Ginecologia I

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Consulta Ginecológica​. 
Anamnese 
A consulta inicia pela identificação da paciente (nome, idade, estado civil, grau de instrução, naturalidade e                               
procedência, profissão, telefones e endereços). Seguem-se, como no processo clássico de entrevista de saúde, a                             
pesquisa da queixa principal e a evolução e o comportamento da patologia que traz a paciente ao consultório. Os                                     
passos da anamnese são comuns aos de qualquer consulta clínica e devem ser sempre observados de forma                                 
completa, pois a paciente tem de ser vista como um todo, não apenas como portadora de uma doença,                                   
tampouco como somente portadora de problemas ginecológicos. Devem, entretanto, ser enfatizados os seguintes                         
pontos: 
➔ Revisão de sistemas: alterações no hábito intestinal (relacionadas à dor pélvica), alterações urinárias                         
(infecções), dificuldade para dormir, apetite.  
➔ Antecedentes mórbidos: doenças da infância (p. ex., rubéola), cirurgias prévias (cistos de ovário, histerectomia,                           
ooforectomia, cesarianas, curetagens), obesidade, uso de álcool, cigarro, drogas ou outros medicamentos,                       
tromboembolismo, hipertensão, diabete. 
➔ Antecedentes familiares: história de câncer ginecológico (útero, ovário, endométrio) e câncer de mama                         
(atenção à idade em que surgiu: pré ou pós-menopáusica), outras neoplasias (lembrar o câncer colorretal,                             
pois requer realização mais precoce de testes de rastreamento, como toque retal, pesquisa de sangue oculto                               
nas fezes, colonoscopia/ retossigmoidoscopia), diabete, hipertensão, tromboembolismo, patologias de tireoide,                   
osteoporose ou fratura de ossos longos em idade avançada. 
➔ Perfil psicossocial: condições de habitação, noções de higiene, nível socioeconômico e grau de instrução                           
(também dos pais), situação familiar, animais em casa, hábitos de vida (exercícios atualmente e no passado,                               
exposição ao sol, ingestão de laticínios – avaliação de risco de osteoporose). 
 
Antecedentes gineco-obstétricos 
➔ Menarca, início das relações sexuais, menopausa; desenvolvimento puberal (menarca, telarca, pubarca),                     
acne e hirsutismo, bem como velocidade de crescimento e obesidade, em comparação às colegas da                             
mesma idade 
➔ Data da última menstruação (DUM), regularidade dos ciclos, número médio de dias (mínimo e máximo,                             
quando ciclos irregulares), duração do mênstruo e quantidade de fluxo menstrual, sintomas perimenstruais                         
(cólicas, sensação de inchaço, labilidade emocional, dor mamária, cefaleia, prurido ou secreção vaginal),                         
ciclos anovulatórios, alterações no padrão menstrual, atrasos. 
➔ Anticoncepção: qual o tipo, se já usou anticoncepcional hormonal (idade de início, por quanto tempo), quais                               
os métodos já tentados e se os utilizou corretamente, nível de adaptação e satisfação com o método corrente,                                   
conhecimento de outros métodos.  
➔ História obstétrica: número de gestações, partos por via baixa, cesarianas, abortos (espontâneos ou                         
provocados); anormalidades detectadas no acompanhamento pré-natal, particularidades dos partos                 
 
(fórceps, indução, etc.), indicações das cesarianas, peso dos recém-nascidos, tempo de amamentação;                       
anticoncepção no puerpério, intervalo interpartal, infecções puerperais, ameaça de abortamento, partos                     
prematuros; gestações ectópicas e molares.  
➔ Fluxos genitais: tipo de corrimento, se com ou sem odor, coloração, prurido. Já é oportuno orientar quanto à                                   
normalidade e às características da leucorreia fisiológica e do muco cervical. Devem ser investigados sintomas                             
no parceiro, úlceras genitais, prurido vulvar e em monte púbico, adenomegalias inguinais e doenças                           
sexualmente transmissíveis (DSTs) tratadas previamente. O uso de jeans apertado, roupa íntima de material                           
sintético, sabão em pó (não neutro) na lavagem das roupas e desodorante íntimo estão frequentemente                             
relacionados a queixas de prurido vulvar. 
➔ Vida sexual: ​atividade, satisfação, libido, orgasmo. Pesquisar anorgasmia, frigidez, dispareunia (profunda ou à                         
penetração), posições menos dolorosas, vaginismo, sangramento pós-coital. Também se devem aferir os riscos                         
de exposição a DSTs (uso de preservativo, número de parceiros sexuais). Esse é um assunto difícil de abordar na                                     
primeira consulta; muitas vezes tais questões afloram em encontros subsequentes, quando a confiança já foi                             
conquistada. É aconselhável, no entanto, que se pergunte algo sobre essa área, para demonstrar interesse e                               
possibilidade de discussão de assuntos desse foro. 
➔ Sintomas climatéricos​: fogachos, atrofia urogenital (dispareunia, secura vaginal, perda de urina), perda de                         
libido, alterações cutâneas. Devem ser avaliados fatores de risco para osteoporose, doenças cardiovasculares,                         
presença de diabete ou de outras endocrinopatias e dislipidemia. Além disso, pesquisar uso de                           
hormonioterapia, por quanto tempo, de que tipo (cíclica ou contínua, combinada ou monoterapia). É                           
importante determinar o padrão menstrual na perimenopausa, pois alterações caracterizadas pelo aumento                       
de fluxo (em quantidade de sangramento ou número de dias) geralmente exigem avaliação endometrial. 
➔ Queixas mamárias: nódulos palpáveis, mastalgia (e padrão – se perimenstrual ou não), derrame papilar (se                             
espontâneo ou somente à expressão intencional, além de sua característica – sanguinolento, amarelado e                           
espesso, água-de-rocha). Fumo, idade na primeira gravidez a termo e número de gestações, uso de                             
anticoncepção hormonal, idade na menopausa e antecedentes familiares são fatores epidemiológicos                     
importantes a serem investigados. 
➔ Queixas urinárias: incontinência urinária (de esforço, de urgência ou mista), sensação de prolapso genital                           
(“peso” ou “bola” na vagina, dificuldade na evacuação), infecções respiratórias de repetição, hábito                         
miccional.  
➔ Tratamentos ginecológicos prévios​, como cirurgias, cauterizações de colo e vulva, himenotomia e uso de                           
cremes vaginais. Importante questionar sobre o último exame citopatológico (CP) de colo e seu resultado 
Ao final da anamnese, é importante deixar à paciente um espaço para que resolva algumas dúvidas persistentes,                                 
revelar motivos ocultos para a consulta com o ginecologista ou liberar ansiedades. Perguntas abertas são                             
aconselháveis, como: “Alguma outra dúvida?”, “Alguma coisa a mais que você acha importante me dizer, mas                               
que ainda não perguntei?” ou “e como vai a sua vida?”.  
 
Exame físico 
O exame físico deve ser completo, como em qualquer avaliação clínica eletiva. Especial atenção deve-se prestar                               
ao abdome (cicatrizes, ascite, irritação peritoneal), pressão arterial, peso, altura, impressão geral (estado geral,                           
deambulação e postura, estado nutricional, autocuidado). Fazem parte da consultaginecológica: 
 
Exame de mamas  
Inicia-se com a paciente sentada, colo desnudo, braços ao longo do corpo (inspeção estática); em seguida,                               
observam-se as mamas enquanto a paciente ergue os braços acima da cabeça, depois com as mãos na cintura e                                     
fazendo uma contratura contra esta (inspeção dinâmica). Essa parte do exame é relevante para se detectarem                               
 
retrações e abaulamentos, simetria entre as mamas, tumorações evidentes, secreção papilar espontânea e                         
anormalidades nos mamilos. Nas pacientes com linfadenectomia axilar prévia, deve-se aferir o edema do membro                             
superior ipsilateral, muitas vezes medindo o perímetro braquial para comparações subsequentes.  
Ainda com a paciente sentada, procede-se à palpação das cadeias de linfonodos mais propensas a serem                               
atingidas por um tumor. Palpam-se as regiões supraclavicular e cervical e, então, a cadeia axilar bilateralmente,                               
procurando deixar o braço da paciente relaxado, geralmente apoiando seu membro superior no ombro e braço                               
do examinador. 
Prossegue-se com a palpação de cada mama. A paciente fica em decúbito dorsal, e o examinador deve ficar do                                     
lado da mama a ser examinada. O exame compreende dois momentos, ora com a mão espalmada e dedos                                   
juntos, realizando uma exploração completa da mama, ora com as polpas digitais para avaliar detalhes. Além de                                 
nódulos e massas, devem-se avaliar a presença de sinais inflamatórios, alterações na vascularização superficial e                             
edema da pele da mama (peau d’orange). 
A expressão mamilar só é necessária quando há queixa de derrame papilar espontâneo. É realizada de maneira                                 
centrípeta, seguindo o movimento dos ponteiros de um relógio, para que se descubra o raio correspondente ao                                 
derrame, útil na abordagem cirúrgica, quando necessária. 
 
 
 
Exame pélvico: posicionamento  
Quando se passa ao exame pélvico, é importante o posicionamento correto da paciente. O ideal é a posição de                                     
litotomia em mesa ginecológica: decúbito dorsal, nádegas junto à borda da mesa de exame, com coxas e joelhos                                   
fletidos, descansando os pés ou a fossa poplítea nos estribos (perneiras). É importante que a paciente esteja                                 
despida e, de preferência, coberta com um avental de abertura posterior e um lençol para cobrir parcialmente o                                   
abdome e os membros inferiores. Além da posição descrita, pode-se utilizar a posição lateral ou                             
 
lateral-oblíqua-esquerda ou posição de Sims, que permitem a realização do toque em uma gestante em trabalho                               
de parto e a visualização da vulva, mas exigem maior manipulação. Quando não se dispõe de mesa ginecológica                                   
adequada, pode-se colocar a paciente em decúbito dorsal, deve-se solicitar que deixe os calcanhares próximos e                               
que afaste bastante os joelhos 
 
Exame da vulva e do períneo  
Esse momento do exame é basicamente realizado somente com a inspeção. Observam-se a distribuição e as                               
características dos pelos, o trofismo vulvar, as lacerações no períneo, a secreção exteriorizada, os condilomas e                               
outras lesões cutâneas (erosões, ulcerações, discromias), a presença ou ausência de hímen, o tamanho dos                             
pequenos lábios e o clitóris. Na região anal, procura-se por plicomas, hemorroidas, fissuras ou prolapsos. Quando há                                 
áreas suspeitas na vulva, pode-se utilizar o teste de Collins (com azul de toluidina a 2%), que colore com mais força                                         
as áreas com maior replicação celular, marcando assim o local para biópsia. 
O vestíbulo e o introito vaginal devem ser avaliados também sob esforço (manobra de Valsalva), para verificar se                                   
ocorre descida da mucosa vaginal para próximo do vestíbulo, ou mesmo além dele (exteriorização). Com dois                               
dedos introduzidos na entrada da vagina, solicita-se o esforço, e se observa que parte da vagina prolapsa: parede                                   
anterior (cistocele), uretra (uretrocele, ocorrendo retificação progressiva do seu ângulo), parede posterior (retocele)                         
ou colo uterino/útero (prolapso uterino), ou mesmo a cúpula vaginal, nas histerectomizadas (elitrocele). Na                           
presença de retocele, é importante realizar o toque retal e vaginal unidigital simultaneamente, para avaliar a                               
presença ou não de alça intestinal entre o reto e a vagina (enterocele), e o quanto de tecido é interposto entre                                         
eles. Palpando-se o vestíbulo e solicitando que a paciente contraia o ânus, avalia-se quanta força exercem os                                 
músculos perineais e os elevadores do ânus; quando há rotura perineal ou diástase desses músculos, sente-se                               
pressão mínima ou nula sobre os dedos, geralmente associada a uma menor quantidade de tecido entre a vagina                                   
e o reto. 
 
Exame especular  
Introduz-se o espéculo bivalve na vagina em sentido longitudinal-oblíquo (para desviar da uretra), afastando os                             
pequenos lábios e imprimindo delicadamente um trajeto direcionado posteriormente, ao mesmo tempo em que se                             
gira o instrumento para o sentido transversal. Sempre se deve avisar a paciente de que se está introduzindo o                                     
espéculo, preveni-la quanto ao desconforto e tranquilizá-la em relação à dor. É aconselhável tocar com a ponta                                 
do espéculo no vestíbulo antes de introduzi-lo, para a paciente sentir a temperatura e o material do instrumento.                                   
Não se deve utilizar lubrificante, pois confunde a avaliação de secreções. 
 
 
Após introduzido e aberto, procura-se individualizar o colo uterino e avaliar pregueamento e trofismo da mucosa                               
vaginal, secreções, lesões da mucosa, septações vaginais, condilomas, pólipos, cistos de retenção e ectopia. Após                             
a coleta de secreção vaginal para o exame a fresco, devem-se limpar as secreções que ficam à frente do colo                                       
(pode-se utilizar soro), e só depois proceder à aplicação de ácido acético (concentrações podem variar de 1 a                                   
5%). Aguardam-se alguns minutos (2-4 min), e se realiza novamente a inspeção do colo uterino, à procura de lesões                                     
que foram realçadas pelo produto (mais brancas e brilhantes, ou leucoacéticas). 
 
Por vezes, quando se trata de mucosa vaginal atrófica, a coloração pode não ser uniforme, ou o colo adquire uma                                       
tonalidade mais fraca, até amarelada; nesse caso, o teste é normal, comumente designado como “iodo-claro”.                             
Cabe ressaltar que somente a área de mucosa escamosa deve ficar corada. Não se espera, portanto, que as                                   
zonas com epitélio glandular (endocérvice, ectopia) fiquem coradas, bem como a zona de transformação                           
epitelial, que pode adquirir coloração irregular. 
A análise da secreção vaginal é importante para o diagnóstico de vulvovaginites. Em nosso serviço, sempre serealiza o exame a fresco: coleta-se a secreção vaginal com a extremidade arredondada da espátula de Ayre e se                                     
espalha o material sobre duas gotas colocadas nas extremidades de uma lâmina previamente preparada – uma                               
com KOH a 10% e outra com soro fisiológico. A lâmina, depois do teste do odor amínico (whiff test: cheira-se a                                         
lâmina para detectar odor semelhante a peixe, indicativo de vaginose bacteriana), é levada ao microscópio para                               
análise. 
A outra extremidade da espátula de Ayre (em rabo-de-peixe) é utilizada para coleta de raspado cervical para CP                                   
de colo (ou exame preventivo do câncer de colo). A parte maior da espátula deve ser colocada no orifício                                     
cervical e depois girada em 360°, para coletar células de toda a circunferência da zona de transição. 
 
 
O material, depois de colhido, deve ser imediatamente espalhado sobre a lâmina e fixado (em geral com álcool                                   
etílico a 95%), para posterior análise citopatológica. Há também escovas especiais fabricadas para realização de                             
citologia em meio líquido ou para realização de exames especiais, como captura híbrida para papilomavírus                             
humano ou clamídia. Nesse caso, a escova é introduzida quase que totalmente no canal cervical (apenas as                                 
cerdas mais proximais entram em contato com o orifício externo e a superfície do colo), devendo ser girada no                                     
mesmo sentido cerca de cinco vezes; após a retirada, sua ponta é colocada por inteiro em um frasco contendo o                                       
meio específico para análise. 
O Instituto Nacional de Câncer do Brasil (INCA) recomenda oferecer rastreamento organizado para mulheres de 25                               
a 60 anos por meio do CP de colo. Mulheres com vida sexual ativa, independentemente da faixa etária, devem                                     
realizar o teste. Segundo o INCA, a periodicidade do rastreamento deve ser anual, podendo ocorrer a cada 3 anos                                     
após dois exames normais consecutivos com intervalo de 1 ano. Mulheres em grupos de risco (HIV-positivo ou                                 
imunodeprimidas) devem realizá-lo anualmente (Brasil, 2003). 
 
Toque vaginal  
O toque é realizado após enluvar a mão, com um ou dois dedos lubrificados (médio e indicador), introduzidos no                                     
canal vaginal, tentando avançar no sentido posterior, com pressão uniforme para trás. Para introduzir o(s) dedo(s),                               
afastam-se os grandes e os pequenos lábios com o polegar e o dedo mínimo. Às vezes, é necessário orientar a                                       
paciente a relaxar o assoalho pélvico, pedindo-lhe que faça um breve esforço para baixo ou tossindo, o que                                   
facilita a penetração. Os dedos devem explorar a musculatura pélvica, as paredes vaginais, a cérvice, o                               
fundo-de-saco anterior e posterior. A outra mão é colocada sobre o baixo ventre, e as mãos são comprimidas                                   
delicadamente uma contra a outra, com o objetivo de apreender o útero e explorar sua forma, o tamanho, o                                     
posicionamento, a consistência, a sensibilidade e a mobilidade. A retroversão do útero pode prejudicar a                             
avaliação, especialmente do tamanho. 
No exame bimanual, o ovário direito costuma ser palpável na mulher não obesa, e o ovário esquerdo é dificultado                                     
pelo cólon. Trompas e ligamentos redondos são palpáveis quase somente quando estão aumentados de volume,                             
por inflamação ou infiltração. Procuram-se detectar também nódulos e tumorações no fundo-de-saco de Douglas,                           
os quais podem significar endometriose e desencadear tenesmo ou dor quando tocados. 
 
 
Toque retal  
Não costuma ser realizado de rotina, mas não se deve dispensá-lo quando existem sintomas intestinais, suspeita de                                 
endometriose profunda ou de neoplasia ou sangramento retal. Na avaliação de distopias pélvicas, também é                             
importante, a fim de descartar enterocele, utilizando-se então o toque bimanual (uma mão examinando a vagina;                               
a outra, o reto). 
 
 
CICLO MENSTRUAL​. 
Define-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 ± 7 dias, fluxo durando 4 ± 2 dias, e perda média de 20 a 60                                               
mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo                                   
menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequência, em uma mesma mulher                                 
em épocas diferentes de sua vida reprodutiva. O ciclo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. Quando                                       
observado sob a perspectiva da função ovariana, o ciclo menstrual pode ser definido em fase folicular                               
pré-ovulatória e fase lútea pós-ovulatória. As fases correspondentes no endométrio denominam-se fase proliferativa                         
e fase secretora. Para a maioria das mulheres, a fase lútea do ciclo menstrual é estável, durando entre 13 e 14 dias.                                           
Consequentemente, variações no período do ciclo normal geralmente resultam de variações na duração da fase                             
folicular. 
 
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-GÔNADAS 
O clico menstrual é consequência da interação entre três entidades anatômicas: hipotálamo, hipófise, ovário e                             
útero. Embora seja evidente que o hipotálamo desempenha um papel central na iniciação do ciclo menstrual, está                                 
igualmente claro que a ciclicidade endócrina é consequência da relação de feedback entre a secreção ovariana                               
e o eixo hipotálamo-hipófise. O útero desempenha um papel eminentemente passivo, apesar de sua importância                             
na concepção. 
 
Hipotálamo 
O hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), produzido no hipotálamo,exerce papel obrigatório no controle da                           
secreção de gonadotrofinas, como o próprio nome indica. Sendo responsável pela indução da liberação destas                             
substâncias pela hipófise anterior. 
O GnRH é o principal hormônio. Na mulher, ele é liberado de uma forma pulsátil, sendo sua periodicidade e                                     
amplitude críticas para determinar a liberação correta e fisiológica do FSH e LH (produzidos na adenohipófise). Na                                 
menina, o centro hipotalâmico encontra-se bloqueado até o período da puberdade, quando ocorre sua liberação                             
por razões ainda não bem estabelecidas, supondo-se haver a participação de fatores ambientais, dos opióides                             
endógenos, do peso corporal e da quantidade de gordura corporal, entre outros. 
 
Hipófise 
É uma glândula neuroendócrina situada na sela túrcica, e é dividida em adeno-hipófise e neuro-hipófise. A                               
adeno-hipófise é responsável pela secreção dos hormônios folículo-estimulante (FSH) e luteinizante (LH)​, hormônio                         
estimulante da tireoide (TSH), hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), hormônio de crescimento (GH) e prolactina                         
(PRL). Já a ​neuro-hipófise secreta ocitocina​ e vasopressina. 
O GnRH age nas células gonadotróficas da hipófise anterior (adeno-hipófise), estimulando-as a sintetizare secretar                             
na corrente sanguínea tanto o FSH quanto o LH. No entanto, a secreção de LH é, essencialmente, caracterizada                                   
por um pico no meio do ciclo menstrual. Já a secreção de FSH caracteriza-se por um aumento na fase folicular                                       
inicial, um platô na fase lútea e acentuada elevação na fase lútea tardia. Ou seja, as gonadotrofinas são                                   
secretadas de forma pulsátil, com frequência e amplitude que variam de acordo com a fase do ciclo. Os                                   
hormônios esteroides, como o estradiol e a progesterona, ou fatores ovarianos não-esteroides, como a inibida, são                               
os moduladores da secreção de LH e FSH. 
 
Ovários 
O ovário em funcionamento normal sintetiza e secreta hormônios esteroides sexuais – estrogênios, androgênios e                             
progesterona – com padrão de controle preciso que, em parte, é determinado pelas gonadotrofinas hipofisárias,                             
FSH e LH. Os produtos secretórios mais importantes da biossíntese de esteroides pelos ovários são a progesterona e o                                     
 
estradiol. Entretanto, o ovário também secreta estrona, androstenediona e 17a−hidroxiprogesterona. Os hormônios                       
esteroides sexuais desempenham papel importante no ciclo menstrual preparando o útero para implantação do                           
óvulo fertilizado. Se a implantação não ocorrer, a esteroidogênese ovariana declina, o endométrio degenera e                             
ocorre a menstruação. 
 
Útero 
A parede uterina consiste em três camadas: serosa, a camada mais externa; miométrio, constituído de músculo liso;                                 
e endométrio, a camada mais interna, subdividida em estroma e glândulas. As alterações cíclicas, induzidas pelos                               
hormônios ovarianos, só se manifestam na camada mais superficial endométrio. 
 
FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL 
Podemos dividir, de uma forma didática, o ciclo menstrual em dois ciclos que interagem e são interdependentes:                                 
ovariano e endometrial ​(menstrual). 
 
Ciclo Ovariano 
O ciclo ovariano pode ser dividido em três fases:​ fase folicular, fase ovulatória e fase lútea​. 
 
Fase Folicular 
A fase folicular, ou proliferativa, é a primeira fase do ciclo menstrual, e ocorre do primeiro dia da menstruação até o                                         
dia do pico de LH. Durante esta fase, ocorre uma sequência ordenada de eventos, que assegura que um número                                     
apropriado de folículos se desenvolva e esteja pronto para a ovulação. O resultado final desse desenvolvimento                               
folicular é, comumente, um único folículo maduro viável, o qual passará pelos estágios de folículo primordial,                               
folículo primário, folículo pré-antral, antral e pré-ovulatório. Este processo ocorre ao longo de 10 a 14 dias. 
 
O sinal para o recrutamento folicular inicia-se na fase lútea do ciclo anterior, com a diminuição da progesterona,                                   
do estradiol e da inibina A. Como consequência, o feedback negativo sobre o FSH é liberado, observa-se então seu                                     
aumento nos primeiros dias da fase folicular. Este aumento é o sinal para o recrutamento folicular.                               
Aproximadamente 15 ou mais folículos são recrutados a cada ciclo. 
 
Desenvolvimento Folicular: O desenvolvimento folicular inicia-se com os folículos primordiais gerados durante a vida                           
fetal. Esses folículos nada mais são que oócitos suspensos na primeira divisão meiótica, circundados por uma                               
camada única de células granulosas achatadas. São separados do estroma por uma membrana basal delgada.                             
Os folículos pré-ovulatórios são avasculares. Consequentemente, são criticamente dependentes da difusão e, no                         
final do seu desenvolvimento, de junções comunicantes para obtenção de nutrientes e eliminação de excretas                             
 
metabólicas. A difusão também permite a passagem dos precursores de esteroides da camada de células tecais                               
para a camada de células da granulosa. 
 
No estágio seguinte do desenvolvimento, as células da granulosa se tornam cuboides e aumentam em número                               
para formar uma camada pseudoestratificada. Nesse momento, o folículo é denominado folículo primário. Uma                           
importante mudança que ocorre nesta fase é a diferenciação das células do estroma em teca interna e teca                                   
externa, que independe da estimulação pelas gonadotrofinas. 
Há um padrão de crescimento limitado, que pode ser rapidamente seguido de atresia. Esse padrão só é                                 
interrompido se, a partir deste estágio, o grupo de folículos responder a uma elevação do FSH e ser incentivado ao                                       
crescimento. A cada ciclo menstrual, na fase lútea do ciclo precedente, a diminuição da progesterona, do                               
estradiol e da inibina A, resultante da regressão do corpo lúteo, possibilita a elevação do FSH por feedback                                   
negativo, alguns dias antes da menstruação, o que permite o recrutamento folicular. 
Quando ocorre um crescimento folicular final e aumento significativo no número de células da granulosa,                             
incentivado pelo FSH, surge o ​folículo secundário​ ou​ pré-antral. 
Caracteristicamente, nesse estágio, células da granulosa tornam-se cuboidais e apresentam-se em várias                       
camadas. Secretam uma matriz glicoproteica, chamada de zona pelúcida. As células da granulosa do folículo 
pré-antral são capazes de sintetizar todas as três classes de esteroides, no entanto, são produzidos                             
significativamente mais estrogênios. 
Com o desenvolvimento em curso, e sob a influência sinérgica do estrogênio e do FSH, ocorre um aumento na                                     
produção do líquido folicular, que começa a se acumular entre as células da granulosa, que posteriormente se                                 
une, formando uma cavidade cheia de líquido rico em estrogênios produzidos pelas células da granulosa, esta                               
cavidade é conhecida como antro. O folículo passa então a ser denominado ​folículo terciário ou ​antral​. As células                                   
da granulosa que circundam os oócitos passam a ser chamadas de ​cumulus ooforus​. O folículo que possui a maior                                     
taxa de proliferação da granulosa, contém concentrações de estrogênio mais elevadas e, consequentemente,                         
possui oócitos de melhor qualidade. 
 
ATENÇÃO!​Na presença de FSH, o estrogênio passa a ser o elemento dominante no líquido folicular. Na ausência de                                   
FSH, o androgênio predomina. E um microambiente androgênico opõe-se à proliferação da granulosa e acarreta                             
degeneração do oócito, gerando a atresia. 
 
No estágio final do desenvolvimento folicular, as células da granulosa tornam-se maiores e as da teca ricamente                                 
vascularizadas, e folículo é então denominado de ​pré-ovulatório​. Aproximando-se da maturação, o folículo                         
pré-ovulatório produz quantidades cada vez maiores de estrogênio. Durante a fase folicular tardia, o estrogênio                             
eleva-se rapidamente, atingindo seu pico cerca de três dias antes da ovulação. O início do pico de LH ocorre um                                       
dia depois que o pico de estrogênio é atingido.É importante salientar que a concentração e o tempo de duração da elevação do estradiol são determinantes                                 
para a liberação do LH. Para tanto, a concentração de estradiol deve ser maior do que 200 pg/ml, que deve                                       
persistir por aproximadamente 50 horas. 
 
 
 
Atuando através de seus receptores, o LH promove a luteinização das células da granulosa do folículo dominante,                                 
resultando na produção de progesterona. Há, então, um pequeno aumento na produção de progesterona que                             
começa a ser detectado 12 horas antes da ovulação, e receptores para este esteroide começam a surgir nas                                   
células da granulosa. 
A progesterona facilita o feedback positivo do estrogênio, agindo diretamente na hipófise e contribuindo para a                               
elevação do FSH e do LH, observada no meio do ciclo menstrual. As células da teca dos folículos em atresia, sob                                         
ação do LH, aumentam a produção de androgênio, elevando os níveis deste no plasma. 
 
Fase Ovulatória 
A ovulação acontece como consequência da ação simultânea de diversos mecanismos que ocorrem no folículo                             
dominante, estimulando sua maturação e induzindo a rotura folicular. Somente o folículo que atinge seu estágio                               
final de maturação é capaz de se romper. O marcador fisiológico mais importante da aproximação da ovulação é                                   
o pico do LH no meio do ciclo, o qual é precedido por aumento acelerado do nível de estrogênio. 
Sabe-se que o folículo pré-ovulatório produz, com a síntese crescente de estradiol, seu próprio estímulo ovulatório. O                                 
pico de estradiol estimula o pico de LH e, consequentemente, a ovulação. O início do pico de LH ocorre 32 a 36                                           
horas antes da ovulação. 
No momento da ovulação, dentro do microambiente do folículo dominante, ocorrem três fenômenos principais: 
• ​Recomeço da Meiose​: O oócito permanece em meiose I até a onda de LH, quando ocorre a retomada da                                       
meiose e o oócito torna-se apto para fertilização. Portanto, o pico de LH faz o oócito reassumir a meiose, estimula a                                         
síntese de prostaglandinas e luteiniza as células da granulosa que, por sua vez, sintetizam a progesterona. Este                                 
processo de retomada da meiose é mais uma interrupção da inibição do que propriamente um fenômeno                               
estimulado. O oócito reassume a maturação nuclear, acontece a transição da prófase I para a metáfase I e a                                     
extrusão do primeiro corpúsculo polar na metáfase II. Estes fatos ocorrem em sincronia com a maturação                               
citoplasmática e da zona pelúcida no preparo para a fecundação. A meiose só se completa após a penetração                                   
do espermatozoide e a liberação do segundo corpúsculo polar. 
• Luteinização: Um pequeno aumento da progesterona ocorre 12 a 24 horas antes da ovulação. Este aumento da                                   
progesterona antes da ovulação tem importância na indução da onda de FSH e LH, pelo aumento do feedback                                   
positivo do estradiol na ação desses hormônios. O pico do FSH acompanhado do LH não ocorre sem um aumento                                     
pré-ovulatório nos níveis da progesterona. Por outro lado, a elevação progressiva na progesterona pode atuar de                               
modo a terminar o pico de LH, pois, sob concentrações mais elevadas, é exercido um efeito de feedback negativo. 
Além de seus efeitos centrais, a progesterona aumenta a distensibilidade da parede folicular. A parede torna-se                               
delgada e estirada, e a expulsão do oócito ocorre após a ação de enzimas proteolíticas que digerem o colágeno.                                     
A produção dessas enzimas é induzida pela ação das gonadotrofinas (LH e FSH) e da progesterona. 
 
• Ovulação​: O processo de ovulação é comparado a uma reação inflamatória, na medida em que ambos                                 
envolvem componentes, como neutrófilos, histamina, bradicinina, enzimas e citocinas. Desde a fase folicular, sob                           
ação das gonadotrofinas no folículo, há acúmulo de prostaglandinas E e F e produção de grande quantidade de                                   
fator ativador de plasminogênio, consequentemente plasmina e outras proteases, as quais ativam a colagenase                           
que irá digerir o colágeno presente na parede do folículo, o que facilita a liberação do oócito. 
 
O FSH e LH estimulam também a produção e o depósito de ácido hialurônico em volta do oócito e dentro da                                         
coroa radiada, dispersam e separam o complexo cúmulo-oóforo da membrana da granulosa. Sob ação sinérgica                             
das prostaglandinas E e F e do LH, acontece contração das células musculares da parede folicular, já                                 
enfraquecida, com extrusão do oócito, ocorrendo, dessa forma, a ovulação. 
 
Paralelamente às mudanças estruturais que ocorrem durante o processo ovulatório, que envolvem a ação das                             
proteases, ocorrem modificações importantes no fluxo sanguíneo do ovário. Vários mediadores produzidos e                         
liberados pelo ovário após o pico pré-ovulatório de LH, como as prostaglandinas, a histamina, os neuropeptídios e o                                   
óxido nítrico, exercem um efeito sobre o sistema vascular do folículo. Observa-se, então, um aumento do fluxo                                 
sanguíneo intrafolicular, além de um aumento na permeabilidade capilar. ​A rotura folicular se acompanhar de                             
eliminação do óvulo e do líquido folicular para a cavidade peritoneal. Pode haver uma irritação local e,                                 
consequentemente, a dor abdominal referida por algumas mulheres​. Tão logo isso ocorra, o óvulo é apreendido                               
pelas fímbrias tubárias, e fica à mercê dos movimentos das tubas e do epitélio ciliar. 
 
Fase Lútea 
Uma vez liberado o oócito, a estrutura dominante passa a se chamar corpo lúteo. Antes da ruptura do folículo e                                       
liberação do óvulo, as células da granulosa começam a aumentar de tamanho e assumem um aspecto                               
caracteristicamente vacuolado, associado ao acúmulo de um pigmento amarelado, a luteína. 
O aumento na vascularização local favorece o aporte do LDL-colesterol, substrato importante na síntese de                             
progesterona. Sob influência de fatores que induzem a angiogênese, os capilares penetram na granulosa, atingem                             
a cavidade central e, usualmente, preenchem-na com sangue. 
O funcionamento lúteo normal requer um desenvolvimento folicular pré-ovulatório adequado, sobretudo um                       
estímulo apropriado de FSH e um ininterrupto apoio tônico do LH, o que resulta em síntese e secreção adequada                                     
de estradiol e progesterona. Sabe-se da necessidade de estrogênio para a síntese de receptores de progesterona                               
no endométrio. O estrogênio da fase lútea é necessário para que ocorram as alterações induzidas pela                               
progesterona no endométrio após a ovulação. Uma quantidade inadequada de receptores de progesterona pode                           
levar a uma preparação inadequada do endométrio, e representar, portanto, uma possível causa de abortamento                             
precoce. 
A cada pulso de LH existe um aumento na concentraçãode progesterona.A progesterona atua tanto                             
centralmente quanto no interior do ovário, na supressão de novos crescimentos foliculares. Estes pulsos de LH são                                 
maiores no início da fase lútea e diminuem gradativamente até valores baixos na fase lútea tardia, que favorece a                                     
atuação de fatores que levam à luteólise. Como consequência, o corpo lúteo entra em processo de degeneração.                                 
Caso ocorra gravidez, o hCG mantém o funcionamento lúteo até que a esteroidogênese placentária se                             
estabeleça plenamente. 
As fases de desenvolvimento folicular são abordadas na imagem seguinte: 
 
 
Ciclo Endometrial 
Em um ciclo menstrual ovulatório ocorrem alterações anatômicas e funcionais específicas nos componentes                         
glandulares, vasculares e estromais do endométrio. 
O endométrio pode ser dividido, do ponto de vista morfológico, na camada funcional, que compreende os dois                                 
terços superiores, e na camada basal, que compreende o terço inferior. A finalidade da camada funcional é                                 
preparar-se para a implantação do embrião em fase de blastocisto. 
As glândulas representam a porção mais responsiva do endométrio à ação estrogênica. A princípio, elas são                               
estreitas e tubulares, revestidas por células de epitélio colunar baixo. Mitoses tornam-se proeminentes e observa-se a                               
pseudo-estratificação, as glândulas tornam-se alongadas e um pouco tortuosas. Um revestimento epitelial contínuo                         
é formado de face para a cavidade endometrial. 
O componente estromal evolui a partir de sua condição menstrual através de um breve período de edema para                                   
um estado final semelhante a um sincício frouxo. As arteríolas espiraladas tornam-se finas. Todos os componentes                               
tissulares demonstram proliferação, com pico nos dias 8 a 10 do ciclo. Esta proliferação é marcada por aumento da                                     
atividade mitótica. 
O ciclo endometrial pode ser dividido em três fases histológicas, determinadas pelos diferentes estímulos dos                             
hormônios produzidos pelos ovários: ​endométrio menstrual, endométrio proliferativo, endométrio secreto​r. 
O ​endométrio menstrual caracteriza-se por uma ruptura irregular do endométrio, que ocorre pela interrupção da                             
secreção das glândulas endometriais na ausência de implantação embrionária. Esta sequência de eventos ocorre                           
devido ao término da vida funcional do corpo lúteo, o que ocasiona a redução da produção de estrogênio e                                     
progesterona. A diminuição dos níveis desses hormônios leva a reações vasomotoras, à perda decidual e à                               
menstruação. Os espasmos vasculares levam à isquemia e à perda de tecido. Há também ruptura de lisossomas e                                   
liberação de enzimas proteolíticas que provocam destruição local adicional de tecido. 
Prostaglandinas são produzidas durante todo o ciclo menstrual, mas apresentam maior concentração no período                           
menstrual. A PGF2alfa é um potente vasoconstrictor que intensifica os espasmos arteriolares, causa isquemia                           
adicional do endométrio e leva à ocorrência de contrações miometriais. Estas contrações podem servir para expelir                               
fisicamente o tecido endometrial que descama do útero. 
O ​endométrio proliferativo​ corresponde à fase folicular no ovário. Após três a quatro dias de menstruação, o 
endométrio inicia sua regeneração, e cresce rapidamente em resposta ao estímulo estrogênico. No início, as                             
glândulas endometriais são pequenas, tubulares e curtas. No final desta fase, tornam-se alongadas e tortuosas. O                               
 
estroma é denso. Outra característica importante é o aumento das células ciliadas e microvilosas, importantes para                               
a fase seguinte do endométrio, a fase secretora. 
O ​endométrio secretor corresponde à fase lútea no ovário. Caracteriza-se pela atuação da progesterona                           
produzida pelo corpo lúteo em contraposição à ação estrogênica. As glândulas endometriais se encontram em                             
processo progressivo de dilatação, tornando-se cada vez mais tortuosas. O estroma é edemaciado. Os vasos                             
sanguíneos apresentam-se espiralados. As células das glândulas endometriais formam vacúolos característicos,                     
contendo glicogênio. No início, estes vacúolos aparecem sob o núcleo e depois seguem em direção à luz                                 
glandular. O estroma permanece inalterado até o sétimo dia após a ovulação, quando se inicia edema progressivo                                 
do tecido. Nesse mesmo período, a atividade secretora das glândulas costuma ser máxima e o endométrio já se                                   
encontra preparado para a implantação do blastocisto. 
 
A imagem abaixo resume as fases do ciclo ovariano ocorrendo em concomitância com o ciclo endometrial,                               
controlado pelos hormônios gonadotróficos: 
 
sangramento uterino anormal. 
O sangramento uterino anormal (SUA) é um evento de fisiopatologia variável. É uma das queixas mais comuns em                                   
consultórios de ginecologia, acometendo todas as faixas etárias, desde a adolescência até a perimenopausa 
 
Atenção!​O SUA é um sintoma e não um diagnóstico; por isso, o estabelecimento de sua causa específica permitirá                                   
um tratamento apropriado. 
 
Padrões normais de sangramento 
➔ Quantidade: perda sanguínea em torno de 40 mL (25-70 mL). 
➔ Duração do fluxo: 2 a 7 dias. 
➔ Frequência dos fluxos: entre 21 e 35 dias 
 
Obs.: O mais importante é a queixa de mudança de padrão, pois, em geral, uma paciente apresenta os mesmos                                     
parâmetros durante toda a sua menacme. 
 
Padrões anormais de sangramento 
➔ Menorragia:​ sangramento uterino excessivo ( 80 mL/ciclo) ou prolongado ( 7 dias). 
➔ ​Metrorragia:​ sangramento uterino em intervalos irregulares. 
➔ Menometrorragia​: sangramento prolongado ocorrendo em intervalos irregulares. 
➔ ​Oligomenorreia:​ sangramento uterino em intervalo superior a 35 dias. 
➔ Polimenorreia:​ sangramento uterino em intervalo inferior a 24 dias. 
➔ Sangramento de escape, intermenstrual ou spotting: sangramento uterino de pequeno volume precedente ao                         
ciclo menstrual regular. 
➔ Amenorreia:​ ausência de sangramento vaginal por 3 ciclos regulares ou 6 meses em ciclos irregulares. 
➔ Sangramento uterino disfuncional (SUD): ​sangramento uterino não relacionado a causas anatômicas ou                       
sistêmicas, sendo diagnóstico de exclusão. Sua causa principal é a anovulação  
 
Sangramento uterino anormal 
A etiologia do SUA pode ser dividida em duas grandes categorias: ​orgânica e disfuncional​ (ou endocrinológica).  
Os exames laboratoriais serão solicitados de acordo com a história e a suspeita clínica, podendo orientar o                                 
diagnóstico em direção a uma ou outra causa específica. 
As causas ginecológicas vaginais ou cervicais podem ser identificadas pelo exame especular ou colposcópico. O                             
sangramento de origem uterina pode exigir, além do exame físico, métodos complementares de diagnóstico,                           
como histeroscopia, amostragem endometrial e outros comentados adiante. 
 
Sangramento uterino orgânico 
Anamnese 
Devemos sempre ter em mente o diagnóstico de gestação, pois ​a causa mais comum de um sangramento deinício abrupto e anormal é uma gravidez não diagnosticada​. O sangramento nesses casos pode ser decorrente de                                 
descolamento de placenta, gestação ectópica, abortamento, placenta prévia ou doença trofoblástica. Em                       
relação ao teste para gestação, cabe considerar que é medida a subunidade beta da gonadotrofina coriônica                               
humana (ß-HCG), produzida pelo trofoblasto.O ß-HCG pode ser detectado no soro sanguíneo 7 a 8 dias após a                                   
ovulação, ou aproximadamente no dia posterior à implantação trofoblástica.  
A anovulia é a principal causa de SUA e deve ser suspeitada na falta dos sinais clínicos de ovulação, como                                       
mastalgia, leucorreia e amenorreia sobreposta a períodos de SUA. Ciclo menstrual regular é o principal fator                               
associado à ovulação. A avaliação de coagulopatia deve ser considerada em pacientes com SUA desde a                               
menarca em associação ao sangramento excessivo em pequenos cortes ou ao aparecimento de hematomas                           
inesperados. Considerar história de trauma e sintomas sistêmicos que podem direcionar para a etiologia do SUA. 
 
 
 
Exame físico 
A partir do exame físico ginecológico, a porção do sistema reprodutor feminino responsável pelo sangramento                             
poderá ser identificada, estabelecendo pistas referentes a sua etiologia. 
➔ Vulva: cistos, condilomatose, câncer, doença sexualmente transmissível (DST), trauma. 
➔ Vagina: malformações vaginais, laceração do hímen, cistos dos ductos de Gartner, pólipos, adenose (tecido                           
glandular ectópico), câncer, vaginose bacteriana, DSTs, vaginite atrófica, trauma. 
 
➔ Colo uterino: doença inflamatória pélvica (DIP), pólipo, ectopia, endometriose, câncer, cervicite. 
➔ Útero: pólipo, hiperplasia endometrial, adenomiose, miomatose, câncer, endometrite. 
➔ Avaliação e exclusão de doenças do sistema urinário como causa de sangramento, sendo equivocadamente                           
diagnosticadas como sangramento vaginal: uretrite, câncer, infecção urinária, cálculo urinário. 
➔  
Medicamentos 
Avaliação do uso das principais drogas que podem estar associadas ao SUA: anticoncepcionais, terapia de                             
reposição hormonal (TRH), dispositivos intrauterinos (DIUs), anticoagulantes, tamoxifeno, corticoides, antipsicóticos e                     
inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS). 
 
Doenças sistêmicas 
➔ Doenças envolvendo a vagina: doença de Crohn, síndrome de Behçet, penfigoide, pênfigo, líquen plano                           
erosivo, linfoma. 
➔ Coagulopatias: considerar esse diagnóstico especialmente em crianças e adolescentes, faixa etária em que                         
são responsáveis por 20% dos casos de sangramento apesar de a principal causa ainda ser a anovulação.                                 
Lembramos da doença de von Willebrand, trombocitopenia, disfunção plaquetária, doença hepática                     
avançada e, especialmente, púrpura trombocitopênica idiopática. 
➔ Hipertireoidismo e hipotireoidismo. 
➔ Hiperprolactinemia e adenoma de hipófise. 
➔ Síndrome dos ovários policístico (SOP), sendo definida como a presença de dois dos três fatores diagnóstico:                               
presença de ovários policísticos à ecografia, hiperandrogenismo clínico ou laboratorial e irregularidade                       
menstrual. 
➔ Doença hepática crônica. 
➔ Doença renal 
 
Sangramento uterino disfuncional 
Por definição, é a perda sanguínea oriunda da cavidade uterina e de origem endometrial, na ausência de                                 
doenças orgânicas, atribuída às alterações nos mecanismos neuroendócrinos que controlam a menstruação. É,                         
portanto, um diagnóstico de exclusão, podendo ser feito somente quando todas as causas orgânicas forem                             
afastadas. Manifesta-se mais frequentemente como uma hemorragia uterina irregular e fora dos padrões normais                           
da paciente. Comumente está associado à função ovariana anormal e à anovulação, podendo, porém, ocorrer                             
em ciclos ovulatórios. As três principais categorias de SUD são: 
1​. Sangramento por deprivação estrogênica: ocorre após ooforectomia bilateral, irradiação de folículos maduros                         
ou descontinuação de estrogenioterapia em paciente ooforectomizada. Sangramento no meio do ciclo pode 
ser consequência da queda pré-ovulatória de estrogênio. 
2. Sangramento por disruptura (breaktrough) estrogênica: o endométrio está excessivamente proliferado, devido a                         
altos níveis de estrogênio, e apresentando vascularização insuficiente. Iniciam-se, então, pequenas 
áreas de necrose focais, diferentes da maneira universal que ocorre na menstruação normal. O modelo de                               
deprivação estroprogestativo, característico da menstruação, quando estrogênio e progesterona são interrompidos 
ao mesmo tempo, é acompanhado de um sangramento regular, tanto na quantidade quanto no intervalo e na                                 
duração, aproximadamente em todo o endométrio, simultaneamente. No sangramento por disruptura estrogênica,                       
há uma relação entre a quantidade de estrogênio estimulando o endométrio e o tipo de sangramento que será                                   
produzido. Baixos níveis de estrogênio levam a um sangramento irregular, tipo spotting. Os altos níveis de estrogênio                                 
sustentam longos períodos de amenorreia, geralmente seguidos de sangramentos profusos com perda excessiva de                           
sangue. 
 
3. Sangramento por disruptura progestogênica:só ocorre na presença de alta relação progesterona/estrogênio. Na                         
ausência de estrogênio, a terapia continuada com progesterona levará a sangramento intermitente de duração                           
variável, similar ao do estrogênio. Esse tipo de sangramento está associado ao uso de progestágenos de longa                                 
duração (injetáveis e implantes). A progesterona é o hormônio responsável pelas características normais e                           
constantes do fluxo endometrial e só é capaz de produzir sangramento por deprivação hormonal quando já houver                                 
um certo grau de proliferação endometrial por atividade estrogênica prévia. Isso porque o estrogênio é responsável                               
também pela formação dos receptores de progesterona, a qual, em grandes quantidades, provoca o                           
retrocontrole negativo sobre seus próprios receptores e os de estrogênio. 
 
Outro tipo de sangramento é o ocasionado por deprivação progestogênica, como na remoção do corpo lúteo,                               
que leva à descamação do endométrio. Pode ser simulado administrando e após retirando progesterona ou                             
análogo sintético. Como já mencionado anteriormente, só haverá sangramento por deprivação progestogênica se                         
houver ação prévia estrogênica sobre o endométrio. Mesmo mantendo o estrogênio, haverá sangramento se for                             
retirada a progesterona. Isso só não ocorrerá se a concentração de estrogênio for 10 a 20 vezes superior à normal. 
Haverá, portanto, sangramento sempre que existir desequilíbrio entre esses dois hormônios, principalmente no que                           
tange a sua interrupção (ou queda), tanto em altos quanto em baixos níveis.  
Além dessas causas, o SUA pode decorrer da atrofia endometrial. É causado pela descamação irregular do                               
endométrio, na presença de níveis muito baixos de estrogênio. 
 
AVALIAÇÃO INICIAL E CLASSIFICAÇÃO 
Ao se deparar com um sangramentouterino anormal, é necessário primeiramente excluir a gravidez – por meio do                                   
exame beta-HCG. De preferência, realizar o teste quantitativo pois os valores de beta-HCG associa- dos ao período                                 
de amenorreia podem ajudar no diagnóstico diferencial de doenças como a doença troflobástica gestacional                           
(DTG). 
No contexto de emergência, no qual uma paciente chega com sangramento agudo e intenso, com hipovolemia e 
anemia, é necessário – antes de partir em busca do diagnóstico etiológico estabilizá-la hemodinamicamente com                             
o uso de soluções coloide e cristaloide, estancar o sangramento e, se necessário, realizar transfusão. As condutas                                 
iniciais serão feitas pensando na abordagem inicial ao paciente grave Indicam-se, para a diminuição do                             
sangramento agudo: ​estrogênio endovenoso (não disponível em nosso meio), contraceptivo oral combinado                       
monofásico em multidoses, progestagênio oral em multidoses e ácido tranexâmico​. 
Já em contexto ambulatorial, excluída a gravidez, iremos partir para uma investigação etiológica mais detalhada.                             
Em 2011, a FIGO elaborou o mnemônico ​PALM-COEIN para guiar médicos na etiologia do sangramento uterino                               
anormal. ​O mnemônico se refere às principais causas estruturais (PALM) e não-estruturais (COEIN) do SUA​,                             
principalmente na menacme. O “​P​” se refere a pólipos endometriais; o “​A”​, à adenomiose; o “​L​” diz respeito aos                                     
leiomiomas, muito prevalentes a partir dos 30 anos; e, por fim, o “​M​” se refere à malignidade.O “​C​” se refere a                                         
coagulopatias, que se apresentam geralmente nos primeiros anos após menarca como SUA e sangramentos por                             
todo o corpo, tendo a doença de von Willebrand como o principal exemplo: a doença de von Willebrand                                   
apresenta diminuição da agregação plaquetária de maneira sistêmica secundário a fator de vW reduzido. Há                             
ainda o uso de anticoagulantes entre as condições mais comuns; o “​O​”, a causas ovulatórias – como na Síndrome                                     
dos Ovários Policísticos, hiperprolactinemia, hipotireoidismo, obesidade, estresse e extremos da menacme; o “​E​” diz                           
respeito às disfunções endometriais, por desequilíbrio hormonal ou malformação arteriovenosa (MAV, por exemplo);                         
o “​I​” inclui as causas iatrogênicas, como a inserção de dispositivo intrauterino (DIU) e, por fim, o “​N​” envolve as                                       
causas não especificadas. 
 
 
Diagnóstico de sangramento uterino anormal 
A abordagem deve ser sempre direcionada para oferecer à paciente uma avaliação diagnóstica custo-efetiva e                             
minimamente invasiva, proporcionando um tratamento direcionado a cada caso. 
Deve-se proceder à anamnese e ao exame físico detalhados e a exames laboratoriais que possam fazer o                                 
diagnóstico diferencial de SUA. O sangramento anovulatório geralmente não se associa a sintomas de síndrome                             
pré-menstrual e ocorre de forma imprevisível. 
Os exames laboratoriais estão indicados quando houver suspeita clínica de doenças relacionadas (TSH, provas de                             
coagulação, plaquetas, provas de função hepática, prolactina). Consideramos um organograma funcional, 
com base na idade e no estado menstrual da paciente, para o diagnóstico diferencial. 
Chamamos a atenção para o fato de que o diagnóstico de SUD pode ser exclusivamente clínico, dependendo da                                   
sintomatologia associada e da faixa etária. 
 
Ultrassonografia 
É um dos primeiros passos diagnósticos, que permite avaliar a espessura da lâmina endometrial, assim como o                                 
miométrio, a forma e o volume uterino e dos anexos. Consegue determinar com alguma precisão pólipos, miomas                                 
submucosos e tumorações. 
 
Histerossonografia 
Trata-se de instilação de solução salina durante US transvaginal, chamada também de SIS. Permite clara visão do                                 
complexo endometrial, podendo diferenciar uma patologia endometrial focal de uma global. A SIS foi objeto de                               
uma série de ensaios clínicos, que comprovaram sua maior sensibilidade para a detecção de anomalias                             
endometriais. É melhor se realizada nos primeiros 10 dias do ciclo menstrual. 
 
Biópsia de endométrio 
A avaliação histológica é o padrão-ouro para o diagnóstico de patologias endometriais. A maneira como a biópsia                                 
é realizada, no entanto, modifica completamente o valor do exame. 
É enfática a necessidade de amostragem endometrial e vale lembrar que não é a idade da paciente que guiará a                                       
indicação de uma biópsia de endométrio (BE), e sim o tempo de exposição a um ambiente hiperestrínico ao qual a                                       
paciente ficou exposta. Então, pacientes de 35 a 40 anos devem realizar BE, assim como pacientes mais jovens com                                     
hiperestrinismo e queixas de SUA (SOP, ovários androgênicos, etc.) ou ainda pacientes de baixo risco que não                                 
respondem ao tratamento medicamentoso. 
 
 
 
 
 
Citologia endometrial  
Originalmente descrita para detecção precoce do adenocarcinoma endometrial. É um procedimento simples,                       
seguro e de baixo custo, realizado em consultório, podendo ser indicado na investigação inicial do sangramento                               
pós-menopáusico. Só deve ser valorizado nos casos de positividade para células malignas. 
 
Curetagem uterina  
É um método diagnóstico e muitas vezes terapêutico. Assim como a biópsia de endométrio, não fornece amostra                                 
endometrial adequada, subestimando principalmente os miomas submucosos, pólipos, hiperplasias e carcinomas                     
focais. Apesar de fornecer maior quantidade de material que a BE aspirativa, requer geralmente anestesia geral, o                                 
que aumenta muito seus riscos e custos, não compensados pela sensibilidade e especificidade baixas desse                             
exame. No entanto, muitas vezes é um dos últimos recursos terapêuticos em sangramentos volumosos e agudos ou                                 
na tentativa de conservar o útero. 
 
Histeroscopia  
É considerado exame de escolha para avaliação da cavidade uterina, pois, além da visualização direta do                               
endométrio e da cavidade, permite biópsia dirigida, podendo ser também terapêutico na medida em que permite                               
a excisão de pólipos, miomas e sinéquias e a realização de ablação endometrial. 
 
Tratamento do sangramento uterino disfuncional  
Muitas pacientes que apresentam pequenos sangramentos disfuncionais não necessitam de tratamento, sendo                       
suficiente o esclarecimento da causa básica. O objetivo principal é restaurar o controle natural hormonal sobre o                                 
tecido endometrial, reestabelecendo eventos endometriais sincrônicos, universais, com estabilidade estrutural e                     
ritmicidade vasomotora. Na grande maioria dos casos, o tratamento conservador hormonal é suficiente. O                           
tratamento cirúrgico é a segunda opção, em caso de falha do tratamento clínico, quando este não é bem                                   
tolerado ou por opção da paciente 
 
Tratamento não hormonal  
Anti-inflamatórios não esteroides  
Os anti-inflamatóriosnão esteroides (AINEs) têm importante ação na vasculatura endometrial e em sua hemostasia                             
pela redução dos níveis de prostaglandinas no endométrio, inibindo a cicloxigenase, enzima responsável pela                           
conversão do ácido aracdônico em prostaglandinas. São uma opção para pacientes que têm ciclos ovulatórios                             
com sangramento importante. Qualquer AINE inibidor da cicloxigenase 1 (indometacina, ibuprofeno, ácido                       
mefenâmico, naproxeno, diclofenaco, ácido flefenâmico) ou da cicloxigenase 2 (rofecoxib, celecoxib) pode ser                         
utilizado, pois não há evidência de superioridade de um sobre outro. Os mais extensamente estudados foram os                                 
fenamatos (ácidos mefenâmico, flufenâmico e meclofenâmico), com redução de 22 a 46% do fluxo menstrual 
 
Antifibrinolíticos  
O endométrio tem um sistema fibrinolítico ativo. Um aumento nos níveis de ativadores de plasminogênio, grupo de                                 
enzimas que causa fibrinólise, tem sido encontrado no endométrio de mulheres com sangramento menstrual                           
aumentado. Os antifibrinolíticos inibem esses ativadores do plasminogênio. O ácido tranexâmico reduz o                         
sangramento menstrual em média 50% e também deve ser considerado como primeira opção no tratamento.A                             
redução do sangramento menstrual após o tratamento com o ácido tranexâmico mostrou-se superior à de outros                               
tratamentos (AINEs ou progestágenos orais na fase lútea). 
 
Tratamento hormonal  
 
Progesterona e progestágenos  
A progesterona tem sido usada comumente para controle da menorragia. O seu uso está baseado no conceito de                                   
que mulheres com menorragia apresentam ciclos anovulatórios, e a progesterona ajudaria a coordenar o                           
sangramento quando utilizada na fase lútea. No entanto, diversos estudos têm mostrado que mulheres com                             
sangramento menstrual excessivo apresentam ciclos ovulatórios normais. Nessas pacientes, progestágenos não                     
devem ser utilizado. 
 
Anticoncepcional oral  
O anticoncepcional oral (ACO) hormonal combinado reduz a quantidade de sangramento nos casos de SUD. Um                               
único estudo comparativo existente não mostrou diferença significativa entre anticoncepcional hormonal, ácido                       
mefenâmico, danazol em baixa dose ou naproxeno. A indução de atrofia endometrial parece ser o modo de ação                                   
dos ACOs na redução do sangramento. 
 
Estrogênios  
O sangramento vaginal intermitente (spotting) está frequentemente associado a baixas doses de estrogênio,                         
levando a um mínimo estímulo endometrial: disruptura por estrogênio. Nessas circunstâncias, em que há uma fina                               
camada de endométrio, a progesterona não tem efeito, pois necessita de uma ação proliferativa estrogênica                             
prévia para atuar.  
Quando o sangramento é moderado, podem-se utilizar estrogênios conjugados (EC) 1,25 mg ou estradiol 2 mg, VO,                                 
4/4 h, por 24 h e, após, EC 1,25 mg/dia ou 2 mg de estradiol ao dia por 7 a 10 dias.  
Qualquer terapia estrogênica deve ser seguida por uma cobertura progestagênica e um sangramento de                           
deprivação.  
As doses mencionadas, exceto 1 cp ACO/dia, devem ser consideradas altas doses estrogênicas, e sua indicação                               
deve ser cuidadosamente estudada. Não há dados disponíveis na literatura para quantificar o risco para eventos                               
tromboembólicos de tal terapia. Sugere-se que as pacientes com passado ou história familiar de eventos                             
tromboembólicos não devam utilizá-la, e que as pacientes com risco aumentado de eventos vasculares, porém                             
sem história pregressa, possam utilizar baixas doses de estrogenioterapia. 
 
DIU com levonorgestrel  
O DIU com levonorgestrel fornece quantidade constante do progestágeno diretamente ao endométrio, todos os                           
dias, suprimindo o crescimento endometrial.  
Os principais paraefeitos são mastalgia e sangramento intermenstrual. Seu custo não é baixo, porém tem duração                               
de 5 anos.  
É uma boa opção para pacientes com doenças sistêmicas ou para pacientes com ciclos ovulatórios e                               
sangramento importante. 
 
Antiestrogênicos  
O danazol atua no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano suprimindo a ovulação e levando à atrofia endometrial.                           
Reduz em até 80% o fluxo e causa amenorreia com doses diárias acima de 400 mg. Seu uso é muito limitado pela                                           
ocorrência de paraefeitos androgênicos em até 75% dos casos, como ganho de peso, acne e voz grave. Portanto,                                   
tem pequeno espaço na terapêutica, exceto em pacientes aguardando cirurgia. 
 
 
 
 
 
Antiprogestágeno  
A gestrinona tem efeito antiprogestagênico, antiestrogênico e androgênico. Reduz o sangramento e provoca                         
amenorreia em 50% das pacientes. Assim como com o danazol, o principal limitante ao uso são os efeitos                                   
androgênicos, inaceitáveis pela maioria das pacientes.  
 
Agonistas do GnRH  
Atuam por meio da inibição das gonadotrofinas, ocasionando um hipogonadismo. Podem levar à melhora do                             
sangramento a curto prazo em pacientes com insuficiência renal ou discrasia sanguínea, por exemplo. Após                             
transplantes, principalmente hepáticos, a toxicidade das drogas faz o uso de hormônios esteroides pouco                           
desejável. Entretanto, seu alto custo e os efeitos colaterais (menopausa medicamentosa) não os tornam praticáveis                             
em terapias prolongadas, sendo reservados a pacientes com SUD grave que não respondem a outras terapias e                                 
que desejam ainda gerar no futuro. Se essa for a escolha, após atingir a supressão gonadal (2-4 semanas), é                                     
sugerido iniciar com TH (add-back therapy), simultaneamente, para prevenir efeitos colaterais (fogachos,                       
desmineralização óssea e alteração do perfil lipídico). 
 
Tratamento cirúrgico  
Ablação endometrial  
Indicada em casos de persistência ou agravamento do sangramento apesar da terapia hormonal. Também deve                             
ser considerada em pacientes que não desejam histerectomia ou não têm condições clínicas para uma cirurgia de                                 
tal porte. Seu objetivo é a destruição ou remoção da camada basal do endométrio, até 3 mm do miométrio; pode                                       
ser realizada via histeroscopia ou não. A ablação endometrial histeroscópica para coagulação ou vaporização do                             
tecido pode ser realizada com laser, radiofrequência, energia elétrica ou térmica (ablação endometrial de                           
primeira geração) 
 
Curetagem uterina  
A curetagem provoca uma redução temporária do sangramento no primeiro mês, mas nos ciclos subsequentes a                               
perda sanguínea tende a retornar aumentada como antes do procedimento. Pode ser realizada nos casos de                               
falha do tratamento clínico em pacientes com hemorragias importantes com repercussão hemodinâmica. É                         
necessário lembrar que a curetagem não é curativa e que os episódios de sangramento anormal se repetirão caso                                   
não seja tratada a causa subjacente.  
 
Histerectomia  
Apesar de constituir procedimento cirúrgico que requer hospitalizaçãoe estar associada a taxas maiores de                             
morbidade e mortalidade, a histerectomia proporciona satisfação e alta qualidade de vida. Provavelmente a                           
satisfação da paciente está ligada ao fato de ser o único procedimento que garante solução definitiva para o                                   
sangramento anormal. 
 
 
 
 
ATENÇÃO!​Para a confecção desse material foram usados livros ,artigos científicos,conteúdos de aulas e palestra da                             
faculdade UNIME de medicina e conteúdos de aulas, material didático de outras plataformas de ensino e material                                 
confeccionados por outros colegas, portanto não é um conteúdo autoral. ​Ou seja, o conteúdo contido no resumo                                 
não é de criação minha, eu apenas compilei o material da melhor forma para estudo​.