Ficha de Avaliação Tegumentar 2021

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UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA
Campus UnB Ceilândia
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA TEGUMENTAR
Data da avaliação: 	/	/	( ) manhã ( ) tarde
Nome do avaliador: 	
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome do paciente							 Telefone: 		_ 	E-mail: 		_ Nascimento: 	Idade: 			Naturalidade: 	_			 Estado civil: _ 			Escolaridade:				 Profissão/local de trabalho: 							
ANAMNESE
Queixa principal 			_							 HMA/HMP 									_ Antecedentes patológicos/cirúrgicos_ 							 Antecedentes familiares 											 Alterações: ( )circulatória (	 )endócrinas (	 )emocionais ( 	)alérgicas
Outras alterações: 												 Idade menarca/menopausa: _ 			_ 		GPA 	Nº Infecções/ano: 		_ Tabagista: _ 	_ Etilista: 	__ Tipo de Atividade física 		_			 Frequência:_ 			_ Hora de Dormir: 		Acordar: _ 	_ Permanece mais tempo: ( ) sedestação (	) ortostatismo
Medicamentos:_			 Cosméticos/cosmecêuticos/: 	_		 Protetor solar: 				 Alimentação:	 	_		 Tratamentos anteriores: 		_ 		
 	_ 	
1
 EXAME FÍSICO
Cor: ( ) Negra	( ) Amarela ( ) Parda ( ) Branca
Biótipo cutâneo: ( ) Eudérmica ( ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista
Estado cutâneo: ( ) Normal	( ) Sensível	( ) Desidratada	(	) Acneica
Fototipo cutâneo ( Fitzpatrick)
( ) Tipo I: muito sensível, queima facilmente, nunca pigmenta ( ) Tipo II: sensível, queima, pigmentação muito leve
( ) Tipo III: moderadamente sensível, queima levemente, pigmenta ( ) Tipo IV: pouco sensível, queima raramente, sempre pigmentada ( ) Tipo V: resistente, nunca queima e pigmenta muito
( ) Tipo VI: pele negra
Alterações seborreicas
(	) Comedão aberto	(	) Comedão fechado	( ) Pápula	(	) Pústula	( ) Nódulo
Acne:
( ) Ausente	( ) Grau III: nódulo-cística ( ) Grau I: comedônica	( ) Grau IV: conglobata
( ) Grau II: pápula-pustulosa	( ) Grau V: fulminante
Alterações vasculares
(	) Petéquias	( ) Telangiectasias		(	) Rosácea	( ) Equimose	(	) Hematoma Edema: ( ) não (	) sim 	_		Linfedema: ( ) não	(	) sim 		
Alterações pigmentares (melanina)
(	) Leucodermia	( ) Vitiligo	( ) Efélides	( ) Melanose	(	) Melasma (	) Verrugas
Hipercromias de risco (ABCD): (	) não	( ) sim	Local: 	_ 	_
Mobilidade tegumentar: ( ) Normal	( ) Aumentada	( ) Reduzida	 	_.
Lesões de pele
(		) Xantelasma	(	) Eczema tópico	( ) Eczema atópico 	( ) Deiscência
( 	) Elastose solar
Rugosidade	(	) Dinâmica	(	) Estática	Nível: ( ) Superficial ( ) Profunda Localização: ( ) Glabelar ( ) Frontal ( ) Periorbicular ( ) Perioral ( ) Cervical anterior
Cicatriz
(	) Atrófica	(	) Hipertrófica (	) Queloideana	( ) Hipercrômica	(	) Hipocrômica
Pilosidade ( ) Hirsutismo	( ) Hipertricose	(	) Alopécia	(	) Foliculite
Avaliação Corporal
Fibraedema Gelóide:
 ( )ausente ( )grau 1 ( )grau 2 ( )grau 3 ( )grau 4
Local: __________________________________________
Sinais de Ricoux: 
 ( ) Aumento da Consistência tecidual 
 ( ) Aumento da Espessura
 ( ) Diminuição da mobilidade por aderência ao plano profundo 
 ( ) Maior sensibilidade à dor
Estrias: 
( ) ausente ( ) branca ( ) vermelha Locais:___________________________
Avaliação da Composição corporal
Massa:____________ Altura: ___________
IMC: _____________ Classificação do IMC: __________________________
Perímetro cintura: ______ Perímetro quadril: ________ 
RCQ: _______ Classificação RCQ: _____________(Normal: H< 0,9, M<0,85) 
Forma corporal: ( ) Ginecoide ( ) Andróide ( ) Misto
Perímetro abdominal: ___________ Classificação: ____________(Normal: H<94, M<80)
Dobras cutâneas 
Utilizar para Homem Peitoral + Abdominal + Coxa) 
Utilizar para Mulher Tricipital + Supra-iliaca + Coxa)
________ + ________ + ________ = _________ (Total) 
Percentual de gordura corporal: ____________ (verificar valor na tabela)
Classificação: _____ (H< 20%,M < 25%)