5 Semio Locomotor

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LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
SISTEMA LOCOMOTOR 
 
exame físico 
INSPEÇÃO 
 Lembrar das manifestações extra-articulares 
PALPAÇÃO 
 Palpação das articulações 
 Artropatia do LES: deformidades reversíveis 
(ela desaparece quando posiciona sobre uma 
superficie rigida) 
 
MOVIMENTAÇÃO 
 Ativo 
 Passivo 
 Realizada com maxima delicadeza 
 Comparar articulações homólogas 
 Medir a amplitude dos movimentos 
(normalmente em comparação de um lado 
com outro) 
TESTES ESPECÍFICOS 
 Forçao muscular 
 Sensibilidade 
 Reflexos 
PESQUISAR 
 Formato e volume: edema de partes moles, 
derrames intra-articulares, espessamento da 
membrana sinovial e da capsula articular, 
osteófitos, depositos de uratos (tofos), 
calcificações 
 Posição das estruturas: alinhamento (cifose, 
escoliose, valgismo, varismo) 
 Massas musculares: pesquisar atrofia 
(bloqueio de função/articular) 
 Sinais inflamatorios 
 Crepitação: processo articular degenerativo 
 Movimentação 
 Marcha e postura 
TESTES 
 Suspeita de síndrome do túnel do carpo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
coluna vertebra
 
 
 7 cervicais 
 12 torácicas 
 5 lombares 
 5 sacras 
 4 formando o cóccix 
 
 
FUNÇÕES 
➢ Promover a estabilidade 
➢ Proporcionar mobilidade 
➢ Proteger a medula espinhal 
➢ Coordenar os movimentos do esqueleto 
apendicular 
UNIDADES BÁSICAS FUNCIONAIS 
➢ Facetas: artrose facetaria causa muita dor 
 
 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
 
➢ Disco intervertebral: doenças de 
degeneração distal ou hérnia distal há 
rompimento desse anel e do núcleo, 
causando dor em irradiação 
 
• Núcleo pulposo 
• Anel fibroso 
 
ANATOMIA 
 
 
FORAMES DE CONJUGAÇÃO 
➢ Espaços entre uma vertebra e outra 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
 
 
 
EXAME CLÍNICO 
➢ Anamnese 
➢ Idade 
➢ Sexo 
➢ Profissão 
➢ Mal formações congênitas 
➢ Defeitos posturais: 
 
➢ Hérnias discais 
➢ Processos degenerativos 
(espondiloartrose) 
➢ Distúrbios posturais 
➢ Espondilite anquilosante 
➢ No idoso: osteoporose, osteoartrose, 
neoplasias malignas, metástases 
➢ Tempo de evolução da doença 
➢ Antecedentes patológicos: tuberculose, 
infecções piogenicas 
 
SINAIS E SINTOMAS 
DOR 
➢ Intensidade, duração, localização, 
irradiação, fatores agravantes ou 
precipitantes ou atenuantes 
➢ Dor de doenças inflamatórias é mais 
constante, intensa, dói mais ao passar 
muito tempo parado 
➢ Processos degenerativos: dor moderada, 
alivio ao repouso e dor ao se movimentar 
muito 
➢ Radiculopatias (compressão), fraturas, 
neoplasias, infecciosas: dor intensa 
DOR REFERIDA 
➢ Causam dor na coluna: de origem renal, 
pancreatite, afecções ginecológicas 
RIGIDEZ 
➢ Origem inflamatória (persistente), 
degenerativa (fugaz) 
MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS 
➢ Febre, anorexia, perda ponderal 
(neoplasias, TB) 
 
EXAME FÍSICO 
 Inspeção e palpação: repouso e movimento 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
 Visualizar a coluna vertebral com paciente 
desnudo 
 Simetria das cinturas escapular e pélvica, 
alinhamento dos MMII, orientação das 
patelas, posicionamento dos pés 
 Investigação de compressão radicular 
 Reflexos abolidos ou diminuídos: 
o Bicipital (C5) 
o Braquirradial (C6) 
o Tricipital (C7) 
o Patelar (L4) 
o Aquileu (L5 e S1) 
 Testes de compressão: dor agravada por 
estreitamento do forame de conjugação, 
alteração sensório-motora; pressão sobre as 
superfícies articulares 
 Estreitamento do forame de conjugação: 
o Manobra de Valsava: paciente tosse ou 
sopra com a mão na boca; causa dor 
o Lasegue e Kernig: 
MOVIMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL 
➢ Coluna cervical: 
• Flexão: cabeça para frente 
• Extensão: para trás 
• Rotação ou torção 
• Lateralidade: direita e esquerda 
• Circundação: soma dos movimentos 
anteriores 
➢ Coluna lombosacra e torácica: 
• Flexão: tronco para frente 
• Extensão: tronco para trás 
• Rotação ou torção direita e esquerda 
MANOBRAS/SINAIS/TESTES 
➢ Teste de Patrick (Feber): avalia a 
articulação coxofemoral; se a articulação 
está comprometida o paciente sente dor, 
como necrose da cabeça do fêmur, artrose 
mais grave na cabeça do fêmur, bulsite 
trocantérica. O paciente dobra a perna 
colocando o pé sobre o joelho para baixo e 
o médica faz uma pressão para baixo no 
joelho dobrado 
 
➢ Sinal de Lasègue: na suspeita de 
radiculopatia, hérnia de disco ou 
compressão por um tumor ou por uma 
artrose mais degenerativa e grave; 
qualquer afecção que comprima os nervos 
periféricos. Eleva o pé com o MMII do 
paciente estendido até 60º e é positivo se 
o paciente sente dor irradiando da coluna 
lombar até a face posterior da coxa 
 
➢ Teste de Bregard: primeiro faz o Lasègue, 
quando chega aos 60º faz uma extensão 
maior do pé indo em direção ao joelho, o 
que faz um estiramento ainda maior do 
paciente; se tem duvida no Lasègue 
 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
➢ Teste de Milgram: o paciente levanta as 
pernas fazendo tensão maior no abdome, 
o que causa dor na região lombar se for 
positivo 
 
➢ Kerning e Brudzinski: faz para sentir a 
coluna cervical, como comprometimento 
de meningite 
• O kerning a perna não é estendida 
como o Lasègue, a coxa está em 90º 
com a bacia e estende a perna. Esse 
movimento causa dor na região 
posterior da coxa 
• O brudzinski: levanta a cervical, o 
paciente se contrai para dentro, unindo 
o pé a perna e a cabeça, encolhendo; 
significa irritação meníngea 
 
➢ Teste de Spurling: investigação de hérnia 
cervical ou qualquer 
compressão/radiculopatia cervical. O 
paciente lateraliza a cabeça para o lado 
investigado, nós estendemos e 
comprimimos para baixo a cabeça, 
causando dor porque comprime ainda 
mais o que está comprimindo 
 
 
ALTERAÇÕES SENSÓRIOS-MOTORAS 
 
➢ Compressão radicular 
➢ No dermatomo que está acometendo há 
diminuição de sensibilidade, dor em 
queimação ou parestesia, disestesia 
(sensação diferente na pele) e força 
diminuída. Reflexos também estão 
diminuídos e há comprometimento ao 
deambular 
➢ Exame neurológico: 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
• Alterações de sensibilidade, força e 
reflexos 
• Testes de compressão 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 RAIO X 
 Tomografia computadorizada 
 Ressonância magnética: padrão ouro para 
hérnia de disco, para tecidos que não são 
ósseos no geral 
 Cintilografia óssea 
 Densitometria óssea 
 Provas inflamatórias (VHS, PCR) 
 Hemograma 
 Autoimunes: FAN FR 
 Eletroneuromiografia 
 
DOENÇAS DA COLUNA VERTEBRAL 
EPIDEMIOLOGIA DA DOR LOMBAR 
➢ Dor lombar é um dos maiores problemas 
de saúde do mundo ocidental 
➢ 70 a 85% dos indivíduos adultos irão 
apresentar um quadro de lombalgia em 
algum período de suas vidas 
➢ Estados Unidos: causa mais comum de 
incapacidade em indivíduos abaixo de 45 
anos 
➢ Segunda causa de visita aos médicos 
➢ Quinta causa mais comum de internações 
hospitalares 
➢ Terceira causa mais comum de 
procedimentos cirúrgicos 
➢ Incidência global é igual em homens e 
mulheres 
➢ Dor na coluna: principal fator de 
incapacidade para o trabalho em sete 
ramos de atividade no Brasil 
FATORES DE RISCO PARA DOR LOMBAR 
➢ Ocupacionais: levantar pesos, empurrar 
objetos pesados, posição sentada por 
tempo excessivo, realização de tarefas 
monótonas que requeiram a flexão e a 
rotação do tronco, como caminhoneiros, 
cortadores de cana, crosfiteiros 
➢ Constitucionais: ganho de peso, 
obesidade, altura, má postura, fraqueza 
dos músculos abdominais e espinhais e 
falta de condicionamento físico 
➢ Individuais: depressão, ansiedade, 
hipocondria, alcoolismo, fumo, divorcio, 
comportamentos dolorosos, desmotivação 
profissional 
DURAÇÃO DA DOR LOMBAR 
➢ Agudas: início súbito e duração inferior a 4 
semanas 
➢ Subagudas: com duração de4 a 12 
semanas 
➢ Crônicas: com duração maior que 12 
semanas, pode ficar agudizada ao passar 
de uma dor moderada a fraca para forte de 
uma hora para outra 
ETIOLOGIA DA DOR LOMBAR 
➢ Inespecíficas: aquelas que ocorrem sem 
que se consiga identificar uma causa 
anatômica ou neurofisiológica 
➢ Específicas: aquelas com uma causa 
orgânica identificável 
• Lombalgias especificas: hérnias discais, 
espondilolistese, estenose de canal 
medular, fraturas vertebrais, tumores, 
infecções e doenças inflamatórias da 
coluna vertebral 
➢ De origem miofascial: cerca de 90% dos 
pacientes com dor vertebral de difícil 
diagnostico por apresentarem exames 
laboratoriais normais 
• Principais músculos comprometidos: 
quadrado lombar, glúteos médios e 
mínimo, iliopsoas, piriforme 
• As dores podem ser localizadas ou 
irradiadas 
• Mais voltadas para a dor lombar de 
origem muscular 
• Palpar a musculatura para verificar a 
origem 
➢ Degenerativas: quase sempre está 
acompanhado de comprometimento discal 
e interapofisário 
• Dor na região lombar de instalação 
súbita ou lenta, dificuldade de 
movimentação determinando atitude 
de rigidez da coluna lombar 
 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
ESPONDILOLISTESE 
 Deslizamento anterior do corpo vertebral em 
relação a vertebra imediatamente inferior 
 Perde a simetria de uma vertebra por cima da 
outra 
 Se for sutil o paciente não sente dor, se for 
mais avançada pode ter dor e precisa de 
cirurgia (tratamento não é muito bem 
estabelecido, se não tem muita dor é 
fisioterapia ou acupuntura) 
 
 Congênita 
 Ístmica: decorrentes de espondilólise 
(descontinuidade entre a vertebra superior e 
inferior, deixando frouxo e a vertebra pode ir 
para frente) 
 Traumática 
 Degenerativa: decorrente de artrose 
 Patológicas: ocorrem por estreitamento ou 
ruptura do pedículo, secundaria a uma 
enfermidade óssea ou neoplasia 
QUADRO CLÍNICO 
➢ Pode ser assintomática 
➢ Sintomas dolorosos ocorrem quando o 
escorregamento é superior a 25% 
➢ Dor localiza-se na região lombar, as vezes 
nadegas e face posterior da coxa 
➢ Dor do tipo mecânica que inicia ou piora 
com a atividade física e melhora com o 
repouso 
➢ A retração dos músculos flexores da coxa 
de causa não esclarecida é uma 
manifestação frequente da 
espondilolistese 
➢ A magnitude dos sintomas depende do 
grau de deslizamento 
DIAGNÓSTICO 
➢ Clinico + Radiografia 
 
 
ESPONDILOARTROSE 
 Degradação do disco intervertebral, das 
facetas e dos ligamentos 
 Ambos os sexos 
 Geralmente acima de 30 anos 
 Proliferação óssea marginal = osteófitos = 
“bico de papagaio” → A vertebra não está 
totalmente intacta e tem uns bicos saindo, são 
eles que causam a dor 
 Investigação com historia clínica + exame físico 
+ radiografias 
QUADRO CLÍNICO 
➢ Dor mecânica + limitação dos movimentos 
➢ Pode haver obstrução dos forames de 
conjugação levando a compressão 
radicular, resultando em dor irradiada e 
parestesias 
➢ Cervicalgia, dorsalgia e lombalgia 
 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
 
PROTUSÃO E HÉRNIA DE DISCO 
 A apresentação inicial varia de lombalgia 
insidiosa à lombociatalgia aguda com 
compressão da cauda equina 
 Acomete mais frequentemente adultos do 
sexo masculino entre 30 a 50 anos de idade 
 Os jovens apresentam mais dor irradiada que 
os idosos 
 A maiorias das hérnias origina-se nos 
segmentos L4-L5, L5-S1 
 A dor manifesta-se nos seus dermatomos 
específicos 
 A dor é precipitada pelo ato de elevar peso, 
queda, esforço extenuante, adoção da 
posição sentada ou manobras que aumentem 
a pressão liquórica (tosse, espirro, evacuação) 
 Melhora com decúbito dorsal com os MMII 
semifletidos 
 Protusão: se refere a um abaulamento 
localizado ou difuso do disco produzido por 
uma alteração degenerativa do anel fibroso. 
Na protusão o disco está indo para herniação, 
o núcleo já está invadindo o anel fibroso 
 Hérnia de disco: surge quando o material do 
núcleo pulposo desloca-se por meio da rutura 
do anel fibroso por fissura radial do anel 
• Padrão ouro: ressonância magnética da 
coluna vertebral 
 
 
 De acordo com o grau de deslocamento do 
núcleo: 
 
 
 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
 
 
ESTENOSE DO CANAL MEDULAR 
 Degeneração do osso, como espondiloartrose, 
pode causar uma estenose/compressão do 
canal medular 
 Só verifica se é disco ou estenose de canal 
medular após a ressonância 
 É difícil que a dor seja de uma hora para outra, 
porque como é osso é um processo 
degenerativo. Se for disco geralmente a dor é 
aguda 
 
 
 
FRATURAS E LUXAÇÕES 
QUADRO CLÍNICO 
➢ Pode ocorrer a chamada espondilose pós-
traumática, caracterizada por dor 
profunda e mal localizada associada a 
limitação dos movimentos da coluna 
lombo sacra 
➢ A dor pode ceder com o repouso e passar 
do tempo 
➢ A fratura dói muito ao movimento, por isso 
imobiliza, porque é uma dor mecânica (de 
movimento) 
DIAGNÓSTICO 
➢ O diagnostico é confirmado pelos exames 
de imagem (radiografia) que podem 
revelar a lesão óssea 
 
 
DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL 
CIFOSE JUVENIL/DOENÇA DE SCHEURMANN 
➢ Cifose estrutural 
➢ Dor crônica na região torácica ou lombar 
alta 
➢ Agravada por atividades física, fadiga e/ou 
percussão das apófises espinhosas 
➢ Indivíduos com mais de 12 anos de idade 
➢ Exame físico revela aumento da cifose 
torácica e anormalidades na face anterior 
do corpo vertebral 
➢ O tratamento é musculação e fisioterapia. 
Se a deformidade ou dor for muito grande, 
incapacitante, pode tentar uma cirurgia 
 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
ESPINHA BÍFIDA 
➢ Falta de união dos dois hemiarcos 
posteriores no nível das apófises 
espinhosas 
➢ Às vezes, há superposição de ambos os 
extremos dos hemiarcos, estando um mais 
elevado do que o outro 
➢ É observada em 5 a 10% da população e, 
geralmente, localiza-se nos segmentos L5 
e/ou S1 
➢ Meningocele: em bebês 
 
 
OSTEOPOROSE 
 Não causam dor por si só. Causa dor se houver 
fratura, causando dor mecânica 
 A osteoporose é um fator de risco para 
fraturas 
 Afetam mais idosos 
 A dor piora com atividade física e melhora com 
a imobilização 
 As micro ou macrofraturas podem gerar dor 
constante e profunda na região lombar que 
pode irradiar-se anteriormente e agravar-se 
durante atividades físicas triviais, como 
mudança de decúbito, posição em pé ou 
marcha 
 O exame físico revela dor difusa na região da 
coluna vertebral, acentuação da cifose 
torácica, redução da altura do indivíduo e 
fraturas patológicas 
 Os exames de imagem e de laboratório 
confirmam o diagnostico 
 
INFECÇÕES VERTEBRAIS 
 Processos infecciosos podem causar 
osteomielite, degeneração discal, espasmo 
muscular e sinais de infecção 
 Geram dor crônica moderada profunda ou dor 
aguda e intensa na região lombar, que se 
acentua a noite, durante a palpação profunda, 
à percussão das apófises ou da região 
paravertebral 
 Os exames laboratoriais e de imagem podem 
confirmar o diagnostico 
 
 
 
MAL DE POTT 
 Tuberculose da coluna vertebral 
 Abcesso frio tuberculoso 
 Mycobacterium tuberculosis 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
 Manifestações clinicas insidiosas 
 Dor lombar leve e noturna, febre, inapetência, 
emagrecimento 
 Piora na progressão da doença 
 Fase avançada: deformidade da coluna → Giba 
de pótica 
 Diagnostico: clinico + PPD + radiografia 
 
 
DOR NEOPLÁSICA 
TUMORES PRIMÁRIOS 
➢ Osteoma osteoide 
➢ Hemagioma 
➢ Tumor de células gigantes 
➢ Sarcoma ostenogênico 
➢ Condrossarcoma 
➢ Causam dor lombar que inicialmente pode 
ser episódica e noturna. Posteriormente 
tornam-se constante, persistente, intensa 
e agravada durante a movimentação 
TUMORES SECUNDÁRIOS 
➢ Metástases tumorais atingem com relativa 
frequência a coluna lombar gerando dor 
insidiosa, que se agrava progressivamentetornando-se intensa. Pior no período 
noturno e se agrava com a movimentação 
 
 
ESPONDILITE ANQUILOSANTE 
 Doença inflamatória crônica (autoimune) 
 Espondiloartropatia soronegativa 
 Adultos jovens (15-40 anos) 
 Sexo masculino (quando acomete mulheres é 
muito pior) 
 Sacroileite: inflamação no sacro, na região do 
quadril 
 Artrite na coluna vertebral 
 Rigidez matinal: 30 min de rigidez e dor intensa 
quando acorda, paciente fica incapacitado 
nesse tempo. A dor vai aliviando com o 
movimento 
 Diagnostico: Clinica + imagem + hlab27 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
bursas 
 Estruturas orgânicas fechadas (células 
mesenquimais) 
 Permite o deslizamento de um tecido sobre o 
outro com o mínimo de fricção 
 Permite a maleabilidade da articulação, faz 
com que não haja atrito 
 Não há liquido nas cavidades das bursas. 
Todavia, o suave deslizamento de suas 
superfícies faz supor a existência de uma 
película, possivelmente constituída de ácido 
hialurônico. Quando inflamadas acumulam 
liquido em seu interior 
 
 
 
BURSITES 
 Locais comuns de acometimento: 
o Subdeltoide 
o Subacromial no ombro 
o Olecraniana 
o Trocantérica 
o Anserina 
o Tuberosidade isquiática 
o Iliopsoas 
o Gastrocnemio 
o Semimebranoso 
o Tendão de aquiles 
o Pré-patelar 
o Articulação metatarsofalangiana 
 Causas: traumáticas, doença reumatoide, 
gota, infecções bacteriana, movimentos 
repetitivos 
 Quadro clinico comum: dor, edema, limitação 
do movimento 
 Diagnostico: clinico + usg 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
tendões 
 Estruturas transmissoras de tensão muscular 
as partes moveis as quais se inserem 
 Liga musculo aos ossos para preservar suas 
estruturas 
 Elasticidade, flexibilidade, resistência e 
compressão 
 Composição: água, colágeno (75%) e elastina 
 
 
 
TENDINITE DO OMBRO 
 Dor topográfica da corredeira bicipital 
 Sinal de Yergason: supinação contrariada da 
mão e flexão contrariada do cotovelo 
 
 
TENDINITE DO COTOVELO 
 Entesopatias relacionadas a profissões e 
práticas esportivas 
 
 Epicondilite: tendinite do tenista 
o Epicôndilo: ponto de inserção comum dos 
tendões pronadores 
 
 Diagnostico clinico: palpação local e dor local 
limitante 
 Tratamento: fisioterapia, massagem, 
fortalecimento muscular 
 
TENDINITES DE PUNHO E MÃO/TENOSSINOVITE DE 
DE QUERVAIN 
 Inflamação das bainhas do longo abdutor e do 
curto extensor do polegar 
 Excesso de uso 
 Manobra de Finkelstein: coloca a mão do 
paciente para baixo enquanto ele tenta levar 
para cima, então o paciente passa a sentir dor 
nas bainhas 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
 
 
DEDO EM GATILHO 
 Estenose da bainha tendinosa ou a formação 
de nódulo no tendão impede o suave 
deslizamento 
 A bainha tendinosa comprime o tendão, 
gerando um nódulo muito doloroso 
 Tendões flexores dos dedos das mãos 
provocando ressalto quando se faz extensão 
do dedo acometido 
 Tratamento: infiltração de corticoide no 
nódulo do tendão, fisioterapia após 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
músculos 
 
EXAME CLÍNICO 
 Anamnese: doença atual, tempo de início, 
localização dos sintomas, queixas relacionadas 
 Topografia do déficit motor: o paciente tem 
que dizer o local exato com perda de força 
 História familiar: doenças hereditárias 
o Distrofia Muscular de Duchene e de Becker 
(déficit de distrofina) 
o Recessivas ligadas a X 
 Investigação de gestação, parto, 
desenvolvimento motor 
 Uso de drogas: estatinas, cloroquina, etanol e 
drogas ilícitas 
 Progressão lenta dos sintomas: doença 
degenerativa (distrofias) 
 Doença com flutuação ao longo do dia 
o Neuromusculares 
o Miastenia gravis: distúrbios nos receptores 
de acetilcolina 
o ELA 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
➢ SDMF 
➢ Neuropatias 
➢ Fibromialgia 
➢ TAG 
➢ Depressão 
➢ S. da fadiga crônica 
 
SINAIS E SINTOMAS 
FRAQUEZA MUSCULAR 
➢ Distinguir de astenia, fadiga, simulação, 
histeria, estresse, cansaço, ansiedade e 
depressão 
➢ Câimbras, dores musculares, espasmos 
➢ Criança: atraso no caminhar, quedas 
frequentes, dificuldades nos esportes 
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA 
➢ Observar se paciente faz movimentos 
diários: sentar, levantar, caminhar, bater 
palmas, estender braços 
➢ Exame neurológico: força muscular 
 
EXAME FÍSICO 
 
TIPOS DE MARCHA 
➢ Marcha miopática ou anserina: 
afrouxamento dos músculos pélvicos, anda 
parecido com um pato 
ATROFIA MUSCULAR 
➢ Doenças do segundo neurônio motor, 
como ELA e poliomielite aguda 
➢ Déficit motor 
➢ O paciente vai perdendo toda a força 
muscular 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
DOR 
➢ Maioria das miopatias são indolores 
➢ A dor ocorre em doenças inflamatórias 
CÃIMBRAS 
➢ Contraturas musculares espontâneas 
provocadas por isquemia, durante 
segundos ou minutos, com aumento de 
CPK 
➢ Distrofia de Duchene e de Becker 
➢ DM 
➢ ELA 
➢ Excesso de atividade muscular 
ESPASMOS 
➢ Mais descritos em tétano e tetania 
RIGIDEZ 
➢ Rigidez muscular 
➢ Doenças neurológicas 
➢ Síndrome parkinsoniana 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Dosagens de enzimas séricas: todas afecções 
que causam destruição de fibras musculares 
provocam liberação de enzimas das células 
musculares 
 CPK: mais sensível 
 Aldolase, desidrogenase láctica, 
piruvatoquinase 
 Eletroneuromiografia: propriedades de 
condução nervosa e características elétricas de 
atividade muscular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
artrite 
 
INTRODUÇÃO 
 Anamnese e exame físico 
 Articular ou extra-articular? 
 Artrite ou artralgia? 
 Padrão de acometimento articular 
 Exames laboratoriais: valor preditivo positivo 
baixo quando solicitadas indiscriminadamente 
 Radiografias: pouco acrescentam aos casos 
agudos (exceto traumatismo); importantes 
para avaliação de artrite crônica 
 
ARTRITE INFLAMATÓRIA X NÃO INFLAMATÓRIA 
 Diferenciação clinica 
 Dor de origem mecânica: melhora com o 
repouso 
 Dor de origem inflamatória: melhora com o 
movimento 
 Provas de atividade inflamatória 
 Nenhum achado isolado (clinico e laboratorial 
– VHS e proteína C reativa) é definitivo 
 Medida mais confiável: analise da contagem 
de leucócitos no liquido sinovial 
o >2000/mL na artrite inflamatória 
INTRODUÇÃO 
➢ Sintomas constitucionais 
➢ Manifestações extra-articulares 
➢ Condições mórbidas: DM, uuso de 
hidralazina para tratamento de HAS (lúpus 
induzido por fármacos) 
➢ Historia familiar: espondilite anquilosante, 
LES, artrite reumatoide 
 
PADRÕES DE ARTRITE 
 Articulação acometida: 
o Mono 
o Oligo: 2 a 4 
o Poliartrite: >4 
 Duração: 
o Aguda: <6 semanas 
o Crônica 
 Simétrica 
 Assimétrica 
 Axial: 
o Coluna vertebral e articulações localizadas 
no centro: sacroiliaca, esternoclavicular, 
manubrioesternal 
 Periférica 
 Sequencia: 
o Padrão aditivo: se acumulou em vários 
locais 
o Padrão migratório: desaparece de uma 
articulação e aparece em outra, 
característica da febre reumática 
o Padrão intermitente: aparece e 
desaparece na mesma articulação, comum 
de Gota 
 
ARTRITE REUMATOIDE 
 Deve ser considerada em todo paciente que 
apresenta artrite com duração maior que seis 
semanas, exceto se houver outro diagnostico 
mais provável conforme outras características 
clinicas, como osteoartrite, gota e artrite 
psoriatica 
 Mulher3:1 homem 
 Idade: 30-50 anos 
 Mãos e punhos, simétrica (nas mãos não 
precisam ser a mesma articulação, basta ser 
nas duas mãos) 
 Poliartrite simétrica crônica aditiva 
 Acometimento poliarticular 
 Cumulativa ou aditiva 
 Início insidioso 
 Rigidez matinal > 1h 
 Sintomas constitucionais: febre, perda de 
peso, anorexia, fadiga, astenia, mialgia 
 Manifestações extra-articulares: 
linfadenopatia, nódulos reumatoides, 
vasculite cutânea, doença intersticial 
pulmonar, serosite, episclerite e 
escleromalácia perfurante 
 Dor à palpação, edema articular e aumento de 
volume, principalmente nas articulações 
interfalangianas proximais (como na foto) 
 Predileção pelas articulações interfalangianas 
proximais e metacarpofalagianas 
(interfalangiana distal não pensa a principio 
em artrite reumatoide, mas pode acometer), 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
punho, joelhos, tornozelos e quadril. 
Preferencialmente as pequenas articulações 
 
 Pode ter vermelhidão e eritema 
 
CARACTERÍSTICA DA MÃO REUMATOIDE 
➢ Articulações do carpo e metacarpo 
falangianas com mão em dorso de camelo 
 
➢ Polegar em Z 
 
➢ Dedo em pescoço de cisne: hiperextensão 
das interfalangianas proximais e flexão de 
interfalangiana distal 
 
 
➢ Dedo em botoeira ou casa de botão: 
hiperflexão de interfalangiana proximal e 
hiperextensão da interfalangiana distal 
 
 
➢ Sinovite (pannus) em 
metacarpofalangenas e desvio ulnar dos 
dedos 
 
DEFORMIDADES NOS PÉS 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
 
TESTE DO APERTO (SQUEEZE TEST) 
 
CASO CLÍNICO 
➢ Mulher, 35 anos, queixa-se de dor e 
edema nas articulações das mãos (IFP, 
MCF), punhos e joelhos bilateralmente, 
iniciados há cerca de 8 semanas, com piora 
progressiva 
➢ Refere que ao acordar, as mãos estão 
“duras”, dificultando a realização de certos 
movimentos, como abrir um vidro de 
geleia. Esse sintoma costuma durar muitas 
horas 
➢ Apresenta ainda queixa de febre baixa e 
fadiga ocasionais 
DIAGNÓSTICO 
 
➢ Achados clínicos + exames 
complementares 
➢ Hemograma, anemias de doença crônica, 
trombocitose 
➢ Na suspeita de AR deve solicitar: 
• Fator reumatoide (se negativo 
complementar investigação com anti-
CCP, quando disponível) 
• Proteína C reativa (PCR) 
• Liquido sinovial inflamatório 
• Velocidade de hemossedimentação 
(VHS) 
➢ Radiografias: aumento de partes moles e 
osteopenia justarticular, lesões mais 
características como redução do espaço 
articular e erosões ósseas aparem em 
casos mais avançados 
➢ Excluir: HIV, hepatite B e C, 
hipotireoidismo, dengue, Zyka, 
Chinkunguia, síndromes paraneoplásicas 
(sinais e sintomas que ocorrem paralelo ao 
quadro de algum tumor, em algumas 
situações a artrite é o único sintoma da 
manifestação de um tumor maligno) 
CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS 
 
 
 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
MONOARTRITE AGUDA 
 Causas mais comuns: infecção bacteriana no 
espaço articular, artrite induzida por cristais e 
traumatismo 
 Principal preocupação: infecção do espaço 
articular 
 Indicada artrocentese: cultura (bactéria, 
micobactéria e fungos), contagem celular, 
coloração de Gram e exame para cristais → 
Coleta do líquido sinovial 
 Exames laboratoriais de rotina: hemograma, 
eletrólitos, creatinina, exame de urina de 
rotina 
 Hemocultura: nos casos de suspeita de artrite 
séptica 
 
CASO CLINICO 
Homem, 45 anos, hipertenso e etilista crônico 
(1,5L de cerveja/dia), com queixa de dor em pé 
direito há 2 dias. Apresenta dor em repouso e à 
movimentação, associada à sensação de 
queimação. Ao exame físico, nota-se aumento do 
volume articular na primeira MTF direita, além de 
hiperemia e calor local. Nega episódios 
semelhantes anteriormente. 
 
 
MONOARTRITE CRÔNICA 
 Distinção entre artrite inflamatória e não 
inflamatória 
 Analise do liquido sinovial: cultura (para 
bactérias, microbactérias e fungos), contagem 
celular, coloração de Gram, pesquisa de 
cristais 
 Hemograma, eletrólitos, creatinina sérica, 
analise urinaria, VHS e proteína C-reativa 
 Pacientes com monoartrite inflamatória e 
culturas bacterianas negativas devem ser 
testados para doença de Lyme e para 
reatividade a derivado proteico purificado 
(PPD ou tuberculínico) 
 Radiografia: distinção entre infecção, 
osteoartrite, osteonecrose, articulações 
neuropáticas e outras entidades 
 
 
OLIGOARTRITE AGUDA 
 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
CASO CLÍNICO 
➢ Lucia, 46 anos, queixa-se de dor, edema e 
rigidez em dedos das mãos há cerca de 7 
dias. Durante anamnese, foram relatadas 
ainda lesões cutâneas em placas 
eritematoescamosas e pruriginosas em 
joelhos, tendo evoluído para mãos e pés, 
sem tratamento 
➢ Ao exame: artrite em articulações 
interfalangianas distais de terceiro e 
quarto dedos da mão direita, associado a 
onicólise nos referidos quirodáctilos e 
hiperceratose 
➢ Exame radiográfico da mão direita: desvio 
do eixa da articulação do terceiro e quarto 
dedos, com lesões líticas e destrutivas das 
articulações interfalangianas distais 
 
OLIGOARTRITE CRÔNICA 
 As espondiloartropatias são a causa mais 
comum de oligoartrite inflamatórias crônicas 
 No entanto, pode ser difícil de distinguir as 
espondiloartropatias da artrite reumatoide de 
inicio recente 
 A osteoartrite comumente se apresenta como 
uma oligoartrite não inflamatória dos quadris 
ou joelhos e normalmente não apresenta 
dificuldades diagnosticas 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
➢ Exame do liquido sinovial 
➢ FR e anti-CCP 
➢ Teste para HLA-B27 
➢ Radiografia 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
➢ Manifestações extra-articulares apontam 
para o diagnóstico, mas que passam 
despercebidas: 
➢ Psoríase sutil (especialmente no umbigo, 
no conduto auditivo externo, no couro 
cabeludo e na fenda anal) 
➢ Ulceras orais da artrite reativa são 
indolores e geralmente não são 
detectadas, a não ser que se procure 
especificamente por elas 
➢ Pacientes com doença intestinal 
inflamatória podem não informar 
voluntariamente que apresentam diarreia 
crônica 
➢ A uveíte anterior previa pode ser uma dica 
importante para a presença de uma 
espondiartropatia, mas os pacientes não 
associam a inflamação ocular com a artrite 
e podem não mencionar o episodio 
 
OSTEOARTRITE 
 Mãos: IFD e IFP (nodulos de Heberden e 
Bouchard) 
 Clinica: 
o Dor mecânica: principal sintoma 
o Rigidez matinal fugaz 
o Deformidades 
o Limitação funcional 
o Crepitação: ao fazer o movimento passivo 
da articulação ou a palpação ouve as 
crepitações, que significam desgaste 
articular 
o Sinais inflamatórios pouco evidentes 
o Palpação de nódulos de Heberden e 
Bouchard por proliferação óssea (edema 
de osso) 
 
 Mais comum após 50 anos 
 Exames laboratoriais de pouco valor 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
 A dor articular é desencadeada e agravada por 
movimentos e aliviada pelo repouso 
 A rigidez ocorre apenas nas primeiras horas da 
manhã depois de acordar ou quando o 
individuo se levanta da posição sentada depois 
de um período longo de inatividade 
 O paciente não tem sintomas constitucionais 
marcantes 
 O exame físico é marcado por acentuação das 
proeminências ósseas nas margens das 
articulações, crepitação ou sensação de 
rangido ao manipular uma articulação e 
hipersensibilidade sobre a linha articular da 
articulação sintomática 
 O diagnostico é confirmado pelas 
anormalidades radiográficas de estreitamento 
do espaço articular e formação de osteófitos 
(espículas ósseas ou esporões) 
 
 
ARTRITE PSORIÁTICA 
 Artrite inflamatória crônica associada a 
psoríase cutânea e ungueal 
 Uma das espondiloartropatias: artrite do 
esqueleto axial, oligoartrite assimétrica ou 
poliartrite simétrica das articulações 
periféricas, entesite e fator reumatoide 
negativo 
 Afeta predominantemente as articulações IFDs 
 Cerca de 20 a 30% dos adultoscom psoríase 
desenvolvem artrite psoriática 
 A idade do inicio da doença varias de 30 a 55 
anos e dois sexos são igualmente afetados 
 A etiologia não está definida 
ACHADOS CLÍNICOS 
➢ Acometimento articular 
➢ Poliartrite simétrica ou aligoartrite 
assimétrica das mãos e dos pés. Outras 
articulações: joelhos, quadris e 
articulações esternoclaviculares 
➢ A destruição das articulações é um 
processo contínuo, que se evidencia 
clinicamente pelo desenvolvimento de 
deformidades articulares e, 
radiograficamente, pelo aparecimento de 
erosões justa-articulares, estreitamento 
dos espaços articulares e, em alguns casos, 
anquilose óssea 
➢ Dactilite ou “dedo de salsicha”, 
caracteriza-se por inflamação de todo um 
dedo da mão ou do pé 
• Característica das 
espondiloartropatias, mas também 
ocorre na sarcoidose e na gota. Mais 
comum nos pés 
➢ Entesite (entese é o local que o tendão se 
insere na superfície óssea): é a inflamação 
da entese, comum com outras 
espondiloartropatias e ocorre me até 40% 
dos pacientes com artrite psoriatica 
➢ Anormalidades cutâneas e ungueais 
➢ As lesões psoriáticas típicas são placas 
eritematosas que descamam quando são 
esfregadas. Curiosamente, muitos 
pacientes com artrite psoriática tem 
doença cutânea apenas branda a 
moderada e não existe correlação direta 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
entre a gravidade da psoríase e a extensão 
do acometimento articular 
➢ O acometimento ungueal é comum: 
saliências, depressões, onicólise e 
hiperceratose 
➢ Espondiloartropatia: articulações 
sacroilíacas e esqueleto axial; menos 
frequente que a artrite das articulações 
periféricas 
➢ Manobras para evidenciar sacroileíte 
➢ A coluna cervical é afetada comumente 
➢ O acometimento de outros niveis da 
coluna vertebral também ocorre na forma 
de sindesmófitos. Ao contrario do 
acometimento vertebral ascendente 
contínuo da espondilite anquilosante, as 
lesões vertebrais da psoríase geralmente 
são descontínuas, afetando vertebras ou 
áreas distantes umas das outras 
➢ Manifestações extra-articulares: 
inflamação ocular (conjuntivite, irite, 
esclerite, apisclerite), ulceras orais e 
uretrite ocorrem com menos frequencia 
que com as outras espondiloartropatias 
➢ Nenhum exame laboratorial é especifico: 
até 20% tem hiperuricemia, os reagentes 
na fase aguda podem estar elevados, as 
analises do liquido sinovial mostram 
liquido inflamatório com contagens de 
leucócitos geralmente na faixa de 5000 a 
50000/mL; a maioria tem FR negativo, mas 
até 10% pode ter testes positivos; FAN 
positivo em 10 a 20% dos pacientes, um 
valor comparável a prevalência desses 
anticorpos nas populações de controle 
saudáveis 
 
 
 
EXAMES DE IMAGEM 
➢ Os achados radiográficos mais comuns são 
estreitamento dos espaços articulares e 
erosões das articulações interfalangianas 
distais (IFDs) e proximais (IFPs) 
➢ As articulações metacarpofalangianas e os 
punhos são afetados menos comumente 
que na artrite reumatoide e geralmente 
não há osteopenia periarticular 
➢ “Lápis na xícara”: 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
 
➢ “Óculos de ópera” ou dedos telescopados 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
➢ Artrite reumatoide e outras 
espondiloartropatias soronegativas, 
especialmente quando os pacientes tem 
sacroileíte e entesite 
➢ Quando a doença tem início agudo, as 
apresentações monoarticular e 
oligoarticular podem ser confundidas com 
as artropatias causadas por cristais (gota e 
pseudogota) e artrite séptica, exigindo a 
análise do liquido sinovial 
➢ Ao realizar uma artrocentese no paciente 
com psoríase, é fundamental evitar que a 
agulha atravesse as placas psoriaticas, que 
geralmente apresentam contaminação 
profusa por bactérias 
 
GOTA 
 Doença causada pela deposição de cristais de 
ácido úrico, geralmente associada a 
hiperuricemia 
 A história natural da gota pode ser dividida em 
três estágios bem demarcados: 
o Hiperuricemia assintomática 
o Gota aguda e intermitente ou intercritica 
o Gota tofácea crônica 
 Padrão: geralmente monoartrite aguda 
intermitente, especialmente da primeira 
articulação metatarsofalangiana 
 Com o transcorrer do tempo as crises tornam-
se mais frequentes e menos intensas e 
acometem outras articulações 
 Diagnostico: demonstração dos cristais de 
ácido úrico no liquido articular nos aspirados 
dos depósitos tofáceos 
 Manifestações extra-articulares: tofos e 
cálculos renais 
 
 
 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
 
 
ESPONDILOARTRITES (ESPONDILOARTROPATIAS 
SORONEGATIVAS) 
 Grupo de doenças com manifestações clinicas 
em comum: 
o Preferência pelo esqueleto axial 
o Artrite, com preferencia ao acometimento 
das articulações sacroiliacas e da coluna 
vertebral 
o Pesquisa negativa para o fator reumatoide 
o Inflamação nos tendões e ligamentos que 
se ligam ao osso (entesites) 
o Marcador genético semelhante (HLA-B27) 
QUAIS DOENÇAS FAZEM PARTE DAS 
ESPONDILOARTRITES? 
➢ Espondilite anquilosante 
➢ Espondiloartropatias indiferenciadas 
➢ Artrite reativa (associada a doenças 
infecciosas) 
➢ Artrite psoriática 
➢ Artrites enteropáticas (associadas a 
doença de Crohn, retocolite ulcerativa, 
doença de Whipple, entre outras) 
ESPONDILITE ANQUILOSANTE 
➢ Acomete mais o sexo masculino 
➢ Jovens 
➢ Doença progressiva, começa normalmente 
no quadril ou lombar com evolução 
ascendente 
➢ Limitação importante das articulações 
acometidas 
➢ Exame físico: 
• Distancia occipito-parede: pede ao 
paciente que encoste a cabeça na 
parede, o correto é ser zero por 
encostar totalmente. Qualquer 
distancia maior que zero é considerada 
alterada, avalia a progressão da doença 
• Teste de Schober: avalia a 
movimentação da coluna lombar. Com 
o paciente em pé, deve-se fazer uma 
marca na região lombar na linha media 
entre as duas espinhas ilíacas 
posterossuperiores e outra marca 
10cm acima da primeira. Pede-se para 
o paciente fletir o tronco o máximo 
possível sem flexionar os joelhos. A 
distância medida normal entre as duas 
marcas deve aumentar de 10 para 15 
cm. Não é característico da doença! 
 
• Limitação da expansibilidade torácica: 
medida do diâmetro do tórax em 
repouso e em inspiração máxima. A 
diferença deve ser maior que 5cm 
 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
 
 
➢ Manifestações extra articulares: 
• Quando há artrite periférica, 
geralmente é oligoartrite assimétrica, 
principalmente em MMII 
• Uveíte anterior 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
radiologia 
 
CONCEITOS 
 Artrite: dor e edema e/ou rubor e/ou calor 
local 
 Artralgia: dor articular 
 Artrite inflamatória: inflamação sistêmica, 
mais exuberante, por isso tem sintomas 
constitucionais 
 Artrite não inflamatória: tem inflamação, mas 
os sinais inflamatórios são locais e menos 
exuberantes 
 Padrões de artrite: 
o Mono, oligo ou poliartrite 
o Aguda (<6semanas) ou crônica 
o Axial ou periférica 
o Simétrica ou assimétrica 
o Aditivo, migratório ou intermitente 
 
CASO CLÍNICO 1 
 Artrite erosiva: destrói toda a cartilagem → 
Redução do estreitamento do espaço articular 
(aproxima) → Artrite reumatoide é erosiva! 
 
 
 
 Articulação interfalangiana distal é poupada 
na artrite reumatoide, quando é acometida 
deve ter duas hipóteses diagnosticas 
principais: 
o Osteoartrite 
o Artrite psoriática 
 Diagnóstico diferencial: 
o Infecções virais por hepatite B e C e HIV 
o Distúrbios endócrinos, como o 
hipotireoidismo (solicita TSH e T4 livre) 
o Dengue, Zika e Chikunguia 
 
CASO CLÍNICO 2 
 Homem, 69 anos, com queixa de dor e edema 
em articulações interfalangianas proximais, 
punhos, joelhos e cotovelos, inicio de forma 
abrupta há 7 semanas.Apresenta níveis 
elevados das provas de atividade inflamatória. 
 Padrão: periférica, crônica, poliartrite, 
simétrica e aditiva 
 Exames: 
o Fator reumatoide: negativo 
o Anti-ccp: negativo 
o FAN: não reagente 
o Análise de liquido sinovial: pesquisa de 
bactérias e cristais, >2000 leucócitos/mL 
 Idoso com queixa articular repentina: 
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS! 
 
CASO CLÍNICO 3 
 Artrite não erosiva 
 Deformidades: pescoço de cisne, dedo em 
botoeira, polegar em Z 
 Não tem destruição da cartilagem nem da 
articulação, o que causa a deformidade é a 
frouxidão ligamentar 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
 A deformidade é reversível 
 Diferencia no exame físico porque a artrite não 
erosiva consegue movimentar a articulação ou 
pede que o paciente coloque a mão sobre uma 
mesa lisa e ela vai “esticar”, desaparecendo as 
deformidades 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 4 
 Estreitamento do espaço articular 
 Esclerose subcondral 
 Osteófitos marginais 
 Cistos ou pseudocistos subcondrais 
 
 Desgaste da articulação, doença degenerativa. 
Estreitamento articular pelo desgaste da 
articulação 
 Muita crepitação da articulação 
 Primeira articulação metacarpocarpiana, 
interfalangianas distais e proximais são 
comprometidas 
 
 
 Exame físico e anamneses: 
o Dor do tipo mecânica 
o Rigidez pós-repouso: geralmente inferior a 
30 minutos 
o Dor à palpação das margens articulares 
LARISSA MENEZES – SEMIOLOGIA II 
 
o Aumento de volume articular: nas mãos 
chamamos de nódulos de Heberden-IFD e 
Bouchar-IFP 
 
 
CASO CLÍNICO 5 
 Mulher, 46 anos, foi atendida no ambulatório 
de clinica medica da UDA, referindo dor em 
joelho esquerdo há três semanas, de 
moderada intensidade, seguida 
posteriormente por outros sinais inflamatórios 
locais (calor e edema). Nega historia de 
trauma, uso de medicações e outras 
comorbidades 
 Padrão da artrite: monoartrite aguda 
 
 Retorna com os exames, agora com cinco 
semanas desde o inicio dos sintomas 
o Analise do liquido sinovial: pesquisa 
negativa para bactérias e cristais, >2000 
leucócitos/mL 
o VHS e proteina C reativas elevados 
o Apresenta agora artrite de mãos (MCF e 
IFP) e punhos, bilateralmente 
 Mudou o padrão da artrite para poliartrite, 
crônica e aditiva 
 Solicita anti-CCP e FR, que vieram positivo 
 Principal hipótese diagnóstica: artrite 
reumatoide