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1 ENDODONTIA I ANATOMIA DENTAL INTERNA RADIOGRAFIA: Fornece subsídios que determinam o modo de atuação do profissional. (É importante para conhecer a anatomia dental interna dos dentes) INFORMAÇÕES DIVERSAS o Anatomia interna do dente geralmente acompanha a externa o Dente é uma imagem tridimensional e a radiografia é bidimensional, causando sobreposição de imagem e distorções o Podemos visualizar os dentes em cortes transversal (canais da polpa) e longitudinal (esmalte, dentina, complexo pulpar) o Canal radicular é um cone CAVIDADE PULPAR: É dividida em Câmara Pulpar (parte coronária) e Canal Radicular (parte radicular) o CÂMARA PULPAR ASSOALHO: encontro das raízes na parte pulpar (interna). *externamente é a furca. *nunca desgastar o assoalho, “intocável” ENTRADA DO CANAL RADICULAR: encontro da porção coronária e radicular PAREDES LATERAIS TETO: *Não remover o teto causa escurecimento, pois o sangue que resta necrosa, coagula e colore o dente DIVERTÍCULO OU CORNO PULPAR: Proeminência do canal que imita a cúspide *divertículo mais proeminente é vestibular (se a cúspide maior for vestibular) o CANAL RADICULAR Dividida em terços: TERÇO CERVICAL: abaixo do colo, junção raiz e coroa TERÇO MÉDIO: meio da raiz TERÇO APICAL: ponta da raiz, no ápice Dividido em: CANAL/CONE DENTINÁRIO: revestido por dentina (região de trabalho do endodontista) CANAL/CONE CEMENTÁRIO: revestido por cemento 2 CDC. CEMENTO-DENTINA CANAL: Encontro do canal dentinário e canal cementário. Região de maior estreitamento do canal radicular. Há 1mm do vértice radicular o FORAME: furinho na raiz por onde entra a inervação, não está exatamente no vértice radicular, é para apical e geralmente mais para distal. *Na radiografia, devido a bidimensionalidade o forame parece que está no vértice radicular, mas está aprox. 1mm acima do vértice. o VÉRTICE RADICULAR/ÁPICE RADICUALR: imagem vista no RX, contorno apical da raiz COMPLEXO DE CANAIS RADICULARES a. CANAL PRINCIPAL: mais amplo, mais volumoso. Da entrada do canal radicular até o forame b. CANAL COLATERAL/BIFURCADO: paralelo ao canal principal, também da entrada do canal radicular até o forame, porém com volume menor c. CANAL LATERAL: Do canal principal para o ligamento periodontal lateral (terço cervical ou médio) d. CANAL SECUNDÁRIO: Do canal principal para o ligamento periodontal lateral (terço apical) e. CANAL ACESSÓRIO: Sai de um canal que não é o principal para o ligamento periodontal no terço apical f. INTERCONDUTO/INTERCANAL: liga o canal principal ao canal colateral g. CANAL RECORRENTE: Sai do canal principal e retorna ao canal principal i. CANAL CAVO: sai do assoalho da cavidade pulpar em direção à furca. *Às vezes no RX parece uma lesão de furca, mas na verdade é a contaminação deste canal. *A lima trabalha somente o canal principal, os outros canais são tratados por substancias químicas. 3 CIRURGIA DE ACESSO (CA) Permite a visualização e acesso aos canais radiculares OBJETIVOS: o Acesso de forma livre e direta aos canais o Remoção de todo teto da câmara pulpar o Visualização sem danificar a entrada dos canais e assoalho pulpar o Expulsividade da parede mesial dos posteriores (paredes mesiais são de difícil acesso e visualização) MATERIAIS o Brocas diamantadas esféricas de haste longa (1012HL, 1014HL, 1016HL): Ponto de eleição, forma de contorno, pré cavidade, direção de trepanação o Broca multilaminada endoZ (sem ponta ativa): remoção do teto o Brocas Largo: remoção de concrescências PROCEDIMENTO 1. PONTO ELEIÇÃO: estrutura anatômica escolhida como referência para o acesso a cavidade pulpar, de acordo com a anatomia do dente 2. FORMA DE CONTORNO: forma geométrica que permite o acesso a todos os canais de forma direta e conservadora. Segue a anatomia externa 3. PRÉ CAVIDADE: desenho determinado pela forma de contorno, mas com uma profundidade rasa 4. DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO: posição de trabalho para que a broca trepane a câmara pulpar Perfuração X trepanação. Perfuração: criar um buraco onde não deveria (Iatrogenia). Trepanação: cair em um buraco que já existe 5. FORMA DE CONVENIÊNCIA: Remoção do teto e remover concrescências também chamadas de cotovelo de dentina (crescimento de dentina que copia o cíngulo). Remover essa concrescência para a lima entrar reta, bem no meio do canal o Remoção do teto o Broca endoZ. Apoiar a ponta inativa no assoalho e fazer movimentos laterais o Com as costas da broca esférica, cortar ao tirar a broca. Cuidado para não perfurar o assoalho! o Verificar a presença de teto com o explorador curvo nº5 o Se não remover todo o teto o dente escurece *não procurar canal com broca! Utilizar o explorador reto modificado o Remoção de concrescências/cotovelo de dentina: o cotovelo faz a lima entrar inclinada e faz um desvio. Desgastar com brocas de Largo em baixa rotação o Expulsividade da parede mesial de molares. O canal MV é totalmente abaixo da cúspide MV, nunca tem canal na parte distal da ponte de esmalte 4 *Alguns dentes podem haver diferenças no formato da polpa por deposição de dentina de secundária. Verificar essas modificações nas radiografias TERCEIROS MOLARES Sem anatomia específica. “Caixinha de surpresas” ACIDENTES E ERROS o Perfurações o Injurias ao assoalho o Remanescente de teto o Abertura insuficiente o Abertura excessiva CIRURGIA DE ACESSO - RESUMO Dente Raízes Canais Ponto de eleição Forma de contorno Direção de trepanação 12,11 | 21,22 1 Único Abaixo do cíngulo Triangulo com base para incisal 45º em rel. ao longo eixo do dente *dilaceração disto-palatina 12/22 13 | 23 1 Único Abaixo do cíngulo Losango, chama de vela 45º em rel.ao longo eixo do dente 14 | 24 2 (V, P) 2 Centro do sulco principal Elíptica no sentido VP Paralelo ao longo eixo, leve inclinação palatina 15 | 25 1 1 Centro do sulco principal Elíptica no sentido VP Paralelo ao longo eixo 16 | 26 3 (MV, DV, P) 4 (MV, MP, DV, P) Fosseta mesial Triangulo base maior para V Paralelo ao longo eixo, leve inclinação palatina 17 | 27 3 pode fusionar 3 Centro do sulco principal Triangulo base maior para V Paralelo ao longo eixo, leve inclinação palatina 42,41 | 31,32 1 1, 2 Acima do cíngulo Triangulo com base para incisal 45º em rel. ao longo eixo do dente 43 | 33 1 Único Acima do cíngulo Losango, chama de vela 45º em rel. ao longo eixo do dente 44 | 34 1 1 Fosseta mesial Circular Paralelo ao longo eixo, leve inclinação para o centro da coroa 45 | 35 1 1, 2 Centro do sulco principal Ovalada no sentido VL Paralelo ao longo eixo 46 | 36 2 3 (MV, MD, P), 4 Centro do sulco Trapezoidal com base maior para M Paralelo ao longo eixo, leve inclinação para distal 47 | 37 2 pode fusionar 3, Centro do sulco Trapezoidal com base maior para M Paralelo ao longo eixo, leve inclinação para distal 5 6 INSTRUMENTAL ENDODÔNTICO INSTRUMENTAIS CLÍNICOS o Espelho Plano nº5 ( bom estado) – front surface, não reflete o Pinça clinica o Sonda exploradora nº5 o Sonda endodôntica nº5 modificada (reta) o Colher de dentina pescoço longo (para remover tecido pulpar da coroa) o Carpule ISOLAMENTO o OBJETIVOS: Campo limpo e isolado da saliva, ativandocontaminação; protege contra acidentes; melhora a visibilidade o MATERIAIS: lençol de borracha, arco ostby ou dobrável; perfurador; pinça porta grampo; grampos; espátula nº1; barreira gengival; fio dental; cianocrilato ACESSO E PREPARO CERVICAL o Brocas esféricas diamantadas 1012HL, 1014HL, 1016HL -> ponto de eleição, pré cavidade, preparo inicial do acesso até trepanação o Broca EndoZ -> forma de conveniência (remoção de teto e desgaste compensatório; apoiar no assoalho e fazer movimento de lateralidade) o Brocas de largo 2, 3, 4 -> remoção de concrescências (aço inoxidável, utilizado em baixa rotação) INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS o MATERIAIS: Aço carbono; aço inox (todos nossos instrumentos são de aço inox); NITI (níquel titânio) o MANUAIS: tipo K, tipo K-file; Hedstroem o AUTOMATIZADOS: rotatório, oscilatório, vibratório, ultrassom 7 LIMAS o COMPOSIÇÃO DAS LIMAS ENDODONTICAS: Cabo, intermediário; parte ativa (D0-D16) *D0= diâmetro da ponta do instrumento, identificado no cabo *D16 = diâmetro da última espira o COR DO CABO o SÉRIE ESPECIAL: Rosa (6), Cinza (8) e Roxo (10) o 1ª, 2ª e 3ª SÉRIE: Branco, Amarelo, Vermelho, Azul, Verde e Preto o NUMERAÇÃO DO INSTRUMENTO o COMPRIMENTO DA PARTE ATIVA o Espira sempre tem 16mm, por isso é o intermediário que muda o comprimento da lima o Comprimentos: 21mm; 25mm; 31mm o Conicidade da espira de 0,02mm o D16 = D0 + 0,32 o CONICIDADE/DIAMETRO DO INSTRUMENTO o Conicidade da espira de 0,02mm o D16 = D0 + 0,32 (*16mm*0,02mm=0,32) o TIPOS o LIMA K Liga metálica: aço inoxidável Secção: Quadrangular Método de fabricação: Torção no sentido anti-horário o LIMA K -FLEXÍVEL (FF) Liga metálica: aço inoxidável Secção: Triangular *menos metal que a quadrangular oferecendo mais flexibilidade Método de fabricação: Torção no sentido anti-horário *Só existe de 1ª série, pois as limas de 2ª e 3ª serie da lima K já tem sua secção reduzida para triangular para melhorar rigidez o LIMA HEDSTROEM (H) Liga metálica: aço inoxidável Secção: circular ou forma de vírgula Método de fabricação: Usinagem no torno Indicação: esvaziamento (pulpectomia e desobturação). *Poder de corte alto, mas é muito frágil. SECAGEM DO CANAL o Cones de papel: estéril, calibre e comprimento idêntico das limas o Régua milimetrada o Pinça perry OBTURAÇÃO DO CANAL o Cones de gutapercha principais o Cones de gutapercha secundários MF, F, FM, M o Cimento endodôntico obturador o Espaçadores digitais: cria espaço no canal para levar os cones secundário 8 ESVAZIAMENTO E ODONTOMETRIA Diagnóstico -> Cirurgia de Acesso -> Esvaziamento e Odontometria -> PQC -> MIC -> Obturação -> Restauração/ Proservação ESVAZIAMENTO DO CANAL RADICULAR o Polpa viva = pulpectomia (remover o tecido pulpar) o Polpa morta = penetração desinfetante (vazia, mas com microrganismos ->neutralizar conteúdo contaminado) o Retratamento = desobturação PULPECTOMIA: Tratamento radical da polpa viva (polpa coronária e radicular até o CT) o DEFINIÇÃO: extirpação da polpa doente ou são, porém viva. (Processo inflamatório -> muito sangue -> dificuldade de saída do sangue -> necrose -> colonização por microrganismos) o OBJETIVO: manutenção do dente e preservação da vitalidade do coto pulpo-periodontal o INDICAÇÕES Preparo cavitário Implicações protéticas Lesões pulpo -periodontais Lesões inflamatórias irreversíveis Suporte de pontes fixa ou removíveis o CONTRA INDICAÇÕES Dentes com rizogênese incompleta -> ápice aberto. Odontoblastos estão localizados na polpa, nos túbulos dentinários. Se remover a polpa, não terminara a rizogênese. Como a rizogênese não está completa, a entrada de sangue e sua capacidade de reação é maior. Nestes casos realizar a pulpotomia, remoção da polpa coronária. *Em que fase acontece a pulpectomia, durante a técnica endodôntica? Concomitantemente a Odontometria *Existe um limite apical adequado para o tratamento endodôntico, por quê? Sim, a 1mm do vértice radiográfico (CDC), por considerações anatômicas e biológicas ligadas à reparação. Seccionando-se a polpa na altura do traço, uma única ferida será cicatrizada. Obturação fisiológica do coto pulpo-periodontal. Deposição de cemento neoformado (Osteóide: cicatrização) o VARIAÇÕES DO LIMITE APICAL Idade. Muda com a idade, porém por padronização sempre será utilizado 1mm o Localização topográfica do forame em dentes humanos: o Distalizado: 48% Centralizado: 12,6% Mesializado 9,2% Vestibularizado: 8,8% Disto-vestibular: 7,6% Disto-lingual: 6,1% Lingual: 4,6% Mésio -vestibular: 2,6% Mésio-lingual: 0,3% 9 o TÉCNICA Anamnese, exame clinico Radiografia técnica do paralelismo (CAD) Diagnóstico clinico provável Anestesia Isolamento absoluto Assepsia do campo operatótio Cirurgia de acesso Nova antissepsia do campo operatório Irrigação/aspiração Preencher a câmara pulpar com milton Pulpotomia: amputação da polpa coronária. Com cureta 17, pescoço longo Irrigação/aspiração Preencher a câmara pulpar com Milton Calibrar lima no comprimento do CI, usar stops encostado no cabo (1mm) e conferir na régua. *o stop de fábrica tem 1,5mm, descartar Com uma lima K fina (10 ou 15mm), descolar a polpa de todas as paredes até o CI. Cuidado para não enovelar a polpa Cortar a polpa até CI com uma lima hedstroem de calibre compatível com canal. Inserir a lima até o CI, pressionar contra a parede oposta e tracionar contra oclusal *Em canais atrésicos o corte é feito durante o próprio preparo do canal com lima K ou FF Colocar uma lima K calibrada com CI que fique justa. Mínimo calibre 15, pois menor que isso não aparece no RX Radiografia do CI, para o cálculo do X Calcular CT Colocar uma lima K calibrada com CT que fique justa Radiografar CT e confirmar se a lima fica a 1mm do vértice. Esvaziar até CT * instrumento justo do CI não é o mesmo instrumento justo do CT, pela conicidade do canal o URGENCIA POLPA VIVA Pulpotomia. Em uma emergência pode ser feita por partes, pelo menos até a pulpotomia. CI Pulpectomia CT MIC – otosporin TÉCNICA ODONTOMÉTRICA INGLE MODIFICADA, 1957 o 1ª Radiografia por paralelismo: CAD comprimento aparente do dente. Anteriores: da incisal até o vértice radiográfico. Posteriores: da ponta de cúspide até vértice radiográfico. Cada raiz tem um CAD Subtrair 5mm, devido a possíveis distorções da imagem, espaço de segurança para não correr o risco de ultrapassar o CDC e lesar tecidos pulpo-periapicais, responsáveis pela cicatrização apical Comprimento inicial: CI = CAD – 5mm o 2ª Radiografia: lima no CI para o cálculo do x X: do final da lima em CI até o vértice radiográfico CI + x = CD (Comprimento total do dente) CD – 1mm = CT (comprimento de trabalho) o 3ª Radiografia: lima no CT para confirmar de a lima está no CDC Se não de 1mm, ajustar a lima até achar o CDC 10 *REFERENCIA CLINICA INCISAL OU OCLUSAL: deve ser estável durante todo o tratamento endodôntico. Remover cárie e esmalte sem suporte dentinários, proporcionando superfície regular ou planificada o SOBREPOSIÇÃO DAS IMAGENS TÉCNICA DE CLARCK: Variação da angulação horizontal. Quando o feixe está no centro do dente, há uma sobreposição de dentes bi ou multirradiculares. Se variarmos o feixe em 20º para mesial a raiz mais distante (palatina) acompanha o feixe para mesial. Para não haver dúvidas no laboratório foi estabelecido que o feixe sempre será mesializado.Essa técnica só é utilizada não radiografias trans operatórias, a partir de x. *em raizes que se sobrepõem o CAD e CI são iguais. Instrumentos com calibre diferentes em cada um dos canais. Lima tipo K e outra tipo H, permitindo a identificação dos canais na imagem radiográfica Molar superior: mésio vestibular, palatino e disto vestibular. Quando há suspeita de um 4º canal ela fica sobreposta pelo mésio vestibular. Somente nesta situação também será realizada uma radiografia disto radial, pois assim os mésio e disto palatino vão para distal SUGESTÃO DE LE MASTER, 1923: para não haver sobreposição do processo zigomático da maxila é colocado um rolete de algodão para deixar um feixe mais paralelo. *efeito realizado pelo posicionador. Em molares superiores 11 PENETRAÇÃO DESINFETANTE – Polpa morta o DEFINIÇÃO: sanificação o OBJETIVO: manutenção do dente e preservação dos tecidos periapicais o TECNICA: *Preocupação em neutralizar microrganismo Radiografar CA Preencher com milton Preparo cervical Irrigação/aspiração Preencher com milton Com uma lima de fino calibre (10, 15mm) vai agitando, descendo aos poucos. Se a substancia esta turva, trocar Irrigar/aspirar/agitar e descer aos poucos até o CI Radiografar com lima em CI justa no canal Calcular CT Radiografar CT com lima justa no canal Irrigar/aspirar/ agitar aos poucos até CT *instrumento justo do CI não é o mesmo instrumento justo do CT, pela conicidade do canal o URGENCIA POLPA MORTA Penetração desinfetante até CT MIC – NaOCl 1% Cimento provisório, conferir oclusão Canal: único; mesial; distal; palatino etc Referência: borda incisal, cúspide vestibular, cúspide palatina etc CAD: da incisal até o vértice radiográfico CI: CAD-5mm X: do final da lima em CI até o vértice radiográfico CD= CI+ x CT= CD-1mm Lima Inicial: calibre da lima em CT Lima final: Inicia + 3 (polpa viva); inicial +4 (polpa morta Preparo apical: um calibre maior da lima fina 12 SUBSTANCIAS QUIMICAS AUXILIARES MAGMA DENTINÁRIO OU SMEAR LAYER: “ Massa natural pastosa composta por raspas de dentina, resíduos orgânicos e substancias químicas que tendem a aderir à superfície destinaria e que normalmente acumula no terço apical Todos instrumentos cortantes (largo, gates, limas) produzem raspas de dentina, essa dentina + a substancia química + motor produz uma pasta com resto de resíduos orgânicos e inorgânicos que se aderem na parede do canal radicular ou no periápice. Toda vez que é feita a limagem os túbulos dentinários são obliterados com o magma dentinário. Quando a lima sobe, ela sobe cortando; quando ela desce a lama dentinária é empurrada para os túbulos dentinários causando “tampões”. Assim é necessário destampar esse canal, limpar e desinfetar o canal. Foto de microscopia de varredura do canal radicular com polpa viva: não há contaminação. Canal dentinário e na parede do canal tem as entradas dos túbulos dentinários. Dentro das entradas dos túbulos dentinários estão os prolongamentos odontoblasticos. As limas não conseguem alcançá-los por isso a limpeza é feita pelas substancias químicas. Restos de tecido orgânico + raspas de dentina Foto de microscopia de varredura de um canal radicular com polpa morta: contaminado. Grande quantidade de microrganismos, por isso além da limpeza é necessária a desinfecção. Restos de tecido orgânicos + raspas de dentina + microrganismos PERMEABILIDADE DENTINARIA: as paredes perto do canal são mais contaminadas, ao limar e ampliar o canal é uma forma de limpeza pois tira esse excesso de microrganismo e deixa uma quantidade de parede mais limpa. Mesmo assim sobra microrganismo, mas fazer o aumento do canal faz com haja mais chances das substancias alcancem os túbulos dentinários. Então faz parte da limpeza e desinfecção a ampliação do canal PROPRIEDADES IDEAIS DAS SQA DO PREPARO DO CANAL RADICULAR o Molhabilidade (umectação, baixa tensão superficial) o Ação antimicrobiana o Solvente de matéria orgânica e inorgânica (solver tecido e restos de dentina) o Prevenir a formação do magma dentinário ou eliminá-lo (ou mantê-lo em suspensão) o Ação lubrificante a fim de facilitar a ação dos instrumentos o Promover o aumento da permeabilidade dentinaria Como não existe uma substancia que faça tudo isso, é utilizados várias substancias em várias etapas do tratamento para alcançar o resultado desejado SUBSTANCIAS QUIMICAS AUXILIARES (SQA) o Agentes antimicrobianos Hipoclorito de sódio Clorexidina o Agentes desmineralizantes EDTA 17% EDTA-T o Irrigação e aspiração Antes da MIC Antes da obturação 13 HIPOCLORITO DE SODIO: solução que contem compostos clorados e alta alcanilidade Licor de Labarraque e Solução de Grossman é geralmente utilizada com instrumentos rotatórios pois sua ação é mais rápida. A medida que a concentração da solução é aumentada a dissolução do material orgânico e a atividade antimicrobiana é aumentada, mas sua biocompatibilidade diminui. Acidentes e complicações: cuidados na manipulação, no isolamento, na Odontometria. PROPRIEDADES Baixa tensão superficial Atividade antimicrobiana (atua na molécula albuminoide do protoplasma microbiano) Solvente de matéria orgânica Desodorizante Clareadora Lubrificante Detergente (saponificação de lipídios) TENSÃO SUPERFICIAL DAS SQAS: determina a profundidade de penetração do liquido no canal radicular. Portanto, quanto menor a tensão superficial de uma substancia maior será a capacidade de umectação e penetração, aumentando assim a efetividade da limpeza das paredes do canal radicular CLOREXIDINA o Vantagens: substantividade: liberação lenta no meio; pacientes alérgicos ao NaCl (rizogênese imperfeita); apresenta baixa toxidade; solução incolor e inodora; estável em Ph 5-8; ATIVIDADE ANTIMICROBIANA EM Ph 5,5-7 (adsorção à superfície bacteriana; inibição da atividade enzimática; promove ruptura da membrana citoplasmática; liberação de componentes citoplasmáticos; precipitação dos componentes citoplasmáticos) o Desvantagens: não promove dissolução tecidual; não possui ação clareadora; uso associado com NaCl forma um precipitado. (a associação de hipoclorito de sódio com clorexidina forma uma precipitação química com pigmentação de cor castanha alaranjada (paracloranelina) EDTA 17% - Ácido Etilenodiamino Tetracético Os quelantes são substancias que possuem a propriedade de fixar íons metálicos de uma determinada estrutura molecular, por reação físico química. A dentina é um complexo molecular possuindo em sua composição íons de cálcio, que em contato com quelante, os cristais de hidroxiapatita do cálcio sofrem alteração na sua microestrutura, sofrendo desintegração. Quando componentes inorgânicos remanescentes são removidos, os condutos se apresentam mais limpos, com menor porcentagem de conteúdo no interior dos túbulos dentinários. O EDTA é o mais comum utilizado na terapia endodôntica para remoção do smeaer layer ou magma dentinário após a limpeza dos canais Após o PQC completo e antes da MIC ou obturação: preencher o canal com 5ml de EDTA (entre o NaCl); utilizar lima intermediaria EDTA-T T: Tergentol. Detergente tensoativo aniônico (laurel éter sulfato de sódio) 14 Alguns autores preconizam a adição de detergente na formulação do EDTA, indicando que sua presença aumenta a capacidade de penetração do agente desmineralizante visto que diminui a tensão superficial da solução IRRIGAÇÃO E ASPIRAÇÃO São fenômenos físicos realizados simultaneamente, representada pela corrente liquida no interior da cavidadepulpar e pela sucção de fluidos e partículas solidas Objetivo: redução do número de microrganismos; remoção de detritos Fatores que influenciam a eficiência da irrigação e aspiração: anatomia do canal radicular; calibre das cânulas de irrigação; volume da solução utilizada; renovação constante da solução Calibrar as agulhas para irrigação e MIC aquém do CT 2 a 3 mm. Nunca calibrar no CT Protocolo de irrigação: 5ml de hipoclorito de sódio + 5ml de EDTA + 5ml de hipoclorito de sódio PREPARO QUIMICO CIRURGICO POLPA VIVA: raízes anatômicas e biológicas ligadas à reparação. 1º + 3 calibres + PA (5 instrumentos) POLPA MORTA: raízes anatômicas e patológicas ligadas à reparação. Devido a contaminação por microrganismo é necessária uma ampliação maior do canal. 1º + 4 + PA (6 instrumentos) o 1º = calibre inicial (instrumento que chega justo ao CT) CINEMÁTICA DA INSTRUMENTAÇÃO o Penetração: ¼ de volta para direita e ¼ para esquerda, com leve pressão apical até o CT o Ação propriamente dita (limagem em viés). Penetração passiva da lima até o CT. Pressionar a lima contra uma parede e tracionar no sentido obliquo/diagonal para outra parede com máxima extensão de 3mm. Percorrer todas as paredes do canal (sentido horário). Corte feito pela saída da lima *Manter CT e manter referência! *apoiar a lima por inteiro na parede do canal *Instrumentar todas as paredes por igual sem criar sulcos *Nunca girar a lima o Retirada ou Tração: tracionar ao longo eixo do dente para oclusal/incisal sem exercer pressão nas paredes do canal o Preparo apical (canais retos): lima de calibre superior à ultima lima do PQC. ¼ volta para direita e tração. ¼ de volta para esquerda e tração. Repetir por 2 vezes. (Criar um batente. Stop para o cone) TÉCNICAS DE INSTRUMENTAÇÃO o Técnica seriada = canais retos. (todos instrumentos trabalham no CT) Polpa viva: 1+3+PA Polpa morta: 1+4+PA Lima tipo K Quando irrigar e aspirar com NaCl 1%? A cada troca de instrumento Quando trocar o instrumento? Quando a lima estiver folgada. Chegar facilmente ao CT. o Técnica escalonada = canais curvos. Preservar as características anatômicas do conduto. Preservar a forma e posição original do forame apical 15 Técnica escalonada programada: aumento sucessivo do calibre das limas; recuo programado de 1mm do CT; movimentos de limagem; intercalando a lima memória (CT); usar 3 calibres de limas à partir da lima memóriaLima tipo kflex Não faz PA, por quê? Pois ao girar o instrumento, pode causar dilaceração do canal curvo 3 instrumentos no CT (15,20,25) 30 a -1 do CT Lima memória #25 35 a -2 do CT Lima memória #25 40 a -3 do CT Lima memoria no CT #25 Lima #30 no CT (polpa viva) Lima #35 no CT (polpa morta) Limagem anticurvativa: instrumentar mais as paredes anticurvaturas Técnica escalonada anatômica: o recuo da lima respeita a forma anatômica do canal; não há programação do recuo das limas (trocar a limas quando “sentir” ate a aonde a lima chega) LIMPEZA DO TERÇO APICAL Principalmente a limpeza do conteúdo inorgânico (raspas de dentina) o Protocolo de irrigação final: remover o magma dentinário, aumentar a permeabilidade dos túbulos 5ml de NaCl 1% (ação antimicrobiana) 5ml de EDTA (permeabilidade dentinaria, quelante) 5ml de NaCl 1% SECAGEM DO CANAL Melhor absorção da MIC no SCR. Antes da MIC ou obturação o Cânulas para aspiração: grossa e fina o Cone de papel calibrado com uma dobra o Mesmo calibre do último instrumento do CT MEDICAÇÃO INTRACANAL (MIC) Os princípios básicos da terapia endodôntica baseiam-se na limpeza e desinfecção do sistema de canais radiculares para propiciar a reparação dos tecidos periapicais. A manobra do preparo químico cirúrgico (PQC) realizado corretamente promove uma eliminação expressiva de microrganismo dos canis radiculares, no entanto, na maioria das vezes existe a necessidade do uso de uma medicação intracanal para potencializar o processo de sanificação do sistema de canais radiculares. A dificuldade técnica do profissional em casos mais difíceis ou de canais anatomicamente complexos, necessitam de sessões múltiplas. Ou ainda, o quadro patológico pré-existente, o uso inadequado de irrigantes e instrumentos além do ápice, e o preparo químico cirúrgico incompleto, condiciona o uso de um curativo de demora. A MIC ocupa fisicamente o espaço do canal, pois sabemos que o conduto vazio funciona como um tubo de ensaio para recontaminação microbiana do mesmo o OBJETIVOS Eliminar microrganismos que sobreviveram ao preparo químico mecânico Controlar exsudação persistente Inativar produtos de microbianos Controlar a reabsorção dentinária inflamatória externa Estimular a reparação por tecido mineralizados Até a década de 70 praticava-se uma espécie de rodizio medicamentoso nos canais radiculares, na tentativa de controlar o odor fétido. PARAMONOCLOROFENOL CANFORADO (PMCC): ainda é indicado em endodontia, age por vapores. Umedecer uma bolinha de algodão 16 HIDROXIDO DE CALCIO - Ca(OH)2: o Apresentação: pó branco, fino, inodoro e alcalino (pH=12,8) o Propriedades: derivam de sua dissociação iônica em íons hidroxila e íons cálcio. Antibacteriano; antiexudativo; indutor de calcificação; inibidor de reabsorção o a ação dos medicamentos estará condicionada ao veículo utilizado: aquoso (até 10 dias), viscoso (até 30 dias), oleosos (até 60 dias) ultracal – aquoso calen – viscoso ou oleoso (utilizar a carpule ou seringa ML de embolo rosqueavel com agulha longa) calibrar -2 do CT o Objetivos combater microrganismo que resistam à sanificação do sistema de canais radiculares proporcionada pelo PQC ajudar na desinfecção de áreas não atingidas pelo PQC moderar a inflamação estimular a reparação promover a neutralização de produtos tóxicos A escolha da medicação s ser utilizada dependerá: o do estado patológico da polpa (VIVA ou MORTA) o da fase do tratamento endodôntico (ANTES ou DEPOIS do PQC) o do tempo que a medicação ficara no canal (CURTO ou LONGO) POLPA VIVA Nas últimas décadas as associações a base de anti-inflamatórios do grupo dos corticoides e antibióticos ou antimicrobianos são utilizados para o controle da reação inflamatória em dentes portadores de polpa viva que sobre intervenções endodônticas: (corticosteroide+antibiotico) o Otosporin Princípios ativos: Hidrocortisona 10mg/ml (corticosteroide); Sulfato de Neomicina 5mg/ml (antibiótico); Sulfato de Polimixina B 10000 UI/m (antibiótico) Intervalo de 10 dias Antes ou depois do PQC Agitar a suspensão antes do uso; Gotejar 2 a 3 gotas na seringa estéril, calibrar a seringa e levar ao canal Remover o excesso de MIC na câmara pulpar Bolinha de algodão estéril levemente úmida PMCC Selamento provisório Ajuste oclusal POLPA MORTA Nas ultimas décadas os antimicrobianos, antibióticos ou associações são utilizados para a desinfecção de áreas do SCR não atingidas pelo PQC (antimicrobiano) o Hipoclorito de sódio 1%: antes do PQC. Tempo de uso 10 dias o Hidróxido de cálcio: após PQC. Tempo de uso 10 dias. Radiopacidade da MIC com hidróxido de cálcio. Radiografar para confirmar. URGÊNCIA 17 Acoplar a canula compatível com CT Régua milimetrada estéril Limitador/estop Calibra a -2 do CT Preencher o canal até fluir na câmara pulpar Remoção do excesso de MIC da câmara pulpar Bolinha de algodão estéril com PMCC Selamento provisório Ajuste oclusals MIC X SESSÃO ÚNICA o Polpa viva: indicação protética; inflamação pulpar fase crônica o Polpamorta: fase crônica sem lesão ou fistula; Retratamento sem lesão e lamina dura integra o Conhecimentos científicos; habilidade do operador; tempo despendido; esgotamento OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR OBTURAÇÃO: É o preenchimento tridimensional, completo e hermético do canal tanto no seu comprimento quanto na sua largura FINALIDADE: preencher o espaço anteriormente ocupado pela polpa, permitindo uma reparação biológica e possibilitando a volta do dente às suas funções normais OBJETIVOS Impedir a infiltração de exsudatos Impedir a infecção Criar ambiente favorável para a cicatrização periapical LIMITE DA OBTURAÇÃO: Deve ser estritamente limitada ao segmento do canal radicular preparado. Respeitar o limite CDC MOMENTO OPORTUNO 48 (polpa viva) a 72h (polpa morta) após o PQC Ausência de dor Ausência de mobilidade Ausência de edema Ausência de exsudato CUIDADOS PARA O SUCESSO Boa cirurgia de acesso Bom preparo das entradas dos canais Bom PQC INSUCESSO NA OBTURAÇÃO Bolhas na obturação Obturação além do CT Obturação aquém do CT Extravasamento de material obturador URGÊNCIA 18 MATERIAIS OBTURADORES Sólidos -> cones de prata -> cones de Guta-Percha Plásticos -> cimentos -> OZE, resinas plásticas, CaOH2, Ionômero de vidro REQUISITOS DO MATERIAL OBTURADOR Radiopacidade Fácil manipulação e remoção Não sofre alterações volumétricas Insolúvel aos fluidos bucais Adaptar-se as paredes do conduto Ação antibacteriana Bem tolerado pelos tecidos periapaicais MATERIAIS DE ELEIÇÃO 1. GUTA-PERCHA Composição: Óxido de Zinco; sulfatos metálicos; resinas ou cera Vantagens i. Não sofre contração ii. Impermeável iii. Não favorece crescimento bacteriano iv. Radiopaca v. Biocompatível com tecidos periapicais vi. Não mancha os tecidos dentais vii. Pode ser mantida estéril viii. Fácil remoção do interior do canal 2. CIMENTO DE GROSSMAN Composição: Pó: Protóxido de Zinco; Líquido: Eugenol Consistência ideal: 1,600g para 0,5ml por 20 segundos Cimento em “ponto de fio” SELEÇÃO DO CONE PRINCIPAL DE GUTA-PERCHA Lima do preparo apical ou a lima mais calibrosa que trabalhou no CT *Nem sempre a estandardização das limas coincide com a dos cones, pois os cones são fabricados manualmente podendo ter variações TESTES VISUAL: medir na régua o comprimento do cone, marcar na medida do CT. Testar no canal. TÁCTIL: sentir que o cone está justo na parede apical. Travamento do cone no CT RADIOGRÁFICO: verificar radiograficamente que o cone está no local adequado 19 SITUAÇÕES CLÍNICAS POSSÍVEIS O cone não atinge o CT (no teste visual) o Testar outros cones de mesmo calibre (pela diferença de ser feitos a mão) o Retificar o PA o Testar cones de menor calibre o Refazer o PQC O cone atinge o CT, mas não trava (no teste táctil) o Testar outros cones de mesmo calibre o Testar cones de calibre maior o Cortar o cone (lamina de bisturi) o Refazer o PA (lima mais calibrosa) INÍCIO DE OBTURAÇÃO MATERIAIS o Placa de vidro despolida o Espatilha 24 flexível o Cimento (pó e líquido) o Espaçadores digitais (calibrados) o Cones secundários) TÉCNICA DE OBTURAÇÃO Anestesia Isolamento absoluto Embrocamento Remoção do selamento provisório Novo embrocamento Remoção da medicação o Com uma lima fina, como esvaziamento o Irrigação com hipoclorito Protocolo de irrigação Seleção do cone de guta-percha (testes: visual, táctil, radiográfico) Marcar cone no CT com pinça e deixar no hipoclorito para descontaminar Secagem do canal: aspiração com cânula grossa (verde), depois fina (azul), cones de papel Cimento em “ponto de fio” Pincelamento das paredes do canal Colocação do cone principal Colocação do espaçador digital (condensação colateral), calibrar no CT-3 do mais calibroso para o mais fino, tirar o espaçador girando. Colocação dos cones secundários Rx do penacho Corte do penacho: aquecer calcador de paiva na lamparina até ficar vermelho. Do mais calibroso para o mais fino. Entrar e tracionar o penacho. Condensação vertical: compactar a obturação entre os cortes do penacho. 2 a 3 mm além da coroa clínica para não manchar o dente Limpeza da câmara pulpar e entrada do canal. Primeiro com cureta de pescoço longo para tirar o excesso na coroa, depois com uma bolinha de algodão com álcool. Selamento provisório: Camada fina de cimento provisório e Ionômero de vidro Ajuste oclusal Rx final **Por que não preencher tudo com cimento, ao invés de colocar cones secundários? Pois após tomar presa o cimento contrai, criando espaços no canal. 20 Cone principal Cones secundários Raio x do penacho Corte do penacho + condensação vertical Secagem, selamento provisório e radiografia final
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