PERSISTÊNCIA DO DUCTO ARTERIOSO

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PERSISTÊNCIA DO DUCTO ARTERIOSOProf Maria Paula 
 02/03/2021
· Ducto arterioso - definição 
· Derivado do 6º arco aórtico na vida fetal 
· Conecta a artéria pulmonar à artéria aorta na vida fetal -> conexão entre a pulmonar e a aorta, pois em fetos o pulmão não é desenvolvido (O sangue não passa pelo pulmão). O sangue chega na pulmonar e vai direto para a artéria aorta e vai para o organismo. 
· Se fecha completamente entre 7-10 dias após o nascimento 
· Além deste período é considerado patente – Persistência do Duto Arterioso (PDA)
· Circulação fetal
 · Sangue -> veia cava -> átrio direito -> forame oval (aberto na vida fetal, então o sangue do AD e do AE se misturam) -> átrio esquerdo -> ventrículo direito -> artéria pulmonar -> ducto arterioso -> artéria aorta. 
· Pulmão subdesenvolvido, o sangue não passa pelo pulmão. 
· Fisiopatologia
· Fisiologia: Nascemos com o ducto arterioso, após no máximo 10 dias este deve se fechar. 
· Veia cava -> átrio direito -> (forame já se fechou) -> ventrículo direito -> artéria pulmonar (Parte do sangue vai para o pulmão) pulmão -> átrio esquerdo -> ventrículo esquerdo -> aorta -> circulação sistêmica. 
· Caso ocorra persistência do ducto arterioso, é uma patologia. 
· Como está vindo muito sangue para o pulmão, terá aumento da pressão pulmonar (hipertensão pulmonar), gerando um edema. 
· O pulmão (‘’coitado’’) recebe o sangue que vem do VD e do ducto arterioso (ele recebe o dobro de sangue que ele precisa receber). Esse aumento da pressão arterial pode gerar um edema pulmonar (aumento da pressão hidrostática do pulmão).
· Sobrecarga e aumento de átrio e ventrículo esquerdo = ICCE 
· Quando a persistência do ducto arterioso a pressão da artéria aorta é maior que a da artéria pulmonar. Pela pressão ser maior na aorta o sangue passa pelo ducto arterioso em direção a artéria pulmonar. Quando isso ocorre aumenta o fluxo de sanguíneo no pulmão, consequentemente aumenta o retorno para o AE e VE -> então é um sangue oxigenado duas vezes. 
· A medida que o animal vai crescendo e esse ducto ainda é persistente, começa a ter uma sobrecarga de todo esse sistema cardiovascular. 
· Como o pulmão recebe muito sangue, ele manda muito sangue para o AE, gerando uma sobrecarga nesta região esquerda do coração. (AE e VE). Levando a um aumento do átrio e ventrículo, simulando uma ICCE. -> quando o caso começa a se cronificar. 
 
· Fluxo reverso – Síndrome de Elsenmeger 
· Permanência do ducto arterioso, geram consequências. 
· Fluxo reverso se dá pela hipertensão pulmonar. 
· Exacerbada sobrecarga no pulmão, o fluxo de sangue pulmonar é tão alto, que este vai reverter. -> PDA com fluxo reverso.
· Isso significa que a pressão pulmonar se tornou tão alta, que sobrepôs à da artéria aorta. 
· Assim o fluxo muda de sentindo. 
· Agora parte do sangue volta para o AE e VE oxigenado e vai para a oxigenação sistêmica. Porém também existe sangue que vem do VE não oxigenado, que escapa pelo ducto arterioso para a circulação sistêmica. = sangue não oxigenado na circulação sistêmica. 
· O sangue chega normal para a cabeça e extremidades craniais, pois existe uma irrigação que vem antes do ducto arterioso, que felizmente permite isso.
· A cirurgia| ligadura do ducto ou embolização é contraindicada em caso de PDA reverso. É uma espécie de um shunt, se ligar o ducto o pulmão vai voltar a ter muita hipertensão, e o escape que tinha pelo ducto arterioso não vai mais existir. Gerando um edema pulmonar ‘’catastrófico’’, e muitas vezes irreversível. 
· Pacientes que apresentam PDA reversos nós devemos tratar como cardiopata, terá tratamento suporte como dieta, medicação... 
 
· Apresentação clinica
· Mais frequente em cadelas de raça pura 
· Pode acometer gatos (raro) 
· Maltês, Spitz, Pastor de shetland, Yorkshire, Poodle miniatura e toy, Bichón frisé 
· Base genética em Poodles 
· Aumento de O2 inibe a prostaglandina e ocorre vasoconstrição local 
Defeitos histológicos – falha de musculatura e déficit de elasticidade -> parede muscular mais delgada, que não permite que faça vasoconstrição, não permitindo que ele se feche. 
· Em humanos está relacionado com partos prematuros, altas taxas de prostaglandina, e mãe portadora do vírus da Rubéola.
· Sinais e sintomas
· A maior parte permanece assintomática ou apresenta apenas intolerância à exercícios -> no início, ainda não existem consequências. 
A medida que a doença vai progredindo: 
· Tosse ou dispnéia em casos mais avançados
· Fraqueza de membros posteriores em casos com fluxo reverso -> o sangue não oxigenado vai para as mucosas caudais, então apresentam cianose diferencial. Na mucosa peniana, na vaginal ele pode apresentar cianose e fraqueza de membro pélvico. E a mucosa cranial vai estar normocorada. 
· Exame físico
· Auscultação cardíaca – som de maquinário – Murmúrio de Gibson -> sopro muito importante, muito audível. 
· Frêmitos palpáveis no tórax -> sentimos até quando pegamos o animal no colo. 
· Auscultação pulmonar – pode haver crepitação - Edema -> casos mais avançados. 
· Pulso hipercinético (pulso em martelo d’água) - rápida saída de sangue da aorta, queda da pressão em diástole a níveis mais baixos que os normais -> quando o sangue chega na aorta e desvia pelo ducto arterioso, significa que o sangue da arteria aorta vai esvaziar e o pulso, e imediatamente após ele vai ser rápido. Então ele vai esvaziar e se encher muito rápido, com um volume muito grande. Gerando um pulso muito forte. 
· Cianose ”diferencial”- cianose presente em mucosas caudais, com as mucosas craniais normais.
· Ex muito comum: o animal vai tomar a sua primeira vacina, então passa por consulta com o veterinário. Na auscultação cardíaca o veterinário vai perceber um sopro importante (não é comum um animal jovem ter um sopro). Então precisamos associar, a idade do animal, com a raça e pedir exames complementares, pensando em uma alteração congênita cardíaca. Vamos pedir eletrocardiograma e ecocardiograma, a princípio o animal vai estar bem, porém vamos operar com ele bem jovem. 
· Exames complementares
· Eletrocardiograma – Ondas R altas por causa de uma ampla pressão de pulso 
· Ecocardiograma – detecta a presença do duto patente – aumento de átrio, dilatação ventricular, dilatação de artéria pulmonar, aumento da velocidade de ejeção aórtica, doppler turbulento reverso característico na artéria pulmonar
· Radiografia torácica (em casos avançados) – Cardiomegalia, dilatação de átrio e ventrículo esquerdo, pulmões hipervascularizados ou com sinais de edema
· Exames laboratoriais 
· Policitemia – resposta medular com aumento de eritropoetina devido à hipoxemia crônica -> o organismo entende que tem sangue não oxigenado na circulação. Então o organismo produz mais hemácias, em resposta a essa hipóxia. 
· Tratamento cirúrgico
· Ligadura direta do ducto arterioso -> localizamos a artéria aorta e pulmonar, e faremos ligação do ducto que está entre as duas. 
· Embolização – Coil occluder
· Aparelho é inserido por cateterismo, ele fecha o ducto. Não precisa abrir o tórax. 
· Amplatz – Canine duct occluder 
· É o mesmo material do Stent traqueal, ele emboliza o ducto. Colocado por cateterismo, tampa a comunicação entre a artéria aorta e pulmonar, como se fosse uma rolha. 
· Cirurgia X Embolização 
· A cirurgia ainda apresenta muitas vantagens em relação a embolização como equipamento, custo de material, material descartável, tempo de procedimento (cirurgia 1 hora, embolização 3 horas), animal muito pequeno (90% embolização, 98% cirurgia).
· Para decidir devemos levar em consideração o tamanho do animal, a raça, a conformação do PDA... 
· Prognostico pós cirurgia 
· Favorável -> PDA feito precocemente.