Hepatite viral

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infectologia: hepatite viral
A hepatite é resultado de um processo inflamatório no parênquima hepático que pode ser devido a diversos motivos, dentre eles, os vírus causadores de hepatite. Diversos vírus causam hepatite, entre eles, cinco possuem importância médica e são comumente descritos como “vírus da hepatite”, uma vez que seu principal sítio de infecção é o fígado. 
· Vírus da hepatite A (HAV); 
· Vírus da hepatite B (HBV); 
· Vírus da hepatite C (HCV); 
· Vírus da hepatite D (HDV); 
· Vírus da hepatite E (HEV). 
hepatite aguda 
· Os sintomas da hepatite aguda são altamente variáveis de um paciente para outro. 
· Alguns não têm nenhum sintoma e, na maioria dos casos, as crianças têm apenas sintomas leves.
Nas fases iniciais:
· Fadiga, mal-estar, febre baixa.
· Náuseas, perda de apetite paladar, alterado.
· Desconforto ou dor sob o rebordo costal direito devido ao tamanho do fígado aumentar.
· Dores musculares e articulares, dor de cabeça, erupção cutânea.
A fase ictérica:
· Amarelecimento da esclera (o "alvo" dos olhos), pele e membranas mucosas.
· Urina escura (como o conhaque)
· Fezes mais claras do que o normal
· No início deste período, os sintomas iniciais melhoram
A fase de recuperação:
· Fadiga, que pode durar semanas.
· Em 5-8% dos casos de hepatite A recaída ocorre, geralmente mais leve do que o primeiro episódio
hepatite crônica 
· Muitos pacientes não apresentam sintomas
· Necessidade de dormir, aumento da fadiga, dores musculares e articulares
· Leve desconforto intermitente sob a borda das costelas, devido ao tamanho do fígado aumentaram
· A icterícia é muito tarde no início da hepatite crônica. Indica doença grave.
vírus da hepatite a
· Causada por um Picornavírus (Picornaviridae) do gênero Hepatovírus (enterovírus 72), que tem genoma de RNA fita simples e não envelopado e replica-se no citoplasma da célula. 
· O HAV é transmitido pela via fecal- oral, e os humanos são o reservatório de HAV e o vírus é encontrado nas fezes aproximadamente 2 semanas antes da manifestação dos sintomas.
· Ciclo: após a ingestão de água e alimentos contaminados o vírus penetra o TGI, causa um período de viremia passageira (3 à 5 semanas) e é eliminado nas fezes. 
· Tem período de incubação de 15 a 50 dias. 
· O vírus provavelmente replica-se no trato gastrointestinal e dissemina-se para o fígado via corrente sanguínea, e o ataque por células T citotóxicas é responsável pelos danos aos hepatócitos. 
· Como é raramente transmitido pelo sangue, uma vez que o nível de viremia é baixo, não ocorre infecção crônica, produz apenas a doença aguda, mas pode evoluir para a forma fulminante. 
sintomas clínicos 
CAROLINE CARNEIRO- MED UNC 
· Febre; 
· Vômitos, 
· Icterícia; 
· Urina escura (colúria); 
· Náuseas; 
· Dor abdominal e cansaço; 
· Fezes claras (acolia fecal)
diagnóstico laboratorial 
A resposta imune consiste inicialmente em anticorpos IgM, detectáveis no momento da manifestação de icterícia. O surgimento desses anticorpos, é seguido, após 1-3 semanas, pela produção de IgG, que conferem proteção permanente.
· Sorológico: detecção de IgM anti- HAV e soroconversão sorológica da IgG, ou dos anticorpos totais; 
· Positividade do anti-HVA IgM coincide com o inicio do quadro clínico e dura de 6 à 12 meses; 
· O anti- HVA IgG: após a fase aguda, os anticorpos IgM desaparecem do soro e passam a ser detectáveis os anticorpos anti- HVA IgG, que perduram para o resto da vida, conferindo imunidade para a doença. 
· Direto: detecção da partícula viral por meio de microscopia e biologia molecular. 
outras formas de diagnóstico:
· Bilirrubinas totais e frações: se tem mais indireta é hepatite pós hepática e aumenta a direta é hepática. 
· Transaminases (AST/ALT) muito elevadas (>8-10 vezes);
· Depois de um período de incubação de 3-5 semanas o paciente pode passar por uma fase sintomática, com febre, indisposição, sintomas gastrointestinais, pede-se então a sorologia e o resultado é anti-HVA IgG +, o paciente teve contato com o vírus A, porém não chegou a desenvolver icterícia
· TAP e TAPP. 
ICTERÍCIA
Pré-hépatica: reações de transfusões, anemia falciforme, doenças autoimunes.
Hepática: câncer, cirrose,doenças congênitas, hepatites.
Pós hepática: cálculos, inflamação ou alteração na parte intestinal. 
PREVENÇÃO 
· Tratamento da água; 
· Hábitos de higiene; 
· Vacinação com o vírus inativo 2 doses no intervalo de 6 meses.
· Imunização Passiva: imunoglobulinas em pessoas que tiveram contato com pacientes com hep A;
COMPLICAÇÕES 
· Hepatite fulminante: hepatite aguda com destruição grande de hepatócitos = insuficiência hepática; 
 Colestática: a hepatite A promove dano hepatocelular, porém pode desenvolver a forma colestática, em que se observa o aumento da FA e GGT → nesses casos o paciente pode apresentar prurido devido à colestase;
· Medicação: colistiramina → melhorar o prurido; 
 Recorrente: paciente faz um pico de hepatite A, começa a melhorar e então faz um segundo pico, com o mesmo vírus;
SINAIS DE GRAVIDADE 
· Suspeita de insuficiência hepática aguda;
· Coagulopatia não corrigível = solicitar TAP; 
· Geralmente na hepatite A aguda as aminotransferases estão em 1500, paciente ictérico, antiHVA IgM positivo → devemos pedir no início do quadro um TAP para ver se o fígado está produzindo fator de coagulação, se vier normal significa que o fígado está funcionando;
· TAP alargado (18-20s): pode ser que o fígado não esteja produzindo fator de coagulação → indício de evolução para insuficiência hepática aguda = internar e observar;
· Encefalopatia; 
· O aumento da transaminase não indica gravidade, mas sim um TAP alargado e encefalopatia; 
· O tratamento para hepatite A grave é o transplante hepático;
vírus da hepatite e
· O vírus da hepatite E faz parte da família Caliciviredae, sendo de RNA fita simples e não envelopado. É a principal causa de hepatite transmitida por via entérica que é o sítio primário de infecção com posterior migração para o tecido hepático. Clinicamente, a doença é similar a hepatite A exceto pela alta mortalidade em gestantes e por apresentar maior gravidade do que a infecção causada pelo HAV. 
· Os sintomas costumam aparecer após 30 dias de infecção e não ocorre evolução da doença hepática crônica, da mesma forma que não há portador prolongado. 
· Sua transmissão é fecal-oral, por contato entre indivíduos ou por meio de água ou alimentos contaminados pelo vírus. 
· Como as outras variações da doença, quase não apresenta sintomas. Porém, os mais frequentes são cansaço, tontura, enjoo e/ou vômitos, febre, dor abdominal, pele e olhos amarelados, urina escura e fezes claras.
diagnóstico laboratorial 
· Detecção de anticorpos anti-HEV de qualquer tipo (sempre ligado a epidemias); 
· Detecção da partícula ou do genoma viral através de técnicas mais apuradas. 
AC Anti-HEV
· Na maioria dos casos, a doença não requer tratamento, sendo proibido o consumo de bebidas alcoólicas, recomendado repouso e dieta pobre em gorduras. 
· A internação só é indicada em pacientes com quadro clínico mais grave, principalmente mulheres grávidas.
prevenção 
· Tratamento da água; 
· Hábitos de higiene. 
vírus da hepatite b 
· Contato com o sangue ou por via sexual (hemotransfusão, transmissão sexual, inoculação percutânea- drogadição, tatuagem, piercing-, transmissão perinatal) 
· É um vírus da família Hepdnaviridae, com DNA dupla fita, mas se multiplica na forma de RNA por meio da transcriptase reversa. É uma importante característica porque se torna diferente e o organismo não o reconhece, aumentando as chances de cornificar a doença. Além disso, é um vírus envelopado e a proteína que o envelopa é o HBsAg (antígeno de superfície). 
· OBS: os hepadnavírus são os únicos que produzem DNA genômico por transcrição reversa, utilizando RNAm como molde. 
· Quanto menor a idade, maior a probabilidade de evolução para forma crônica, isso ocorre porque o vírus não é tão agressivo como a hepatite A e o sistema imune precoce tem uma tendência a tolerar (tolerância imunológica). Então, o contato precoce faz oorganismo entender quer ele precisa tolerar o vírus, como se fizesse parte das células da criança, ou seja, a maior chance de cronificar ocorre por menor reposta imunológica e produção do anti-HBs, e por este motivo, a vacina de hepatite B é a única administrada na sala de parto, como se tivesse sido transmitido de forma vertical e quebrando a tolerância. 
· Os humanos são os únicos reservatórios naturais, não há em animais. 
· Há possibilidade de co-infecção com vírus defectivo da hepatite D, por esse motivo, o HBsAg- antígeno existente na vacina para hepatite B- acaba protegendo o indivíduo também para a hepatite D. 
diagnóstico 
Antígenos e marcadores sorológicos:
· HBsAg; 
· HBeAg: marcador de replicação viral, quanto mais o vírus se replica, maior sua quantidade; 
· HBcAg: marcador de contato é formador do capsídeo do vírus. 
· Anticorpos: anti-HBs, anti HBc e anti HBe. 
hepatite aguda x crônica 
· O vírus da hepatite B faz dois tipos de infecção e pode assumir vários caminhos: a forma aguda e a forma crônica da doença. 
· Se um indivíduo é infectado pelo HBV, esse pode desenvolver uma hepatite aguda. A maioria desses casos se resolverá espontaneamente à medida que o paciente destrói o vírus. Cerca de 5% dos casos de hepatite B aguda progredirá para hepatite B crônica. 
· Muitos casos agudos são subclinicos: a pessoa infectada muitas vezes desconhece a presença da infecção. E outros exibem a doença. A pessoa normalmente não se sente bem e frequentemente manifesta febre baixa, náuseas e dor abdominal. 
· Por fim, podem ser observados icterícia, urina escura e outras evidencias de danos hepáticos. 
· Um longo período de recuperação gradual, marcado por fadiga e indisposição, se segue à medida que o fígado danificado se recupera. 
· Se um caso de hepatite persistir por mais de 6 meses, a condição é considerada crônica. 10-15% das infecções cronificam e morrem de câncer do fígado ou de cirrose hepática. 
· Resumo: se não houver produção de HBs, ele está evoluindo para a forma crônica da doença. Já um indivíduo portador da hepatite crônica tem anti-HBs, por isso a vacina é focada no antígeno da hepatite B. 
quadro clínico das fases 
Forma aguda 
· Doença subclínica 
· Hepatite fulminante (forma mais grave da forma aguda)
· Hepatite aguda. 
Sorologias Pedidas: 
· HBsAg + = presença do vírus, paciente infectado; 
· Anti-HBs + = anticorpo que confere imunidade definitiva;
· Anti-HBc IgM + = contato recente com o vírus; 
· Com o tempo HBsAg (antígeno) vai desaparecendo do sangue, ficaremos com a sorologia de Anti-HBc IgG (contato prévio) e anti-Hbs (anticorpo) desenvolve-se;
Forma crônica 
· Portador assintomático; 
· Hepatite não progressiva crônica quadro estabelecido sem alteração da função hepática, transaminases séricas alteradas e sem progredir; 
· Doença progressiva com evolução para cirrose ou carcinoma hepatocelular – no caso de cirrose é a fibrose do parênquima hepático por células perdidas e não respostas, o dano é maior que o reparo. O carcinoma ocorre por meio de indução de renovação celular, aumentando a chance de erros que carreguem mutações que não deveriam carregar. 
· HBeAg e anti-HBe só pede-se em quadros de hepatite B crônica; 
· Paciente com sorologia HBsAg + por mais de 6 meses = HEPATITE B CRÔNICA → solicito HBeAg e anti-HBe; 
Sorologias Pedidas:
· HBeAg + = paciente com alta replicação do vírus e infectividade = CARGA VIRAL ALTA; 
· Anti-HBe + = paciente com menor replicação do vírus e infectividade ou mutação pré-core (vírus continua replicando bastante);
· Quando anti-HBe + temos que pedir um DNA VHB quantitativo para ver se está replicando pouco ou se é a mutação pré-core; 
FASES
FASE 1 e 2
· HBeAg POSITIVO = ↑ carga viral 1) Infecção Perinatal → Infecção Crônica: crianças que nascem com o vírus devido à infecção perinatal acabam não vendo ele como algo estranho e não produzindo resposta imune contra ele, dessa forma, nessa primeira fase, ele até replica muito, porém como o que lesa o fígado é a resposta imune, esses pacientes apesar de terem carga viral alta (HBeAg +) não tem lesão no fígado. Nesses casos faz-se apenas o controle periódico, são indivíduos imunotolerantes, pois o sistema imune deles tolera o vírus;
· Pacientes com infecção adquirida perinatal com replicação viral sem doença ativa (dura 10-30 anos);
· Transaminases normais e replicação viral sem doença ativa;
· Controle periódico; 
· 2) Hepatite Crônica: em algum momento da vida desse paciente em que houver episódios de exacerbação, ocorrera a perda de tolerância imunológica – o sistema imune vai “enxergar” o vírus e montar uma resposta contra ele, nesse caso a carga viral vai diminuir um pouco, mas ainda vai ser alta (HBeAg +) e vai fazer lesão no fígado = fase de agressão, pois uma resposta imune foi desencadeada (altera transaminases), podendo levar a cirrose e hepatocarcinoma. Nesse caso é preciso tratar o paciente; 
· Clearance espontâneo do HBeAg atinge taxas anuais de 10-20% geralmente acompanhados de alteração das transaminases;
· Tratamento é necessário – existe lesão no fígado;
OBS: Se a contaminação ocorrer na fase adulta, ele não passa pela primeira fase e vai direto para a segunda → HEPATITE CRÔNICA (HBeAg +), pois o sistema imune dele já está formado, não tendo assim a fase de tolerância do vírus. Dessa forma ocorrerá diretamente a fase de agressão após a resposta imunológica.
FASE 3 e 4: HBeAg NEGATIVO 
· 3) Infecção Crônica: pode ser que o paciente consiga controlar a replicação viral (HBeAg -), parando de produzir resposta imunológica e de fazer lesão no fígado, é um PORTADOR ASSINTOMÁTICO;
· Remissão da doença hepática – sem doença ativa;
· Baixa CV, sem alteração das transaminases;
· Não precisa de tratamento; 
· 4) Hepatite Crônica: mutante pré-core = alguns pacientes vão ter o vírus mutante replicando apesar de HBeAg -, com alta CV e resposta imune, fazendo lesão do fígado;
· Níveis flutuantes de DNAVHB e alteração de aminotransferases;
· Tratamento é necessário – existe lesão no fígado; 
FASE 5 = HBsAg NEGATIVO 
· Alguns pacientes se tornam HBsAg - (taxa anual de clearance de HBsAg de 0,5-2%), baixos níveis de replicação do VHB – quando estes pacientes são imunossuprimidos pode haver reativação da replicação viral;
Não é recomendado transplante! Porque o vírus infecta as células progenitoras mielóides e então, ao retirar o parênquima hepático a carga viral não é nem diminuída ou retirada, visto que está guardado na medula. O órgão quando transplantado necessita de terapia de imunossupressão e o vírus que está na linhagem mielóide volta com força total para o parênquima hepático, se multiplica de forma rápida e o paciente morre mais rápido pelo transplante do que pelo processo de cirrose ou carcinoma hepatocelular. 
TRATAMENTO 
O tratamento é realizado para todos os pacientes que fazem LESÃO NO FÍGADO – alteração de transaminases –, ou seja, os que apresentam HBeAg + (CV alta), e que não são imunotolerantes, ou os que apresentam mutação pré-core, que apesar de ter anti-HBe - realizam muita replicação. 
Hepatite B aguda:
· Tratamento como na hepatite A;
· Medicações sintomáticas;
· TAP alargado = internar;
· Não é preciso tratar com antiviral todos os casos de hepatite aguda porque normalmente o sistema imune desencadeia uma reação contra o vírus capaz de resolvê-la → realizar ACOMPANHAMENTO até normalização de transaminases e perda do HBsAg com soroconversão para Anti-HBs;
· Antiviral é reservado para casos severos; 
· Casos de insuficiência hepática aguda pode ter necessidade de transplante hepático;
HEPATITE B CRÔNICA 
· Devemos tratar com antivirais (imunomoduladores ou análogos de nucleotídeos) para evitar que ocorra lesão no fígado, desenvolvimento de cirrose e hepatocarcinoma; 
· IMUNOMODULADORES IFN alfa e PEG-IFN alfa → EV;
· Agem estimulando o sistema imune a “matar” o vírus e são usados por 1 ano;
· Muitos efeitos colaterais, interferon é o responsável por sintomas gripais;
· ANÁLOGOS NUCLEOTÍDIOS
· Entecavir ou tenofovir → VO;
· Uso contínuo, 1 cp ao dia;
· Poucos efeitoscolaterais
VACINA 
· Esquema Vacinal:
· 0, 2, 4 e 6 meses – HBsAg altamente purificado;
· Primeira dose: monovalente
· 2, 4 e 6 dose: pentavalente;
· OBS: adultos e idosos → monovalente;
· Mãe HbsAg + = RN deve receber imunoglobulina + vacina; 
· Após 3 doses, induz níveis protetores (>10) em 90% dos adultos e em 95% das crianças – a medida que a idade passa diminui a taxa de soroconversão da vacina;
· Outros fatores relacionados com diminuição da imunogenicidade: tabagismo, obesidade e imunossupressão; 
· Teste Pós-Vacinal: RN de mães HBsAg +, imunocomprometidos, dialisados, pessoas com risco ocupacional e parceiros de pacientes HBsAg+;
vírus da hepatite c 
· Vírus RNA da família flaviviridae (dengue, febre amarela); 
· Período de Incubação: 4 à 12 semanas;
· 80% dos infectados desenvolverão hepatite C crônica, contudo, alguns erradicam espontaneamente;
· A hepatite C crônica pode levar a cirrose, carcinoma hepatocelular e insuficiência hepática, geralmente ao longo de 20 à 30 anos ou mais; 
· Hepatite C crônica é atualmente a principal causa de transplante hepático;
· Transmissão: contato da pele não integra ou mucosa com sangue contaminado;
· Transfusão;
· Uso de drogas ilícitas com seringas compartilhadas;
· Equipamentos de hemodiálise;
· Acidentes de punção;
· Manipulação de ferimentos;
· Trabalho de parto → mãe com hepatite C;
· Uso compartilhado de objetos íntimos, laminas de barbear; 
· Atividade sexual – menos comum;
diagnóstico 
Infecção Crônica:
· Anti-VHC: anticorpo de aparecimento tardio, tornando-se positivo cerca de 8 à 12 semanas após a contaminação;
· Indica exposição/contato, mas não confirma a presença do VHC; 
· Janela Imunológica: 8-10 semanas;
· Útil para TRIAGEM; 
Infecção Aguda:
· Diagnostico baseia-se na história clínica, epidemiologia compatível e elevação das aminotransferases;
· RNA-VHC: qualitativo;
· Indica replicação viral;
· Janela Imunológica: 1-2 semanas;
· Ideal para CONFIRMAÇÃO;
· Deve ser realizado nos seguintes casos: 
· Confirmação de diagnóstico após anti-VHC +; 
· Pesquisa de hepatite C em menores de 18 meses;
· Após acidente ocupacional em paciente assintomático; 
· Monitorização do tratamento;
sinais e sintomas de hepatite c crônica 
· Na maioria das vezes assintomática, mas pode levar a fadiga, desconforto no HD. 
· É uma doença sistêmica que lesa mais o fígado; 
Manifestações extra-hepáticas 
· 
· Imunomediadas 
· Glomerulonefrite; 
· Tireoidites; 
· Fibrose pulmonar idopática; 
· Vasculites; 
· Linfomas. 
· Crioglobulinemia. 
· Mediadas por inflamação 
· Diabetes melitus tipo II;
· Resistência insulínica; 
· Fadiga; 
· Depressão. 
· Fibromialgia; 
· Doenças cardiovasculares; 
· Déficit cognitivos;
AVALIAÇÃO DE FIBROSE HEPÁTICA 
· Determina o estágio da fibrose → prognóstico e tratamento;
· Biópsia Hepática: é a mais usada, mas é muito invasiva;
· Mostra o grau de atividade necroinflamatória; 
· Presença ou ausência de doenças concomitantes; 
· Possibilidade de estadiamento por marcadores laboratoriais (APRI, FIB4) ou elastografia;
· Tratamos fibrose grau 3 e 4; 
TRATAMENTO 
· TODOS os portadores de PCRVHC +;
· Prevenção para a forma crônica da doença;
· Geralmente usa-se 2 a 3 antivirais
· Inibidor da protease NS3/4;
· Inibidor da N5SA;
· Inibidor da polimerase NS5B ou não nucleotídeo;
· Após 12 semanas do fim do tratamento, se houver ausência de vírus detectável o paciente estará curado; 
· Sofosbuvir + Ledipasvir ou Sofosbuvir + Velpatasvir;
vírus da hepatite d 
· Deltaviridae, vírus defectivo → necessita do vírus B para a sua sobrevivência;
· Envelope de HBsAg;
· Internamente → antígeno único (Ag Delta);
· Não pode infectar sozinho;
· Transmissão:
· Exposição percutânea (drogadição) e sexual;
· Coinfecção: adquire-se VHB e VHD; 
· Doença severa aguda;
· Baixo risco de infecção;
· Superinfecção:
· Geralmente desenvolvem hepatite D crônica;
· Alto risco de doença crônica severa; 
· Pode se apresentar como hepatite aguda; 
· Diagnóstico:
· Anticorpo anti-VHD IgM no soro;
· Ag delta no soro ou fígado;