Fraturas Diafisárias e Expostas

Prévia do material em texto

MEMBROS SUPERIORES 
FRATURA DIAFISÁRIA DO ÚMERO 
▪ O trauma direto é o mecanismo mais comum de 
fratura, provocando fraturas transversas ou 
cominutivas. Já no trauma indireto (quedas com o 
membro estendido) resultam em fraturas oblíquas 
ou em espiral. 
 
▪ O nervo radial é frequentemente lesado nas 
fraturas diafisárias do terço médio ou distal, 
especialmente as do tipo oblíquo ou espiral. 
 
▪ O paciente com este nervo lesado apresentará 
paresia dos extensores do punho (“mão caída”). 
Felizmente, a maioria dos casos resolve 
espontaneamente em 3-4 meses; 
 
TRATAMENTO CONSERVADOR 
▪ Desvios aceitáveis: 20º angulação 
anterior/posterior; 30º de varo/valgo e 2 cm de 
encurtamento. 
 
▪ É indicado em cerca de 90% das fraturas; feito com 
imobilização com o braço junto ao corpo e o 
cotovelo num ângulo de 90º, através de uma tala 
gessada ou plástica tipo “pinça de confeiteiro”. 
 
▪ Após 1-2 semanas, o método pode ser trocado por 
uma órtese funcional, denominada “BRACE”, que 
deve ser mantido por 6 semanas. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
▪ É indicado nas seguintes situações: alinhamento 
inaceitável dos fragmentos após redução fechada, 
fraturas patológicas, politrauma, fratura associadas 
do antebraço (“cotovelo flutuante”, lesão vascular, 
fratura exposta, instabilidade grave). 
 
▪ A redução aberta + fixação interna com placa e 
parafusos é o método mais utilizado; 
 
 
 
 
FRATURA DIAFISÁRIA DO ANTEBRAÇO 
▪ A diáfise destes ossos pode fraturar por trauma 
direto ou indireto. 
 
▪ Em crianças, a maior parte dessas fraturas são 
incompletas, destacando-se então dois tipos 
clássicos: fratura em galho verde e fratura por 
“empenamento” (quando o osso apenas enverga). 
 
▪ Em adultos, essas fraturas costumam ser 
completas, geralmente desviadas, com graus 
variados de rotação, angulação e cavalgamento. 
 
▪ 3 padrões principais: 
 
FRATURA DE GALEAZZI 
 
▪ Fratura diafisária do rádio associada a luxação da 
articulação radioulnal distal. 
 
▪ É a mais comum; apresenta dor, edema e 
crepitação local. TTO cirúrgico (sempre). 
 
FRATURA DE MONTEGGIA 
▪ Fratura da ulna e concomitante luxação anterior da 
epífise radial; menos comum. É uma urgência!! 
 
 
FRATURA DO CASSETETE 
▪ Fratura isolada da ulna, normalmente por trauma 
direto (mecanismo de defesa). TTO cirúrgico ou 
conservador. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MEMBROS INFERIOES 
FRATURA DIAFISÁRIA DO FÊMUR 
▪ Comum em homens jovens e mulheres idosas 
(bimodal). 
 
▪ Geralmente resulta de trauma de alta energia. 
 
▪ O exame vascular deve ser prontamente executado 
neste tipo de fratura. 
 
▪ A diáfise femoral é recoberta por grande 
quantidade de tecido mole da coxa, permitindo uma 
boa consolidação, porém, essas fraturas são via de 
regra instáveis (tendem ao desvio, geralmente 
angular ou rotacional), necessitando de fixação 
interna para uma consolidação em posição 
funcional. 
 
▪ Não consegue apoiar o pé no chão!! 
 
▪ O único tratamento é cirúrgico; a fixação interna da 
fratura é feita de preferência com haste 
intramedular bloqueada (padrão ouro). 
 
FRATURA DIAFISÁRIA DA TÍBIA 
▪ Geralmente associada a trauma direto de alta 
energia. Um outro mecanismo é o trauma rotacional 
(“fratura dos esquiadores”). 
 
▪ Embora exista a fratura isolada da tíbia, na maioria 
dos casos, a fratura envolve a tíbia e a fíbula, 
aproximadamente no mesmo nível. 
 
▪ A diáfise da tíbia, sobretudo na porção subcutânea, 
ao nível da canela, possui um periósteo muito 
delgado, o que torna a sua fratura propensa a 
desvio e à consolidação retardada. 
 
▪ Essa região também possui irrigação sanguínea 
tênue, predispondo à falha na consolidação nas 
fraturas instáveis. 
 
▪ Essa proximidade da tíbia com a pele aumenta a 
proporção de casos de fratura exposta; nas fraturas 
fechadas, a síndrome compartimental é um risco 
iminente. 
 
 
▪ Trauma direto – fratura em mesmo nível 
Mecanismo torcional – fratura em níveis diferentes; 
 
TRATAMENTO CONSERVADOR 
▪ Desvios aceitáveis: varo e valgo <5º, desvio 
anterior/posterior <10º, desvio rotacional <10º e 
encurtamento de até 1 cm. 
Lenta consolidação tibial: de 12 a 16 semanas. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
▪ Indicado nas seguintes situações: fratura exposta, 
fraturas fechadas instáveis, com desvio ou 
encurtamento significativos, fraturas complicadas 
com síndrome compartimental ou lesão 
neurovascular. 
 
▪ As fraturas fechadas recebem fixação interna com 
haste intramedular e nas fraturas expostas ou na 
síndrome compartimental, é usada a fixação 
externa, com pinos transfixados no osso e ligados 
a barras externas. 
 
▪ Só se opera a fíbula se a lesão for em nível de 
tornozelo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
▪ Pode ser definida como sendo uma solução de 
continuidade da pele e tecidos moles subjacentes, 
permitindo a comunicação óssea direta ou de seu 
hematoma fraturário com o meio ambiente. 
 
▪ A comunicação pode vir de fora para dentro (lesão 
por PAF, arma branca, acidente com máquinas 
cortantes) ou de dentro para fora (um fragmento de 
uma fratura cavalgada perfura a pele). 
 
▪ Em diversas situações esta comunicação pode ser 
mascarada. Isto se refere principalmente com as 
fraturas com comunicação com o tubo digestivo, 
vagina e ânus. 
 
▪ Importante lembrarmos que quando uma fratura 
ocorre no mesmo segmento do membro de uma 
ferida, a mesma deverá ser considerada como 
fratura exposta, até que se prove ao contrário. 
 
▪ Devemos lembrar que o prognóstico da fratura 
exposta será proporcional ao nível de energia que 
causou o trauma. 
 
▪ Sendo assim, a evolução do caso será determinada 
pela extensão/ quantidade de tecidos 
desvitalizados e não apenas pela caracterização da 
fratura isoladamente. 
 
CLASSIFICAÇÃO DE GUSTILLO E 
ANDERSON 
▪ Características clínicas: 
o Lesão óssea; 
o Lesão de partes moles; 
o Lesão da pele; 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DO TRAUMA 
▪ História do trauma; 
▪ Idade/ estado geral; 
▪ Gravidade do trauma/ tempo de evolução; 
▪ Lesão de partes moles; 
 
TRATAMENTO INICIAL 
▪ O atendimento deve ser realizado segundo as 
recomendações do ATLS, sendo a primeira 
atenção dada à ressuscitação, quando necessária, 
seguida de estabilização clínica do paciente. 
 
▪ Concomitantemente a esta fase inicial, procede-se 
à cobertura da ferida com curativo estéril e 
imobilização provisória (tala). 
 
▪ Após o atendimento inicial, partimos para o exame 
ortopédico, visando o membro afetado com 
avaliação de pulsos periféricos/ perfusão, assim 
como exame neurológico e avaliação de partes 
moles. 
 
▪ Somente partimos para avaliação radiológica 
apenas examinar e estabilizar o paciente e o 
membro afetado. Pacientes instáveis ou com risco 
de morte devem ter o exame de imagem realizado 
no CC. 
 
▪ Durante a avaliação primária, iniciamos a profilaxia 
com tétano, a antibioticoprofilaxia e analgesia. 
Diversas bactérias podem causar infecção, porém 
o germe mais comum é o S. aureus. 
 
▪ Lembrando que a antibioticoterapia é profilática 
permanecendo por 48-72 horas, na maioria das 
referências. 
 
▪ O curativo pode ser aberto APENAS UMA VEZ! 
 
▪ OU I – cefalosporina 1ª geração; II – cefalosporina 
1ª geração + aminoglicosídeo e III – tríplice. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
▪ Após a avaliação inicial do paciente, devemos 
encaminhá-lo para o centro cirúrgico em até 6 
horas classicamente apesar de alguns autores 
defenderem intervenção mais precoce – 4 horas 
decorridas do paciente. 
 
▪ Apenas no CC, após anestesia, assepsia e anti 
sepsia podemos explorar a ferida. Inicialmente, 
realizamos o desbridamento dos tecidos 
desvitalizados e a lavagem mecânico-cirúrgica com 
pelo menos10 litros de solução salina. 
 
▪ O desbridamento é o ato cirúrgico mais eficaz e tem 
por finalidade remover corpos estranhos, tecidos 
desvitalizados, reduzir contaminação e criar ferida 
vascularizada. 
 
▪ Durante a avaliação da ferida devemos verificar o 
critério dos 4 “C” (cor, contratilidade, circulação e 
consistência). Caso não apresente viabilidade o 
tecido deve ser retirado; o mesmo serve para 
fragmentos ósseos sem suas inserções 
musculares. 
 
▪ Após desbridamento e LMC faremos a fixação da 
fratura que pode ser feita de diversas formas, 
dependendo das características da fratura. 
Podemos usar fixadores externos, placas e hastes 
medulares. 
 
▪ Os fatores que influenciam esta tomada de decisão 
são: padrão/tipo da fratura, localização, lesão de 
partes moles, contaminação, tempo de evolução, 
estado geral do paciente. 
 
▪ A princípio, as feridas devem ser deixadas abertas 
para posterior fechamento. 
 
▪ Nas feridas limpas, provocadas por baixa energia e 
minimamente contaminadas, podemos optar por 
fechamento primário. 
 
 
▪ Estabilização da fratura: 
o Gesso 
o Tração 
o Placas e parafusos 
o Hastes intra-medulares 
o Fixadores externos 
Urgência: cefazolina 2g EV