Dor lombar

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Isadora Albuquerque – Medicina 7° periodo 
 
• 80% das pessoas terá um episódio de dor lombar 
durante a vida. Destes: 
→ 50% resolve em 1 semana sem tratamento; 
→ 90% resolve em 6-12 semanas sem tratamento; 
→ 7-10% persiste após 6 meses, são considerados 
como dor lombar crônica; 
→ Chance de recaída de até 75%, essa chance 
aumenta nos pacientes com dor lombar crônica; 
 
• É uma causa frequente de ida os pronto socorros. 
• Primeira causa de incapacidade em pessoas com 
menos de 45 anos; 
• A maioria dos casos é sem causa definida 
(inespecífica); 
• Fatores biofísicos, psicológicos e sociais interferem 
na dor e no seu impacto. 
• Todo tipo de dor chega ao córtex e gerará 
incapacidade ou não, dependendo da intensidade, 
do processamento, das experiências do paciente e 
os fatores supracitados. 
 
• É um sintoma e não uma doença; 
• Conceito: dor localizada entre a margem inferior 
das últimas costelas e as nádegas, que pode vir ou 
não acompanhada de dor nos MMII; 
→ Lombalgia ou lumbago: quando é só dor na 
coluna lombar 
→ Lombociatalgia: quando atinge o nervo. Nesses 
casos, tem irradiação de acordo com a raiz do 
nervo acometido. 
 
 
• A região lombar é composta por 5 vértebras 
lombares, que estão separadas entre si por discos 
intervertebrais. 
 
→ Os discos vertebrais são formados por anéis 
lamelares circunscritos chamados anulus 
fibrosus, um tecido mais enrijecido e no centro há 
o núcleus pulposus que é uma camada mais 
líquida, isso confere a resistência e a elasticidade 
do disco. 
→ Com o passar dos anos, a lamela do anel fibroso 
pode ter um processo de fissura e o material 
gelatinoso se extravasa, formando a hérnia de 
disco. 
• Na parte posterior da coluna, há outra articulação 
chamada articulação interfacetária, trata-se de 
uma articulação sinovial, que podem sofrer 
inflamações como as demais articulações do corpo 
(artrite infecciosa, artrite da gota, etc). 
• Os forames intervertebrais estão na região 
posterior, onde passam as raízes medulares; 
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• Há também o canal vertebral, onde vai ter a 
medula e no final da coluna (L2), ficam só as raízes, 
a cauda equina; 
• Há um ligamento longitudinal anterior cobrindo 
toda a coluna vertebral na parte anterior; 
• Na parte posterior há o ligamento anterior 
posterior; 
• Há o ligamento amarelo após o canal vertebral. 
 
 
FLEXÃO LOMBAR EXTENSÃO LOMBAR 
• Ao fazer a flexão da coluna lombar (indo para trás) 
a frente), gera um processo de compressão na 
região anterior do disco, fazendo esse disco correr 
para a região posterior. Ao fazer isso, vai estreitar 
a luz do forame oval e se houver alguma raiz 
nervosa na região, pode ser comprimida. 
→ Hérnia de disco: piora na flexão, pois piora a 
compressão pré existente; 
→ Artrose: melhora a dor, pois o forame se alarga. 
 
• Ao fazer extensão da coluna lombar (indo par a 
frente), a compressão do disco se dá na região 
posterior. 
→ Hérnia de disco: melhora na extensão. 
→ Artrose: piora na extensão por estreitar o forame 
intervertebral, que fica mais próximo a 
articulação interfacetária. 
 
 
• Várias estruturas inervadas; 
• Muitos achados nos exames de imagem também 
ocorrem em pessoas assintomáticas; 
ALTERAÇÃO Assintomáticos Sintomáticos 
Degeneração 
discal 
34% 57% 
Protrusão discal 19% 42% 
Extrusão discal 2% 7% 
Espondilolistese 3% 6% 
Estenose 
espinhal 
14% 60% 
Obs.: protrusão é o início de uma hérnia, pois hérnia é 
quando há o extravasamento e a protrusão é o 
abaulamento. 
Obs.: espondilolistese é quando uma vértebra 
escorrega sobre a outra além do nível permitido para 
não causar dor. 
 
• Nociceptiva: disco intervertebral, facetaarticular, 
platô vertebral. 
• Neuropática: Raíz nervosa, estenose do canal 
vertebral 
• Central: interpretação, sensibilização; 
• Dor referida. 
 
• Duração: 
→ Aguda: < 6 semanas (1 mês e meio); 
→ Subaguda: entre 7 - 12 semanas; 
→ Crônica: > 12 semanas (3 meses). 
 
• Inflamatória ou mecânica? 
 
• Sinais e sintomas de maior morbidade (red flags): 
alerta para dor lombar de causa importante ou 
mais grave: 
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RED FLAGS: 
 Extremos de idade (acima dos 50 ou abaixo dos 
20); 
 História ou suspeita de câncer; 
 Sintomas como febre, calafrios, perda de peso, 
sem outra explicação convincente; 
 Dor à noite e ao deitar; 
 Trauma maior/grave ou trauma menor em 
idosos ou com osteoporose; 
 Anestesia em sela (no quadril) em pacientes 
com síndrome da cauda equina; 
 Déficit neurológico progressivo ou grave em 
MMII (ciatalgia bilateral, fraqueza nas pernas, 
retenção urinaria ou incontinência fecal); 
 Imunossupressão ou uso crônico de corticoide; 
 Uso de fármacos ou drogas endovenosas; 
 Falha terapêutica após 6 semanas de 
tratamento (manutenção ou piora do quadro) 
 
• Sinais e sintomas que sugerem 
recorrência/cronificação, faltas ao trabalho e 
déficit funcional (Yellow flags) 
YELLOW FLAGS 
 Humor deprimido ou negativo (principal fator de 
risco para cronicidade), isolamento social; 
 Crença que a dor e a manutenção da atividade 
são lesivas; 
 Comportamento doentio (insistência em ficar de 
repouso por longo período); 
 Tratamento prévio que não se adequa as 
melhores práticas; 
 Indícios de exagero na queixa e esperança de 
recompensa. História de abuso de atestado 
médico; 
 Problemas no trabalho, insatisfação com o 
emprego. Trabalho pesado com poucas horas de 
lazer; 
 Superproteção familiar ou pouco suporte 
familiar. 
 
• Inspeção estática: 
INSPEÇÃO ESTÁTICA DA COLUNA VERTEBRAL 
Pele e fâneros Cicatrizes, vesículas, manchas, 
lesões eritemato-descamativas 
ou tumefação; 
Trofismo 
muscular 
Contraturas, hipotrofias ou 
atrofias 
Deformidades Assimetria dos ombros, 
escoliose, cifose ou lordose. 
 
 
• Inspeção dinâmica: flexão, extensão, inclinação 
lateral, rotação. 
→ Avaliada desde que o paciente entra na sala. 
 
• Palpação: 
→ Tende a procurar pontos dolorosos: 
a) Palpa os processos espinhosos (na região 
mediana, em L1 até a região do sacro). Nessa 
região, só haverá dor nos casos de trauma com 
fratura e em pacientes poliqueixosos com 
hiperalgesia ou alodinia 
b) Palpa a região paravertebral direita e 
esquerda: são comuns as contraturas musculares, 
que podem ser a causa ou consequência da dor 
lombar; 
c) Palpar as cristas ilíacas. 
 
• Testes específicos: 
→ Teste de Schober: marca na altura da crista ilíaca 
e 10 cm acima, com o paciente ereto. Em seguida, 
solicita-se que o paciente faça a extensão da 
coluna e ver quanto aumentou entre os dois 
pontos marcados. Se marcar 5cm ou mais, tem 
boa mobilidade lombar. Caso contrário, indica 
diminuição. Não é diagnóstico, só indica 
mobilidade; 
 
→ Teste de Lasègue: faz a elevação do membro em 
extensão e o paciente refere dor na coluna 
lombar entre 30 e 70°, que pode ter irradiação ou 
não; 
 
→ Manobra de Valsalva: paciente assopra a mão 
sem deixar o ar sair, provocando uma maior 
compressão na coluna lombar. Se o paciente já 
tinha compressão prévia na região, com esse 
aumento, ele referirá dor lombar. 
 
→ Sinal das pontas: pede para o paciente ficar na 
ponta dos dedos (avalia a raiz nervosa de S1 e S2) 
e com o calcanhar (avalia a raiz nervosa de L5 e 
L4) 
 
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• Reflexos: 
 
 
• Irradiação: importante perguntar para qual região 
da perna irradia e até que região é. 
 
 
• Classificar em 1 de 4 tipos: 
→ Dor lombar inespecífica (93%) → dor lombar 
mecanopostural que não tem uma causa 
totalmente definida, nem uma causa grave 
causando. 
 
→ Dor lombar com radiculopatia ou estenose (4%) 
→ ex: síndrome da cauda equina; 
 
→ Dor lombar específica/inflamatória (1%) → ex: 
espondilite anquilosante, sepse de coluna, 
tuberculode se coluna, entre outros. 
 
→ Dor lombarreferida (2%) → ex: pielonefrite, 
cólicas renais, alteração genital (útero, ovário). 
 
• Quais as causas de dor lombar? 
 
 
→ Espondilose é o mesmo que artrose, que é o 
envelhecimento da coluna lombar; 
→ Síndrome de DISH: é quando há uma artrose bem 
grave na coluna lombar; 
→ Idiopática: estresse, postura, noite mal dormida, 
etc. 
 
 
• Espondilose lombar ou atrose (10%): as alterações 
são: 
 
→ Degeneração discal; 
→ Protusão discal; 
→ Osteófitos; 
→ Calcificações; 
→ Diminuição do espaço articular (faceta); 
→ Estreitamento forame intervertebral. 
 
• Hérnia discal (4%): 
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→ Protusão discal: o disco saiu do seu local de 
origem; 
→ Protusão discal focal: numa parte desse disco 
teve extravasamento de líquido; 
→ Extrusão discal: o extravasamento é bem maior, 
chegando a romper as lamelas. É o laudo de 
hérnia de disco. 
→ Sequestração discal: quando a hérnia rompe, 
perde a continuidade com o disco e esse 
conteúdo pode ir para a região superior ou 
inferior. É a hérnia extrusa. 
 
• Espondilolistese (2%): deslizamento parcial ou total 
de uma vértebra sobre a outra: 
 
→ Grau I: até 25%; 
→ Grau II: > 25%, até 
50%; 
→ Grau III: > 50% até 
75% 
→ Grau IV: > 75% até 
100%; 
→ Grau V: maior que 
100% (apoptose): 
 
 
 
 
• Estenose de canal medular (3%): as causas são 
hérnia discal (A), hipertrofia facetaria (B), 
hipertrofia do ligamento amarelo (C), entre 
outros. 
 
→ 20 a 30% dos pacientes com mais de 60 anos têm 
de forma assintomática; 
→ Quando a estenose do canal medular e comprime 
as raízes nervosas, o paciente pode ter a 
claudicação neurogênica, que o paciente sente 
dor ao andar, precisando parar. Diferentemente 
da claudicação vascular, esse tipo de claudicação 
não se limita a região da panturrilha, ela se 
estende das nádegas aos pés. 
→ Piora com ortostase, atividade física, extensão 
lombar; 
→ Melhora com a flexão llombar; 
→ Maior gravidade: priaprismo, alteração 
esfincteriana, alteração de sensibilidade e dos 
reflexos tendinosos. 
 
 
• DISH (Forrestier): são calcificações antero-laterais 
vertebrais contíguos na ausência de degeneração 
discal significativa. Ou seja, são bicos de papagaio 
na região anterior da coluna, mantendo, 
geralmente, a região posterior sem alterações. 
 
 
• Fraturas com osteoporose (4%): 
→ Fraturas de baixo impacto são as mais comuns; 
→ Aumento de 2 a 8x na mortalidade; 
→ Com o tempo a coluna vai perdendo a altura e 
diminuindo os corpos vertebrais, causadas por 
microfraturas, até que ela começa a ficar 
encurvada na velhice. O processo é indolente e 
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significa que ela pode ter fraturas por 
osteoporose. 
 
 
• Idiopática (70%): de causa músculo-ligamentar. 
 
→ Paciente relaciona com os hábitos de vida: 
postura, atividade física, etc. 
→ Pode acabar achando um ponto de dor; 
→ Síndrome miofascial: trata-se de uma contratura 
muscular que não teve seu devido relaxamento. 
Ao exame físico, quando o médico aperta em 
determinado ponto, ela simula uma dor ciática, 
irradiando; 
→ Quando o médico aperta, o paciente refere dor 
no ponto, ou seja, de fácil localização. 
• <1% das causas. Destes: 
→ 97% são metástases; 
→ Tumores sólidos: adenocarcinomas (mama, 
pulmão, próstata, tireoide e TGI); 
→ Tumores não sólidos: mieloma múltiplo (febre, 
dor óssea, perda de peso, hipercalcemia e 
insuficiência renal e imagem de sal e pimenta); 
 
• História de neoplasia aumenta o risco em: 7% 
(atenção básica) e 33% (atenção secundária); 
 
• Na Tomografia, a neoplasia se manifesta com 
hipercaptação do corpo vertebral de forma 
assimétrica. 
 
 
• <1% das causas; 
• Risco: imunossuprimidos, comorbidades e uso de 
drogas endovenosas; 
• São piogênicas (S. aureus e S. epidermidis) OU 
granulomatosas (tuberculose e brucelose); 
• Inclui: espondilodiscite (osteomielite vertebral, 
abscesso epidural e infecção na faceta articular; 
• Raras, mas mortalidade razoável: 
→ 3% abscesso epidural, 6% osteomielite e 11% são 
espondilodiscite piogênica. 
 
 A infecção não 
respeita os 
limites das 
vértebras, por 
isso na imagem 
várias vertebras 
estão 
contíguas, 
tendo 
destruição destas. 
 
 
• <1%¨das causas; 
• Grupo de doenças chamadas espondiloartrites com 
características comuns: 
→ Lombalgia inflamatória, que piora no repouso, 
melhora com a atividade; 
→ Dactilite: inflamação no dedo todo, chamando de 
“dedo de salsisha”; 
→ Entesite: inflamação onde o osso insere no 
tendão; 
→ Uveíte: inflamação da camada úvea do olho, que 
pode ser anterior ou posterior; 
→ HLA-B27: marcador genética, um MHC de classe I 
apresentando HLA B27. 
 
• Quais são as doenças clássicas que compõem as 
espondiloartrites? 
→ Espondilite anquilosante (mais importante): 
apresenta-se com dor lombar, restrição da 
mobilidade e todos os sintomas já citados do 
grupo. 
 
→ Artrite psoriática: é o paciente que tem lesões 
cutâneas e passa a desenvolver artrite, podendo 
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desenvolver a dor lombar. A dor geralmente vem 
após as lesões de pele, mas em 10% podem vir 
antes. 
 
→ Artrite reativa: as artrites que ocorrem 30 dias 
após uma infecção prévia (de via aérea superior 
ou do TGI). Dentro delas, há a síndrome de reiter, 
com a tríade: uretrite, uveíte e conjuntivite. 
 
→ Secundária a doença inflamatória intestinal: 
doença de Chron e retocolite ulcerativa. 
 
→ Osteófitos: 
cresce no sentido 
horinzontal, o bico 
de papagaio; 
→ Sindesmófitos: calcificação do ligamento, cresce 
ho sentido vertical 
→ Teste de Schober; 
→ Teste de Petrick ou Fabére: pede para o paciente 
fazer flexão, abdução do quadril e rotação 
externa com uma das pernas. O paciente, então, 
segura o joelho e a crista ilíaca do outro lado, logo 
em seguida exerce uma pressão na mão que 
estava no joelho para baixo, apertando o fêmur 
contra o quadril, fazendo pressão na articulação 
sacroilíaca na região posterior. O paciente, então, 
refere na região posterior, da nádega (apenas 
nesse local). O mesmo procedimento é repetido 
com a outra perna. 
 
• 2% das causas; 
• Causas: 
→ Prostatite, endometriose, doença renal, TGI ou 
aneurisma de aorta. 
 
• História clínica e exame físico: suficiente na maioria 
dos casos; 
 
• Exames de imagem: 
→ Raio- x simples: o primeiro a ser solicitado. 
Progredir com outros exames de imagem se for 
necessário, conforme a queixa do paciente. 
→ Casos específicos: TC, RNM, Cintilografia. 
 
• Exames de laboratório: na maioria não são 
necessários para diagnóstico de dor lombar, 
apenas para diagnósticos diferenciais. 
→ Para doenças específicas: VHS, PCR, hemograma, 
cálcio, entre outros. 
 
• LOMBALGIA AGUDA/SUBAGUDA: 
→ Analgesia de acordo com a intensidade da dor: 
analgésicos simples, AINES, opióides e relaxantes 
musculares (ciclobenzaprina); 
 
→ Repouso: menor tempo possível. Não necessita 
se afastar do trabalho, no máximo 1 dia; 
 
→ Na maioria das vezes não é necessário fazer 
reabilitação; 
 
→ Tratar causa específica se for identificada: 
corticoide, antibiótico, cirurgia, 
quimioterapia/radioterapia. Se não descobrir a 
causa, mantém só na analgesia e repouso 
mínimo. 
 
• LOMBALGIA CRÔNICA: 
→ Analgesia: relaxantes musculares, tricíclicos, ISRS, 
reabilitação. 
 Analgésicos possuem muitos efeitos colaterais 
quando usados de forma crônica, por isso não 
fazem parte desse tratamento crônico, apenas 
da dor aguda. 
 Os opioides também não fazem parte, já que 
causam dependência. 
 
→ Reabilitação para evitar exacerbações: 
fisioterapia ou atividade física, a depender do 
nível da dor. Ex: pode começar com a fisioterapia 
e orientações gerais, depois evoluir para um 
pilates e depois para a atividade física (que pode 
ser academia, até natação e hidroginástica) deacordo com a preferência do paciente; 
 
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→ Outras terapias: acupuntura, psicoterapia 
(paciente com ganho secundário ou dependência 
psicológica) 
 
• INDICAÇÃO CIRÚRGICA: 
→ Para hérnia discal, estenose do canal medular e 
espondilolistese (escorregamento); 
→ Síndrome da cauda equina (emergência); 
→ Déficit neurológico importante (motor): o 
paciente não anda; 
→ Déficit progressivo. 
 
• Levantar da cama: 
→ Deitado em decúbito dorsal, movimenta as penas 
e faz lateralização do corpo, colocando as pernas 
para fora da cama. Em seguida, coloca a força do 
braço para levantar da cama. 
 
 
• Dormir: 
→ Dormir de lado: o travesseiro tem que preencher 
a região do ombro, de modo que a cabeça fique 
alinhado, pois toda vez que desalinha a coluna 
cervical, a coluna lombar tenta compensar. Entre 
as pernas, usa-se travesseiro com o mesmo 
propósito. 
→ Decúbito dorsal: travesseiro mais baixo para não 
ficar elevando a cabeça. 
 
• Atividades diárias: 
→ Postura: manter a coluna ereta. Ao agachar para 
pegar algo, importante manter a coluna reta e 
flexionar os joelhos para não pressionar a coluna 
lombar. 
→ Para lavar a louça, importante deixar um 
banquinho para apoiar o membro de forma 
alternada, para manter o descanso sempre de 
uma das duas; 
→ Usar o celular e o computador mais próximo da 
cabeça na altura, de modo que não seja 
necessário inclinar a coluna; 
→ Evitar cintas abdominais, pois enfraquecem a 
musculatura, pois toda a força aplicada fica nela, 
prejudicando o alinhamento. Podem ser usadas 
em casos raros, como nos: pós operatório de 
cirurgia da coluna.