Alterações da mama - histologia

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ALTERAÇÕES BENIGNAS DA MAMA
1.) Anomalias do Desenvolvimento
a.) De Volume
i.) Hipomastia – Mama de pequeno volume, unilateral ou bilateral. Costuma não responder a
tratamento hormonal. A solução é cirúrgica com inclusão de próteses de silicone.
ii.) Hipertrofia – Mama de grande volume, unilateral ou bilateral. Causa danos psicológicos e de
postura, alterando o centro gravitacional da coluna. Casos extremos, que redundam em
ressecções > 1.000 g, são denominados gigantomastia.
iii.) Simastia – Confluência medial das mamas, uma ponte de tecido na linha média une as duas
mamas. É congênita e está associada a mamas hipertróficas, geralmente simétricas.
b.) De Número
i.) Amastia – Ausência total da glândula, unilateral ou bilateral. É extremamente rara e, quando
unilateral, é quase sempre acompanhada de hipotrofia ou agenesia do grande peitoral,
constituindo a síndrome de Poland (o quadro completo inclui sindactilia). Quando bilateral,
frequentemente se associa à agenesia ovariana.
ii.) Amazia – Ausência do tecido mamário, com a presença do complexo areolomamilar, podendo
ser adquirida – iatrogênica (por cirurgias, trauma, queimadura sobre o botão mamário), mais
comum – ou congênita.
iii.) Atelia – Ausência areolomamilar, de extrema raridade.
iv.) Polimastia – Presença de mais de duas glândulas mamárias, podendo ser completa (com aréola e
mamilo) ou apenas com parênquima. A forma mais comum é a mama axilar que se manifesta por
um abaulamento na região, geralmente durante o ciclo grávido-puerperal (FIG. 23.2). A conduta é
a retirada, sob anestesia geral, por razões estéticas.2
v.) Politelia – Presença de mamilo acessório, geralmente na região torácica inferior e no abdome
superior. Trata-se de curiosidade médica e só deve ser retirado em caso de dano estético.
(1) Polimastia e Politelia ocorrem na linha láctea. Mama aberrante se for fora dela
c.) Ginecomastia
2.) Processos Inflamatórios
a.) Mastite Aguda - mais comum no puerpério, em 70% dos casos causada pelo estafilococo
penicilinase-resistente, no resto estreptococos e outros. Normalmente há fissura ou
queimadura que resulta em quebra da barreira, as vezes as bac. entra pela roupa, mãos,
nasofaringe do RN. A penetração acontece pelos linfáticos superficiais, expostos pelas fissuras
mamilares. Os fatores predisponentes são:
i.) Mamas ingurgitadas;
ii.) Fissura mamilar;
iii.) Infecção da rinofaringe do lactente;
iv.) Anormalidade do mamilo;
v.) Primiparidade;
vi.) Má higiene;
vii.) Escabiose.
Sintomas:
viii.) Inicia com estase láctea e, posteriormente, aparecem os sinais clássicos de inflamação: dor, tumor, calor,
rubor, que podem ou não estar acompanhados de sintomas gerais (febre, mal-estar, calafrios). Adenopatia
axilar costuma se apresentar.
Profilaxia durante o período da amamentação – Manter boa higiene e evitar ingurgitamento mamário ou
fissuras mamilares.
ix.) Não é recomendado calor local (compressas quentes) pelo fato de a paciente perder a
sensibilidade na região, o que pode ocasionar graves queimaduras.
b.) Abcesso Mamário
Ocorrem os mesmos sinais de inflamação descritos anteriormente, mais flutuação e, muitas vezes, pele brilhante
e descamativa. Em 50% dos casos, a paciente é puérpera. O tratamento consiste na drenagem com incisão arciforme,
no ponto de maior flutuação, seguida de exploração digital da cavidade (para desfazer lojas) e colocação de dreno de
Penrose. A anestesia geral é mandatória, para que seja possível explorar o interior do abscesso, evitando, assim,
recidivas. A grande maioria é causada pelo Staphylococcus aureus (50% penicilinase-resistentes)
c.) Abscesso subareolar Crônico Recidivante (doença de Zuskas)
Localizado na região subareolar, caracteriza-se por episódios de infecção aguda e flutuação, seguidos de
drenagem intermitente por orifício fistuloso na junção cutaneoareolar. A drenagem pode ser espontânea ou pode haver
necessidade de cirurgia, pela dor que causa. Em geral, o desconforto não costuma ser tão grande como no abscesso
comum. O processo entra em período de acalmia, que pode durar de 2 a 3 semanas a alguns meses e depois sofre
reagudização. A aspiração mostra uma secreção cremosa ou escura, e a cultura bacteriológica poderá ser estéril. Os
abscessos recorrentes são mais frequentemente associados ao crescimento de bactérias anaeróbias ou estafilocócicas.
Na história, a paciente refere uso de vários antibióticos, culturas com antibiogramas e intervenções cirúrgicas e
manifesta grande ansiedade e desconforto.
Duas hipóteses etiológicas são levantadas pela literatura: uma corrente acredita que a inversão do mamilo,
com obstrução e maceração dos ductos lactíferos, seria a responsável; a outra, diz que seria a metaplasia escamosa
(hipóxia do tabagismo leva) que predispõe à obstrução dos canalículos e à formação do ASCR. Tem relação com o
tabagismo.
d.) Ectasia Ductal
É a dilatação dos ductos terminais com acúmulo de detritos celulares, podendo causar derrame papilar. Não se
sabe a natureza exata de sua etiologia, e os mesmos fatores descritos para o ASCR podem estar envolvidos, inclusive o
tabagismo. As formas clínicas são as seguintes:
i.) Derrame papilar – Mais comum em peri ou pós-menopáusicas, surgindo secreção
amarelo-esverdeada, purulenta. Desde que o sintoma não seja espontâneo e abundante, dispensa
tratamento. Se a descarga for molesta para a paciente, indica-se a exérese do sistema ductal
terminal;
ii.) Tumoral – A ectasia, com o tempo, pode ocasionar ruptura dos ductos e inflamação circundante,
com sinais típicos de mastite. Esse processo, ao se cronificar, pode originar massa endurecida e
retração do mamilo, simulando carcinoma. Atualmente, a forma tumoral tem sido vista com
menos frequência, pois a consulta e a terapêutica já acontecem na fase do derrame. É comum a
retração do mamilo no local do ducto ou dos ductos encurtados. A idade é fator importante na
etiologia da ectasia ductal, pois a frequência dessa condição é proporcional ao seu aumento.
e.) Eczema Areolar
É uma dermatite descamativa e exsudativa do complexo areolomamilar, muitas vezes bilateral e pruriginosa,
podendo ser localizada ou envolver completamente o mamilo e a aréola. Existem muitas causas, como psoríase,
dermatite seborreica, dermatite de contato e dermatite atópica. Pode ser causada por alergia aos tecidos sintéticos dos
sutiãs.
i.) É parecida com a doença de Paget (carcinoma), O principal sinal para diferenciar as duas
condições é a destruição do mamilo, que só ocorre na doença de Paget.
f.) Necrose Gordurosa (cistoesteatonecrose ou granuloma lipofágico)
Ocorre em áreas do corpo expostas ao trauma. É o resultado da saponificação asséptica da gordura por meio de
lipase do sangue e do tecido. Ocorre mais frequentemente nas mulheres obesas e com seios flácidos. Surge como lesão
firme, maldelimitada, indolor e imóvel. Sua importância clínica reside no fato de simular câncer, em algumas
circunstâncias, podendo ser:
i.) Assintomática – Aparece como calcificações arredondadas com o centro translúcido (“casca de
ovo”) em mamografias de rotina. É muito comum e costuma gerar ansiedade às pacientes, mas
não tem nenhum significado pré-neoplásico;
ii.) Sintomática – Mais rara, produz tumor detectável clinicamente. A presença de massa com
história de trauma prévio, equimose, dor e retração de pele sugere o diagnóstico. Nem sempre o
quadro é tão claro, causando dúvidas e obrigando à realização de biópsia esclarecedora. É mais
frequente em mamas adiposas da pós-menopausa. Também ocorre com certa frequência após
cirurgias mamárias, como oncoplastias, quando há manipulação glandular extensa e radioterapia
complementar.
g.) Doença de Mondor
i.) Consiste em tromboflebite das veias superficiais da mama – lesão rara, associada a
traumatismo. Há queixa de dor aguda na região da veia trombosada e presença de cordão
fibroso no local. Essa depressão pode imitar carcinoma, sendo essa a sua importância.
Processo autolimitado, a dor desaparece em 2 a 3 semanas e, em 6 a 8 semanas, não há mais
traços da moléstia.Não requer biópsia. O tratamento não vai além de analgésico e/ou
anti-inflamatório.
h.) Galactocele
i.) É a lesão causada pela obstrução canalicular em mamas lactantes, com consequente acúmulo de
leite. Afecção pouco comum, o diagnóstico baseia-se na anamnese, no exame físico e na punção.
Na anamnese, aparece tumoração sem características inflamatórias em nutrizes. Ao exame físico,
há massa cística ou amolecida. Na punção, deve-se utilizar agulha calibrosa, pois o material
retido pode ser antigo e adquirir consistência mais firme, como leite condensado ou manteiga.
3.) Alterações funcionais benignas da mama
displasias mamárias, doença fibrocística, mastoplatia fibrocística são sinonimos.
a.) Mastalgia
A mastalgia pode ser cíclica (2/3) e acíclica (1/3), sendo que a primeira se associa a mudanças hormonais do ciclo
menstrual, manifestando-se, principalmente, na semana anterior ao sangramento. É ocasionada por alterações no
equilíbrio estrogênio/progesterona que estimulam a proliferação do tecido glandular (ductal e estromal), resultando em
dor. É frequentemente bilateral, difusa e mais intensa nos quadrantes superiores externos. Lesões na parede torácica
são relatadas como mastalgia não cíclica, constante ou intermitente.
Considera-se mastalgia grave aquela que dura mais de 7 dias e interfere na qualidade de vida da paciente (trabalho,
sono).
A mastalgia não cíclica pode surgir em mamas pendulares: com o estiramento dos ligamentos de Cooper, às vezes se
apresentam dores cervicais e no dorso. Outros fatores relacionados à mastalgia são terapia de reposição hormonal,
ectasia ductal, tromboflebite da mama (doença de Mondor), mastite, hidradenite supurativa e outros quadros
inflamatórios. Dores na parede torácica podem ser referidas como mastalgias (dores musculares peitorais,
costocondrites, radiculopatias, trauma, infecções respiratórias, dores pleuríticas, isquemias cardíacas, doenças da
vesícula biliar, nevralgia intercostal, espondilartrose vertebral, angina, síndrome de Tietze).
A orientação verbal é de grande importância no tratamento da mastalgia, devendo-se enfatizar o caráter
autolimitado e a não correlação com o câncer de mama. Muitas vezes, após a orientação esclarecedora, o
sintoma pode ser resolvido em até 90% dos casos.
b.) Adensamentos
São achados físicos bidimensionais que se manifestam como área de endurecimento localizado
(espessamento), acompanhada ou não de dor e nodularidade. Toda a sua importância reside em
mascarar um câncer, especialmente quando é uma alteração unilateral, solitária. Excluída a malignidade,
não requer terapêutica adicional.
c.) Macrocistos
são expressão da etapa involutiva do lóbulo mamário e têm importância clínica porque formam tumor de
aparecimento rápido, gerando ansiedade à paciente. Estima-se que ocorram em 7 a 10% das mulheres,
predominantemente na meia-idade e no fim do período reprodutivo, aumentando, em frequência, a partir
dos 35 anos e com incidência máxima entre os 40 e os 50 anos. A etiologia é desconhecida, mas
recentes estudos demonstram que eles podem ser divididos em dois grandes grupos: um revestido por
epitélio atrófico e com líquido intracavitário contendo proporção Na/K > 3; o outro formado por epitélio
apócrino, cuja relação Na/K é < 3. Esse grupo, para alguns autores, teria risco maior para carcinoma
i.) Tumor móvel, firme-elástico, às vezes achatado, mais frequente nas regiões centrais da mama e na
pré-menopausa (é raríssimo na senectude, a não ser na vigência de terapia de reposição hormonal). A
maioria é indolor
4.) Tumores Benignos
Pela ordem de frequência, os principais são: fibroadenoma, papiloma intraductal e lipoma.
i.) Fibroadenomas: é um tumor constituído pela proliferação do tecido conectivo do estroma e pela
multiplicação de ductos e ácinos. Os dois componentes estão presentes em proporções variáveis, mas é o
elemento estromal que determina a classificação e o comportamento clínico dessas lesões.O
fibroadenoma comum apresenta estroma de baixa celularidade com citologia uniforme e comporta-se de
forma benigna. O outro grupo, com estroma hipercelular e atipias, é chamado de tumor filodes. São
malignos em apenas 10% dos casos, mas, mesmo benignos, têm tendência à recidiva local e podem atingir
grandes volumes
(1) Quadro clínico: mulheres entre menarca e 30 anos, Apresenta-se como nódulo de limites nítidos,
formato arredondado ou lobulado, consistência firme e ampla mobilidade. O crescimento é lento e
raramente ultrapassa 4 cm. Pode ser múltiplo em 20% dos casos.
ii.) Hemartoma
(1) É a lesão composta por uma combinação anormal de elementos de tecido glandular,
gorduroso e conectivo fibroso. Essa lesão, relativamente incomum, ocorre mais na
pós-menopausa. Ao exame físico, em geral é macia e não difere em textura do
parênquima.
iii.) Papiloma Intraductal
(1) É uma lesão hiperplásica caracterizada pela proliferação do epitélio ductal com um eixo
vasculoconectivo que enche o canalículo e, geralmente, o distende. Em geral, é solitário,
não excede 2 a 3 mm e localiza-se nos ductos terminais. Mais frequentemente
observado nas mulheres entre 30 e 50 anos, costuma produzir derrame sanguinolento
ou seroso e, em 50% deles, nota-se nódulo subareolar. Não confundir com a
papilomatose múltipla, cuja localização é mais periférica e se trata de hiperplasia ductal
ou lobular. O diagnóstico e o tratamento já foram abordados – exérese do(s) ducto(s)
atingido(s) com incisão justareolar. A maioria surge entre a quarta e a sexta décadas de
vida, com pico de incidência na quinta década.
iv.) Cicatrizes Radiais
(1) As cicatrizes radiais podem parecer carcinomas em exames mamográficos, macro e
microscópicos. Embora a relação entre a presença de cicatrizes radiais e o câncer de
mama subsequente tenha sido motivo de controvérsia, há muito tempo as evidências
sugerem que a cicatriz radial está associada ao risco aumentado de câncer de mama.
Costumam ser descobertas acidentais, mais frequentes em tecido mamário excisado
por outra anormalidade. São comumente múltiplas e, eventualmente, são tão grandes a
ponto de serem detectadas na mamografia, em que aparecem como massas
espiculadas indistinguíveis, com certeza, dos carcinomas, sendo necessário o
diagnóstico histopatológico. Atualmente, costuma-se identificar a cicatriz radial pelo seu
aspecto anatomopatológico, nomeando-a de “lesão esclerosante complexa”.
v.) Hiperplasias
O termo hiperplasia simples implica uma condição benigna; já a hiperplasia com atipias tende a ser associada a
pequeno ou moderado aumento no risco de câncer de mama. As hiperplasias atípicas podem ser ductais ou lobulares e são
lesões proliferativas que apresentam algumas características, mas não todas, de carcinoma in situ. A hiperplasia atípica é
identificada em 12 a 17% das biópsias feitas, devido à presença de microcalcificações na mamografia. A hiperplasia
atípica aumenta o risco de câncer de mama de 3,5 a 5 vezes em relação aos controles. O risco associado à hiperplasia
lobular atípica parece ser maior do que o associado à hiperplasia ductal atípica. O risco de câncer de mama em pacientes
com hiperplasia atípica (lobular ou ductal) é aproximadamente igual em ambas as mamas. Sempre que a punção-biópsia
percutânea revelar hiperplasia atípica, deve-se proceder à biópsia excisional da lesão, para evitar um subdiagnóstico.
vi.) Lipomas
É uma proliferação benigna das células lipídicas. Apresenta-se como nódulo amolecido, bem-delimitado e que
pode atingir grandes proporções, causando deformidades. Também pode sofrer cistoesteatonecrose e causar o
aparecimento de áreas endurecidas que se confundem com carcinoma. A conduta é a remoção cirúrgica, e a própria
macroscopia antecipa o diagnóstico.
5.)Risco para câncer das condições benignas
a.) O risco de uma mulher desenvolver carcinoma de mama pode ser avaliado por meio de três parâmetros:
epidemiologia clínica (ver grupos de risco), testes genéticos (pesquisa de BRCA1 e BRCA2) e histologia
b.) Os números apresentados no quadro 23.22 duplicam quando há históriafamiliar de câncer de mama
NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA
Epidemiologia
● É o segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres, 25% dos casos de neoplasia maligna diagnosticados a cada ano,
perdendo apenas para o câncer de pele não melanoma.
● Sabe-se que após os 35 anos e, especialmente, após os 50 anos, há crescimento progressivo na sua incidência.
● O estado do Rio Grande do Sul é o de maior incidência de câncer de mama no Brasil. Acredita-se que isso ocorra por
influência de fatores predisponentes dietéticos e hereditários.
● O prognóstico da neoplasia de mama invasora é influenciado pelo estadiamento da doença ao diagnóstico. Utiliza-se
aclassificação TNM, que leva em consideração o tamanho tumoral (T), o acometimento linfonodal (N) e a presença de
metástases (M), classificando as pacientes em estádios I, II, III e IV.
● Os dados referentes ao carcinoma intraductal (in situ) demonstram aumento progressivo no diagnóstico desse tipo de lesões a
partir da implementação das mamografias de rotina no decorrer das décadas de 1980 e 1990.
FATORES DE RISCO
● A idade, em decorrência das alterações biológicas em função do envelhecimento e do acúmulo de exposições ao
longo do tempo, é um dos principais fatores que aumentam o risco de desenvolver câncer de mama
● fatores endócrinos e reprodutivos referentes ao estímulo hormonal prolongado influenciam a incidência da
doença.
● Menarca precoce (antes dos 12 anos), menopausa após os 55 anos, nuliparidade, primeira gestação após os 30
anos e uso de terapia hormonal na pós-menopausa por tempo prolongado, ausencia de lactação
● A utilização de anticoncepcionais hormonais – embora haja resultados controversos em muitos estudos
● Ingestão de bebida alcoólica, sobrepeso e obesidade na pós-menopausa, exposição à radiação ionizante e,
provavelmente, o tabagismo
● Por fim, fatores genéticos/hereditários relacionados à presença de mutações em determinados genes (BRCA1 e
BRCA2 são os mais frequentes) podem estar implicados na predisposição ao câncer de mama em cerca de 10%
dos casos
FISIOPATOLOGIA
Por via epigenética ocorre a transmissão de alterações independentes de modificações na sequência do DNA. Os
mecanismos envolvidos são meti- lação do DNA, modificações no complexo histonas-cromatina e microRNA, que são
suscetíveis a fatores ambientais e de estilo de vida. Podem ser de- sencadeados por poluentes orgânicos, bisfenóis,
ftalatos, parabenos, ana- bolizantes e agrotóxicos.
CARCINOMA LOBULAR IN SITU
Alteração na citologia lobular. É a presença de células de aspecto neoplásico dentro dos lóbulos mamários.
Apesar de sua denominação, não é considerado uma neoplasia maligna, nem mesmo lesão precursora do carcinoma
lobular invasor (CLI). Representa apenas um marcador de risco (30 a 40%) para o desenvolvimento do câncer de mama.
. Não requer tratamento. Seu achado determina classificar a paciente acometida como de alto risco, passando a ter
indicação de rastreamento rigoroso, quimioprevenção ou cirurgias redutoras de risco.
Em geral, a neoplasia lobular é receptor hormonal (RH)-positiva e receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico
humano (HER-2, do inglês human epidermal growth factor receptor type 2)-negativa. Além disso, a análise
imuno-histoquímica sempre evidencia a perda da expressão de e-caderina (molécula de adesão intercelular).
CARCINOMA DUCTAL IN SITU (intraductal)
Caracteriza-se pela substituição das células ductais epiteliais normais por células neoplásicas que se expandem
dentro dos ductos sem invadir a membrana basal. Dessa forma, não têm capacidade de metastatizar, seja por via
linfática ou hematogênica, não requerendo tratamento sistêmico adjuvante. É considerado lesão precursora do
carcinoma invasor e sua presença aumenta em 10 vezes o risco de carcinoma invasor no futuro.
Comumente manifesta-se pela presença de microcalcificações pleomórficas, agrupadas e com trajeto ductal na
mamografia. Representa 15 a 30% dos cânceres detectados por mamografia e acomete, preferencialmente, mulheres
entre 50 e 70 anos de idade.
O tratamento local deve ser criterioso e tem intenção curativa. Entre as pacientes com CDIS que apresentam
recorrência, a metade recorrerá como carcinoma invasor. Sua ressecção cirúrgica na totalidade está sempre indicada, e,
apesar de não ter capacidade de disseminação sistêmica, o comprometimento mamário pode ser extenso a ponto de
requerer mastectomia.
CARCINOMA INVASOR DA MAMA
Grupo de lesões heterogêneo. maioria das neoplasias malignas da mama, com origem na unidade lobular-ductal
terminal, sendo a classificação histológica mais amplamente utilizada a descrita pela OMS
Nos invasores as células tumorais invadem tecidos adjacentes aos ductos mamários e apresentam a capacidade
de metastatizar para sítios anatômicos distantes. Existe amplo espectro de fenótipos morfológicos, com tipos histológicos
específicos, com diferentes prognósticos e, por vezes, características clínicas próprias. O tipo histológico mais comum
é o CDI. Na maioria das vezes, os carcinomas invasivos estão associados com uma extensão variável de componente
de carcinoma in situ.
Carcinoma ductal infiltrante sem outra especificação
Tipo histológico mais comum, correspondendo a 80 a 90% dos carcinomas de mama, dependendo da série avaliada. É
um grupo heterogêneo de tumores e o diagnóstico é feito por exclusão, quando a lesão não preenche os critérios
diagnósticos (achados morfológicos/histológicos) para os tipos especiais de carcinoma mamário, sendo classificado
como carcinoma ductal infiltrante sem outra especificação (CDI-SOE)
Os carcinomas ductais de tipos especiais (medular, tubular, etc.) compreendem 10 a 20% dos carcinomas invasivos, e
apresentam, em geral, melhor prognóstico quando comparados ao CDI-SOE. Para ser classificado como tipo especial é
necessário que o carcinoma seja composto quase completamente (90% de um tumor) pelas características histológicas
do tipo em questão
MACROSCOPIA
Nódulo sólido ou uma área de condensação no parênquima, com coloração acinzentada ou esbranquiçada, em geral,
endurecido, com consistência de pera verde ao corte (carcinoma cirroso), o que depende da quantidade de fibrose no
estroma, da elastose peritumoral e da presença de necrose e de calcificações relativamente grosseiras. As lesões
podem ter formato espiculado ou circunscrito
HISTOLOGIA
Pode apresentar ampla variabilidade histológica com proliferação de elementos epiteliais com atipias citológicas
relativamente acentuadas, com tendência diversa a formar estruturas pseudoglandulares ou semelhantes aos ductos.
Tem atividade mitótica variável, citoplasma abundante e eosinofílico e núcleos que variam de regulares e uniformes a
pleomórficos, com nucléolos proeminentes. Microcalcificações podem ou não estar presentes.
A avaliação histológica de três características (formação tubular, atipias nucleares e atividade mitótica) serve para
graduar o CDI em bem diferenciado (grau 1), diferenciação intermediária (grau 2) e pouco diferenciado (grau 3), e possui
importante significado prognóstico.17
O prognóstico desses carcinomas depende de muitos fatores, principalmente do grau histológico, do tamanho tumoral,
do estado dos linfonodos (LNs) regionais, da invasão angiolinfática, além de outros fatores biológicos como a expressão
de receptores de estrogênio (REs) e receptores de progesterona (RPs) e do HER-2.
Carcinoma Lobular Invasor
Constitui o segundo tipo mais comum de carcinoma infiltrante da mama, correspondendo a 5 a 15% dos carcinomas
mamários, sendo mais frequente em mulheres na pós-menopausa, principalmente após os 60 anos. Estudos recentes
sugerem forte associação entre a terapia de reposição hormonal pós-menopausa e o aumento da incidência de CLI.
Esse carcinoma também caracteriza-se pela maior frequência de multifocalidade e multicentricidade (30% dos
casos), assim como maior tendência à bilateralidade (6-8% dos casos).
Os CLIs apresentam padrão de infiltração tecidual insidioso, provocando pouca reação tecidual desmoplásica
adjacente,fato que pode impedir a formação de massa palpável, tornando o diagnóstico clínico difícil e acarretando
dificuldades de visualização da lesão nos exames de imagem. A forma mais comum de apresentação é densidade
assimétrica à palpação, sem nódulo bem-definido e presença de assimetria e distorção arquitetural mamária no exame
mamográfico.19,20 A extensão do tumor pode ser subestimada tanto pelo exame físico como pelo mamográfico.9
Apesar de considerado como condição única, existem subclassificações histológicas que apresentam padrões de
agressividade diversos, desde o clássico (menos agressivo), o sólido, o alveolar, o em “anel de sinete” até o pleomórfico
(mais indiferenciado e agressivo).
HISTOLOGIA
O subtipo clássico (60% dos casos) caracteriza-se pela presença de células tumorais pequenas e homogêneas
semelhantes às do CLIS, que crescem em “fila indiana” com padrão concêntrico, circundando os ductos mamários
residuais, com formação de crescimento “em alvo”
TIPOS ESPECIAIS DE CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE
Para ser classificado como tipo especial, o CDI de mama precisa ser composto quase completamente (90% de
um tumor) pelas características histológicas do tipo em questão.11,12 A correta determinação do tipo histológico é
fundamental por corresponder a um fator prognóstico e poder influenciar as decisões terapêuticas (QUADRO 24.2)
Carcinoma Tubular
É um tipo especial de carcinoma que costuma ser bem-diferenciado e associado a um bom prognóstico. A lesão deve ser constituída
por no mínimo 75% de elementos característicos; caso contrário, é considerado um carcinoma tubular misto. Esse carcinoma
compreende menos de 1 a 4% dos carcinomas de mama e a média de idade das pacientes é de 60 anos.13
Os tumores costumam ser pequenos, com diâmetro médio de 1 cm, em geral, sem comprometimento de LNs axilares. A
consistência do tumor é firme/endurecida, com coloração branco-acinzentada e aspecto estrelado ao corte. Na mamografia, a lesão
tem aspecto espiculado.1
Histologia
A lesão é composta por proliferação de túbulos glandulares, de forma irregular, revestidos por uma única camada de células
bem-diferenciadas e homogêneas, apresentando secreção apócrina com frequência. O estroma adjacente aos túbulos costuma ser
abundante, fibrótico e com elastase
Carcinoma Medular
Compreende menos de 5 a 7% dos carcinomas mamários invasivos, e as pacientes costumam ser mais jovens (< 35 anos) no
momento do diagnóstico. Muitos estudos encontraram associação entre a ocorrência de mutações genéticas em BRCA1 e o
carcinoma medular.23-25
Esses tumores costumam ser bem-delimitados, circunscritos, com consistência firme, em geral, com 2 a 3 cm de diâmetro, sendo,
muitas vezes, confundidos com fibroadenomas ao exame físico. Tumores maiores podem sofrer degeneração cística.1Na mamografia,
também podem apresentar-se como tumor bem-circunscrito, sendo possível confundi-lo com tumor benigno.24,25
Histologia
É composto por células pouco diferenciadas, com alto índice mitótico, estroma escasso com intenso infiltrado
linfoplasmocitário e padrão sincicial de proliferação (sem a presença de estruturas glandulares). neoplasia com prognóstico
relativamente favorável, quando comparado ao CDI-SOE. No entanto, também costuma ser negativo para HER-2, fazendo parte do
grupo dos tumores triplo-negativos, relacionados a prognóstico mais reservado, como será visto adiante.
Carcinoma Mucinoso
O carcinoma mucinoso, também chamado de carcinoma coloide, corresponde a 1 a 2% dos carcinomas de mama em geral.
Representa 7% dos carcinomas de mama em mulheres com mais de 75 anos.26
Esse tumor costuma ser circunscrito e de aparência bosselada e mucinosa (gelatinosa) ao corte e caracteriza-se pela presença de
abundante secreção mucinosa no tumor (quase totalmente extracelular). A quantidade relativa de mucina e estroma determina a
consistência da lesão: macia, gelatinosa ou firme. A maioria dos carcinomas é RH-positiva e não expressa a oncoproteína HER-2.27
É um carcinoma de bom prognóstico (80-90% de sobrevida em 10 anos), sendo muito importante excluir as formas não puras, pois
60% dos carcinomas de mama produzem algum grau de mucina, não devendo ser classificados como mucinosos.26,27
Carcinoma Papilífero
Corresponde a 1 a 2% dos carcinomas de mama, sendo mais frequente em mulheres na pós-menopausa e idosas (idade média:
63-67 anos) e com prognóstico favorável. Em geral, é circunscrito ou lobulado, às vezes, com componente cístico. Costuma ser mais
frequente na região central da mama, e 22 a 34% das pacientes apresentam derrame papilar no momento do diagnóstico. Apresenta
arquitetura papilar do componente invasor e intraductal, sendo que este último está presente em mais de 75% dos casos.
Carcinoma metaplásico
Representa um grupo morfologicamente heterogêneo de neoplasias, em que uma porção variável de células epiteliais glandulares
sofrem transformação em célula epitelial não glandular (p. ex., células escamosas) ou em célula mesenquimal (p. ex., células
condroide e óssea), correspondendo a 1% dos carcinomas de mama.11
Os achados clínicos são semelhantes aos do CDI-SOE, e, na mamografia, costuma apresentar-se como uma massa densa
bem-delimitada. Embora os tumores possam ter grandes dimensões, as metástases para LNs axilares são relativamente incomuns
(10-15% dos carcinomas com componente escamoso). A maioria desses carcinomas são RH-negativos.
Doença de Paget
A doença de Paget (DP) é uma apresentação incomum das neoplasias malignas da mama, corresponde a 1 a 3% dos casos de
câncer de mama e possui diferentes apresentações histopatológicas, podendo ser encontrada em associação com um carcinoma
invasor ou intraductal, assim como sem nenhuma neoplasia subjacente.21 O pico de incidência ocorre entre os 60 e os 70 anos.31,32
É caracterizada pela presença de epitélio glandular maligno no interior da epiderme da aréola e/ou mamilo, podendo ser
assintomática ou associada à hiperemia e ao eczema. A histopatogênese correta das células de Paget permanece controversa. A
teoria mais aceita para seu desenvolvimento sugere que as células de Paget crescem nos ductos mamários e progridem ao longo dos
ductos lactíferos até a epiderme do mamilo, o que permite entender os casos de DP que apresentam as mesmas características
imunofenotípicas do tumor subjacente.
Na fase subclínica da doença, as pacientes costumam relatar dor, ardência e prurido mamilar. Ao longo da evolução da doença, os
achados clínicos mais característicos são eritema, pele espessada, lesão em crosta, formação de pequenas vesículas com exsudação
serosa ou sanguinolenta, que pode evoluir para ulceração à medida que ocorre a infiltração epidérmica por células neoplásicas,
ocorrendo, em geral, do mamilo em direção à borda da aréola, podendo ocorrer a destruição completa do mamilo. A palpação de
nódulos ou adensamentos está presente em 50% dos casos de DP, sendo em geral um carcinoma invasor. É possível ocorrer
alteração mamográfica sem massa palpável e até mesmo não existir nenhuma alteração palpável ou em exames de imagem. O
prognóstico está diretamente relacionado à presença de um carcinoma invasor subjacente e ao estadiamento da axila.
CARCINOMA COM APRESENTAÇÃO CLÍNICA NÃO USUAL
Carcinoma de Mama Inflamatório
representa uma condição clinicopatológica distinta, caracterizada por comportamento agressivo e rápida progressão da doença.
Compreende 1 a 4% dos casos de carcinoma invasor de mama, sendo a idade média de 40 a 60 anos (semelhante ao carcinoma
invasor não inflamatório). Parece existir tendência de maior incidência na população negra.1
A taxa de sobrevida em 5 anos costuma ser menor que 5%, com elevadas taxas de recidiva local (50-80%).
A apresentação clínica é bastante específica, com a mama apresentando aumento de volume e endurecimento; retração mamilar é
comum. Faz parte a presença de eritema e edema cutâneo, geralmente com aspecto de casca de laranja (peau d’orange),
hipersensibilidade local e calor devido à importante obstrução linfática causada pela disseminação do carcinomaacometendo a
mama. Linfadenopatias axilares ou supraclaviculares palpáveis ao exame clínico estão presentes em 55 a 85% dos casos.
Frequentemente, o carcinoma encontra-se distribuído pela mama em diversos focos com tamanhos variados, com presença de
êmbolos tumorais linfovasculares.
Não existe um subtipo histológico específico de carcinoma mamário associado ao CMI. A característica patognomônica que
distingue o CMI do carcinoma de mama localmente avançado (CMLA – estádio III) é a presença de numerosos êmbolos tumorais na
derme papilar e reticular da pele que envolve a mama. Apesar de a presença de êmbolos tumorais linfáticos confirmar o diagnóstico, a
ausência de êmbolos linfáticos tumorais na derme NÃO descarta o diagnóstico na presença de manifestações clínicas características
e achado na biópsia mamária percutânea de carcinoma.
O diagnóstico sempre deve ser anatomoclínico com a realização de biópsia percutânea e, sempre que possível, biópsia de pele tipo
punch.
O diagnóstico diferencial é feito com CMLA, mastites e linfomas primários não Hodgkin (condição rara que pode mimetizar CMI,
excluído pelo exame histopatológico).
Carcinoma de Mama no CIclo Gravídico-Puerperal
Diagnosticado durante a gestação e até 1 ano após o parto. Sua incidência é de 0,03% (1:3.000) e responde por 1 a 2% de todos
os casos de câncer de mama. O tipo histológico mais frequente é o CDI
Durante a gestação, uma discreta massa pode ser mascarada pela hipertrofia das mamas. Além do aumento do volume, o aspecto
hormonal e o aumento de vascularização das mamas parecem favorecer o crescimento do nódulo e a precocidade das metástases
axilares. O atraso no diagnóstico, durante a evolução da gestação, parece ser o maior fator de impacto sobre o estadiamento e o
prognóstico mais reservado.34,35
Alguns estudos demonstram que grávidas ou puérperas com diagnóstico precoce e axila negativa possuem prognóstico semelhante
ao de mulheres não grávidas. As evidências confirmam que a gestação não agrava o prognóstico, exceto quando mascara a doença,
geralmente por muitos meses, levando ao diagnóstico de CMLAs e permitindo o surgimento de metástases.
Em geral, é desaconselhado o emprego de qualquer agente quimioterápico durante o primeiro trimestre da gravidez, porém, pode
ser feito no segundo e no terceiro trimestres, em geral, a partir da 14ª semana de gestação, com relativa segurança para o feto,
estando contraindicado o uso de metotrexato
Câncer de Mama no Homem
É rara a incidência do carcinoma de mama em homens (0,7-1%), correspondendo a 0,17% de todos os tumores malignos masculinos.
Costuma ocorrer em idade mais avançada (idade média: 68 anos) em comparação à idade média de diagnóstico na mulher. Como
nas mulheres, fatores ambientais e genéticos estão implicados no desenvolvimento do câncer de mama masculino.11,36 É descrita uma
associação com síndrome de Klinefelter, ginecomastia e carcinoma de próstata. CDI o mais comum
CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR DO CARCINOMA INVASOR DE MAMA
A análise do perfil de expressão gênica, usando a metodologia de microarranjos de DNA (microarrays), categoriza:
● Luminal A – Apresenta elevados índices de REs e RPs, baixo grau histológico e baixos níveis de genes de
proliferação celular, caracterizando um perfil de bom prognóstico;
● Luminal B – Também se caracteriza pela expressão de REs e RPs, porém, é associado a grau histológico
mais alto e maiores níveis de genes de proliferação celular, sendo relacionado a prognóstico mais
reservado;
● Tipo mama normal ( normal breast-like ) – Pouco caracterizado, possui perfil mais semelhante ao tecido
mamário normal, como o próprio nome já diz, e apresenta expressão genética similar ao tecido adiposo;
● HER-2 – Apresenta comportamento mais agressivo, associado ao surgimento precoce de metástases à
distância e metástases cerebrais. Também se caracteriza pela ausência de expressão de REs e RPs e
amplificação do gene que codifica o HER-2. Cerca de 20 a 30% das pacientes com carcinoma de mama
apresentam a amplificação desse gene;
● Basaloide (ou triplo-negativo) – Denominação devida ao perfil de expressão gênica desses tumores,
semelhante ao das células basais da mama, precursoras das células epiteliais glandulares e das células
mioepiteliais. Compreendem 19% dos tumores associados a pior prognóstico, quando avaliados pela
sobrevida livre de doença (SLD). Estudos que avaliaram o perfil imuno-histoquímico desse grupo de
tumores revelaram que são, em geral, negativos para REs, para RPs e para o produto proteico do HER-2.
Devido à negatividade para esses três marcadores, esses carcinomas são denominados triplo-negativos e
têm sido relacionados à mutação do gene BRCA1. São mais frequentes no grupo de mulheres na
pré-menopausa, o que sinaliza provável incidência em pacientes jovens.
Os tumores HER-2 e triplo-negativo estão associados a altos graus histológicos e maiores índices de proliferação
celular.38
Devido à impossibilidade da aplicação, na prática clínica, das técnicas de microarrays, uma forma aproximada, mais
simplificada e viável, com base em critérios patológicos e imuno-histoquímicos, foi proposta para classificar
indiretamente os diferentes subtipos moleculares, sendo amplamente aceita e adotada em consensos internacionais
(TAB. 24.1).3
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO
A principal medida é mamografia anual depois de 40 anos de idade. Devem- -se estimular o
autoexame mensal e o exame clínico anual após os 25 anos.
A validade da ultrassonografia em assintomáticas é questionável, porém, particularmente, recomenda-se esse
exame anualmente depois dos 30 anos. Como complemento, é indicada quando a densidade mamográfica for elevada.
Para mulheres de alto risco, é prudente iniciar-se a propedêutica anual, incluindo-se ressonância magnética
(RM), a partir da idade de 10 anos a menos do que aquela de sua mãe ou sua irmã quando tiveram o diagnóstico.
A mamografia permite a detecção de tumores a partir de 1 mm, e o autoexame e o exame físico, a partir de 1
cm. Um laudo mamográfico deve informar: densidade do parênquima, presença de nódulos (localização, tamanho,
contorno, densidade e associação com microcalcificações), presença de microcalcificações (tamanho – micro ou macro
–, localização, número, distribuição, morfologia) e alterações estruturais (retração ou espessamento cutâneo, distorção
de arquitetura, linfadenopatia axilar e hipervascularização).
As microcalcificações têm comprimento inferior a 2 mm e são suspeitas quando forem agrupadas, pleomórficas,
irregulares ou do tipo linear ou vermiforme.
A ultrassonografia identifica muito bem os nódulos (sólidos ou císticos), mas é pobre na detecção das
microcalcificações. Os nódulos suspeitos mos- tram bordas irregulares, textura heterogênea, diâmetro vertical maior que
o horizontal e pequena atenuação sônica posterior.
Tanto os achados mamográficos como os ultrassonográficos são classificados pelo sistema BI-RADS (breast
imaging reporting and data system), com resultados expressos de 1 a 5 (IV suspeito e V sugestivo de malignidade fazer
biopsia, III repete em 6 meses).
A core-biopsy é indicada principalmente para lesões sólidas, sob orien- tação palpatória ou ultrassonográfica. É
biópsia de fragmento feita com um sistema de disparo. Na mamotomia, o disparo é automático e acoplado a uma
máquina geradora de vácuo. Consegue-se fragmento maior (1,0 a 1,5 cm) com agulha grossa, e está indicada em lesões
não palpáveis (nódulo ou microcal- cificações) sob orientação por mamografia, ultrassonografia ou RM. A pun- ção
aspirativa por agulha fina só proporciona exame citológico, com resul- tado negativo não confiável: é pouco usada
quando há suspeita de câncer.
As biópsias cirúrgicas de lesões não palpáveis requerem um método para localização intraoperatória do alvo. Ele
pode ser radioguiado por tecnécio (ROll, do inglês radioguided occult lesion localization) ou guiado pela in- serção de
fio-guia metálico; tanto um como outro têm que ser aplicados sob orientação de métodos de imagem. São eficientes,
porém semprerequerem radiografia da peça para confirmação de acerto.