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Meningite - Encefalite - Abcessos Intracranianos - BM

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já consigo refinar a antibioticoterapia. A ATB inicial é pra cubrir tanto pneumo quanto meningo. Se vem pneumo, tem que cobrir tudo porque existem pneumos resistentes. Se vier meningo, pode suspender uma das drogas. Existe sobreposição entre valores de meningite bacteriana e viral. 
· Se gram negativo e WBC (leuco) alto, nenhum outro parâmetro pode excluir com segurança etiologia bacteriana. Ou seja, fácil confirmar, impossível excluir. 
· Doença de alta mortalidade X auto limitada, então tem baixo limiar para início de ATB. 
Meningite Aguda - Manejo: 
· Não atrasar antibioticoterapia e administrar dexametasona endovenosa imediatamente antes ou no mesmo momento que o ATB porque existem evidencias de que esse corticoide administrado imediatamente antes ou concomitantemente ao ATB melhora sobrevida, reduz sequela e complicação neurológica por pneumococo. Mas, quando o paciente chega eu não sei nem se é bacteriana ou viral quanto mais a bactéria, então faço a dexametasona junto com a antibioticoterapia empírica e mantenho de 4 em 4 horas. Se já começou o ATB e não fez a dexa, nem adianta administrar esse corticoide porque os estudos mostram que bioquimicamente e farmacologicamente falando não adianta mais. 
· Terapia Empírica: não esperar resultados pra iniciar. Drogas tem que ser bactericidas, com acesso ao SNC. E quando os resultados forem vindos, você ajusta. Por exemplo, o gram veio diplococo gram negativo (possível neisseria), faz o que com a dexa? Suspende. Se for diplococo gram positivo (possível pneumococo), deixa a dexa. 
Medicamentos para a meningite aguda adquirida na comunidade —> Pneumococo, meningococo, 
H. Influenzae, Streptococcos do grupo B: 
· Ceftriaxone 2g EV de 12/12 h 
 + 
· Vancomicina 15-20mg/kg EV de 8/8 ou 12/12 h dependendo do pct 
 + 
· Ampicilina 2g EV de 4/4 h 
	•	Se > 50 anos, para cobrir listeria 
Esse esquema é só para adultos imunocompetentes que não são alérgicos a beta-lactâmicos e que tem boa função hepática e renal. Se for criança, depende da idade. Se for imunossupresso, muda. Se for alérgico a beta-lactamico, muda também. 
· Se veio na cultura ou gram streptococo, mantém tudo. Se veio pneumococo também. Se veio meningococo deixa só a ceftriaxone. Se veio listeria, ampicilina. Revisando sobre a Dexametasona: 
· Reduzir complicações, sequelas neurológicas e morte nas infecções por Pneumococo; 
· Primeira dose antes ou concomitante ao ATB; 
· Continuar se Gram e cultura indicarem pneumococo. 
Não existe indicação formal de quando repetir LCR. Possíveis situações: 
· Ausência de melhora em 48 horas ou qualquer piora; 
· Resposta incompleta (melhorou, mas não de forma completa - nesse caso já pensa em pedir cultura para fungo, BK, PCR pra vírus); 
· Persistência da febre. 
Duração do tratamento —> depende do bicho: 
· Pneumococo: 10-14 dias 
· Meningococo: mínimo de 7 dias (7-10) 
· H. Influenzae: mínimo de 7 dias (7-10) 
· Listeria monocytogenes: 21 dias 
Se não achou o bicho, depende da sua suspeita, mas geralmente mantém 10 dias. 
Existe profilaxia que é a VACINA! Pneumococo e meningococo devem ser vacinações universais. H. Influenzae também deveria ser pra todos, mas algumas literaturas dizem só populações especiais como pacientes esplenectomizados. 
Existe Quimioprofilaxia pós exposição para Meningococo e H. Influenzae. 
· No caso do Meningococo 
· Deve ser feita em pessoas que tiveram contatos próximos (a equipe que fez cuidados, gente que mora junto, colegas de escola, namorado, pessoa do ônibus e avião que viajou do lado da pessoa, pelo menos 4 a 8h de contato; o maqueiro que só fez levar pra TC ou o caixa do supermercado que teve contato rápido também não preciso) 
· Indicado pra quimioprofilaxia pessoas que tiverem contato sete dias antes até 1 dia depois do aparecimento dos sintomas 
· Início assim que possível: se descobrir o contactante 14 dias não precisa fazer mais a quimioprofilaxia porque dificilmente a pessoa ainda terá e caso tenha, não será a profilaxia que vai ajudar. 
Note que pra crianças a profilaxia é com rifampicina. Adultos geralmente 500mg de ciprofloxacino dose única ou ceftriaxone IM. 
· No caso do H. Influenzae 
· Crianças não vacinadas; 
· Adultos que sejam contactantes de crianças não vacinadas; 
· Rifampicina 20mg/kg/dia por 4 dias. 
Dados da Meningite Bacteriana 
· Taxa de mortalidade mesmo com a terapia correta: 
· Pneumococo: 20% 
· Meningococo: 10% 
· Listeria: 20-30% 
· H. Influenzae: 5% 
· Dano neurológico residual em 10-20% 
Meningite Asséptica 
· Sempre presumir origem bacteriana; 
· Em sendo asséptica, geralmente é viral; 
· Provável origem viral; 
· Liquor sugestivo de viral —> 
· Celularidade < 500; > 50% de linfócitos 
· Proteína < 80-100 
· Glicose normal 
· Gram negativo 
· Atenção: idosos, imunocomprometidos, uso recente de ATB porque nessas situações essa análise não vale. Pode vir assim e ser bactéria. 
Existe indicação formal em que se suspende o antibiótico segundo a literatura que é quando 3 coisas estão presentes: o liquor não foi fortemente sugestivo de bactéria, o gram e as culturas negativas e o paciente teve melhora ou estabilidade clínica. A literatura dá esse respaldo, mas professora disse que não conhece nenhum médico que suspende. Uma vez que o ATB entra, os médicos mantém até o final (isso na prática, na prova a gente coloca o que a literatura diz). 
Na hora que a causa bacteriana é improvável e o paciente tem ausência de melhora ou piora (apesar de uso correto de ATB), tem que investigar outras causas de asséptica com terapias específicas.
ABSCESSO CEREBRAL 
Não é muito presente na emergência quanto meningite. É uma doença que afeta diretamente o parênquima. 90% das vezes é consequência de um foco de supuração em outra parte do corpo como dente, coração, ouvido, endocardite e pulmão. Mas pode ser por inoculação direta em 10% dos casos, como num trauma que o bicho entra. É possível um pct imunocompetente ter um abcesso cerebral, mas é raro. Mais comum num pct imunossupresso, o que é um problema porque imunodeprimidos faz muita lesão de snc: neurotoxo, neurocisticercose, linfoma primário de snc. Aí o diagnostico diferencial é difícil. Vão olhar o diagnóstico diferencial na imagem de lesão focal de snc de pct imunossupresso. Primeiro o bicho chega e faz um processo e cerebrite (inflamação na área que chegou)>>> organização da inflamação >>> formação do abscesso que é uma lesão limitada, uma bolinha. É exsudato purulento. No centro dessa bola tem tecido cerebral necrótico, células principalmente neutrófilos, tecido de granulação, capa de fibrose (nem sempre tem). Quanto mas imunossupresso, menor a a probabilidade de ter a capinha porque ela só se forma em um sistema imunológico mais organizadinho. Ocasionados por bactérias (mais comum), fungos, parasitas, ameba. 
CLÍNICA: 
· Infecção logo febre, queda do estado geral, astenia, mialgia 
· Efeito de massa —> sinais de HIC como cefaléia, náuseas, vômitos, alteração da consciência, convulsões 
· Comprometimento focal (relacionado à topografia da lesão – disartria, hemiparesia, perturbação visual) 
· Alterações neurológicas em pacientes com condições de base - geralmente o pct tem uma coisa já acontecendo tipo infecção no dente, nos seios da face, endocardite ou pct imunossupresso, aí vem o sintoma neurológico 
DIAGNÓSTICO: 
· Supeita pela história + exame imagem –	RNM na fase de cerebrite 
· TC que geralmente fazemos 
· Exame físico 
· Crânio, ouvidos, seios paranasais, cavidade oral, cardiovascular, respiratório, neurológico 
· Diagnóstico específico – biópsia porque o abscesso precisa de um diagnóstico 
microbiológico. O atb empírico é de acordo com a origem provável do bicho. –	Sempre que possível! 
· Culturas de sangue, escarro sempre ajudam 
Abscesso cerebral desde que a anatomia permita e o pct precise, requer acesso ao cérebro tanto para diagnóstico quanto para tratamento. O mesmo procedimento aspira o abcesso inteiro ou as vezes preciso uma neurocirurgia. 
A tc precisa ser com