Neuralgia pós-herpética

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Alice Bastos 
Neuralgia pós-herpética 
Introdução e epidemiologia 
A neuralgia pós-herpética (NPH) é definida como dor 
persistente por mais de três meses após a resolução 
das lesões de pele observadas no herpes-zoster (HZ); 
Uma das principais características dos herpes-vírus é a 
capacidade de permanecer latente durante anos nos 
neurônios sensitivos cranianos, gânglios das raízes 
dorsais e gânglios autonômicos; 
 Com o avançar da idade, acompanhado por 
redução natural da imunidade, e em estados 
de imunodepressão, o vírus da varicela-zóster 
é reativado, podendo resultar em 
envolvimento neurológico; 
 
A NPH é a principal complicação do herpes-zóster; 
A incidência de NPH é bastante variável e depende da 
idade: 
 Pacientes com menos de 60 anos: 5%; 
 Pacientes com 60 a 69 anos: 10%; 
 Pacientes com mais de 80 anos de idade: 20%; 
A incidência de NPH varia entre 10 e 20% em adultos 
imunocomprometidos; 
Os fatores de risco para o desenvolvimento de NPH 
são: 
 Idade mais avançada; 
 Maior intensidade da dor e do exantema na 
fase aguda; 
 Presença de sinais sensitivos negativos; 
 Apresentação de polineuropatia no HZ ativo; 
 Aspectos psicológicos. 
Fisiopatologia 
A fisiopatologia da NPH é pobremente compreendida; 
A replicação do vírus varicela-zoster latente no gânglio 
sensorial resulta em lesão do sistema nervoso 
periférico e central; 
No HZ agudo, a pele é inflamada e parcialmente 
desnervada; 
 Este processo inflamatório inicial tem duração 
variável, podendo persistir por semanas ou até 
mesmo meses; 
Mediadores inflamatórios como bradicinina, 
substância P, histamina, citocinas e íons H+, são 
liberados após a lesão tissular, contribuindo para a 
ativação de nociceptores e para a redução do limiar de 
dor; 
 Assim tem início o processo de sensibilização 
periférica, com consequente exacerbação da 
resposta aos estímulos nóxicos e não nóxicos; 
No gânglio da raiz dorsal observa-se inflamação, 
necrose hemorrágica e perda neural, sobretudo de 
fibras C; 
 Como consequência, há brotamento de fibras 
A-beta no local das conexões aferentes das 
fibras C, ampliando o campo receptivo do 
neurônio e facilitando a alodínia mecânica; 
Acredita-se que a alodínia e a perda sensitiva no 
dermátomo afetado estejam associadas com o 
fenômeno de desaferentação, o qual é decorrente da 
reorganização dos campos receptivos presentes na 
coluna dorsal; 
As fibras nervosas A-delta e C estão primariamente 
envolvidas na nocicepção e as fibras A-beta estão 
relacionadas à sensação de tato; 
Numa situação fisiológica, as lâminas I, II e V (do corno 
posterior da medula) são responsáveis pela 
transmissão do estímulo de dor, enquanto as lâminas 
adjacentes estão associadas à transmissão da sensação 
de tato; 
Na presença de uma agressão neural, observa-se uma 
reorganização dos campos receptivos, o que permite 
que um estímulo de tato seja percebido e 
interpretados pelo organismo como sendo uma 
informação de dor; 
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As fibras A-beta conectam-se com tratos espinhais 
transmissores de sensações dolorosas e originam 
alterações sensoriais e alodínea. 
O processo de sinalização normal do sistema nervoso 
está alterado na NPH; 
 Acredita-se que o brotamento de axônios 
noradrenérgicos simpáticos no gânglio da raiz 
dorsal, ao redor de fibra A-delta, seja 
responsável pela ativação de fibras aferentes 
sensitivas após a estimulação do simpático; 
Além disso, a perda de neurônios gabaérgicos e a lesão 
nos elementos que compõem o sistema inibitório 
descendente da dor contribuem para um aumento de 
sensibilidade na área afetada. 
Manifestações clínicas 
A NPH pode manifestar-se de diferentes formas, 
embora nenhuma seja patognomônica; 
A dor pode ser constante ou intermitente e ter como 
relato: 
 Dor tipo queimação; 
 Dor latejante; 
 Dor cortante; 
 Dor penetrante; 
 Dor em choque; 
A dor pode ser evocada por estímulos táteis (alodínia); 
Alterações na sensibilidade, tais como parestesia, 
disestesia, hiperalgesia térmica ou mecânica podem 
estar presentes; 
 31% dos pacientes com NPH apresentam 
hiperalgesia térmica; 
A distribuição anatômica da NPH segue o padrão dos 
dermátomos envolvidos no HZ, sendo mais 
comumente envolvidos os dermátomos de T3-L3; 
 O HZ afeta em 50 a 60% dos casos a região 
torácica e a face, ou seja, esses também são os 
locais mais acometidos na NPH; 
Dor musculoesquelética pode ocorrer em pacientes 
com NPH, como resultado de proteção excessiva da 
área afetada; 
Pontos-gatilho miofasciais, atrofia e reduzida 
amplitude de movimento articular podem ser 
observados; 
Alguns pacientes apresentam prurido crônico, o qual 
persiste ou aparece após o HZ, comprometendo a 
qualidade de vida do indivíduo; 
Ao exame físico evidenciam-se áreas de 
hiperpigmentação, hipopigmentação ou cicatrizes nos 
dermátomos afetados previamente pelo HZ; 
 
A NPH pode ter um efeito significativo sobre muitos 
aspectos da vida do paciente, causando fadiga crônica, 
distúrbios do sono, dificuldade de concentração, 
depressão e ansiedade, anorexia, perda de peso e 
isolamento social. 
Diagnóstico 
É eminentemente clínico; 
Histórico de HZ e dor persistente no dermátomo 
acometido define esta entidade clínica; 
Em alguns pacientes, a história clara de eritema 
cutâneo pode não estar presente; 
 Neste caso, o diagnóstico definitivo de NPH 
exige avaliação sorológica seriada onde deve 
ser pesquisada a presença de DNA do vírus do 
HZ ou anticorpo anti-VZV no líquor. 
Tratamento 
A NPH é um tipo de dor neuropática crônica, que 
envolve múltiplos fenômenos fisiológicos e, por isso, 
necessita ser abordada de forma multimodal; 
 Estudos demonstram que nenhuma 
abordagem terapêutica isolada é efetiva no 
controle dos sintomas da NPH; 
 Combinações de fármacos com diferentes 
mecanismos de ação estão associados aos 
melhores resultados; 
O alívio da dor em NPH deve incluir: 
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 Uso de fármacos; 
 Procedimentos intervencionistas; 
 Terapias adjuvantes não farmacológicas. 
Tratamento farmacológico 
Os critérios para a escolha do melhor esquema 
analgésico ainda não estão bem estabelecidos; 
 Uma estratégia é considerar o perfil do 
paciente e as propriedades farmacológicas de 
cada grudo de fármaco; 
No intuito de orientar a escolha do tratamento da dor 
associada à NPH, foi proposta a classificação dos 
fármacos disponíveis, como de primeira, segunda e 
terceira linhas. 
 
Os antidepressivos tricíclicos (ADT) em baixas doses 
têm sido usados para NPH como monoterapia ou 
associados a outros fármacos; 
Seu uso exige pelo menos três meses para o efeito 
positivo; 
O mecanismo de ação ocorre pelo bloqueio de 
receptação de serotonina e noradrenalina e também 
pela inibição dos canais de sódio voltagem 
dependente; 
Os antidepressivos tricíclicos prescritos incluem a 
amitriptilina, nortriptilina, imipramina e desipramina; 
 Amitriptilina é o fármaco mais utilizado, no 
entanto, todos têm eficácia terapêutica 
semelhante; 
Os efeitos adversos associados aos ADT podem limitar 
o seu uso; 
 Por isso, devem ser iniciados em baixa dose e 
os pacientes devem ser monitorados quando à 
presença de efeitos adversos; 
Efeitos adversos: boca seca, turvação visual, tontura, 
fadiga, sedação, retenção urinária, constipação, ganho 
de peso, palpitações, hipotensão ortostática e 
prolongamento do intervalo QT. 
Os gabapentóides reduzem a dor da NPH, por isso, são 
classificados como fármacos de primeira linha; 
Estudos mostram que o uso da pregabalina é mais 
vantajoso em comparação com a gabapentina; 
 Essa vantagem é atribuída ao comportamento 
farmacológico mais linear da pregabalina; 
A dose recomendada da pregabalina é de 300-600 
mg/dia; 
 Seus efeitos colaterais comumente não são 
graves, mas podem ocorrer: edema periférico, 
tontura e sonolência. 
A lidocaína tópica administradana forma de emplastro 
(medicamento que sob a ação do calor, amolece 
levemente, aderindo à pele) a 5% é considerada como 
fármaco de primeira linha no tratamento de dor 
neuropática nas diretrizes americana e europeia, e de 
segunda linha na canadense; 
 A administração tópica da lidocaína tem se 
mostrado eficaz, segura e com baixa incidência 
de reações adversas sistêmicas e poucos 
efeitos colaterais; 
Acredita-se que ao ser aplicado, o emplastro de 
lidocaína cria uma barreira mecânica que funciona 
como elemento protetor diante de estímulos táteis, 
evitando o desenvolvimento de alodínia; 
Em um estudo que compara o emplastro de lidocaína 
com pregabalina, observou-se que houve redução na 
Escala Verbal Numérica de 36,3% no grupo lidocaína e 
de 29,8% no grupo pregabalina; 
 Além disso, o emplastro de lidocaína apresenta 
melhor tolerância que a pregabalina, 
contribuindo para a redução da excitabilidade 
neuronal e da dor. 
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A diretriz de 2004 da Academia Americana de 
Neurologia reconhecia os opioides como fármacos de 
primeira linha, no entanto, as diretrizes mais recentes 
propõem que os opioides sejam utilizados como 
fármacos de segunda e terceira linha; 
 Essa modificação ocorreu como reflexo da 
preocupação com os efeitos adversos e 
potencial uso abusivo dos opioides; 
Efeitos adversos: náuseas, vômitos, obstipação, 
tontura e sedação. 
A capsaicina tópica tem sido proposta para o 
tratamento da NPH há vários anos, entretanto, os 
resultados obtidos após a sua aplicação em baixa 
concentração são controversos; 
 Mais recentemente foi formulada a capsaicina 
na forma de emplastro com concentração 
maior (8%), a qual tem efeito superior a outras 
composições; 
O emplastro de capsaicina a 8% em aplicações únicas 
de 60 minutos de duração, é eficaz no tratamento; 
 Um estudo revelou que 40% das pessoas 
apresentaram redução na intensidade da dor 
igual ou superior a 30%; 
 9% obtiveram alívio completo desde a 
segunda semana até o final do 
seguimento; 
O tratamento com a capsaicina pode ser repetido com 
intervalo de 3 meses e tem como efeito adverso dor e 
eritema no local de aplicação, portanto, necessita de 
anestesia tópica antes da aplicação. 
A utilização da toxina botulínica no tratamento da NPH 
tem sido proposta; 
Um estudo comparou os resultados da toxina 
botulínica e da lidocaína; 
 Os pacientes que receberam toxina botulínica 
num total de 100 U, em injeções subcutâneas 
seriadas, com uma distância de 1 cm entre 
cada ponto de aplicação, apresentaram 
melhora significativa da dor quando 
comparados aos pacientes que usaram 
lidocaína; 
 A melhora analgésica com a toxina botulínica 
teve início após 3 a 5 dias do procedimento, 
com pico de melhora em uma semana e 
duração do efeito analgésico de 3 meses; 
Pacientes que usaram toxina botulínica também 
apresentaram redução da dor na Escala Verbal 
Numérica maior ou igual a 50% em 4 semanas, além de 
apresentaram melhora na qualidade do sono. 
Tratamento intervencionista 
Os bloqueios neurais têm sido utilizados no alívio da 
dor em pacientes com NPH, embora com menos 
eficácia analgésica do que nos casos de HZ; 
Quando o bloqueio é realizado na fase aguda do HZ, 
além de diminuir a intensidade da dor, teoricamente 
previne o desenvolvimento de NPH; 
A administração de anestésico local promove o alívio 
da dor por 12-24h; 
 Em longo prazo, o alívio pode ser alcançado 
realizando o procedimento semanalmente e 
numa fase inicial da doença; 
A administração única no espaço peridural de um 
corticoide associada a um anestésico local na fase 
aguda do HZ pode ter efeito na redução da dor por um 
mês, mas não é eficaz para prevenção em longo prazo 
da NPH; 
O bloqueio do nervo intercostal tem sido utilizado 
para alívio da dor da NPH. 
Ç
Seu mecanismo de ação não está claro, mas sua ação 
baseia-se na teoria do portão de controle da dor, em 
que a estimulação de fibras mielinizadas A-beta 
interfere na transmissão do estímulo nociceptivo 
conduzido pelas fibras C e A-delta da periferia para o 
corno dorsal da medula; 
O impulso elétrico é transmitido a partir de um gerador 
implantado no subcutâneo para os eletrodos colocados 
no espaço peridural; 
Apresenta alta taxa de complicações: 30 a 40%. 
 
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É uma terapia que tem sido considerada eficaz para o 
controle da dor, principalmente quando usa em 
conjunto com as terapias convencionais da NPH. 
Tratamento psicológico 
A associação dos fatores emocionais aos fatores 
biológicos é de extrema relevância na manutenção e na 
modulação da NPH; 
 Dessa forma, as terapias comportamentais, 
como relaxamento, meditação e massagens 
também têm sido utilizadas com efeitos 
positivos nas NPH. 
Referências 
OLIVEIRA, C. A.; CASTRO, A. P. C. R.; MIYAHIRA, S. A. 
Post-herpetic neuralgia. Revista Dor, São Paulo, v. 17, 
p. 52-55, 2016. Disponível em: 
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&
pid=S1806-00132016000500052. 
PORTELLA, A. V. T.; SOUZA, L. C. B.; GOMES, J. M. A. 
Herpes-zoster and post-herpetic neuralgia. Revista 
Dor, São Paulo, v. 14, n. 3, p. 210-215, jul./set. 2013. 
Disponível em: 
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract
&pid=S1806-
00132013000300012&lng=pt&nrm=iso&tlng=en.