caso clinico - DIABETES MELLITUS BIOQUÍMICA CLÍNICA

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Mulher caucasiana, 66 anos, com história de obesidade (índice de massa corpórea 30 kg / m 2), hipertensão e DM tipo 2 foi encaminhada ao ambulatório para avaliação de episódios recorrentes de hipoglicemia. Ela era conhecida por ter DM tipo 2 diagnosticada 14 anos antes e tinha sido tratada com injeções de insulina pré-misturada três vezes ao dia desde o diagnóstico, com uma dose diária total de insulina (TDID) de cerca de 40 unidades (0,5 U / kg). Ela negou tomar mais drogas hipoglicemiantes. Anteriormente a esses episódios de hipoglicemia, seus valores de hemoglobina glicada (HbA1c) variaram entre 7,8 e 8,5%. Ela não tinha complicações a longo prazo conhecidas e sua história familiar era normal, sem evidência de diabetes ou outros distúrbios endócrinos. Aproximadamente 6 meses antes do encaminhamento, a paciente começou a perceber episódios recorrentes de fraqueza, visão turva, e diaforese aliviada pela ingestão de alimentos, com documentação de hipoglicemia no automonitoramento da glicemia. Devido a esses episódios, ela reduziu progressivamente o TDID até a suspensão definitiva da insulina, que ocorreu aproximadamente 5 semanas antes do encaminhamento. Apesar disso, os episódios de hipoglicemia persistiram, tanto em jejum como pós-prandial, por isso ela foi admitida para uma investigação mais aprofundada. Neste momento, ela ganhou cerca de 2 kg. Na admissão, o valor de HbA1c era de 7,9% e, durante a internação, os valores de glicose no sangue variaram de 36 a 328 mg/ dL, apesar de pequenas refeições frequentes.
Durante um episódio de hipoglicemia (glicose plasmática, 28 mg/dL), a avaliação da insulina sérica e do peptídeo C revelou valores inapropriadamente elevados, com nível sérico de insulina de 84,8 μU / mL e peptídeo C de 8,7 ng / mL (determinado por imunoensaios de eletroquimioluminescência) compatível com hiperinsulinismo endógeno. Não foram realizadas outras medições, nomeadamente a proinsulina, o β-hidroxibutirato, o rastreio da sulfonilureia e seus metabolitos, e os anticorpos da insulina, e não foi realizado um teste de estimulação do glucagon. Insuficiência adrenal e hipotireoidismo foram descartados. A tomografia computadorizada abdominal mostrou um tumor de 14 mm, hipervascular e arredondado na cauda do pâncreas. A paciente foi submetida à pancreatectomia distal laparoscópica. No pós-operatório, a paciente evoluiu com hiperglicemia persistente e teve que retomar a insulinoterapia. Duas semanas depois, o médico solicitou hemograma, dosagem de HbA1c, peptídio C e avaliação do perfil lipídico para acompanhamento da paciente
a) Qual diagnóstico da paciente? Como vocês chegaram a essa conclusão? 
O diagnóstico é de insulinoma, tumor nas células beta-pancreáticas responsável pela alta produção de insulina. O diagnóstico foi baseado no aumento da produção de insulina e dos seus níveis séricos no sangue, além do hiperinsulinismo endógeno descrito pelo alto nível de peptídeo c (mensurado por imunoensaios de eletroquimioluminescência). Comprovação do tumor (14 mm) na cauda do pâncreas por tomografia computadorizada.
b) Como vocês explicariam os valores de HbA1c encontrados? O que eles representam pra paciente? 
Os sintomas de hipoglicemia foram perceptíveis seis meses antes da admissão da paciente, mas apesar dos episódios de hipoglicemia, o acúmulo de glicose nesse período ainda ocorreu devido a diabetes mellitus tipo II pouco controlada (havendo picos de hiperglicemia, há acúmulo de glicose e glicação da hemoglobina). Considerando que o teste de hemoglobina glicada reflete até os últimos três meses da glicose da paciente, então o valor de 7,9% relatado durante internação é justificado, pois representa que ela possui glicemia alta o suficiente para glicosar a hemoglobina.
c) Expliquem a importância da solicitação do perfil lipídico para um paciente com a diabetes. 
O paciente com diabetes mellitus apresenta um acúmulo de ácidos graxos e glicerol por causa da lipólise e também um aumento de VLDL (mais rica em triglicerídeos) e LDL, que pode causar placas de ateroma e assim complicações cardiovasculares. Além disso, a paciente apresenta hipertensão e é idosa, o que aumenta a predisposição para desenvolvimento de problemas cardiovasculares. 
d) A dosagem do pepitídeo c foi bem aplicada ao caso? Justifiquem. 
Sim, pois a dosagem do peptídeo C é importante para determinar a quantidade de insulina endógena, já que esse teste não sofre interferência nem de anticorpos nem de insulina exógena. Com o valor elevado do peptídeo C encontrado, eles foram capazes de afirmar que era um hiperinsulinismo endógeno. Assim, puderam desconfiar de um insulinoma, o qual foi comprovado pela tomografia computadorizada e retirado para a recuperação da paciente.
Glucagon 
· promove a degradação de glicogênio em glicose, inibe a glicólise, estimula a gliconeogênese (aminoácidos, oxaloacetato e glicerol geram glicose);
· Aumenta a degradação de triacilgliceróis em ácido graxo e glicerol (oxidação de ácidos graxos em corpos cetônicos)
DM II
A patogênese é complexa e não foi completamente compreendida. Ocorre hiperglicemia quando a secreção de insulina é insuficiente para compensar a resistência à insulina. Embora a resistência à insulina seja característica nos pacientes com diabetes melito tipo 2 e naqueles com risco da doença, também existem evidências de disfunção das células beta e comprometimento da secreção de insulina, como alteração da primeira fase da secreção de insulina em resposta à infusão de glicose IV, perda da pulsatilidade normal da secreção de insulina e aumento da secreção de proinsulina, indicando alteração do processamento da insulina e acúmulo de polipeptídio amiloide nas ilhotas pancreáticas (proteína normalmente secretada junto com a insulina). A própria hiperglicemia pode alterar a secreção de insulina, pois as altas concentrações de glicose podem dessensibilizar as células beta e/ou causar disfunção das células beta (toxicidade à glicose). Essas alterações costumam levar anos para se desenvolver na presença de resistência à insulina.
A incapacidade de suprimir a lipolise no tecido adiposo aumenta as concentrações plasmáticas de ácidos graxos livres, que podem alterar o transporte de insulina estimulado por glicose e atividade da glicogênio sintase muscular.