tabela 1: Critérios de Roma IV para distúrbios funcionais de dor abdominal (DFDA)
	DISTÚRBIO
	CRITÉRIOS
	SUBTIPOS
	Dispepsia funcional (DF)
	
Deve incluir 1 ou mais dos seguintes sintomas incômodos, pelo menos 4x/mês, por pelo menos 2 meses antes do diagnóstico:
1-plenitude pós-prandial;
2-saciedade precoce;
3-dor epigástrica ou pirose não associado a defecação;
4-Após adequada avaliação, sintomas não podem ser completamente explicados por outra condição médica.
	
1- Síndrome do desconforto pós-prandial: Inclui plenitude pós-prandial incômoda ou saciedade precoce que impede o término de uma refeição comum. Outras características incluem distensão abdominal, náusea pós-prandial ou eructação excessiva; 
2- Síndrome da epigastralgia: dor incômoda no epigástrio ou pirose. A dor não é localizada em outras regiões do abdome ou tórax, não é aliviada pela defecação ou eliminação de flatos. Outros critérios podem ser: pirose sem componente retroesternal, pode ser induzida ou aliviada pela refeição porém pode ocorrer no jejum.
	Síndrome do intestino irritável (SII)
	
Deve incluir todos os seguintes (por pelo menos 2 meses antes do diagnóstico):
1- Dor abdominal, pelo menos 4 dias por mês, associada a uma ou mais dos seguintes:
A: relacionada a defecação;
B: mudança na frequência das evacuações;
C: mudança no formato das fezes;
2- Em crianças com dor abdominal e constipação, a dor não melhora com a melhora da constipação;
3-Após adequada avaliação, sintomas não podem ser completamente explicados por outra condição médica.
	
1- SII com predominância de constipação
2- SII com predominância de diarreia
3-SII com padrão misto
4-SII não subtipada.
	Migrânea Abdominal (MA)
	
Deve incluir todos os seguintes, ocorrendo ao menos 2x, por pelo menos 6 meses antes do diagnóstico:
1-episódios intensos e paroxísticos de dor intensa e aguda, periumbilical, na linha média ou difusa durando 1 hora ou mais
2-episódios são separados por semanas ou meses
3-a dor é incapacitante e interfere nas atividades normais
4-padrão e sintomas estereotipados em cada paciente
5-a dor é associada a um ou mais dos seguintes: náusea, anorexia, vômitos, cefaleia, fotofobia e palidez
6-Após adequada avaliação, sintomas não podem ser completamente explicados por outra condição médica
	
Pode apresentar sintomas prodrômicos como mudança de humor, fotofobia e sintomas vasomotores
	Dor abdominal funcional não especificada (DAFNE)
	Deve incluir todos os seguintes, pelo menos 4x/mês, por pelo menos 2 meses antes do diagnóstico:
1-dor abdominal contínua ou episódica que não ocorre apenas em eventos fisiológicos
2-critérios insuficientes para SII, DF ou MA
3-Após adequada avaliação, sintomas não podem ser completamente explicados por outra condição médica
	
2. EPIDEMIOLOGIA 
Vários estudos mostram que a DAF incide em 10 a 35% das crianças entre 4 e 16 anos. Essas variações devem-se a diferenças geográficas, raciais e critérios de diagnóstico. Inicia-se, habitualmente, a partir dos 4 anos de idade, afetando igualmente ambos os sexos até os 9 anos e, após essa idade, torna-se mais frequente em meninas (1,5:1). 
3. ETIOLOGIA 
· Doenças Orgânicas 
Várias causas orgânicas estão relacionadas à dor abdominal; em muitos casos, a fisiopatologia é relacionada a processos infecciosos, inflamatórios ou distensão/obstrução de vísceras ocas. Doenças parasitárias e constipação também devem ser consideradas (Tabela 2).
Tabela 2: Causas Orgânicas de Dor Abdominal
	Gastrointestinais
	
- Constipação;
- Doenças acidopépticas (esofagite, gastrite, úlcera péptica);
- Doença Inflamatória Intestinal;
- Doença Celíaca;
- Intolerância a Carboidratos; 
- Parasitoses;
- Gastroenterite Eosinofilica;
- Tumores; 
- Doenças cirúrgicas: intussuscepção intestinal, má rotação, volvo. 
	Extra intestinais
	
- Infecção urinária; 
- Obstrução da junção ureteropélvica; 
- Nefrolitíase; 
- Colelitíase; 
- Hepatite Crônica; 
- Pancreatite crônica; 
- Doenças ginecológicas; 
- Doenças musculoesqueléticas: traumas, infecções, tumores e discites; 
- Porfirias. 
· Dor abdominal funcional 
A fisiopatologia da DAF é multifatorial e não está completamente esclarecida. Alterações na função neurofisiológica no nível do intestino, vias eferentes (sensitivas) e aferentes (motoras) espinais, sistema nervoso autônomo e cérebro estão envolvidas na patogênese da DAF. 
O mecanismo de produção da DAF seria decorrente de hipersensibilidade visceral (diminuição do limiar de dor) e alodinia (percepção de dor por estímulo que normalmente não causa dor) e/ou alterações na motilidade do trato gastrointestinal por acometimento paroxístico do eixo sistema nervoso central (SNC)-tubo digestivo. 
Atualmente, acredita-se que fatores como predisposição genética, estímulos neonatais dolorosos, disfunção dos mastócitos intestinais e da liberação de serotonina, disbiose, infecções gastrointestinais e transtornos psicológicos também estariam envolvidos. A causa precisa da hipersensibilidade visceral em pacientes com DAF ainda não está totalmente elucidada. 
Estudos demonstram que pode haver uma reatividade intestinal anormal a estímulos fisiológicos (refeições, alterações hormonais, distensão de alças intestinais por líquidos, gases ou sólidos), estímulos não fisiológicos (processos inflamatórios gastrointestinais) e situações psicológicas estressantes. 
Estímulos nociceptivos precoces no período neonatal – como estenose hipertrófica do piloro, sucção nasogástrica, alergia à proteína do leite de vaca e outros, como púrpura de Henoch-Schönlein, colite bacteriana e doença celíaca – têm sido associados ao desenvolvimento de hiperalgesia visceral. Um padrão específico de alterações motoras intestinais na DAF não foi determinado. Estudos controlados em crianças mostram aumento de trânsito intestinal, resposta motora colônica exacerbada à estimulação farmacológica e contrações duodenais de grande amplitude. Diminuição do esvaziamentogástrico e alteração na motilidade antral também foram descritos em crianças com DAF. 
O estresse psicológico é considerado um fator importante na gênese da DAF; situações adversas na família e na escola, hospitalizações e abuso sexual podem ser o gatilho para o seu desenvolvimento. Além disso, transtornos de ansiedade e depressão são mais comuns em crianças portadoras de DAF.
Os dois modelos principais de fisiopatologia envolvem o eixo intestino-cérebro. Tal eixo pode ser entendido como uma rede integrada de comunicação entre o trato gastrointestinal e os centros emocionais e cognitivos do cérebro (sistema nervoso central, sistema nervoso autônomo, sistema nervoso entérico, sistema neuroendócrino e neuroimune).
De acordo com o primeiro modelo (conhecido como “de baixo para cima”), fatores periféricos intestinais (como inflamação de baixo grau, mudanças pós-infecciosas, alteração da microbiota, ativação imunológica, alteração do metabolismo da serotonina e aumento da permeabilidade intestinal) causam alteração na função cerebral. O segundo modelo (“de cima para baixo”) propõe que a alteração inicial estaria no cérebro (resposta a trauma, estresse ou abuso, por exemplo), o qual, interagindo com o intestino, provocaria modificações na microbiota, sensibilidade, permeabilidade, motilidade, função imune e secreção intestinais (Figura 1).
 Figura 1: Patogênese da dor abdominal funcional
· Fatores De Risco Da Dor Abdominal Funcional
Os principais fatores de risco estão resumidos na Tabela 3: 
Tabela 3: Fatores de risco para distúrbios da dor abdominal funcional
	Sexo feminino
	Redução de prevalência com o aumento da idade
	Idade
	Associação com dor mais intensa e associação com SII na vida adulta
	Exposição a maus tratos (abuso físico, emocional ou sexual)
	Sucção gástrica neonatal (associada a desenvolvimento de hipersensibilidade visceral), diabetes gestacional, hipertensão materna durante a gestação, admissão a UTI neonatal, cólica do lactente
	Eventos que ocorreram no início da vida
	Tendência de pais com sintomas semelhantes
	Modificações genéticas ou epigenéticas
	Maior concordância em gêmeos monozigóticos que em dizigóticos
	Maior concordância em gêmeos monozigóticos que em dizigóticos
	Púrpura Henoch-Schonlein, hérnia umbilical, correção de estenose hipertrófica de piloro, alergia à proteína do leite de vaca, gastroenterite bacteriana, infecção de trato urinário
4. QUADRO CLÍNICO 
A DAF pode manifestar-se como paroxismos isolados de dor periumbilical, dor no abdome com dispepsia, dor abdominal com disfunção do tubo digestivo e enxaqueca abdominal.
· Dor abdominal funcional com dispepsia – dispepsia funcional 
O paciente com DAF apresenta dispepsia quando tiver dor persistente ou recorrente, ou desconforto na parte superior do abdome, acima da cicatriz umbilical, sem alívio com a defecação ou associado com mudança na forma e/ou frequência das fezes. Podem ocorrer regurgitações, vômitos, náuseas, saciedade precoce e desconforto abdominal. Tanto a dor quanto os sintomas dispépticos podem ser desencadeados pela ingestão de alimentos, surgindo no período pós-prandial imediato ou tardio.
· Dor abdominal funcional com paroxismos isolados de dor periumbilical 
Neste tipo de DAF, os episódios de dor duram menos de 1 hora em 50% das crianças e menos de 3 horas em 40%. As dores variam de gravidade e frequência no mesmo paciente. A criança aponta com a mão para a região do umbigo como o local onde a dor é mais intensa. Não há relato de irradiação dolorosa. Raramente há relação temporal com alimentos, atividades e hábitos intestinais. Os paroxismos não ocorrem durante o sono, mas podem impedir a criança de dormir. Durante as crises mais intensas, podem ocorrer sinais e sintomas associados: cefaleia, palidez, náusea, vertigem, prostração e febre baixa. Também são observados sinais motores para o alívio da dor, como dobrar o corpo sobre o abdome e comprimi-lo com as mãos.
· Dor abdominal funcional com disfunção do tubo digestivo – síndrome do intestino irritável 
Os sintomas associados a este tipo de dor abdominal e que definem o diagnóstico de síndrome do intestino irritável são dor ou desconforto no abdome inferior, geralmente do tipo cólica, que piora durante as refeições e pode ser aliviada após a evacuação e/ou eliminação de flatos. Os pacientes apresentam alteração na frequência (várias vezes ao dia nas formas diarreicas; duas ou menos por semana nas formas de constipação) e/ ou consistência das evacuações (amolecidas a líquidas, ou endurecidas). Algumas vezes a criança tem a sensação de evacuação incompleta, tendo a impressão de reto cheio.
· Enxaqueca abdominal 
A dor abdominal é caracterizada por dor abdominal de início agudo, intensa, referida na maioria das vezes na região da linha média do abdome. Pode durar de 1 hora até vários dias. Os episódios iniciam-se geralmente à noite ou de manhã cedo. Outros sintomas gastrointestinais ou vasomotores podem acompanhar a dor abdominal, como anorexia, náuseas, vômitos, cefaleia, palidez e fotofobia. Normalmente, depois de um período de sono, os sintomas desaparecem, de forma semelhante aos quadros de enxaqueca, e a criança fica assintomática entre as crises. 
5. ABORDAGEM CLÍNICA 
A abordagem da DAF em crianças e adolescentes deve dirigir o profissional de saúde a discriminar se esse sintoma decorre de distúrbio gastrointestinal funcional ou se resulta de patologia orgânica. 
Para tanto, são necessários anamnese e exame físico detalhados, no sentido de investigar a presença de sinais e sintomas que possam apontar para uma possível causa orgânica para a dor. 
Na anamnese, é importante investigar: idade do início da dor, localização, fatores de alívio e agravo, hábito intestinal detalhado, história alimentar e história familiar de doenças orgânicas e funcionais. 
É importante investigar se há alteração nas atividades normais da criança como brincar e ir à escola, o perfil psicológico do paciente e a dinâmica familiar. Deve-se caracterizar se existem ou não manifestações sistêmicas e comprometimento do estado geral da criança associados à queixa de dor. Além disso, é importante a busca pelos sinais de alarme que sugerem dor abdominal orgânica (Tabela 4). 
Tabela 4: Sinais de Alarme em dor abdominal crônica. 
	- Início antes de 4 anos de idade 
	- Sangramento gastrointestinal 
	- Perda de peso ou desaceleração do crescimento
	- Artrite 
	- Vômitos persistentes 
	- Doença perianal 
	- Febre recorrente
	- Rash cutâneo 
	- Dor bem localizada, não periumbilical 
	- Hepatoesplenomegalia 
	- Irradiação da dor para as costas ou membros inferiores 
	- História familiar de doença péptica, doença celíaca ou doença inflamatória intestinal
	- Sintomas noturnos 
	- Massa abdominal palpável 
	- Recusa alimentar associada à dor
	- Incontinência fecal
Não existem evidências de que exames laboratoriais e/ou de imagem seriam úteis para diagnosticar doenças orgânicas na ausência de sinais de alarme. A presença desses sinais pode significar existência de doença orgânica e indica a necessidade de investigação diagnóstica adequada.
Recomenda-se que exames iniciais de screening, como hemograma, velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR), parcial de urina, urocultura e parasitológico de fezes sejam solicitados. 
A necessidade de prosseguir à investigação da dor abdominal com outros exames, além dos já citados, será indicada pela presença de sinais de alerta, que podem também auxiliar na escolha do exame a ser solicitado. Exames de imagem (ultrassonografia, radiografia simples, tomografia computadorizada) e endoscopia digestiva são raramente necessários. 
6. TRATAMENTO 
Os casos de DAF de origem orgânica devem receber tratamento de acordo com o diagnóstico etiológico, e podem variar de tratamento clínico a cirúrgico. 
O objetivo do tratamento da DAF é restaurar a normalidade da atividade do paciente, e isso não envolve necessariamente o total desaparecimento da dor. É importante que o médico oriente a família deque a dor é real, e não uma mera simulação da criança. 
Deve-se introduzir o conceito de doença funcional e do possível papel da alteração de motilidade do tubo digestivo e da sensibilidade visceral, na gênese da dor, tranquilizando a família sobre a ausência de doença orgânica grave. É fundamental tentar identificar e reverter possíveis fatores do comportamento da criança que desencadeiam ou pioram o quadro doloroso e abolir os ganhos secundários da dor recorrente como mimos, privilégios e maior atenção familiar. 
Orientar quanto à manutenção das atividades diárias da criança e da assiduidade escolar. Pode-se ensinar ao paciente técnicas que diminuam a intensidade da dor durante as crises, desviando a atenção da percepção dolorosa. Se as crises não melhorarem, ensina-se o autorreforço com autoverbalização positiva. Não se deve rotular a criança como portadora de distúrbios psicológicos ou psiquiátricos. 
Em casos de persistência dos sintomas e prejuízo da qualidade de vida das crianças e adolescentes, terapias farmacológicas e não farmacológicas podem ser consideradas. 
Medicamentos antiespasmódicos, antidepressivos, anti-histamínicos, antirrefluxo e laxativos têm sido descritos. O uso de antidepressivos tricíclicos na criança e no adolescente com DAF poderia melhorar o limiar da dor ou exercer um efeito anticolinérgico, aliviando alguns sintomas relacionados a motilidade intestinal. 
Algumas vezes, a diminuição de açúcares (lactose, frutose, sorbitol e amido) na dieta tem mostrado melhora das crises. Provavelmente a fermentação dos carboidratos produz gás, que distende o intestino hipersensível, causando dor ou aumentando a osmolaridade do bolo alimentar, o que alteraria a motilidade intestinal. 
Na grande maioria dos pacientes com DAF, não há necessidade de terapêutica psicológica; em parcela deles, o acompanhamento médico rotineiro, com uma boa relação médico-paciente, influencia positivamente para amenizar as crises. Entretanto, quando, apesar de todos os esforços, a dor persistir ou quando forem identificados outros problemas associados, o paciente deve ser encaminhado para profissional da área de saúde mental. 
7. PROGNÓSTICO 
Aproximadamente 30 a 50% das crianças e adolescentes com DAC apresentam remissão da sintomatologia nos primeiros meses de acompanhamento, porém são frequentes as recidivas e o surgimento de dores recorrentes com outra localização, sobretudo cefaleia e dores em membros. Vários estudos longitudinais demonstram a persistência de dor abdominal e manifestações da síndrome do intestino irritável em adultos com história de DAF na infância. Alguns trabalhos sugerem que muitas crianças evoluem com sintomas psiquiátricos, como ansiedade e depressão na idade adulta. Os pacientes apresentam pior prognóstico quando existem na família vários indivíduos com dores crônicas ou quando os sintomas tiveram início antes dos 6 anos de idade. A presença de sintomas, como dor nas costas, cefaleia, tontura e fraqueza associados ao quadro de dor abdominal estariam relacionados a uma probabilidade aumentada de persistência da DAF na adolescência e em adultos jovens. Crianças com síndrome do intestino irritável parecem ter um prognóstico menos favorável do que aquelas com outros tipos de DAF.