2 Hérnia de Disco(2)

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Caso clínico
R.R.P, 48 anos, engenheiro civil, apresentou episódios de dor lombar aguda em 15 de
setembro de 2018, com irradiação para região glútea, MI direito e formigamento na
região plantar, tornozelos e dedos direitos. A dor aumentava durante a adoção de
posturas em sedestação e decúbito dorsal e diminuía durante a marcha. A TC
apresentava nódulos de Schmrol em L3, protrusão discai L4 e L5, com obliteração dos
recessos laterais. A conduta clínica inicial foi a manutenção em repouso por um período
de 15 dias, acompanhada de medicação analgésica e anti-inflamatória. Na primeira
consulta físioterápica o paciente apresentava um bloqueio total nos movimentos de
cintura pélvica, com leve inclinação do tronco para frente e o sinal de Laségue (+) a partir
de 30°.
1) Com base nesse caso clínico levante todas os prováveis diagnósticos médicos para esse
quadro clinico. Cite todos que você imaginar que possa gerar a clinica citada acima.
2) Quais estruturas poderão estar causando esse quadro de dor? Ou quais alterações
poderão estar levando a esse quadro?
3) Quais sinais/sintomas foram observados
4) Quais os movimentos estão limitados devido ao quadro álgico?
5) Quais possíveis testes para diferenciar o diagnóstico?
6) Quais perguntas são direcionadoras para a solução desse quadro?
7) Quais os prováveis exames laboratoriais serão uteis no auxilio diagnostico?
8) Qual provável tratamento. Saia da caixinha, abra sua mente!
9) Quando NÃO tratar ou o que NÃO REALIZAR nesse caso?
Hérnia de Disco
http://materiais.sbf.org.br/cif-2019-aula-prof-dr-jose-lima-obrigado
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Nomenclatura variada
• HERNIA DISCAL ou HERNIA DE DISCO
• HERNIA DE DISCO INTERVERTEBRAL
• RADICULOPATIA LOMBAR
• RADICULOPATIA CERVICAL
• PROLAPSO DE DISCO INTERVERTEBRAL
• DISCO ROTO
Definição
• A hérnia de disco é um processo em que ocorre a
ruptura do anel fibroso, com subsequente
deslocamento da massa central do disco nos
espaços intervertebrais.
Etiopatogenia
• É considerada uma doença extremamente comum,
que causa séria inabilidade em seus portadores.
• Estima-se que 2 a 3% da população sejam acometidos
desse processo, cuja prevalência é de 4,8 % em
homens e 2,5 % em mulheres, acima de 35 anos.
• 2º lugar de maior relato de dor nas consultas médicas
Etiopatogenia
• Mais comum em L4-L5 e L5-S1 (80-90%);
• Limitação de ADM, principalmente em flexão;
• Geralmente unilateral;
• Melhora com repouso e piora com movimento
• Piora após período de pé ou sentado (sobrecarga)
• Diagnostico diferencial: Se bilateral na lombar, avaliar hérnia
central ou outras complicações mais graves como a
“Síndrome da Cauda Equina”...
Classificação das hérnias e acordo com a dimensão
DENOMINAÇÃO
% DO CANAL 
ACOMETIDO
Pequena Até 12%
Média De 12 a 25%
Grande De 25 a 50 %
Gigante Mais de 50%
Hérnia de disco
Causas:
• Levantamento de cargas excessivas anteriormente → força excessiva em
flexão + rotação + extensão
• Alterações biomecânicas→ postura, movimentos bruscos ou repetitivos
• Alterações degenerativas (espondiloartroses) → idade → alterações do
conteúdo da água e proteoglicanos, responsáveis pela hidratação do disco
• Fatores genéticos
• Tabagismo
• Obesidade
• Pequenas deformidades 
• Sedentarismo → flacidez muscular 
• Traumatismo 
• Má formação congênita
• Neoplasia
(Olivier,1996)
Fisiopatologia da Hérnia de Disco
LESÕES DISCAIS
• Protrusão Quando há uma
deformidade no disco causado pela
projeção do núcleo no sentido
posterior, no entanto não há
rompimento da camada interna e
externa do ânulo fibroso
• Prolapso – Quando a deformidade
do disco é mais acentuada por causa
do rompimento da camada interna
do ânulo fibroso, tendo compressão
de nervo e medula. Apenas as fibras
mais externas seguram o núcleo.
LESÕES DISCAIS
• Extrusão – Quando há rompimento
da camada interna e externa do
ânulo, provocando uma projeção da
hérnia mais acentuada. Nesse caso a
hérnia fica sob o ligamento
longitudinal posterior, fazendo a
pressão aumentar no local. O
material discal move-se para dentro
do espaço epidural. Em alguns casos
os ligamentos podem se romper,
aliviando a pressão e a dor do
paciente.
LESÕES DISCAIS
• Sequestro – fragmentos discais
(anel e núcleo) fora do disco,
podendo se propagar para o
canal medular
Lesões Discais (MAGEE, 2002)
• “O rompimento do ânulo fibroso leva à
formação da hérnia, que pode ser
contida, não contida, extrusa
subligamentar ou transligamentar e
sequestrada”.
Do artigo: Hérnia de disco cervical no adulto: tratamento cirúrgico. DIRETRIZES EM FOCO, 2012
(Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia,
Sociedade Brasileira de Reumatologia)
Tipos de hérnias 
• Hérnia Anterior:
• Sob o ligamento longitudinal anterior
• Raramente tem significado clinico
• Compressão no espaço pré-vertebral
• Hérnia Póstero-lateral:
• Lateral do canal vertebral, ou porção inicial do forame de conjugação;
compressão dos nervos espinhais e da medula espinhal.
• Compressão radicular
• Hérnia Póstero-mediana ou Central:
• parte central do canal; não comprime nervos, porém comprime a
medula espinhal e seus vasos, podendo causar mielopatia.
• Hérnia lateral: 
• comprime os nervos intercostais e na cervical comprime canal da 
artéria vertebral
Sintomas
• Hérnias de Disco Cervical 
• Hérnias de Disco Torácica
• Hérnias de Disco Lombar
Hérnia de Disco Cervical X Lombar
Locais mais frequentes são a região lombar e a cervical, principalmente 
nas suas partes mais baixas. 
Hérnia de Disco Cervical
• Tem maior relação com posturas
inadequadas da cabeça e dos
ombros, com esforços e
movimentos impróprios em
membros superiores,
• C5-C6 e C6-C7
Hérnia de Disco Lombar
• Tem grande relação com os esforços de
carregar pesos, na posição de inclinação
do tronco para a frente, com rotação da
coluna e sem o devido suporte.
• L4-L5 ou L5-S1
• Pode acontecer compressão da medula
espinhal resultando em fraqueza dos
membros inferiores e alterações para o
controle de eliminação da urina e das fezes
(casos mais graves).
Ambos → dor localizada, com sensação de travamento 
isoladamente, ou com dor irradiada para o membro 
(superior ou inferior), devido à compressão de raízes 
nervosas. 
Hérnia de Disco Cervical
Etiopatogenia
• A radiculopatia em consequência ao prolapso do
disco intervertebral cervical, em geral, ocorre
entre a terceira e quarta décadas da vida,
durante as fases iniciais da degeneração do disco
intervertebral, quando se observam fissuras na
circunferência do ânulo fibroso → processo
inflamatório
cervicobraquialgia distribuída pelo 
dermátomo correspondente à raiz nervosa
Movimentos que podem provocar dor/lesão cervical
Movimentos que podem provocar dor/lesão cervical
A cervical e a tecnologia
?
• Alguns pacientes podem apresentar paresia e/ou
diminuição do reflexo osteotendinoso profundo do
músculo correspondente ao nível comprometido.
• A cirurgia é opção de tratamento nos pacientes que não
respondem às medidas clínicas por tempo adequado (2 a
3 meses) ou que apresentam dor intratável e/ou à
disfunção neurológica progressiva
TRATAMENTO 
CONSERVADOR
Dermátomo e Miótomo
• A medula: 31 pares de nervos espinhais → filamentos radiculares
ventrais e dorsais
• A área da pele inervada por axônios sensitivos de cada raiz nervosa,
é chamada de dermátomo → a porção da pele que contém a área
inervada por um nervo, desde a sua raiz até sua porção final.
• O conjunto de fibras musculares inervadas por axônios motores de
cada raiz nervosa, de cada segmento medular, é chamada
de miótomo.
Dermátomos
Miótomos
DANCINHA
Hérnia de Disco Cervical
Disco raiz Dor e paresias
Perda de 
sensibilidade
Perda motora
Perda do 
reflexo
C4-5 
Pescoço, ombros, 
membros superiores
Ombro Deltóide, bíceps Bíceps
C5-6
Pescoço, ombro , 
parte lateral do 
braço e território 
radial do antebraço 
ao hálux e indicador
Polegar, indicador 
, parteradial do 
antebraçoi, parte 
lateral do braço
Bíceps Bíceps, supinador
C6-7
Pescoço, parte 
lateral do braço, 
dedos anular e 
indicador
Indicador, dedo 
médio, parte 
radial do 
antebraço
Tríceps,extensor
ulnar do carpo
Tríceps, 
supinador
C7-C8, T1
Parte ulnar do 
antebraço e mão
Metade ulnar do 
dedo anular, dedo 
mínimo
Músculos 
intrínsecos da 
mão, extensores 
do punho
Nenhum
Sintomas e sinais da ruptura lateral de Disco Cervical 
C5 
C6 3 Musculocutaneo
C7
C5 
C6 2 Axilar
C5 
C6 
C7 5 Radial
C8
T1
C5 
C6 4 Mediano
C7
C8
C8 2 Ulnar
T1
M A R M U 
Hérnia de Disco Torácica (HDT)
• Os primeiros relatos de hérnia de disco torácica foram publicados
por Key em 1838 e por Middleton and Teacher em 1911 e a
primeira revisão de casos cirúrgicos em 1936 por Hawk. Desde
então, várias vias de acesso foram descritas e ainda não existe
uma considerada “padrão-ouro” para o tratamento desta
doença.
• Raro: A incidência de hérnia de disco torácica com déficit
neurológico é de 1/1.000.000 embora o achado incidental em
ressonância magnética seja 10-20%.
• Indicação cirúrgica nesta doença é rara, correspondendo 0,15 –
4% das cirurgias para hérnia de disco
IUNES et al 2016
Aspectos clínicos relevantes
• Associação da HDT com Doença de Schuermann e
trauma
• Acomete mais o sexo masculino, entre 4ª e 6ª
décadas.
• Calcificações intradiscais são achados marcantes,
ocorrendo em cerca de 60% dos casos,
• Aproximadamente, 75% das hérnias de disco
torácicas localizam-se abaixo de T8, principalmente
T11-T12
Aspectos clínicos relevantes
• Manifestação clínica inicial: dor em região do dorso
→ sintoma inespecífico→ atraso diagnóstico.
• Radiculopatia (compressão de raiz nervosa) → com
dor irradiada, hipoestesia em dermátomo
intercostal, mas a ausência de miótomos na região
• Mielopatia (compressão da medula) é a forma de
apresentação mais comum na prática clínica, no
contexto de investigação de paraparesia, alteração
sensitiva com nível torácico e alterações
esfincterianas.
Diagnóstico por imagem
• RNM apresenta a maior acurácia para o diagnóstico,
mas a radiografia e a tomografia computadorizada
são fundamentais para definirmos as características
da calcificação quando presente.
Hérnia de Disco Lombar
• As póstero laterais são as mais comuns, podendo pinçar uma ou até
duas raízes nervosas, a medula e a cauda equina. O mais comum é
pinçar os nervos espinhais.
• A medula espinhal termina na 1a e 2a VL, a partir da 2a e 3a VL para
baixo já é a cauda equina.
• Se for lombar alta comprime dura máter, nervos e a medula.
• Se for lombar baixa, comprime dura máter, nervos e cauda equina.
Hérnia de disco lombar
Sintomas:
• Com/sem dor lombar, com/sem irradiação;
• Dor e espasmos lombares locais;
• Dor aguda ao espirrar, tossir e ao tentar elevar
objetos à frente;
• Piora da dor em flexão ou extensão;
• Alívio ao deitar.
Sintomas:
• Dor irradiada: fisgada, choque e bem delimitada
(dermátomos);
• Dor referida: mal definida, na lombar, sacrilíaca,
nádegas e/ou coxas.
• Perda de força em MMII (miótomos);
• Alteração da marcha
• Diagnostico diferencial: piriforme? Facetas?
fibrose das raízes nervosas?....
Hérnia de disco lombar
Sintomas e sinais da ruptura lateral de Disco lombar
Disco raiz Dor e paresias
Perda de 
sensibilidade
Perda motora
Perda do 
reflexo
L3-L4 
Superfície anterior 
da coxa, parte 
inferior
Superfície antero-
medial da coxa 
estendendo pela 
perna até a parte 
interna do pé.
Quadríceps Reflexo patelar
L4-L5
Irradia por trás da 
perna até a parte 
lateral da 
panturrilha e 
cruza pelo dorso 
do pé até o hálux
Usualmente 
envolve a parte 
lateral da coxa e o 
hálux
Extensor longo do 
hálux; menos 
comumente, 
músculos de 
dorsiflexão do e 
eversão do pé.
(calcanhares)
Nenhum
L5-S1
Irradia por trás da 
panturrilha até o 
pé e os 
pododáctilos
Quase sempre 
compromete a 
parte exterior da 
panturrilha, a 
parte exterior do 
pé, e os 
pododáctilo 
menores; menos 
comumente, a 
parte posterior da 
coxa.
Gastrocnêmio, e 
ocasionalmente 
músculos de 
eversão do pé.
(ponta dos pés)
Reflexo patelar
Movimentos que podem provocar dor/lesão lombar
Se a sua musculatura/articulação não esta preparada 
para esse movimento você ira lesar!!
Bandeiras Vermelhas
(Existem mais de 46 sinais listados na literatura como alerta)
São sinais e sintomas de alerta que podem sugerir a possibilidade de doenças
graves como:
• Fraturas​
• Câncer​ → Suspeita de neoplasia
• Infecções​
• Síndrome da cauda equina→ Sinais neurológicos bilaterais e disfunção vesical ou intestinal 
• Aneurisma da aorta​
• Historia de traumatismo, osteoporose ou idade acima de 70 anos
• Dor que não modifica com medicação ou posição.
• Dor severa ininterrupta
• Perda de peso não intencional
• Dor constante que não melhora ao repouso ou a noite​
• Ausência de melhora dos sintomas dentro de um mês​
• Não ter histórico anterior de dor lombar​
• ​Trauma recente
• ​Uso de esteroides ou imunossupressores por longos períodos​
• ​Idade inferior a 20 anos ou acima de 55 anos​
• ​Febre
→ Corresponde apenas a 1 % dos casos de dor lombar ​.
PRESSÃO DISCAL
(Magee)
Estudo de Nachelson and cols.*
Dor irradiada ao movimento
Magee, 2002
EXAMES COMPLEMENTARES
• Não são observadas nas radiografias (mesmo assim verificar os criterios
ABCS = A) alinhamento; B) densidade óssea; C) espaço cartilaginoso; S) alterações
nos tecidos moles)
• Observar na RMN e TC, mas...
• → Mais de 50% dos adultos saudáveis apresentam alterações
discais na TC.
Exame por imagem
• RMN
TC
Ressonância Magnética Nuclear
Hernia de Disco Cervical
Hernia de disco torácica
Hernia de Disco Lombar
TESTES
Elevação da perna reta
Teste de Lasègue
• Peça o paciente para prender a respiração e fazer força como
que se quisesse evacuar.
• Em seguida pergunte se houve agravamento da dor , e em
caso afirmativo, peça-lhe para descrever a localização.
Manobra De Vasalva – lombar e cervical
Teste de Hoover
Sinal das Pontas - lombar
• Pede-se ao paciente para andar com a ponta dos
pés e depois com os calcanhares:
• Não consegue andar com um dos calcanhares → compressão
da raiz L5.
• Não consegue andar com uma das pontas dos pés →
compressão da raiz S1.
Teste de Slump
Teste de compressão/distração
TRATAMENTO ?
MOVIMENTO
HOJE
Tratamento
• Terapia Comportamental (incentivar a movimentação e retorno às
atividades)→ preparar o paciente (articulação, musculo, etc para isso)
• Terapia manual (manipulações);
• Método McKenzie; Método de Willians, Klapp...
• Mobilização neural (se há dor irradiada)
• Reeducação Postural Global
• Estabilização cervical/ lombopélvica (Pilates);
• Hidroterapia
• Eletrotermofototerapia
• Acupuntura
• Tração
• ....
Tratamento Conservador
• Repouso (quadro álgico??)
• AINES ou esteroides orais, analgésico a a curto prazo
• Aplicação de calor? Gelo? Demais... (quadro álgico)
• Modificação de atividades → preparo para elas!
• Tração
→Mobilização
• Estabilização segmentar
• Controle motor
• Alongamentos/ fortalecimentos
• Terapia manual
• Relação com outras articulações
Tratamento → Considerações
❑ INDIVIDUAL. Cada caso um caso, cada individuo
um individuo
❑ EXCELENTE AVALIAÇÃO! → Avalie todos os
campos, avalie o paciente como um todo!
❑MOVIMENTO: procure devolver o movimento e
evite a imobilização → varias técnicas para isso
→ investigue posições de dor
Tratamento cirúrgico
• 78% bons resultados
• Artrodese
• Hemilaminectomia
• Laminoforaminotomia
• Discectomia
• Indicações cirúrgicas:
• Sinais progressivos de disfunção da raiz ou da medula
• Falha do tratamento conservador em aliviar a dor radicular 
ou déficit motor
Prevenção - Orientações 
→nunca restringir o movimento
→prepare o paciente sempre
Próxima aula
• Apresentar em 2 minutos UMA NOVIDADE sobre o
tratamento das dores da coluna.
• Abrir câmera e relatara novidade encontrada (pode ser
teste, tratamento, questionário...)
• Relatar a referência (onde buscou)
• Atividade pontuada
GERAR APRENDIZADO
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