Ortopedia Fraturas e Luxações HM V.

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Ortopedia – Fraturas e Luxações
A ortopedia é:
· Resolutiva;
· Sistemática;
· Tecnológica;
· Estrutura;
· Ampla (subespecialidades).
Manejo de luxações e fraturas:
· Luxação:
A luxação corresponde à perda da congruência articular, sendo classificada como total ou parcial, popularmente conhecida como subluxação.
Luxação de cotovelo
As luxações são quadros urgentes, sendo necessárias intervenções breves de forma a não haver comprometimento de nervos (paresia temporária, comum em acometimentos do ombro) ou de cartilagens, estas últimas representando o principal foco de preocupação, uma vez que não se regeneram.
· Luxação exposta:
É possível encontrar luxações expostas, nas quais ocorre contato do foco da lesão com o meio externo.
Luxação exposta de tornozelo
A agressão à cartilagem é causada pela mudança do ponto de pressão articular, que passa a exercer pressão sobre uma área reduzida. 
A urgência do quadro é maior quando se trata de grandes articulações (ombro, cotovelo, quadril e joelhos), sendo consideradas como vaga zero, incapazes de serem controladas em unidades de baixa complexidade.
Luxações são manejadas de forma inicial por meio da redução, que consiste na realização do movimento articular fisiológico de forma passiva e súbita, tendo como objetivo o retorno do segmento ósseo à região articular.
Manobra hipocrática com lençol, utilizada na redução do ombro
De forma geral, toda luxação de membro superior deve ser reduzida, mesmo que num centro de baixa complexidade. Não devem ser reduzidas sem assistência as articulações do joelho e do quadril.
A realização de uma radiografia prévia à redução da luxação é mandatória, de forma a avaliar a extensão da lesão e a presença de fraturas concomitantes. Após o processo, outro raio-X deve ser solicitado, de forma a verificar se o encaixe foi feito adequadamente.
· Luxação de ombro:
As luxações glenoumeraisanteriores (ombro) apresentam um sinal clínico bastante evidente, o sinal da dragona, marcado pela perda do contorno arredondado da articulação.
Presença do sinal da dragona no ombro esquerdo (observar a diferença no contorno do ombro)
O ombro é a região mais propensa a luxações, pois existe uma grande desproporção entre a cabeça do úmero e a glenoide (pouca estabilidade e muita amplitude de movimento).
A série trauma do ombro é composta por AP verdadeiro (paciente rotacionado a 30º), perfil axilar e perfil da escápula, que favorecem a observação de toda a região articular.
Incidências radiológicas empregadas na avaliação de luxação glenoumeral
No perfil escapular, a identiticação do Y da escápula indica integridade local. O posicionamento da cabeça do úmero indica o tipo de luxação.
Representação radiológica e anatômico-esquemática do perfil escapular
Fraturas
· Classificação:
· Fraturas por avulsão – uma forte contração muscular separa o tendão do osso.
· Fratura cominutiva – osso se quebra em vários pedaços.
· Fratura por compressão (esmagamento) – geralmente ocorre nas vértebras. Por exemplo, o corpo de uma vértebra da coluna vertebral pode colapsar por causa da osteoporose.
· Fratura com luxação – A articulação se torna luxada e um dos ossos apresenta uma fratura.
· Fratura patológica – Quando uma doença subjacente enfraquece os ossos e provoca a ruptura.
· Fratura em galho verde – O osso se deforma, mas não ocorre a fratura. Ocorre nas crianças. É dolorosa, mas estável.
· Fratura incompleta – O osso é parcialmente fraturado de um lado, mas não quebra completamente e o resto do osso permanecer intacto. É mais freqüente entre as crianças que têm ossos mais elásticos.
· Fratura com separação óssea – Quando o osso é fraturado e um fragmento se afasta do osso.
· Fratura longitudinal  – ao longo do eixo do osso.
· Fratura espiral- uma fratura onde um pedaço de osso é girado.
· Fratura por estresse – mais comum entre os atletas. O osso se quebra devido ao estresse repetido.
· Fratura transversa – O osso se fratura transversalmente em relação ao eixo.
· Fratura oblíqua – A fratura cresce na diagonal.
· Localização:
· Fratura exposta:
As fraturas expostas, com comunicação entre o foco de fratura e o meio externo, apresentam manejo sempre cirúrgico, de forma a reaproximar as extremidades ósseas e incentivar a osteogênese. 
Esse tipo de fratura pode ser categorizado de acordo com a classificação de Gustillo e Anderson, que auxilia a determinar o tratamento e o prognóstico das lesões. Ainda que não seja a ferramenta mais atualizada, é o mecanismo mais conhecido para a estratificação desse tipo de trauma. Contempla:
· Tipo I: há formação de feridas com menos de 1 cm, com baixo grau de contaminação (considerada limpa). Lesões de partes moles são mínimas, e o tratamento pode seguir a conduta de uma fratura fechada;
· Tipo II: a extensão da ferida é semelhante à categoria anterior, porém há contaminação moderada e maior comprometimento de partes moles.
A antibioticoprofilaxia em ambos os tipos de fratura é composta por 2g de cefazolina (dose de ataque) + 1g a cada 8h por 24h.
· Tipo III: contempla fraturas que resultem em lesões com mais de 10 cm, com elevada contaminação. Pode ser dividida em 3 subclasses, conforme o comprometimento de partes moles e a possibilidade de cobertura.
· IIIa: apresenta esmagamento de partes moles, porém a cobertura cutânea da lesão ainda é possível;
· IIIb: a cobertura óssea é prejudicada, sendo necessária reconstrução de partes moles;
· IIIc: difere-se da anterior por apresentar lesões vasculares importantes.
· IV: amputação traumática parcial ou total. Lesão vascular requer reparo para viabilidade do membro.
Nessa categoria, a antibioticoprofilaxia conta com os msmos processos implementados para as categorias I e II, acrescido de aminoglicosídeos (Gentamicina).
Em acidentes em áreas contaminadas, além dos medicamentos supracitados, indicados para cada tpo de fratura, adiciona-se a penicilina G benzatina (benzetacil) ou gentamicina (metronidazol).
Além do tratamento direto da lesão, com a fixação da fratura, a antibioticoprofilaxia deve ser instaurada, de forma a evitar pioartrite (acúmulo de pus na articulação, manejado em centro cirúrgico) ou artrite reativa (condção viral e não cirúrgica). A profilaxia antitetânica também deve ser executada, avaliando o estado vacinal do paciente.
Contaminantes grosseiros (terra, areia, galhos, etc.) devem ser retirados no momento inicial do atendimento, porém, caso não sejam identificados debris. A lavagem, na ausência de debris, não necessita de ser executada no atendimento clínico inicial, uma vez que já será executada no centro cirúrgico.
A sutura da ferida formada é recomendada apenas na presença de sangramento significante ativo.
Após a limpeza geral da área lesionada, um curativo deve ser aplicado, de forma a minimizar a exposição e a contaminação local. A imobilização, por sua vez, é um item crucial, tanto pelo conforto quanto pela segurança do paciente, evitando lesões vasculares ou de partes moles secundárias ao transporte.
Todo tipo de exposição osteoarticular deve ser tratado como fratura exposta.
Princípios de tratamento:
· Estabilidade Absoluta x Relativa;
· Método ( Tutor, compressão interfragmentária, banda de tensão, artroplastia;
· Controle de danos X sintese definitiva.
Exame físico:
· Deformidade;
· Perda da ADM;
· Comprometimento neurovascular;
· Tromboembolismo venoso (MMII);
· Desvios;
· Sindrome compartimental;
A síndrome compartimental é um quadro urgente, que pode levar a amputação se não for tratado adequadamente. Seu diagnóstico é clínico, baseado na presença de edema duro, alterações no pulso periférico local, dor intensa e perda de mobilidade, verificados na movimentação passiva do membro.
Representações de síndrome compartimental secundária a fraturas
Exames de imagem:
· RX – no mínimo 2 incidências (AP, P e Oblíquas);
· Papel da tomografia e RNM;
· Ultrassonografia;
Profilaxias: 
· Mecânicas (Controle de danos, elevação de membro, mobilidade precoce, compressão pneumática).
· Importância da fisioterapia;· Química;
A profilaxia química é crucial em pacientes acamados com fratura de membros inferiores,evitando a ocorrência de eventos trombóticos que causem risco à vida.São utilizados medicamentos antiagregantes plaquetários (preferencialmente clexane 40mg de forma subcutâmea diariamente), interrompidos antes da evetual correção cirúrgica.
 
Fratura na criança
Peculiaridades:
· Tendência ao tratamento conservador;
· Fise de crescimento;
· Maior flexibilidade;
· Contorno “liso” = fise de crescimento normal
· Contorno serrilhado = fratura
· Tórus = deformidade conservadora decorrente de trauma axial (compressão do osso.
Fratura em tórus num paciente pediátrico
Fratura supracondiliana:
· 5 – 6 anos;
· RX AP e perfíl / bilateral;
· Clinica – dor, edema e deformidade + hematoma;
· Neurovascular; 
Fratura do adulto
Peculiaridades:
· Tendência ao tratamento cirúrgico;
· Trauma de maior energia;
· Urgências: expostas, diafisária de fêmur, fraturas de anel pélvico, flutuantes.
As fraturas diafisárias de fêmur podem levar à formação de trombos de gordura (embolia gordurosa), potenciais indutores de quadros que ameaçam a vida.
Fraturas flutuantes são comprometimentos simultâneos de dois ossos interpostos por uma articulação (ex.: joelho flutuante, fratura de coxa e perna).
Fratura de tornozelo:
· 10% de todas as fraturas;
· 2% dos MMII;
· Idade média 45 anos;
· Trauma torcidonas;
· Clinica: dor e edema.
Fratura do idoso
Peculiaridades:
· Osteoporose;
· Trauma de baixa energia;
· Operar? Indicação? 
· 20% das fraturas operadas;
· 50% das fraturas de quadril;
· Idade maior ou = 62 anos;
· Fator de risco: queda e osteoporose;
· Clínica da fratura de colo: encurtamento de MI fraturado em 1,5 a 2cm e rotação externa (pé para fora).
As fraturas mais comuns no idoso são ombro, punho (normalmente com tratamento conservador) e fêmur proximal (tratamento cirúrgico é prescrito como redutor de mortalidade).
A cirurgia ortopédica em idosos é indicada em pacientes que deambulam e naqueles que apresentam teto cirúrgico.
Fratura Transtrocantérica
Peculiaridades:
· 9 em 10 > 65 anos;
· 3 em 4 são mulheres;
· Mais operado;
· Aumentam em 5x a mortalidade se doenças crônicas;
Evolução ortopédica: 
· DT: 16/02/2021
· MP: QPA
· P1) Fratura Transtrocantérica – 31 A2;
· NV Preservado, s/SS SD comp. e tev;
· Pele integra sem bloqueio articular, sem deformidade.