Prevenção Quarternária & Polifarmácia

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Saúde da Família e Comunidade: Prevenção Quaternária & Poli farmácia 
	
 Apesar da evolução crescente da Medicina ao longo dos últimos anos, os Eventos Adversos ainda representam uma realidade alarmante no meio Hospitalar.
 É de grande importância ressaltar que a análise de eventos adversos normalmente é pautada em relação a eventos que causaram lesões decorrentes de assistência, sem relação com a doença de base, que levaram à alguma incapacidade temporária ou permanente, prolongando a internação ou causando a morte do Paciente. Normalmente essa análise é realizada a partir de estudos Retrospectivos, utilizando-se os prontuários dos pacientes.
 De acordo com estudos, a porcentagem de eventos adversos possivelmente evitáveis varia entre 30% e 60%. Desta forma, pode-se presumir que algo em torno da metade dos eventos adversos poderiam ser evitados.
 Nos Estados Unidos os eventos adversos também ocorrem com grande frequência, sendo responsável por algo entre 44.000 à 98.000 mortes anuais, ocupando a 8° maior causa de Óbito no país.
 No Brasil a ocorrência deste tipo de incidentes é de 7,6%, dos quais 6,6% são evitáveis. 
 De acordo com o Primeiro Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil – IESS e Faculdade de Medicina da UFMG – 2017, eventos adversos em hospitais Brasileiros representam o 2° tipo de Morte mais comum no país. Segundo o IESS, em 2016 aconteciam 829 mortes diárias, ou 3 mortes a cada 5 minutos, devido à eventos adversos.
 É necessário lembrar que nem todo evento adverso é consequência de um erro, negligência ou baixa qualidade, mas trata-se quase sempre de um incidente que poderia ser evitado. Além das vidas perdidas, os eventos adversos consumiram 10,9 Bilhões de reais em recursos que poderiam ter sido melhores aplicados na saúde suplementar brasileira no ano de 2016.
 As vítimas mais frequentes destes eventos são pacientes menores de 28 ou maiores de 60 anos e as condições que ocorrem com maior frequência são Lesão por Pressão; Infecção urinária associada ao uso de sonda vesical; Infecção de Sítio cirúrgico; Fraturas ou Lesões decorrentes de quedas ou Traumatismos dentro do Hospital; Trombose Venosa Profunda ou Embolia Pulmonar; Infecções por uso de Cateter Veno.
 Existem Ferramentas online, como o site RISK, que auxiliam os profissionais da saúde a decidirem quais medicações trarão maiores benefícios e seus potenciais danos ao Paciente. Outras Ferramentas importantes são o STOPP & START, que auxiliam na detecção de Medicação insuficiente ou excessiva em idosos.
 Quando há suspensão de algum medicamento sua redução deve ser realizada preferencialmente de forma gradual; Deve haver comunicação com a família do paciente; Quando algum medicamento novo é proposto deve-se colocar um alerta de revisão do prontuário;.
 Normalmente o objetivo do profissional da saúde é manter o paciente com uma terapia medicamentosa que envolva menos do que 5 fármacos, dando prioridade para aqueles que mais interferem na qualidade de vida da pessoa. Lembrando que evitar a Poli-farmácia é um exercício diário.
 Existem alguns fatores que influenciam a prescrição medicamentosa, como o exagerado numero de apresentações comerciais; propaganda intensa; Ênfase ao diagnóstico e tratamento; Educação continuada deficiente; Controle insuficiente da produção, comercialização, publicidade, prescrição e consumo de medicamentos.
 Em relação à população idosa, com a aproximação da morte mais medicamentos são adicionados, muitas vezes por motivos fúteis. Nesta fase final da vida, rastreamento e tratamentos preventivos podem apenas mudar a causa do óbito, sem contribuir para melhorar a qualidade de vida do paciente.
 Entre paciente maiores de 65 anos 84% tem mais de duas morbidades, facilitando o surgimento de Poli-farmácia. Um idoso com ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva) , por exemplo, pode passar por mais de 20 médicos diferentes em um ano, tornando essencial uma boa comunicação entre estes especialistas, prezando pela coordenação e transição de cuidado.
 Alguns dos riscos da Poli-farmácia envolvem Efeitos Adversos diretos dos Fármacos; Interações entre medicamentos; Interações entre fármacos e problemas de saúde.
 É necessário também se atentar para não fornecer uma prescrição medicamentosa inapropriada, por exemplo, Escolher um medicamento com muitos efeitos colaterais sendo que há uma alternativa com menos desses efeitos; Uso de posologias excessivas; Uso de sub-doses.
 A Poli-farmácia causa algo em torno de 200 mil mortes/ano nos Estados Unidos, muito disso se deve ao comportamento da indústria farmacêutica, que muitas vezes age como uma organização criminosa, corrompendo ministros, juízes, chefes de departamento e professores.
 O Termo “Disease mongering” pode ser traduzido para o português como “Comercializar a Doença” e se refere a uma prática bastante comum nos dias de hoje, em que a mídia faz uma divulgação sensacionalista sobre algum tipo doença, induzindo pessoas saudáveis a comprarem diversos produtos, muitas vezes desnecessários, com medo de serem acometido por tais enfermidades, gerando lucro para terceiros.
 Outro exemplo disso é transformar a normalidade em doença, como no caso da Tristeza; Ansiedade; TDAH.
 É importante observar que possuir algum Fator de Risco para determinada patologia não quer dizer necessariamente que a pessoa desenvolverá a enfermidade, apenas que tem maiores chances do que uma pessoa sem este fator de risco.
 Os Fatores de Risco podem surgir devido a aspectos comportamentais; exposição ambiental; determinada característica pessoal; característica biológica ou social associada à patologia por evidencias epidemiológicas. 
 A Prevenção quaternária pode ser separada em alguns grupos.
 Grupo I – Sobrediagnóstico
 O Aumento da quantidade de doentes na população aumenta os custos para os serviços de saúde e consequentemente para a sociedade como um todo; Reduz a qualidade de vida das pessoas que se tornaram pacientes; Aumenta o mercado para consumo de exames; Aumenta o mercado para o consumo de remédios. 
 Neste Grupo encontram-se ações como Prevenir os diagnósticos indevidos, Disease Mongering e a Transformação de Fatores de Risco em Doenças ( Ex: Resistência Insulinica > Diabetes)
 Grupo II – Sobrerastreamento / Excessos preventivos
 Neste Grupo encontram-se o Check-up e a Indicação de Exames
 Grupo III – Sobremedicação 
 Neste Grupo encontram-se ações como Prevenir a cascata diagnóstica, terapêutica , Polifarmácia e prescrições indevidas.
 
 A Prevenção Primária e Secundária são medidas para detectar precocemente doenças, de preferência em estágios iniciais (Ex: Diagnóstico Precoce; Rastreamento).
 A Prevenção Terciária e Quaternária são medidas para minimizar prejuízos consequentes a problemas de saúde (Ex: Reabilitação) .
 De acordo com Jamoule, a Prevenção Quaternária consiste em um tipo de prevenção não relacionada ao risco de adoecimento, mas sim ao risco de adoecimento iatrogênico, intervencionismo diagnóstico e terapêutico excessivo, medicação desnecessária. Esse tipo de prevenção preza pela proposição apenas de procedimentos cientifica e eticamente aceitáveis.
Caso I – Mulher, 26, refere não gostar de falar em público. Afirma sentir-se apreensiva por julgamentos da plateia, por isso evita palestrar. Além disso, diz ser tímida com pessoas que não conhece.
Diagnóstico: Transtorno da Personalidade Esquiva 
 O transtorno de personalidade esquiva afeta 3% da população. Esse transtorno caracteriza pessoas enclausuradas em sua própria “concha” de solidão por medo de serem feridas, julgadas ou rejeitadas. Sua necessidade de fuga,sua incapacidade de lidar com seus medos e sua angústia vital são tão grandes que acabam construindo os muros da sua própria fortaleza, onde vivem isoladas.
Caso II – Homem, 76, sua esposa, com quem foi casado por 55 anos, faleceu repentinamente há 4 meses. Tem tido dificuldade para dormir a noite toda, afirma não frequentar mais as casas dos amigos, alega ainda conversar as vezes com ela em casa.
Diagnóstico: Transtorno de Adaptação	
 Transtorno de adaptação ou transtorno de ajustamento é um transtorno de ansiedade caracterizado por sintomas depressivos e ansiosos que persiste por mais de 3 meses resultante do impacto psicológico de um evento estressante como por exemplo divórcio, desemprego, hospitalização prolongada ou a morte de um ente querido.
Caso III – Homem, 13, desafiando mãe e pai em casa. Recusa-se a comer a mesma comida que a família, às vezes se nega a escovar os dentes, preferindo jogar jogos no celular do que sair de casa com os pais. Matou algumas aulas ano passado e passou de ano com ajuda de aulas particulares. 
Diagnóstico: Transtorno Opositor Desafiador 
 Crianças extremamente teimosas, agressivas quando contrariadas, com tendências vingativas e avessas a qualquer frustração podem apresentar intensas dificuldades em conviver socialmente com sua família e com figuras de autoridade.