Atendimento odontológico de pacientes com alterações renais

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Sara Carlos Farias 
PNE 
Atendimento odontológico de pacientes com alterações renais 
Para entender as implicações nas consultas odontológicas, precisamos 
relembrar as funções básicas do rim. 
Rim - função: 
✓ Excreção; 
✓ Equilíbrio acidobásico e eletrolítico; 
✓ Regular volumes de fluidos; 
✓ Produção de hormônios: renina, eritropoetina, prostaglandinas. 
Órgão responsável pela excreção da maioria das substancias do nosso 
organismo (eliminando tanto medicações e todos os excessos), além de 
regular o excesso de fluidos (através da urina) e tem relação com o 
equilíbrio acidobásico do sangue, também é responsável pela regulação 
eletrolítica (metabolismo do fosforo – importante na regulação do 
metabolismo ósseo), e por fim, é importante na produção dos hormônios. 
Quando ele tem problema no rim, ele consegue fazer todas as funções 
através da hemodiálise, com exceção da produção de hormônios. E, por 
isso, precisa adquirir esses hormônios através de uma reposição exógena. 
Mas outros não é possível, portanto, ele continua com deficiência em 
alguns. E é isso que levara a alterações em nosso atendimento. 
Hormônios: 
Um dos hormônios produzidos é a eritropoietina, que está relacionada a 
produção de hemácias de forma direta. 
O que acontece? 
De maneira fisiológica – em pacientes sem alterações renais – quando 
existe uma diminuição da taxa de oxigênio no sangue, é enviada uma 
mensagem para o rim, sinalizando que ele necessita produzir mais 
hormônios para aumentar a produção de hemácias. 
Então, o rim começa a produzir eritropoetina, que será eliminada na 
corrente sanguínea, e irá agir nos receptores de EPO, que estão 
localizados em células progenitoras de hemácias, no interior da medula 
óssea. 
Então, essas células progenitoras dão início a um processo de 
diferenciação e produção de novas hemácias na corrente sanguínea, 
aumentando assim a oxigenação do sangue. Pois as hemácias tem como 
função principal o transporte de oxigênio. 
Por isso, em pacientes com alterações renais, vai existir uma deficiência 
na produção de eritropoetina. Então, normalmente, esses pacientes 
fazem a reposição através de fármacos. 
Mas, muitas vezes, ainda assim, apresentam algum grau de anemia. 
Outra importante função do rim é agir no metabolismo da 
vitamina D: 
É produzida, em forma inativa, pelo fígado (25 hidroxicolecalciferol). E 
precisa ser transformado em sua forma ativa (1,25 hidroxicolecalciferol), e 
isso é feito pelo rim. 
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E em sua forma ativa, tem como alvo o intestino, promovendo o aumento 
da absorção de cálcio, que será depositado nos ossos. (Pacientes com 
osteoporose costumam utilizar VIT D por isso – aumentar a intensidade 
absorção de cálcio pelos ossos). 
Então, em pacientes com alterações renais, é esperado que exista uma 
deficiência de VIT D, e como consequência, diminuição da absorção de 
cálcio e sua deposição nos ossos. Sendo, portanto, comum hipocalemia. 
(isso mesmo que se faça a administração exógena – medicação) 
Renina: 
Faz parte do sistema de regulação da pressão arterial (sistema renina 
angiotensina aldosterona), que é um composto por uma serie de 
hormônios que agem para isso. 
A renina, que é o hormônio secretado pelo rim, age transformando 
angiotensinogênio em angiotensina 1; e a enzima conversora de 
angiotensina vai transforma-la em angiotensina 2. 
A angiotensina 2 tem como função aumentar a vasoconstricção, e com 
isso, aumentando a pressão arterial. Além disso, promove o aumento da 
secreção de aldosterona, que por sua vez, vai promover o aumento da 
absorção de sódio e água pelos rins, aumentando ainda mais a PA. 
Então, em pacientes com alterações renais, é comum hipertensão. 
Doenças inerentes: anemia, deficiência no metabolismo de cálcio e 
hipertensão. 
 
Metabolismo e excreção dos fármacos: 
Metabolizados no fígado e excreção pelos rins. 
Então, se eu alteração de excreção, é necessário maior cautela em 
relação a prescrição de fármacos. 
Em pacientes com insuficiência renal crônica e que não fazem dialise, 
normalmente, tem uma meia vida de fármaco maior, já que não será 
eliminado de forma correta. Então, dependendo do nível da insuficiência, 
haverá necessidade de ajuste na dose, para que não tenha um efeito 
maior do que o necessário. 
Por outro lado, em pacientes que fazem dialise, esse tempo de meia-vida 
é menor, pois, a partir do momento que eles entram em tratamento, 
todo o medicamento que se encontra na corrente sanguínea será 
eliminada por completo. 
Insuficiência renal: 
É caracterizada pelo declínio do número de néfrons, e normalmente é 
assintomático ou oligossintomáticos. Normalmente o paciente já tem 
declínio do número de néfrons e não tem sintomatologia que possa ser 
relata e tenha ligação a insuficiência renal. Então, quando o pct manifesta 
sintomas, essa IR já se encontra em um quadro avançado. 
É importante sabermos que esse declínio de número de néfrons (onde 
ocorre a filtragem do sangue) é irreversível e progressivo. 
Principais causas da insuficiência renal: hipertensão, diabetes, pielonefrite 
ou glomerulonefrite ou cistos, e uso abusivo de fármacos. 
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É considerado IR quando os níveis laboratoriais estão ente 50-75% 
alterados, o número de néfrons já caiu significativamente. 
Pct já apresenta sintomas: aumento da urina, diminuição da urina, edemas 
em membros. 
Exames hematológicos que conseguem medir essa IR: taxa de filtração 
glomerular. (IR = a partir de 90 ml/min) 
Sinais e sintomas: edemas (excesso de líquidos no corpo), dor de cabeça 
e náuseas/vômitos (acúmulo de substancias tóxicas), fraqueza, oligúria e 
poliúria. 
Devido aos sintomas serem bastante inespecíficos, acaba que os 
diagnósticos costumam ser tardios. E ao ser diagnosticado, normalmente, 
vão direto para dialise. 
Exames que são utilizados para avaliar a função renal: 
Ureia e Creatinina: aumento de ambas, pois geralmente são eliminadas 
pelos rins 
Clearance da Creatinina: avalia a quantidade de creatinina que consegue 
ser filtrada pelos rins, passando um panorama de como estar ocorrendo 
essa filtração. 
Taxa de filtração glomerular 
Hemograma: os pacientes muitas vezes apresentam anemia. 
 
 
Anemia: 
A anemia relacionada a IR, geralmente, é uma anemia normocítica e 
normocrômica. Ou seja, existe uma diminuição da quantidade total do 
número de hemácias. Entretanto, a quantidade de hemoglobina está 
sendo produzida de forma normal (normocrômica) e o tamanho da célula 
também continua normal (normocítica). 
Outros parâmetros a serem considerados durante o 
atendimento odontológico: 
✓ Risco hemorrágico aumentado: 
Devido, principalmente, ao uso da heparina, que é utilizada durante 
procedimento de diálise. Entretanto, a meia vida da heparina é curta. 
Então, após 6 horas da sua utilização, não existe mais risco hemorrágico 
real. 
Então, pacientes com IR devem realizar procedimentos odontológicos em 
dias alternados da diálise, porque já não vai ter mais heparina na corrente 
sanguínea. 
Além disso, esses pct apresentam deficiência de fator III da coagulação, 
provocando aumento do tempo de sangramento. Entretanto, na prática, 
essa relação não é muito observada. 
✓ Alteração de leucócitos: 
Essa alteração pode ser tanto qualitativa, quanto quantitativa. 
Qualitativa: no hemograma observamos valores normais de leucócitos. 
Entretanto, existe uma diminuição da quimiotaxia, fagocitose e da 
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capacidade de degranulação dessas células. Ou seja, sua função estar 
alterada. 
Quantitativa: diminuição real do número de leucócitos, devido ao acumulo 
de toxinas urêmicas, que vai acontecer devido o acumulo de toxinas 
urêmicas, devido a diminuição da filtração dos rins. Então, essas toxinas 
podem agir diretamente sob os leucócitos, fazendo com que o paciente 
tenha uma leucopenia real. 
Nos casos de alterações quantitativas, ao avaliar o hemograma, 
dependendo dograu de leucopenia, eu posso precisar prescrever 
profilaxia ou cobertura antibiótica. 
E nos casos de alterações qualitativas, caso o paciente apresente infecção 
também é interessante o uso de AB, já que a função destas células se 
encontram comprometidas. 
Ou seja, sempre avaliar a necessidade de profilaxia ou cobertura 
antibiótica. 
✓ Hipertensão: 
Avaliar durante a anamnese, exame físico e durante todas as consultas 
devemos aferir PA. 
Risco de contaminação por doenças infecciosas virais (Hepatite e HIV): 
Devido passarem muitas vezes por procedimentos hemodiálise, existe a 
possibilidade de se contaminarem com doenças virais que são transmitidas 
através do sangue. Porém, esse risco tem diminuído bastante. 
Por isso tudo, é importante avaliar o estado geral do paciente, pois eles 
tendem a apresentar diversas comorbidade. 
Lembrando: Doenças inerentes – anemia, deficiência no metabolismo de 
cálcio e hipertensão. 
Hemodiálise: 
Como funciona? 
Tem o intuito de tentar reproduzir o funcionamento do rim – tentativa 
artificial de fazer a função do rim. 
O sangue vai passar por uma maquina onde vai haver a remoção de 
impurezas e excesso de líquidos. Depois disso, o sangue retornará para a 
corrente sanguínea do paciente (depurado) 
Geralmente esse procedimento é realizado 3 vezes na semana, passando, 
em média 4 horas na maquina para que todo seu sangue tenha a 
possibilidade de circular. 
Durante o processo, é utilizado heparina para que o sangue não coagule 
dentro da máquina. 
Atenção: somente 15% da função renal é substituída por esse processo. 
Além disso, é importante que o pct faça a suplementação com hormônios 
que não são liberados pela máquina, como calcitrol e eritropoetina. 
✓ Fístulas arteriovenosas: 
É feito um procedimento cirúrgico onde existe uma ligação de artéria + 
veia – shant arteriovenoso, para que seja formado um vaso mais calibroso, 
deixando o fluxo mais espesso, e onde será ligado os cateteres da 
hemodiálise. Após o procedimento cirúrgico é necessário aguardar um 
período de maturação, onde após 4 a 6 semanas, já poderá ser utilizado. 
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Em uma região mais superior passa o sangue filtrado e em uma mais 
inferior passa o sangue não filtrado, que ainda irá passar pela máquina. 
Importante: não aferir PA no braço da fístula, pois a mesma NUNCA deve 
ser comprimida. Se o pct tiver várias fistulas (pois elas podem perder o 
efeito), perguntar qual fistula estar sendo utilizada no momento (ativa). 
Muitas vezes fazemos profilaxia AB para evitar que tenha uma 
contaminação de bactérias da cavidade oral na região da fístula – O 
paciente tem uma quantidade limitada de fistulas que podem ser 
confeccionadas. 
Doenças orais relacionadas a IR: 
Gengivite e Periodontite: apresentam algum grau de inflamação gengival; 
presença de cálculo dental, devido aos altos níveis de fosfato e ureia na 
saliva; predas dentária mais prevalentes. 
Hiperplasia gengival: na maioria das vezes acontecem devido o uso de 
algumas drogas – ciclosporina (imunossupressora – transplante renal) e 
nifedipina (PA). 
Xerostomia: relacionada a restrição de ingestão de fluídos, e ao efeito 
colateral de algumas medicações. 
Além disso, também existe o risco aumentado à candidíase. 
Atenção: autores defendem que esses pcts não apresentam risco à cárie 
aumentado, pois o pct tem PH da saliva mais baixo, devido ao excesso de 
íons (principalmente do fosfato), e do efeito antibacteriano da ureia (que 
encontra-se em excesso). 
Candidíase: geralmente, tem um acometimento mais generalizado e 
ocorre devido ao uso de imunossupressores e a xerostomia e 
hiposalivação. 
Tende a ser encontrada nas seguintes formas: queilite angular, candidíase 
pseudomembranosa e candidíase eritematosa. 
Odor urêmico e gosto metálico: devido ao acumulo de toxinas urêmicas 
e ao excesso de uria 
Anormalidades dentárias: 
Geralmente ocorre em pcts que desenvolvem IR durante a infância, 
quando ainda estar ocorrendo a formação dos dentes. 
Podendo ocorrer atraso na erupção dentária, podendo estar relacionado 
a alteração no metabolismo ósseo (principalmente) ou a hiperplasia 
gengival. 
Em pcts que tem IRC durante a infância é comum encontrar alteração 
na formação do esmalte – hipoplasia de esmalte –, devido alterações na 
produção de ameloblastos e a calcificação dos dentes (deficiência na 
concentração de cálcio). 
Calcificação pulpar: relacionado a alteração no metabolismo de cálcio e 
fosfato. Em pcts que não irão realizar tratamento endodôntico, não traz 
nenhuma complicação. 
 
 
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Alterações em ossos gnáticos (tumor marrom e 
Osteodistrofia): 
Tumor marrom: é uma alteração que acontece devido a reabsorção no 
interior do tecido ósseo, acarretada pela alteração no metabolismo de 
vitamina D. 
Pct com IR, tem uma baixa de vitamina D, para que aconteça, então, uma 
tentativa do organismo de eliminar essa baixa de VIT D, há, então, um 
aumento do paratormônio. 
VIT D baixa, implica em baixa absorção de cálcio. E devido a isso, existe 
um envio de mensagem para as glândulas paratireoides para que elas 
comecem a aumentar a produção de paratormônio. 
Função do paratormônio: quando aumentado, gera uma reabsorção de 
cálcio, fazendo com que exista um aumento da liberação de cálcio – 
tentativa do organismo de tentar conter essa baixa de cálcio. 
Ou seja, ele remove cálcio dos ossos, fazendo com que haja formação 
de áreas osteolíticas. E no local, vai haver o acumulo de células gigantes, 
que promovem a remoção desse osso, formando uma matriz de células 
conjuntivas, associada a fibroblastos. 
Características clinicas: expansão óssea; indolor; afastamento de dentes 
Características radiográficas: áreas radiolúcidas (uni ou multiloculares); 
perda da lâmina dura dos dentes; aparência de vidro fosco. 
 
 
Exames importantes para o diagnóstico: 
PTH aumentado; Calcio diminuído, fosfatase alcalina aumentada; fosforo 
diminuído. 
Biópsia óssea (padrão ouro do diagnóstico): encontramos células gigantes 
multinucleadas, em meio a deposição de um tecido fibroso, no meio da 
região de osso. 
Semelhante à lesão central de células gigantes, então, preciso fornecer 
ao patologista o quadro clínico e os exames hematológicos. 
É uma lesão autolimitante. Quando eu tenho uma regulação dos níveis 
plasmáticos, a lesão para de crescer ou até mesmo involui. 
Essa lesão estar muito associada aos níveis de PTH, então, preciso buscar 
sua regulação. Podendo ser através de medicamentos e, caso não 
consiga, realizar paratireoidectomia. 
E após o período de estabilização dos hormônios, realizar uma plastia pós-
estabilização. 
Osteodistrofia renal: relacionada de maneira direta com a diminuição da 
densidade do trabeculado ósseo, tornando-se mais espaçadas. 
Aspecto radiográfico de vidro despolido, perda da lâmina dura e áreas de 
reabsorção osteoclástica. 
Normalmente, essa condição, vem desde um quadro anterior a alteração 
do PTH. É mais fácil de ser encontrada em pcts que não apresentam IR 
avançada. 
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É caracterizada por um padrão diferente de deposição de tecido ósseo 
e organização. Podendo ser encontrada nas seguintes formas: 
Osteomalácia: reabsorção do tecido ósseo, deposição da mátria não 
mineralizada. Então, vou encontrar uma grande quantidade de áreas 
radiolúcidas. 
Osteite fibrosa: encontro lesões líticas, algumas áreas de matriz não 
mineralizada e algumas áreas de fibrose. 
Osteoesclerose: encontro áreas mais densas, mais escleróticas no osso. 
Não relacionadas diretamente ao aumento da deposição de cálcio, mas 
sim a alteração no padrão de intensidade dessa deposição. 
Podendo ter características radiográficas radiopacas, mistas ou radiolucida. 
Atenção: essas doenças podem ocorrem em conjunto. 
Alterações em cavidade oral – Estomatite urêmica: 
É uma alteração rara, mas que pode acometer pcts com IR, devido ao 
alto nível de ureia no sangue. 
Ou seja,essa alta concentração irá alterar a flora salivar, aumentando a 
amônia livre, causando uma lesão esbranquiçada, não removível a 
raspagem e que se encontra em língua. 
Atendimento odontológico: 
Primeira consulta: 
Anamnese + Exames = avaliar o estado geral do paciente 
 
✓ Avaliar: 
Doenças associadas 
Previsão de transplante renal 
Medicações em uso 
Dias de diálise 
PA 
Exames hematológicos que devemos solicitar: hemograma, TAP, TTPa, 
TS, Ureia e Creatinina 
*Clearance de creatinina, taxa de filtração glomerular, proteinúria = 
avaliação dos rins/dano renal. 
Se o pct tiver anemia, podemos realizar procedimentos invasivos, sem 
maiores preocupações, se o hematócrito estiver entre 28 – 30%. Caso 
esteja inferior, solicitar avaliação médica, para ver se tem como aumentar 
a quantidade de eritropoietina e, então, melhor a condição hematológica. 
Mas, procedimentos mais simples podemos fazer. 
TS = desuso – hemostáticos locais. 
Plaquetomeria, TP e TTP normalmente não estão alterados. Mas o 
parâmetro que usamos para esses pct é INR até 3 (normal) 
Leucopenia: risco aumentado a infecção, avaliar necessidade de uso AB. 
Atender os pcts em dias alternados à diálise. E se necessário, no dia, 
conversar com o médico para não heparinizar 
 
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Parâmetro de PA: 
PA até 160x100 podemos realizar procedimentos invasivos sem maiores 
problemas. 
Pode-se utilizar anestésico com vasoconstrictor, pode utilizar adrenalina 
Avaliar se a medicação estar correta, se tem ingerido muito sódio, se é 
constante essa descompensação arterial 
Se necessário, encaminhar ao médico. 
Prescrição medicamentosa: evitar drogas nefrotóxicas, e atentar ao 
intervalo de dose (aumentando, se: C.C < 50) 
Profilaxia AB: 
Raspagem subgengival, exodontias, implantes, uso de grampos para 
isolamento que façam retração – uso AB 
Raspagem supragengival, exodontia de decíduo hígido e restaurações – 
não uso AB 
Cobertura antibiótica: 
Pct que fizeram transplantes (imunossuprimidos crônicos) 
Infecções graves 
Leucopenicos 
 
 
 
Paciente pré-transplante renal: 
Remover focos infecciosos previamente 
Avaliar se existe algum dente causando trauma 
Terceiros molares semi-inclusos, pois o paciente passará por um período 
de imunossupressão severa, e por isso, tendem a desenvolver quadro de 
pericoronarite severa. 
Sempre que um paciente vai fazer transplante – precisamos pedir exame 
radiográfico e sempre resolver tudo que precise! 
Ao final, devemos remeter uma carta de liberação (descrever tudo que 
aconteceu e informar que, NESSE MOMENTO, poderá ser realizado o 
procedimento – dar prazo de até quando poderá ser realizado segundo 
aval odontológico). 
Pacientes pós-transplantados: 
Avaliar a condição dele segundo parâmetros de imunossupressão. 
Primeiros 6 meses: não intervir – urgências devemos realizar em 
ambiente hospitalar 
Após 6 meses: avaliação junto à equipe médica e possível realizar 
procedimentos de rotina 
Lembrar: pcts que apresentam risco de infecção aumentado – avaliar 
uso de AB