-FMU 2020 Hemorragias Obstétricas

Prévia do material em texto

Pós Graduação em Enfermagem Obstétrica
FMU – 2020
Síndromes Hemorrágicas 
primeira metade da gestação
ABORTO
Síndromes Hemorrágicas
Classificação:
São divididas em duas metades:
Hemorragias da primeira e da segunda metade da gestação.
Síndromes Hemorrágicas
Hemorragias da primeira metade da gestação:
Aborto; (Descolamento corioamniótico/ameaça aborto).
Gestação Ectópica;
Mola Hidatiforme;
Síndromes Hemorrágicas
Hemorragias de segunda metade da gestação:
Placenta prévia;
Descolamento prematuro de placenta;
Rotura uterina.
Síndromes Hemorrágicas
 Entre 10 e 15 % das gestações apresentam hemorragias.
As hemorragias podem representar complicações gestacionais ou agravos ginecológicos concomitantes com o período gravídico.
Síndromes Hemorrágicas
 ABORTO
 Hemorragias da Primeira Metade:
 Abortamento:
Interrupção da gestação;
Morte ovular ocorrida antes da 20ª/22ª semana de gestação;
Produto da concepção pesando até 499 g 
O processo de eliminação deste produto conceptual é chamado de aborto.
Ocorre em cerca de 10 a 15% das gestações.
 Classificação, Etiologias:
 
1- Causas fetais: 
Anomalias cromossômicas 
2- Causas maternas:
Infecções; 
Causas endócrinas e hormonais :hipotireoidismo, diabetes descompensada; 
Desnutrição grave; 
Fatores imunológicos;
Malformações uterinas, anomalias do desenvolvimento uterino, leiomiomas, incompetência istmo cervical;
Insuficiência de corpo lúteo, entre outras...
 Aborto:
 
Classificação:
Precoce:
 Ocorre até 12ª sem de gestação.
Tardio: 
Quando ocorre entre 13ª a 22ª semana de gestação
 Aborto:
 
Ovular: até 8 semanas ;
Embrionário: 3º , 4º mês ( 12 a 16 semanas );
Fetal: entre o 4º e 6 º mês ( 16 a 24 semanas) ;
 Aborto, Classificação Clínica:
 
Evitável: 
Ameaça de aborto, quadro clínico discreto, sangramento de pequena a moderada quantidade, cólicas discretas, volume uterino normal, orifício interno do colo uterino impérvio, sinais de gestação normal ao USG ou Bhcg. 
Tratamento: repouso relativo, abstinência sexual, anti-espasmódicos, progesterona natural.
 Aborto, Classificação Clínica:
 
Inevitável:
Abortamento em curso: 
Sangramento genital, cólicas intensas, colo uterino dilatado e por vezes, membranas rotas. 
Sinais e sintomas mais intensos, orifício interno do colo uterino dilatado;
Pode ser eliminado de forma completa ou incompleta;
Pode apresentar-se febril ou afebril.
Tratamento: até 14 semanas – curetagem uterina, após 14 semanas – antes da curetagem, uso de ocitócicos, para ocorrer expulsão, ao menos parcial, do conteúdo uterino.
 Aborto, Classificação Clínica:
 
Retido: 
Sangramento genital escuro e discreto, pouca ou nenhuma cólica , colo uterino impérvio. 
USG com ausência de sinais de vitalidade fetal ou presença de ovo anembrionado.
Bhcg negativo ou declinante. 
Tratamento: até 12 semanas – curetagem uterina ou vácuo-aspiração, após 12 semanas – antes da curetagem, uso de misoprostol e/ou ocitócicos.
Obs: Controle de Hb e coagulograma
 Aborto, Classificação Clínica:
 
Infectado: 
Todo abortamento acompanhado por sinais de infecção: febre, sinais proporcionais ao grau de toxemia geral (chegando até a choque séptico), saída de secreção fétida e/ou purulenta pelo orifício cervical, útero doloroso à mobilização. 
Tratamento: Antes da curetagem ou vácuo-aspiração, uso de antibióticos e ocitócicos.
Obs: Controle de Hemograma e coagulograma
 Aborto, Classificação Clínica:
 
Habitual, sequencial ou de repetição:
É a perda espontânea e sucessiva de três ou mais gestações antes da 20ª/ 22ª semana;
Ocorre aproximadamente em cerca de 0,5% das gestações;
 Aborto, Classificação Clínica:
 
Etiologia: 
Anomalias genéticas;
Anomalias morfológicas do útero (* insuficiência istmocervical – cerclagem);
Fatores endócrinos;
Fatores imunológicos;
Infecções;
Uso de fumo e álcool.
 Aborto:
 
Espontâneo:
Em decorrência de causas naturais;
Induzido:
Terapêutico;
CLASSIFICAÇÃO (JURÍDICA)
Legal: Risco de vida materno,por ordem judicial em casos de estupro ou anomalias fetais graves*.
Ilegal ou criminoso: Todas as outras situações de acordo com a legislação vigente.
 Aborto, Diagnóstico:
 
Clínico:
Atraso menstrual; 
Perda sanguínea uterina; 
Presença de cólicas no hipogástrio.
Exame ginecológico:
Exame especular:
Permite visualizar o colo uterino verificando a origem do sangramento; 
Pode ser possível detectar fragmentos placentários no canal cervical e vagina.
Exame de toque:
Permite avaliar a permeabilidade do colo uterino (dilatação).
 
 Aborto:
 
Diagnóstico: 
Dados clínicos: Através da anamnese;
Avaliação endócrina através de exames laboratoriais;
Pesquisa de infecções como rubéola, toxoplasmose, clamídia, citomegalovírus, através de exames laboratoriais;
Avaliação Imunológica;
Exame ginecológico;
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais;
A partir da 13ª semana de gestação já é possível auscultar os batimentos cardiofetais;
 Aborto:
 
A ausência desses batimentos pode auxiliar no diagnóstico.
Ultrassonografia :
 É a conduta definitiva para a avaliação da vitalidade do concepto, quantidade de restos ovulares e idade gestacional
 Aborto:
 
Cuidados de enfermagem:
Verificar e anotar queixas da paciente;
Proceder a anamnese;
Auxiliar no exame ginecológico; 
Providenciar os exames solicitados;
Proceder ao exame obstétrico;
Aferir e anotar AU;
Observar a presença de BCF;
Cuidados e observação quanto às perdas sanguíneas;
Estar atenta as condutas médicas tomadas, principalmente quanto aos medicamentos.
 Mola Hidatiforme :
 Doença Trofoblástica Gestacional:
Conversão das vilosidades coriônicas em Massas de vesículas claras. Pode ou não haver feto ou haver feto em degeneração.
 Diagnóstico:
Presença de molas hidatiformes parciais ou completas, molas invasivas, coriocarcinomas gestacionais e tumores trofoblásticos no local placentário, ocorre em 1:15.000 gestações.
 Mola Hidatiforme :
 Fisiopatologia:
Cariótipo: Derivada de anormalidades genéticas ao invés de 46,XX e 46, XY, por duplicação podem apresentar 69,XXX ou 69, XXY.
Feto pode ou não estar presente, edema e vilosidades pode ser focal ou difuso, proliferação trofoblástica pode ser leve a grave.
 Mola Hidatiforme :
 Manifestações Clínicas:
Sangramento vaginal no primeiro trimestre;
Ausência de batimentos fetais ou estruturas fetais;
Aumento do útero maior que as datas ( podendo ter o dobro do tamanho);
Títulos de BhCG maiores que esperados para idade gestacional;
Expulsão de vesículas;
 Mola Hidatiforme :
 Manifestações Clínicas:
Hipereme gravídica;
Pré – Eclâmpsia na primeira metade de gestação;
Diagnóstico:
 Níveis elevados de BHCG e ultrassonografia com padrão ecogênico misto difuso substituindo a placenta por estruturas claras semelhantes a uvas que preenchem a cavidade uterina, acompanhadas ou não de partes fetais. 
 Mola Hidatiforme :
 Tratamento:
20% podem desenvolver sequelas malígnas, necessitando de quimioterapia;
Curetagem por aspiração é o método de escolha para evacuação uterina , não sendo descartada laparotomia exploradora;
Contracepção hormonal durante monitoramento de BHCG
 Mola Hidatiforme :
 Cuidados de Enfermagem:
Monitorar sinais vitais; observar sinais e sintomas de sinais de choque;
Avaliar o volume e tipo de sangramento vaginal; observar presença de qualquer secreção;
Avaliar resultados de BHCG e RH.
 Gravidez Ectópica :
.
Corresponde à nidação do ovo fora da cavidade uterina, e incide em 1,5 a 2% de todas as gestações. A gravidez tubária responde por 95% dos casos. 
Fora do útero, pode se desenvolver nas trompas , no peritônio (abdominal), no ligamento largo (intraligamentar) e no ovário (ovariana).
 No útero, fora do seu corpo, pode se implantar no colo (cervical) e no interstício tubário.
 Gravidez Ectópica :
.
 Manifestações clínicas surgem entre 6 e 8 semanas após DUM, mas podem ocorrer mais tardiamentese a gravidez estiver fora da trompa. 
 Os sintomas da gravidez como aumento da sensibilidade mamária, náuseas e polaciúria ocorrem.
 Na maioria das vezes quando íntegra é assintomática e só se manifesta na ocasião da rotura.
 
 Gravidez Ectópica :
.
Já a prenhez abdominal pode evoluir até alcançar o termo. 
Os sintomas clássicos da prenhez ectópica são: o Dor abdominal intensa, o Atraso menstrual o Sangramento vaginal irregular.
 Tratamento:
 Conduta cirúrgica: laparoscopia ou operação a céu aberto.  Tratamento conservador: Methotrexate (MTX), 50mg IM em dose única .
 Hemorragias da segunda Metade de Gestação:
 
Correspondem a 50% das causas de hemorragias na segunda metade da gestação, o descolamento prematuro de placenta (DPP), e a placenta prévia (PP) , serão os temas abordados.
Para prestar a assistência de enfermagem à gestante , à parturiente e à puérpera, além da competência legal, é necessária a competência técnica ( conhecimento científico ), sem a qual pode –se incorrer em vários erros graves, colocando a vida de mãe e filho em risco.
 Hemorragias da segunda Metade de Gestação:
 
Qualquer hemorragia que ocorra durante a gravidez é séria e potencialmente fatal, é uma das causas mais frequentemente associadas aos óbitos maternos. São hemorragias da segunda metade da gestação:
PP : Placenta Prévia;
DPP: Descolamento Prematuro de Placenta;
Rotura uterina;
Vasa Prévia;
 Hemorragias da segunda Metade de Gestação:
 
 Placenta Prévia:
A placenta prévia é a implantação anormal da placenta no segmento uterino inferior, cobrindo parcial ou completamente o orifício cervical uterino. A classificação pode modificar no curso da gravidez ou durante o trabalho de parto, á medida que o colo se dilata. A placenta prévia ocorre em 1 em 200 nascidos vivos e está associada à restrição de crescimento intrauterino ( RCIU ).
 Hemorragias da segunda Metade de Gestação:
 
 Placenta Prévia:
A placenta prévia é a implantação anormal da placenta no segmento uterino inferior, cobrindo parcial ou completamente o orifício cervical uterino. A classificação pode modificar no curso da gravidez ou durante o trabalho de parto, á medida que o colo se dilata. A placenta prévia ocorre em 1 em 200 nascidos vivos e está associada à restrição de crescimento intrauterino ( RCIU ).
 Placenta Prévia:
 
 Podem ser classificadas em:
Completa : a placenta cobre o orifício cervical completamente.
Parcial: a placenta cobre o orifício cervical parcialmente.
Marginal: a placenta situa- se na margem do orifício interno SEM cobri – lo.
Baixa: implantação no segmento uterino inferior próximo ao orifício cervical; a placenta pode migrar e ser puxada para cima, à medida que o útero se dilata e cresce durante o curso da gestação
 Placenta Prévia:
 
 Placenta Prévia:
 
Qualquer problema que leve à deciduação deficiente e consequente nidação mais baixa devido à procura do ovo por um local com boa oxigenação e nutrição na decídua pode ser responsável pela ocorrência da n PP:
Parto cesárea anterior;
Abortamentos provocados;
Malformações fetais;
Cirurgias Intrauterinas;
Tabagismo;
 Placenta Prévia:
 
Gestação Gemelar;
Multiparidade;
Idade Materna Avançada;
Hidropsia Fetal;
Placenta Prévia Pregressa.
 Placenta Prévia:
 
Manifestações Clínicas:
Sangramento vaginal vermelho vivo durante o segundo ou terceiro trimestre;
Manifestação silenciosa, sem causa aparente;
Sangramento indolor;
Sangramento inicialmente em pequena intensidade;
Sangramento que cessa espontaneamente, porém recorre;
 Placenta Prévia:
 
O tratamento será expectante antes de 37 semanas de gestação quando há a possibilidade de esperar pelo amadurecimento do feto, isso dependerá do nível de sangramento.
O tratamento ativo acontecerá após 37 semanas quando confirmada a maturidade fetal, interrompendo imediatamente a gestação.
A monitorização materno fetal, visa avaliar sinais e sintomas de sangramento vaginal, sofrimento fetal, proporcionando apoio e orientações quanto aos procedimentos.
 Descolamento Prematuro de Placenta :
 
 Descolamento Prematuro de Placenta:
O DPP, é a separação súbita da placenta , normalmente inserida, de seu sítio de implantação em gestação de 20 ou mais semanas completas e antes do nascimento do feto, resultante de uma série de processos fisiopatológicos, muitas vezes de origem desconhecida.
Pode ser dividida em traumática e não traumática.
 Descolamento Prematuro de Placenta :
 
Causas traumáticas:
Acidentes automobilísticos;
Trauma mecânico direto ao útero;
Versão externa cefálica;
Brevidade de cordão;
Polidrâmnio com escoamento rápido de líquido;
Hipertonia uterina;
 Descolamento Prematuro de Placenta :
 
Causas não traumáticas:
Hipertensão arterial;
Baixa condição sócioeconômica;
Multiparidade;
Idade materna avançada;
Idade materna inferior a 20 anos;
Relato de DPP em gestação anterior;
Cesárea Prévia;
Corioamnionite;
 Descolamento Prematuro de Placenta :
 
Sobredistenção uterina ( gestação múltipla, polidrâmnio)
Diabetes;
Tempo prolongado de rotura de membranas;
Tabagismo;
Amniocentece e cordocentese;
Etilismo e uso de drogas ilícitas, principalmente cocaína.
 Descolamento Prematuro de Placenta :
 
Manifestações Clínicas:
O quadro clínico consiste:
Dor abdominal súbita e de intensidade variável;
Útero doloroso à palpação;
Sangramento vaginal em 80% dos casos, podendo permanecer oculto nos 20% resantes em razão do hematoma retroplacentário ( sangue represado e coagulado atrás da placenta;
 Descolamento Prematuro de Placenta :
 
Aumento da altura uterina ( AU ) quando presente o hematoma retroplacentário;
Anemia Aguda;
Hipertonia Uterina;
Contrações tetânicas;
Bradicardia fetal ou ausência de BCF;
Bolsa das águas tensa ao toque vaginal;
Aumento da pressão arterial ou hipotensão secundária ao choque hipovolêmico;
 Descolamento Prematuro de Placenta :
 
DPP pode ser classificado em :
Grau 1 ou leve: sangramento mínimo ou ausente, não existe comprometimento fetal e retroplacentário no estudo da placenta, ou durante a gravidez como achado casual em avaliação ultrassonográfica;
Grau 2 ou moderado: diagnóstico baseado nos sinais clássicos ( manifestações clínicas) do DPP;
Grau 3 ou grave, sangramento genital importante com hipertonia uterina, hipotensão arterial e óbito fetal, podendo ter coagulopatia 3B .
 Descolamento Prematuro de Placenta :
 
Complicações:
Choque hemorrágico;
Coagulopatias de consumo: A CIVD ( coagulação intravascular disseminada), estão presentes em 40% dos casos graves .Consumo local de fatores de coagulação, através de formação de coágulo e consumo sistêmico por meio de passagem de tromboplastina para a circulação materna;
Insuficiência Renal: Necrose corticorrenal bilateral aguda na gravidez, necrose tubular por isquemia uterorrenal da CIVD, da liberação de substâncias nefrotóxicas e do estado de choque prolongado.
 Descolamento Prematuro de Placenta :
Insuficiência Cardiorrespiratória;
Morte Materna;
Atonia pós parto;
 Descolamento Prematuro de Placenta :
Tratamento:
Pelo Ministério da Saúde o tratamento depende do grau.
Grau 1 : Diagnóstico geralmente é feito no pós parto, não havendo repercussões materna ou fetal;
 Descolamento Prematuro de Placenta :
Tratamento:
Grau 2: O parto vaginal é possível, se iminente, desde que a vitalidade fetal esteja preservada e não haja comprometimento hemodinâmico materno. Se a evolução do trabalho de parto não for rápida e favorável, ou se houver instabilidade materna ou sofrimento fetal, a cesárea deve ser imediata.
 Descolamento Prematuro de Placenta :
Grau 3: o parto vaginal é aconselhável e as mesmas medidas de controle e acompanhamento referenes ao grau 2 devem ser implementadas. Se a cesárea for necessária, deve –se proceder, se houver possibilidade a transfusão de Concentrados , reposição de plaquetas.Vasa Prévia:
Vasa praevia ou vasa prévia é uma complicação obstétrica na qual há vasos fetais cruzando ou atravessando em proximidade com o orifício interno do cérvice uterino. Estes vasos possuem riscos de ruptura quando suas membranas de suporte rompem.
 Vasa Prévia:
 Vasa Prévia:
 Rotura Uterina
É uma complicação muito grave em obstetrícia sendo uma importante causa de morbimortalidade materna. A rotura uterina é classificada em:
 – Completa: há a total rotura da parede uterina. É uma urgência obstétrica, levando a risco de vida tanto da mãe quanto do feto.
 – Incompleta: o peritôneo parietal permanece intacto. 
 Rotura Uterina
O maior fator de risco para rotura é a presença de cicatriz uterina e o antecedente de cesariana é o principal delas,
 curetagem uterina com perfuração, miomectomia, acretismo placentário, trauma abdominal, anomalias uterinas, hiperdistensão uterina, uso inapropriado de ocitocina.
 Vasa Prévia:
 Vasa Prévia:
60
Obrigada!