Anamnese parte 1

Prévia do material em texto

Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI – Medicina 
Semiologia II – Prof Ana Cristina Martins Dal Santo Debiasi 
Isadora Antonini Agne 
 
Introdução à anamnese 
 Aná = recordar e Mnese = memória 
 Conversar com o doente 
 Pode ser dirigida ou não 
Exame clínico: 
 Estabelecer uma boa relação médico paciente 
 Formular hipóteses diagnósticas 
 Tomar decisões 
Exame físico: 
 Entrevista 
 Inspeção 
 Palpação 
 Percussão 
 Ausculta 
Importância da anamnese – a anamnese ainda é, na 
maior parte dos doentes, o fator isolado mais 
importante para se chegar a um diagnóstico. 
Técnica de coleta de dados para compor anamnese: 
 Ambiente – calmo, silencioso 
 Uso de gravadores e celulares – pedir permissão 
e sempre avisar que vai usar 
 Anotações e registro digital 
 Consultas de corredores ou em eventos sociais – 
evitar 
 Relação médico-paciente – muito importante, 
falar na linguagem do paciente. 
 Cumprimentar o paciente, usar “senhor e 
senhora” e não “tu e você ou vozinha” 
 Demonstrar atenção e interesse ao que o 
paciente fala = escuta ativa 
 
 Perspicácia e tato 
 Cuidado com preconceitos e ideais preconcebidas 
 Confiar mais na história e menos nos exames 
 Anamnese bem feita e tempo de execução – 
menos de 15 min é horrível 
 Sintomas – exame físico objetivo 
 
 Técnicas: silêncio, facilitação, confronto, apoio, 
reafirmação, empatia 
Elementos que compõe a anamnese 
 Identificação 
 Queixa principal 
 História da doença atual 
 Interrogatório sintomatológico 
 Antecedentes pessoais e familiares 
 Hábitos de vida e condições socioeconômicas e 
culturais 
Erros da anamnese – pressa, ideias preconcebidas, 
falta de conhecimento = erro diagnóstico – história 
mal colhida 
Anamnese em pediatria – o exame físico vale mais 
que a história, que é contada por membro familiar 
Exame físico do adolescente – evitar fazer sozinho, 
constrangimento, chamar algum técnico. 
Identificação - perfil sociodemográfico que 
possibilita a interpretação dos dados individuais e 
coletivos do paciente. 
 Nome 
 Idade 
 Sexo 
 Cor (raça) 
 Estado civil 
 Religião 
 Profissão (ocupações anteriores) 
 Local de trabalho 
 Naturalidade 
 Residência 
 Nome da mãe/ Nome do responsável se o nome 
do paciente for muito comum, ex: Maria da Silva 
Queixa principal – palavras do paciente 
 Motivo que procurou o médico ou o serviço de 
saúde, objetivamente. 
 Motivo da consulta 
Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI – Medicina 
Semiologia II – Prof Ana Cristina Martins Dal Santo Debiasi 
Isadora Antonini Agne 
 
 Não aceitar “rótulos diagnósticos”, ex: acho que 
estou com pneumonia 
 O que o senhor está sentindo? / Qual é o seu 
problema? 
História da doença atual (HDA) – termos técnicos 
 É a parte da anamnese que contém mais 
informações sobre o processo saúde-doença 
atual do paciente, mas também são as mais 
difíceis para serem obtidas corretamente 
 Deve contar a totalidade e os detalhes dos 
sintomas pertinentes ao caso, caracterizados 
adequadamente 
 Deve-se ter o cuidado para se descrever cada 
sintoma individualmente 
 A HMA deve ser escrita de forma organizada e 
obedecendo a uma ordem temporal de instalação 
dos sintomas, do mais antigo para o mais recente. 
 Início – meio – fim 
 Sintoma guia – início, características, evolução, 
relação com outros sintomas, situação atual. 
 Parte principal da anamnese 
 Fundamental para chegar ao diagnóstico 
 NÃO esquecer: determine o sintoma guia, época 
do seu início, relacionar o sintoma guia com ou 
outras queixas, toda história tem começo, meio e 
fim. 
Esquema para análise de um sintoma: 
 Início: há quanto tempo surgiu; se foi de 
aparecimento súbito ou gradativo; se teve fator 
desencadeante ou não. 
 Características do sintoma: definir localização, 
duração, intensidade, frequência, tipo. 
 Fatores de melhora ou piora 
 Relação com outras queixas: se existe alguma 
queixa que acompanha o sintoma. Geralmente se 
questiona o sistema/segmento anatômico 
acometido. 
 Evolução: comportamento do sintoma ao longo 
do tempo 
 Situação atual: como está o sintoma no momento 
da anamnese. 
Decálogo da dor 
1. Localização 
2. Irradiação 
3. Caráter ou qualidade 
4. Intensidade 
5. Duração 
6. Evolução 
7. Relação com as funções orgânicas 
8. Fatores desencadeantes ou agravantes 
9. Fatores que aliviam 
10. Manifestações concomitantes 
 
 
 
Anamnese
Identificação
Queixa 
principal
HDA
ISDAS
HMP e HF
Condições 
sócio 
econômicas 
e culturais