Infertilidade masculina

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Infertilidade masculina 
Iury Magalhães 
INTRODUÇÃO 
O problema: 
● Concepção após 1 a 2 anos em 80% dos casais -                     
infertilidade é considerado somente após esse período 
● 15% dos casais experimentam dificuldades na           
concepção 
● 20% são fatores únicos masculinos e 30% serão de                 
fatores mistos 
● 25 a 35% dos casais inférteis conceberá sem Tto 
● Pico de fertilidade: aproximadamente 24 anos e             
decaindo após disso 
● Pode ser parte de uma doença sistêmica 
Casal é tratado com uma unidade. 
● Fatores masculinos X Fatores femininos X Fatores             
mistos 
Método de reprodução assistida (TRA): 
● Em casos idiopáticos, impossibilidade de Tto específico ou na falha do Tto. 
O urologista tem como objetivo avaliar: 
● Histórico sexual e reprodutivo do casal;  
○ Homem: 
↳ Infertilidade primária? Há quanto tempo? 
↳ Exame físico (ex. hipospádia) 
○ Mulher: 
↳ Fertilidade prévia, história de abortamento, uso de contraceptivos, entre outros 
● Antecedentes que prejudiquem a espermatogênese, como obstrução das vias eferentes ou                     
alterações na fisiologia da ejaculação;  
○ Criptorquidia, orquite pós caxumba, gonorreia, tumores. 
● Fatores gonadotóxicos;  
○ Pesticidas, sulfasalazina, nitrofurantoína, cimetidina, cafeína, nicotina, álcool, maconha,               
tabaco, anabolizantes, quimioterápicos, radioterapia e fontes de calor 
● Qualidade seminal com diagnóstico de azoospermia e oligozoospermia severa;  
● Necessidade de investigação com exames complementares;  
● Diagnosticar alterações perceptíveis ao exame físico; 
● Definir o tratamento. 
○ Casos idiopáticos: terapia empírica, reprodução assistida, inseminação com sêmen de                   
doador, adoção 
Etiologia:  
● Varicocele - 40% dos casos 
● Idiopática - 25% dos casos 
● Obstrutiva - 13% dos casos 
● Criptorquidia - 9% dos casos 
● Hormonal - 3% dos casos 
● Imunológica - 2,5% dos casos 
 
 
 
 
FISIOLOGIA DA REPRODUÇÃO DO HOMEM 
Testículo: glándula endócrina e exócrina. 
● Espermatogênese: túbulos   
seminíferos e células de Sertoli 
● Secreção hormonal: células de       
Leydig (interstício) 
Controle hipofiśrio (FSH e LH) e           
hipotalâmico (GnRH/LHRH). 
Secreção hormonal pulsátil. 
● LH: células de Leydig 
● FSH: células de Sertoli 
Feedback de alça fechada: 
● DHT/estradiol 
● Inibina 
Células de Leydig produzem       
testosterona. 
● Agem no túbulo seminífero ligada         
à ABP 
Túbulos seminíferos (85 a 90% do           
volume testicular) 
● Células de Sertoli: 
○ Membrana basal do     
epitélio dos túbulos     
seminíferos - junções 
○ Formam a barreira hematotesticular (“santuário”) 
○ Sustentam e nutrem as células germinativas 
↳ Pois os espermatozóides não entram em contato             
com plasma sanguíneo 
○ Participam da regulação da espermatogênese 
● Células germinativas: 
○ Produção sé se inicia na puberdade 
○ Arranjadas da MB ao lúmen do túbulo 
○ Espermatogônias → espermatócitos primários →         
espermatócitos secundários → espermátides (duram         
cerca de 74 dias) 
Transporte, maturação e armazenamento dos espermatozóides: 
● Epidídimo: 
● Cabeça, corpo e cauda 
● Túbulo único com 5 a 6 metros 
● Espermatozóides adquirem motilidade e potencial de           
fertilização 
● Ducto deferente → ducto ejaculatório → emissão (contração da vesícula seminal) → ejaculação  
O ejaculado: 
● Primeira porção (10%) vem do deferente, é rica em espermatozóides 
● 60% vesícula seminal e 20% próstata 
● Líquido seminal é rico em frutose, prostaglandinas e substâncias tampão 
● Secreção prostática: 
○ Zinco, fosfolípides, enzimas proteolíticas 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO SEMINAL 
Deve ser coletada, preferencialmente, por masturbação após um               
período de abstinência sexual de 48 a 72 horas e analisado laboratorialmente                       
(deve ser analisado no máximo 1h depois da coleta). 
São necessárias no mínimo 3 amostras com intervalo de 15 dias em 2 a                           
3 meses entre as coletas para confirmar diagnóstico. 
Maneira simples, barata, mas indireta de acessar fertilidade. 
● Somente a gravidez é prova irrefutável de fertilidade. 
Ciclo hormonal, espermatogênese, permeabilidade do trato reprodutivo 
A avaliação deve ser completa: 
● Volume; 
○ < 1 ml sugere perda de ejaculado durante a coleta, ejaculação retrógrada ou obstrução                           
dos ductos ejaculatórios. 
● pH; 
○ Se ácido sugere obstrução dos ductos ejaculatórios. 
○ Se alcalino sugere infecção. 
● Leucócitos; 
○ > 1 milhão/ml sugere infecção. 
● Concentração, motilidade e morfologia dos espermatozóides; 
○ Concentração: ideal > 15 milhões por ml 
○ Oligospermia: < 15 milhões/ml 
↳ Oligospermia severa: concentração < 5 milhões/ml  
○ Motilidade (ideal: > 33% A + B):  
↳ Grau A: “decidido” 
↳ Grau B: se movimenta, mas um pouco aleatório 
↳ Grau C: mexe o flagelo, mas não se desloca 
↳ Grau D: “morto” 
○ Astenospermia: diminuição da motilidade dos espermatozóides (“preguiçosos”). 
○ Oligoastenospermia  
○ Azoospermia: quando não se encontra espermatozóide no líquido seminal 
↳ Pode ser classificada como: 
↳ Obstrutiva: espermatogênese normal com obstrução das vias eferente. 
↳ Não obstrutiva: alteração da espermatogênese. 
↳ Se encontrado espermatozóides no centrifugado estabelece o diagnóstico de                 
criptozoospermia. 
○ Morfologia reflete o estado do epitélio germinativo: 
↳ Mínimo de 30% de formas normais 
↳ Minímo de 4% estrita de Kruger 
↳ Vitalidade > 60% depois de 1 hora 
↳ Presença de leucócitos: inflamação 
↳ Presença de células germinativas 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Hormonal: 
Maioria dos casos não é endócrino (97%) 
Espermograma anormal ou suspeita clínica 
Casos de endocrinopatia 
● Envolve FSH, LH, testosterona, prolactina (se os demais hormônios estiverem alterados) 
● Geralmente terá sucesso com Tto 
Hipogonadismo primário X secundário 
● Primário: testículo: FSH e LH aumentados 
● Secundário: hipofisário ou hipotalâmico: FSH e LH reduzidos (hiperprolactinemia - adenoma de                       
hipófise) 
 
 
Imunológico: 
Suspeita de trauma, orquite (caxumba), torção, vasectomia 
Anticorpos anti-espermatozóides (3 a 7% dos homens inférteis) 
Aglutinação, astenospermia 
Biópsia testicular: 
Se realiza em casos primários testiculares 
Azoospermia ou oligospermia severa com FSH normal NÃO se realiza 
● Deve-se descartar obstrução 
Se FSH > 2x o normal: biópsia pode ser evitada, pois mostra dano grave 
Descartar ejaculação precoce 
Se testículos simétricos: biópsia unilateral 
Imagem: 
Avalia o fator obstrutivo: 
● Revesão de vasectomia, agenesia de vesícula seminal, deferentes 
Vasodeferentografia anterógrada 
● Contraste em deferente 
● Melhor método para avaliar vesícula seminal e ejaculatório 
USG transretal 
● Opção menos invasiva 
● Verifica bem morfologia da vesicula seminal 
● Se nao visualizar, sugere caso obstrutivo 
TRATAMENTO 
Varicocele: 
Dilatação dos vasos do plexo pampiniforme. 
Condição relativamente prevalente 
● A partir da puberdade 
Geralmente é assintomático ou causar dor testicular 
● Geralmente a esquerda ou bilateral, fatigante, especialmente após período de trabalho 
● Se acometer lado direito suspeitar tumores em retroperitônio - iniciar investigação 
Dano cumulativo, hipotrofia testicular 
● Pode causar problemas de fertilidade 
Exame físico (suspeita) + USG doppler (confirma) 
● Grau I a III 
Tto cirúrgico: 
● Opera quando houver alteração na espermatogênese 
● 70 a 80% melhoram parâmetros 
● 30 a 50% de concepção no 1​o​ ano 
Obstrutiva: 
Cirúrgico ou reprodução assistida (em casos que não nasceu com túbulos - vesículas ou deferentes ex.) 
Imunológica: 
Corticoesteróides do 1​o​ ao 12​o​ dia do ciclo menstrual da parceira durante 9 meses 
40% de concepção em estudo controlado 
Hormonal: 
Hipogonadismo hipogonadotrófico 
2.000 UI hCG IM 3x semana 
Se não houver esperma em 8 a 12meses: inicia-se FSH 
Reprodução assistida: 
Capacitação seminal com inseminação intrauterina: 
● Seleciona os melhores espermatozóides por métodos laboratoriais 
Fertilzação in vitro: 
● Utilizada em 15 a 20% dos centros para infertilidade masculina 
 
 
● Indução ovariana → aspiração de oócitos → incubação com 500.000 espermatozóides → cultura →                           
transferência para o útero 
● 49% de fertilização para o fator masculino 
Transferência intrafalopiana de gametas: 
● Injeção intratubária de espermatozóides 
● Fertilização in vitro 
Micromanipulação (ICSI) 
● Injeção intracitoplasmática de espermatozóides 
● Mais utilizada 
● “Pula” vários passos da fertilização 
● Cuidado com defeitos genẽticos - cariótipo 
● Não depende da capacidade de fertilização do espermatozóide 
● Morfologia do espermatozoide e idade da mulher são fatores importantes 
● 20 a 40% de gravidez por ciclo