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�� Artigo de Revisão Métodos aplicados em inquéritos alimentares Applied methods in dietary assessment Lívia Batista Holanda1, Antonio de Azevedo Barros Filho2 1Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) 2Professor associado do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp Endereço para correspondência: Prof. Antonio de Azevedo Barros Filho Rua Prefeito Passos, 215/112 CEP 13023-220 – Campinas/SP E-mail: abarros@fcm.unicamp.br Recebido em: 10/8/2005 Aprovado em: 30/1/2006 RESUMO Objetivo: O presente artigo propõe uma revisão sobre os métodos de avaliação de inquéritos dietéticos, enfatizando os seus aspectos positivos e negativos. Fontes de dados: Levantamento de artigos sobre inquéri- tos dietéticos no PubMed, Scielo e Lilacs desde 1996 e livros sobre epidemiologia nutricional. Síntese dos dados: Os inquéritos alimentares são ins- trumentos de grande importância na avaliação do consumo alimentar em todas as fases da vida, tanto de indivíduos quanto de grupos populacionais. Eles produzem dados qua- litativos e quantitativos. Por meio dos inquéritos, é possível observar os hábitos alimentares inadequados com a finalidade de corrigi-los e, além disso, implantar programas de edu- cação alimentar, como forma de prevenção de determinadas doenças, especialmente entre crianças e adolescentes. As técnicas utilizadas para estimar a ingestão dietética podem ser classificadas em dois grupos: avaliação da ingestão atual (recordatórios e registros) e avaliação do consumo habitual de grupos específicos de alimentos, buscando-se correlação com alguma doença (história dietética e questionário de freqüência alimentar). Vários estudos têm demonstrado va- riabilidade entre os métodos aplicados na determinação da ingestão diária de energia e nutrientes, o que pode representar um problema na interpretação dos dados encontrados. Conclusões: É possível afirmar que não existe um método de inquérito alimentar perfeito, visto que todos apresen- tam erros inerentes. Por isso, é importante salientar que o pesquisador deve ter consciência e entendimento dos erros inerentes a cada método que podem afetar a estimativa do consumo alimentar estudado. Palavras-chave: Ingestão alimentar, nutrição, métodos. ABSTRACT Objective: The present article is a review of the main methods for dietary assessment, emphasizing the positive and negative aspects of them. Sources of data: Pubmed, Scielo and Lilacs databases were searched since 1996 with the heading “dietary assess- ment”, and books of Nutritional Epidemiology. Results: Dietary assessments are extremely important tools to evaluate food consumption in all stages of life of a single person as well as of a specific population. Such type of assessment generates both qualitative and quantitative data. It allows the observation of inappropriate feeding habits with the aim of correcting them. Furthermore, one can implement feeding educational programs as a way of preventing certain types of diseases, especially among chil- dren and adolescents. The used techniques for estimating dietary intake can be classified in two groups: the first one evaluates the current intake (recalls and registers) and the second evaluates the habitual consumption of specific food groups, usually being associated with some disease (dietary history and food frequency questionnaire). Several studies have demonstrated variability in daily intake of energy and nutrients, which can represent a problem on the interpre- tation of the collected data. Conclusions: It is possible to affirm that there is not a perfect dietary assessment method, since all methods present inherent errors. The nature of such errors will depend on the chosen methodology for data collection. Therefore, the researcher must be aware of the inherent errors of each method that can affect the estimation of the studied food consumption. Key-words: Food intake, nutrition, methods. Rev Paul Pediatria 2006;24(1):62-70. �� Introdução O significado da nutrição em tempos específicos do cresci- mento, desenvolvimento e envelhecimento está se tornando cada vez mais estudado(¹). As práticas de alimentação são im- portantes determinantes das condições de saúde na infância e estão fortemente condicionadas pelo poder aquisitivo das famílias, do qual dependem a disponibilidade, a quantidade e a qualidade dos alimentos consumidos(²). Assim, tem-se observado cada vez mais a importância da análise dos hábitos alimentares da população. A alimentação pode ser avaliada sob várias perspectivas, ao mesmo tempo independentes e complementares: a pers- pectiva econômica, na qual a relação entre a oferta e a demanda, o abastecimento, os preços dos alimentos e a renda das famílias são os principais componentes; a perspectiva nutricional, com enfoque nos constituintes dos alimentos, indispensáveis à saúde e ao bem-estar do indivíduo (macronu- trientes e micronutrientes), nas carências e nas relações entre dieta e doença; a perspectiva social, voltada para as associa- ções entre a alimentação e a organização social do trabalho, a diferenciação social do consumo, os ritmos e estilos de vida; e a perspectiva cultural, interessada nos gostos, hábitos, tradições culinárias, representações, práticas, preferências, ritos e tabus, isto é, no aspecto simbólico da alimentação. Essas perspectivas reunidas revelam a importância dos fatores econômicos, sociais, nutricionais e culturais na determinação do tipo de consumo alimentar da população(³). Os hábitos alimentares constituem-se em foco de vários estudos com o objetivo de avaliar de forma qualitativa e quantitativa a dieta humana e a finalidade de observar a ingestão dos nutrientes e a sua relação com as morbidades(4). O consumo alimentar, no que se refere à Epidemiologia Nutricional, investiga a associação da dieta com o estado nutricional, estima a adequação da ingestão dietética popu- lacional, além de intervir por meio de programas de educação e suplementação nutricional(4-8). O reconhecimento precoce de práticas alimentares incor- retas pode estimular o interesse de pesquisadores, estudantes e familiares pela implantação de programas de educação ali- mentar, com vistas à adoção de medidas corretivas, dirigidas especialmente às crianças e aos adolescentes, para obtenção de uma dieta adequada às suas reais necessidades e que favoreça a prevenção de determinadas doenças(9). Estabelecer bons hábitos alimentares durante a infância diminui a possibilidade de consumo de alimentos inapro- priados, que ocorrem com frequência perturbadora durante a adolescência(10). Na fase da adolescência, o problema da obesidade tende a ressaltar conflitos que normalmente são encontrados nesta fase de transição, pois contribui para a auto-imagem negativa, comportamento passivo e isolamento social, que são reforçados pela pouca aceitação de si mesmo e do grupo(7). O consumo adequado de vitaminas e minerais em todas as fases da vida é necessário para a manutenção das diversas fun- ções metabólicas do organismo. Assim, a ingestão inadequada desses micronutrientes pode potencialmente levar a estados de carência nutricional, sendo conhecidas diversas manifes- tações patológicas por ela produzidas(11). Observa-se cada vez mais o papel da dieta na etiologia de doenças crônico- degenerativas e tal fato tem sido objeto de várias pesquisas. A avaliação da ingestão alimentar é essencial na investigação da relação do processo “saúde-doença”, na formulação de mé- todos de prevenção de certas doenças, na provisão adequada de alimentos, no monitoramento do consumo de alimentos e na execução de diretrizes alimentares(12-14). Estudos epidemiológicos têm fornecido evidências popu- lacionais sobre a importância da dieta na identificação dos fatores de risco para doenças cardiovasculares, cerebrovascu- lares, Diabetesmellitus tipo 2 e vários tipos de neoplasias ma- lignas. Vários alimentos e nutrientes têm sido relacionados à ocorrência ou prevenção de doenças crônicas em diferentes populações(15,16). Para avaliar a ingestão dos alimentos e nutrientes de qual- quer população, primeiramente deve-se verificar a existência de dados anteriores à pesquisa. Esses dados podem incluir: pesquisas publicadas, dados de rotina como, por exemplo, estatísticas de morbidade e mortalidade, dados antropométri- cos etc. Tais tipos de dados podem ter aplicação limitada para populações específicas. O próximo passo seria realizar uma avaliação rápida da população para obter uma compreensão preliminar da situação. Isso pode ser feito por meio de grupos de discussão, entrevistas informativas ou observações diretas. Métodos rápidos de avaliação podem fornecer informações qualitativas úteis, mas deve-se ter cautela quanto às análises estatísticas, pois podem induzir a falsos resultados(16). Existem diversas variáveis que interferem no registro e posterior análise da ingestão alimentar: memória do entre- vistado, cultura, tabus, estado socioeconômico, faixa etária e imagem corporal(4-7). Para avaliar o consumo alimentar indi- vidual em grandes amostras populacionais, deve-se utilizar instrumentos válidos, econômicos e precisos, sendo necessário aplicar uma metodologia padronizada(17). A investigação di- reta do consumo alimentar a partir da aplicação de inquéritos Lívia Batista Holanda et al. Rev Paul Pediatria 2006;24(1):62-70. �� dietéticos constitui a forma ideal para caracterizar os padrões dietéticos vigentes em uma dada população e sua evolução ao longo do tempo(18). O uso e as limitações de cada método de inquérito alimentar não constitui uma tarefa fácil(4). A ingestão habitual de um indivíduo ou grupo de indivíduos pode ser definida como a média do consumo alimentar por um período, sendo estimada a partir de um determinado número de observações. Pesquisas têm demonstrado variabilidade na ingestão diária de energia e nutrientes, o que pode representar um problema na interpretação dos dados encontrados(19). A dieta de um indivíduo varia de acordo com seu consumo diário, semanal ou até mesmo sazonal. O conhecimento da variação nos dados de ingestão alimentar é essencial para o desenho e interpretação dos estudos nutricionais, incluindo os epidemiológicos que possuam um componente dietético(20). Nota-se que um dos maiores obstáculos para estudar a re- lação dieta/morbidade em inquéritos dietéticos é a ausência de instrumentos válidos, que possibilitem a medição com precisão dos dados coletados em pesquisas epidemiológi- cas(4). Para um método tornar-se válido, é necessário que os dados mensurados reflitam exatamente o que se pretende medir, a fim de que as análises possam ser generalizadas de modo eficaz(4,21-23). Os estudos sobre o consumo alimentar das populações vêm sofrendo modificações com o passar dos tempos: eles eram utilizados apenas para formular padrões dietéticos durante o século XIX e posteriormente, no século XX, serviram de base para diversas políticas de alimentação e nutrição, sendo que tal objetivo persiste até hoje(24). As informações sobre consumo de alimentos da população brasileira são escassas e, ainda hoje, a melhor fonte de dados data de 1974/5, proveniente do Estudo Nacional sobre Despesa Familiar (Endef), realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). As pesquisas mais recentes como a Pesquisa de Orçamento Familiar (POF), realizada também pelo IBGE em 1987/8 com enfoque econômico, e a Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN) de 1989, realizada em parceria entre o Ministério da Saúde, o IBGE e o Instituto de Pesquisas Econômicas e Aplicadas (Ipea) não tiveram enfoque no consumo alimentar. Além disso, é de conhecimento geral que o Brasil apresentou mudanças drásticas em seu perfil socioeconômico e demográfico nos anos que se seguiram ao Endef. A urbanização acelerada, a estagnação econômica, o processo inflacionário e inúmeras políticas de ajuste econômico afetaram concretamente o padrão alimentar da população(25). O presente trabalho tem por objetivo revisar os métodos utilizados para a análise da ingestão dietética, bem como mostrar os aspectos positivos e negativos de cada um. As técnicas utilizadas para estimar a ingestão dietética podem ser classificadas em dois grupos: recordatórios e registros, que avaliam o consumo atual e história dietética e questionário de frequência alimentar, que avaliam o consumo habitual, podendo estes dois últimos ser associados com alguma doença. No Quadro 1 estão apresentados os aspectos positivos e negativos de cada método, de forma resumida. Métodos quantitativos Diário Alimentar Este é um método em que o entrevistado anota de modo detalhado, em um formulário próprio, todos os alimentos e bebidas consumidos ao longo do dia. As medidas devem ser relatadas logo após a ingestão dos alimentos para que não ocorra erro de memória do indivíduo. Este inquérito deve ser repetido por não mais que quatro dias consecutivos, pois pode cansar o entrevistado. Treinamento prévio se faz necessário a fim de que se tenha maior eficácia(4,17). Uma vantagem da utilização desse método é o fato de que o registro é feito na hora em que o alimento está sendo consumido, assim, ele não se baseia na memória do indivíduo. Além disso, pode fornecer informações de- talhadas sobre alimentos e padrões alimentares. Os dias de registros podem ser distribuídos num dado período, proporcionando uma melhor estimativa da ingestão ali- mentar habitual, ao invés de realizar o registro de muitos dias consecutivos(17). Algumas desvantagens devem ser consideradas, como necessidade de indivíduos alfabetizados, alteração de hábitos alimentares durante o período de execução e omissão de certos tipos de alimentos. Além disso, quando o registro propõe a pesagem dos alimentos, a necessidade de cooperação tor- na-se ainda maior, no entanto, proporciona resultados mais fiéis. Por ser mais onerosa, a utilização do Diário Alimentar é restrita a pequenas amostras, que apresentam motivação e que sejam capazes de seguir procedimentos de pesagem e registro adequado(17,26). Apesar do seu alto custo, existem estudos em pesquisas epidemiológicas em crianças nos quais se utilizou este tipo de método. Cruz et al(27) avaliou a qualidade das refeições oferecidas em creches municipais no município de Teresina com dados obtidos por meio da pesagem direta dos alimentos. Os principais resultados encontram-se no Quadro 2. Essa técnica requer que os sujeitos mantenham um contínuo registro de alimentos consumidos e seus pesos e Métodos aplicados em inquéritos alimentares Rev Paul Pediatria 2006;24(1):62-70. �� quantidades estimados, o que pode ser feito em formato padrão, diariamente; alguns trabalhos incluem o uso de pe- quenos cadernos ou mini-gravadores. A pesagem estimada de alimentos pode ser convertida em nutrientes, utilizando-se tabelas de composição(17). Recordatório Alimentar de 24 horas O Recordatório Alimentar é provavelmente a técnica mais amplamente empregada em pesquisas, sendo os mais comuns os de um a três dias. Este tipo de inquérito dietético tem por objetivo relatar o consumo de todos os alimentos e bebidas ingeridos durante um período de 24 horas. Este período pode ser o dia anterior, desde o desjejum até a ceia, ou as últimas 24 horas precedentes à entrevista(14,26,28). A quantidade de consumo alimentar pode ser referida por meio de medidas caseiras ou estimadas por modelos ou fotos. Os recordatórios devem ser aplicados por entrevistadores devidamente treinados a fim de que ocorra uma padronização dos dados. Eles devem ter conhecimento prévio a respeito dos alimentos disponíveis e regionais e técnicas de preparo. Em algumas situações, os próprios sujeitos entrevistados podem aplicar o recordatório. Contudo, no caso de crianças ou pessoas quenecessitam de educação especial, a entrevista deve ser aplicada ao parente mais próximo(17,26,28). Para obter maior precisão dos dados, é necessário fornecer o nome co- mercial de certos alimentos consumidos. Além disso, deve ser coletada a informação sobre o uso de vitaminas, minerais e outros suplementos alimentares(26,29). O recordatório é aplicado para medir a ingestão de alimentos de forma individual ou coletiva. A média da ingestão de uma determinada população não varia signifi- cativamente de um dia para o outro. Ele também pode ser eficaz em políticas de intervenção nutricional e no moni- toramento de dietas terapêuticas(17). O Nordic Cooperation Group of Dietary Researchers sugere alguns procedimentos para facilitar a análise dos resul- tados obtidos(26): 1. Os sujeitos não devem receber nenhum aviso anterior que serão entrevistados para não alterar seus hábitos alimentares. 2. O recordatório deve ser administrado como uma entre- vista (pessoalmente ou pelo telefone). 3. A entrevista deve ser feita em um lugar tranqüilo. 4. As entrevistas devem ser distribuídas uniformemente durante os dias da semana. 5. A ordem do recordatório deve começar pela primeira co- mida ou bebida ingerida no dia (ou para os trabalhadores noturnos, de meia-noite a meia-noite). Quadro � – Aspectos positivos e negativos dos Inquéritos Alimentares Positivos Negativos Diário Alimentar - Informação quantitativa - Não depende da memória - Estimativa mais exata do consumo alimentar - Pode modificar os hábitos alimentares - Omissão no registro de certos alimentos - Requer maior cooperação do entrevistado - Necessidade de motivação Recordatório Alimentar de 24 horas - Estimativa quantitativa e qualitativa - Rápido e de fácil administração - Baixo custo - Exige pouco esforço do entrevistado - Erros nas estimativas das porções - Depende da memória - Omissão ou esquecimento no registro de certos alimentos - Pode não representar a ingestão habitual História Dietética - Entrevista detalhada sobre o padrão alimentar - Avaliação da ingestão habitual de todos os nutrientes - Depende da memória - Alto custo; - Maior tempo para a realização da entrevista Questionário de Freqüência Alimentar - Baixo custo e fácil aplicação - Caracteriza a dieta habitual - Aplicação para um grande número de pessoas - Lista incompleta dos alimentos - Agrupamento de forma inadequada - Requer memória de hábitos do passado - Erros na estimativa da freqüência e das porções Lívia Batista Holanda et al. Rev Paul Pediatria 2006;24(1):62-70. �� 6. O entrevistador deve fazer perguntas sem induzir as respectivas respostas e estar atento às combinações de comidas a serem ingeridas juntas, pois dessa maneira será capaz de sondar efetivamente a ingestão de itens que o entrevistado não mencionou. 7. Deve-se ajudar na descrição de tamanhos de porção; 8. Uma lista de alimentos pré-codificada pode ajudar num rápido registro e codificação subseqüente. A principal vantagem deste método é ser rápido e de fácil administração, pois não necessita que o indivíduo entrevista- do seja alfabetizado. Isto permite realizar um grande número de entrevistas com o mínimo de recursos e o nível de dados é normalmente excelente por causa da quantia pequena de informação requerida de cada respondente(26).Outras vanta- gens são: baixo custo, exige pouco esforço do entrevistado, requer a memória de um passado próximo e não interfere no seu comportamento alimentar(17,26). A limitação principal do Recordatório Alimentar de 24 horas é que não provê uma estimativa segura da in- gestão de um indivíduo devido à variação do dia-a-dia. Ele também apresenta outras desvantagens: dificuldade Quadro � – Exemplos de inquéritos alimentares utilizados em estudos epidemiológicos aplicados em pesquisas no Brasil Estudo e referência original População estudada Tipo de inquérito e de estudo epidemiológico Principais resultados quanto ao consumo de alimentos Ingestão de energia e nutrientes. Albano e Souza(44) 125 adolescentes, 11-17 anos Recordatório Alimentar de 24 horas Estudo transversal Baixo consumo de cálcio e alto consumo de energia, proteínas e vitamina C Descrição do consumo de alimentos industrializados. Aquino e Philippi(2) 719 crianças, 0 a 59 meses de idade Recordatório Alimentar de 24 horas Estudo Transversal O consumo de açúcar foi maior entre as crianças de menor renda e o de chocolate, iogurte e refrigerantes foi maior em crianças de maior renda Hortaliças: consumo e preferências escolares. Sanches(34) 210 escolares, 7 a 14 anos Recordatório Alimentar de 24 horas e Questionário de Freqüência Alimentar Estudo transversal Apenas 36% dos alunos tiveram consumo adequado de macro- nutrientes; a preferência para o consumo de hortaliças recaiu sobre a alface (94% das citações) Consumo alimentar de alunos em escola privada. Carvalho et al(9) 334 adolescentes, 10 a 19 anos Questionário de Freqüência Alimentar Estudo transversal Os meninos consumiram maior freqüência de alimentos energéticos e construtores em relação às meninas Ingestão de alimentos no final da infância. Albuquerque e Monteiro(45) 247 escolares, 9 a 10 anos Recordatório Alimentar de 24 horas Estudo transversal A ingestão alimentar mostrou-se deficiente em relação à energia e aos micronutrientes (vitaminas e minerais, com exceção do ferro) Avaliação da qualidade nutricional das refeições. Cruz et al](27) 1046 crianças, 2 a 6 anos Diário Alimentar Estudo transversal Oferta insuficiente de energia, ferro, cálcio e vitamina A. Consumo excedente de proteínas e vitamina C Consumo alimentar de adolescentes gestantes. Azevedo e Sampaio(46) 99 adolescentes, até 19 anos Recordatório Alimentar de 24 horas Estudo transversal Alguns micronutrientes (ferro, cálcio, ácido fólico, zinco e vitamina B) consumidos em quantidades bem abaixo do recomendado Comparação de adolescentes eutróficas e com sobrepeso. Fontanive et al(31) 64 adolescentes, 12 a 18 anos História Dietética, Questionário de Freqüência Alimentar Estudo caso-controle A ingestão de alimentos gordurosos era maior no grupo de adolescentes com sobrepeso Dieta habitual de crianças e adolescentes. Lima et al(47) 45 crianças e adolescentes, 6 a 16 anos Diário Alimentar Estudo transversal Dieta habitual inadequada, com elevada ingestão de proteínas e lipídios e deficiente em fibras Métodos aplicados em inquéritos alimentares Rev Paul Pediatria 2006;24(1):62-70. �� de estimar as porções precisamente e depende da memó- ria – o entrevistado pode esquecer de mencionar algum alimento. Além disso, não representa a ingestão habitual do entrevistado, pois pode haver grande variabilidade na ingestão diária dos alimentos(28). Por causa da diversidade na ingestão dietética diária, propõe-se que pelo menos dois ou mais recordatórios sejam efetuados para minimizar os erros. Eles podem ser ministrados em diferentes estações do ano para avaliar a média da ingestão habitual. Em algumas circunstâncias, apenas um recordatório, coletado em uma grande amos- tra de sujeitos, pode ser suficiente para avaliar a ingestão dietética populacional(26,28). A validade do recordatório de 24 horas tem sido estu- dada comparando-se as respostas com as ingestões regis- tradas, observadas ou pesadas por indivíduos treinados. Em geral, a média estimada do recordatório tem sido similar à ingestão observada, apesar de algumas vezes os entrevistados subestimarem e, em outras, superestimarem a ingestão alimentar(4,17,30). O Recordatório Alimentar de 24 horas é muito utilizado em avaliações de consumo alimentar de crianças e adolescen- tes. O Quadro 2 mostra alguns estudos nos quais este método foi aplicado, bem como os seus principais resultados. Métodos qualitativos História Dietética A História Alimentar consiste em extensa entrevista, realizada por profissional devidamente treinado, para obter um padrãoalimentar global. O método de história dietética foi desenvolvido por Burke para conseguir in- formações que refletissem a “média da ingestão alimentar individual por um período considerado extenso e/ou o estado nutricional de indivíduos por um período”. Essa ingestão pode ser comparada com outros indicadores do estado nutricional. A técnica inclui uma solicitação da informação relativa à composição de alimentos do sujeito durante um período particular(28). O método tem por objetivo estabelecer a ingestão habitual durante vários meses ou anos, baseando-se em informações coletadas do próprio entrevistado ou de seus pais. Após sofrer muitas variações em sua aplicação, o método inclui hoje três elementos: 1) entrevista detalhada sobre o padrão de alimentação, 2) uma lista de alimentos cuja freqüência e periodicidade do consumo alimentar são anotados e 3) um registro alimentar de três dias(4,17). A utilização da História Alimentar permite uma des- crição mais completa e detalhada dos aspectos qualitativos e quantitativos da ingestão dos alimentos. Sua correlação com outras medidas do estado nutricional é boa. Este método ainda tem como vantagens permitir a avaliação da ingestão habitual de todos os nutrientes, não sofrer influência das variações sazonais na dieta e não alterar as dietas habituais e, por isso, é muito utilizado em am- bulatórios(21). Dentre as desvantagens da utilização deste método, em estudos epidemiológicos, é possível citar: a dependência da memória do indivíduo, os altos custos de análise e o tempo necessário para obter dados é maior que o de outros métodos(27,29). Para comparar o consumo alimentar de forma qualitativa e quantitativa entre adolescentes do sexo feminino eutróficas e as que apresentavam sobrepeso, Fontanive et al(31) aplicou a História Dietética e o Questionário de Freqüência Alimentar. Por meio destes dois métodos de inquéritos alimentares, os autores observaram a necessidade de intervenção nutricional nas adolescentes estudadas como forma de prevenção de doenças crônicas (Quadro 2). Questionário de Freqüência Alimentar A ingestão alimentar vem sendo pesquisada devido à sua relação com as doenças crônicas não-transmissíveis. O questionário de freqüência alimentar é especialmente usado para descrever essa relação em muitos estudos epidemio- lógicos(22). Este tipo de método tem ganhado importância na pesquisa epidemiológica que relaciona o consumo de alimentos, nutrientes ou outros componentes alimentares e o risco de doença. O questionário de freqüência de consumo de alimentos é composto por uma lista de alimentos e bebi- das cuja freqüência de consumo é perguntada ao indivíduo. Esse questionário pode se tornar mais sofisticado, fornecendo também uma estimativa quantitativa do consumo alimentar, incluindo-se informações sobre a porção diária consumida ou, por aproximação, comparando-a com uma porção ali- mentar de referência. A obtenção dessas informações pode ser facilitada pela utilização isolada ou combinada de fotos ou modelos alimentares(17,32). As etapas iniciais de desenvolvimento de um questio- nário para inquéritos epidemiológicos são: seleção dos alimentos de acordo com o padrão dietético da população de estudo; identificação de porções alimentares adequadas às quantidades habitualmente consumidas da pesquisa; formulação de uma lista com quase todos os alimentos possíveis na comunidade(26,33). Lívia Batista Holanda et al. Rev Paul Pediatria 2006;24(1):62-70. �� Para garantir o sucesso do método, deve-se tomar cuidado na sua elaboração, pois nela há pontos muito importantes. Se a opção for escolher um questionário já existente, primeiramente deve-se avaliar se ele será adequado para a população na qual será aplicado(17). Apresenta algumas vantagens: baixo custo, fácil aplicação, capacidade de caracterizar a dieta habitual dos indivíduos, classificando-a de acordo com níveis de consumo e aplicação para um grande número de pessoas(15). Pode ser administrado por um entrevistador previamente treinado ou ainda pode ser preenchido pela própria pessoa. Neste último caso, só poderá ser aplicado em indivíduos alfabetizados(17). Existem pesquisas de avaliação do consumo alimentar de crianças e adolescentes na quais o Questionário de Frequência Alimentar foi utilizado. Para avaliar a preferência e consumo de hortaliças em crianças, Sanches(34) aplicou este método juntamente com o Recordatório Alimentar de 24 horas. Para investigar o perfil do consumo alimentar de adolescentes matriculados em um colégio particular em Teresina, Carva- lho et al(9) também utilizaram este método. Os resultados de ambos os estudos encontram-se no Quadro 2. Por outro lado, o questionário pode apresentar lista incompleta dos alimentos, agrupamento dos alimentos de forma inadequada, erros na estimativa da freqüência e na estimativa das porções(17,35). Avaliação dietética em estudos epidemiológicos Os estudos epidemiológicos são utilizados para a coleta de informações de eventos ligados à saúde. No que se refere à nutrição, estes estudos são aplicados a fim de se obter o consumo alimentar de grupos ou populações. Seguem-se abaixo os principais tipos de estudos: Estudo ecológico É um tipo de estudo na qual a unidade de análise é uma população ou um grupo de pessoas, que geralmente pertence a uma área geográfica definida, por exemplo, um país, um es- tado, uma cidade, um setor censitário. Ele é freqüentemente a primeira etapa na construção de um quadro epidemiológico da distribuição de diferentes doenças em pessoas com dife- rentes perfis de riscos. A variação do risco da doença entre as diferentes categorias de pessoas pode indicar diferenças na composição genética, diferença na exposição ambiental ou interação entre ambos. Os estudos ecológicos de populações migrantes têm sido largamente usados na separação das causas de doenças entre os fatores genéticos e ambientais. Essas comparações usualmente têm vantagem de coletar dados de forma rotineira e serem consideradas de um relativo baixo custo(36). A escolha do tipo de método de inquérito dietético a ser utilizado e a sua estratégia de aplicação deve ser formulada de acordo com os objetivos estabelecidos. As seguintes questões devem ser respondidas para avaliar qual método é o mais apropriado(17): • São necessárias informações sobre alimentos, nutrientes, outros constituintes dos alimentos ou comportamento dietético específico? • Há necessidade de avaliar a ingestão média do grupo ou de cada indivíduo? • Qual o nível de exatidão necessária? • Qual a disponibilidade de recursos, de tempo, equipe e características dos entrevistados? Estudo transversal Caracteriza-se pela observação direta de determinada quan- tidade planejada de indivíduos em uma única oportunidade(37). Geralmente é utilizado o Recordatório Alimentar de 24 horas para avaliar a dieta da população, pois por meio desse estudo obtém-se uma estimativa mais exata da ingestão média diária. Para descrever a ingestão habitual real da população, são neces- sários múltiplos recordatórios ou registros em pelo menos uma amostra dos entrevistados. Outro método usado nesse tipo de estudo seria o Questionário de Freqüência Alimentar. Como o Recordatório, ele depende da memória e pode apresentar alguns erros. Em alguns estudos, o Questionário pode ser ad- ministrado pelo correio e ser completado pelo próprio sujeito. Isso é particularmente útil se os sujeitos morarem em regiões afastadas ou quando o tamanho da amostra é grande(38,39). Estudo caso-controle Este tipo de estudo classifica o indivíduo com relação ao estado da doença atual, relacionando-o com a exposição passada. Geralmente ele é mais rápido e de menor custo que o estudo tipo coorte, porém apresenta dificuldades na escolha de controles apropriados(13). Para avaliar a dieta do passado pode ser utilizado o método de Questionário de Freqüência Alimentar e História Dietética. Muitas investigaçõessobre o papel da dieta no desenvolvimento de doenças crônicas, especialmente no caso de alguns tipos de câncer, utilizam o desenho de estudo de caso-controle, em que a dieta é geralmente avaliada a partir das informações referentes ao consumo alimentar no período imediatamente anterior ao diagnóstico ou ao aparecimento dos sintomas(40). Estudo tipo coorte Em estudos do tipo coorte, identifica-se um grupo de in- divíduos e a exposição deles aos fatores dietéticos ou a outros fatores de risco de interesse que estão sendo analisados. Eles Métodos aplicados em inquéritos alimentares Rev Paul Pediatria 2006;24(1):62-70. �� 1. Mahan LK, Escott-Stump S. Krause. Alimentos, nutrição e dietoterapia. 9ª ed. São Paulo: Roca; 1998. 2. Aquino RC, Philippi, ST. Consumo infantil de alimentos industrializados e renda familiar na cidade de São Paulo. Rev Saúde Pública 2002;36:655-60. 3. Oliveira SP, Thebaud-Mony A. 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Trata-se, portanto, de um desenho de observação longitudinal da base populacional, isto é, da população de onde surgirão os casos de doenças ao longo do seguimento(41). Neste tipo de estudo, para avaliar a ingestão dietética, têm sido aplicados métodos como o Recordatório Alimentar, His- tória Alimentar e Questionário de Freqüência Alimentar. Estudos de intervenção O termo “estudo de intervenção” envolve, de forma geral, aqueles estudos em que o pesquisador manipula o fator de exposição (a intervenção), ou seja, provoca uma modificação intencional em algum aspecto do estado de saúde dos indi- víduos, por meio da introdução de um esquema profilático ou terapêutico(42). Um dos aspectos mais importantes em estudos experimen- tais é assegurar que a distribuição do grupo de estudo para diferentes tratamentos é feita de forma aleatorizada(43). No período de intervenção, deve ser feita uma avaliação dietética antes, durante e posteriormente ao tratamento. Nesse tipo de estudo, têm sido utilizados o Questionário de Freqüência Alimentar e o Diário Alimentar. Conclusão Para identificar fatores de risco dietéticos em grupos po- pulacionais há necessidade de informações confiáveis quanto ao consumo alimentar habitual e ao teor de vários nutrientes em alimentos e preparações alimentares. Os métodos usados para medir o consumo alimentar de- vem ser determinados, em parte, pelos objetivos propostos no estudo e também pelos recursos financeiros e humanos disponíveis no projeto. Os estudos prospectivos geralmente oferecem uma quantidade de informações mais confiáveis, quando comparados com os estudos retrospectivos (História Alimentar, por exemplo), mas apresentam a desvantagem do seu alto custo. Múltiplos estudos são necessários para estimar a ingestão usual de indivíduos porque há uma variação da ingestão diária de alimentos. A interpretação e limitação das informações da dieta são também discutidas. Os principais determinantes da ingestão alimentar devem incluir vários aspectos: condição biológica, fatores dietéticos, sociais, culturais, geográficos e climáticos. Todos eles devem ser considerados no planejamento dos estudos e na interpretação das informações nutricionais. Algumas investigações sobre o consumo de alimentos consideram que hábitos alimentares são altamente passíveis de mudanças e que respostas diferentes podem não significar falta de precisão, mas, simplesmente, alteração no padrão de consumo alimentar. Todos os métodos que avaliam o consumo alimentar são imperfeitos de alguma forma e não existe um padrão-ouro em nutrição. Todos apresentam erros inerentes nas avaliações dietéticas e nenhuma medida da dieta conduzirá à verdade plena sobre a ingestão do consumo de alimentos ou nutrien- tes de indivíduos, famílias ou nações. Nenhuma pesquisa pode ser considerada conclusiva quando se analisa a relação dieta/doença de uma determinada população. Porém, estu- dos que relacionam alguns tipos de inquéritos alimentares concomitantes levam a uma melhor compreensão da ligação da dieta com determinadas doenças. Referências bibliográficas Lívia Batista Holanda et al. Rev Paul Pediatria 2006;24(1):62-70. �0 15. Tomita LY, Cardoso MA. Avaliação da lista de alimentos e porções alimentares de Questionário Quantitativo de Freqüência Alimentar em população adulta. Cad Saúde Pública 2002;18:1747-56. 16. Cade JE. Cross-sectional studies. In: Margetts BM, Nelson M, editors. Design concepts in nutritional epidemiology. 2. ed. New York: Oxford Medical Publica- tions; 1998. p. 369-78. 17. Thompson FE, Byers T. Dietary assessment resource manual. J Nutr 1994;124:2245S-70S. 18. Monteiro CA, Mondini L, Costa RBL. Mudanças na composição e adequação nutricional da dieta familiar nas áreas metropolitanas do Brasil (1988-1996). Rev Saúde Pública 2000;34:251-8. 19. Basiotis PP, Welsh SO, Cronin FJ, Kelsay JL, Mertz W. 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