CUIDADOS PALIATIVOS NA GERIATRIA

Prévia do material em texto

Lucianne Albuquerque|P3 UC9| Problema 6 - Tutoria 
 
 CUIDADOS PALIATIVOS NA GERIATRIA 
Cuidados paliativos são conceituados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como: “Uma abordagem 
voltada para a qualidade de vida tanto dos pacientes quanto de seus familiares frente a problemas associados 
a doenças que põem em risco a vida. A atuação busca a prevenção e o alívio do sofrimento, através do 
reconhecimento precoce, de uma avaliação precisa e criteriosa e do tratamento da dor e de outros sintomas, e 
das demandas quer física, quer psicossocial ou espiritual.” 
Digna de nota é a inclusão, nessa definição, dos familiares de pacientes como também beneficiários dos 
cuidados, bem como a extrapolação para além dos aspectos físicos presentes na cena do cuidado. Os cuidados 
paliativos apresentam ampla dimensão, iniciada a partir do diagnóstico de uma doença incurável e estendendo-
se até depois da morte do paciente, no suporte ao luto da família. 
Os cuidados paliativos são uma modalidade de assistência cujo foco principal é a pessoa e não a doença ou o 
órgão comprometido. Buscam o alívio do sofrimento e a melhora da qualidade de vida e de morte. As 
intervenções requerem profundo conhecimento da fisiopatologia da doença de base e de suas complicações 
previsíveis. Os pacientes geriátricos apresentam comorbidades que dificultam a abordagem terapêutica. Deve-
se ter em mente que os sintomas precisam ser priorizados e só se intervém naqueles que realmente causam 
desconforto ou angústia. É importante ressaltar que os cuidados paliativos não rejeitam a biotecnologia atual: 
são um tratamento intervencionista que se vale, por exemplo, das avançadas propostas da farmacologia para 
a efetividade do controle de sintomas. Por qualidade de vida entende-se uma sensação de satisfação subjetiva, 
ligada a todos os aspectos inerentes ao ser humano, sejam físicos, psicológicos, sociais e espirituais. A 
qualidade de vida é boa quando as aspirações individuais são atendidas ou correspondidas pela vivência 
daquele momento. A melhoria da qualidade de vida, no âmbito dos cuidados paliativos, consiste em reduzir ao 
máximo o hiato entre o ideal e o possível. 
“Até o momento, os cuidados paliativos se concentraram particularmente em pacientes oncológicos, e têm sido 
bem-sucedidos em reduzir o sofrimento ao final da vida. Está na hora de os cuidados paliativos se tornarem 
parte da política geral de assistência aos idosos, como um dos componentes dos serviços que eles recebem. 
Esses programas precisam estar fundamentados na introdução da prestação de cuidados paliativos por 
profissionais e cuidadores bem treinados, trabalhando em hospitais, unidades de longa permanência e nos 
domicílios das pessoas, nos diferentes sistemas de saúde. Nós sabemos como melhorar a assistência e 
devemos integrar o nosso conhecimento mais claramente na nossa rotina profissional.” 
“Cuidados paliativos” e “cuidados ao fim da vida” não são sinônimos. Cuidados paliativos devem ser aplicados 
ao paciente em um continuum, pari passu com outros tratamentos pertinentes ao seu caso, desde a definição 
de uma doença incurável e progressiva. Os cuidados ao fim da vida são uma parte importante dos cuidados 
paliativos, referindo-se à assistência que um paciente deve receber durante a última etapa de sua vida, a partir 
do momento em que se torna claro o seu estado de declínio progressivo e inexorável, aproximando-se da morte. 
É de se lamentar que pessoas com indicação precisa de paliação ainda sejam encaminhadas tardiamente para 
essa intervenção. Na maioria das vezes, cuidados paliativos ainda são oferecidos nos últimos dias ou instantes 
de vida, favorecendo a marginalização dos cuidados paliativos e a percepção de que se confundem com os 
cuidados ao fim da vida. 
As questões em torno da morte – que interessam a todos – constituem ainda hoje um tema pouco falado. No 
Brasil, foi só a partir da resolução 1.805/2006, seguida da revisão do Código de Ética Médica do Conselho 
Federal de Medicina (CFM), que a mídia começou a explorar esse assunto para o grande público, que ainda gera 
controvérsias, sobretudo por conceitos equivocados disseminados na sociedade brasileira. A intenção do CFM 
é fazer uma chamada à realidade da terminalidade inexorável dos seres humanos, difundindo os cuidados 
paliativos e os cuidados ao fim da vida, que se nutrem na competência técnico-científica imersa nos referenciais 
da bioética. 
Lucianne Albuquerque|P3 UC9| Problema 6 - Tutoria 
 
 
 Doenças crônico-degenerativas: entende-se por doenças crônico-degenerativas aquelas de curso evolutivo e 
incapacitante, que não são passíveis de cura. Por exemplo, as que acometem os sistemas cardiovascular, 
respiratório, osteoarticular, as demências, o câncer, a síndrome de imunodeficiência adquirida, as privações 
sensoriais e as doenças degenerativas neurológicas. 
As doenças crônico-degenerativas podem acometer pessoas de todas as faixas etárias, porém o envelhecimento é 
o maior fator de risco para sua ocorrência. As doenças crônicas que progridem com intenso sofrimento até a morte 
da pessoa constituem um dos maiores desafios para os profissionais. O uso correto dos fármacos e a intervenção 
da equipe multiprofissional de maneira interdisciplinar serão determinantes na qualidade dos cuidados. Os pacientes 
com doenças crônicas em fase terminal são frágeis, estão com as funções declinando, e um dia a melhora não será 
possível. O estado de fragilidade leva à redução da capacidade para realizar as atividades práticas e importantes da 
vida diária, com queda drástica das reservas orgânicas. O declínio funcional faz com que haja uma perda total da 
capacidade de realizar as tarefas habituais do dia a dia, culminando com a falência orgânica, que nada mais é do que 
o resultado da perda progressiva e irreversível das funções, levando à caquexia extrema e à morte. Esses “3 F” 
(fragilidade, declínio funcional e falência orgânica) caracterizam os pacientes que necessitam de uma postura 
paliativista dos profissionais da saúde que os acompanham. 
 
O início dos cuidados paliativos não deve ser retardado nas doenças incuráveis, cujos sintomas devem ser 
identificados para poderem ser aliviados de maneira sistemática e adequada. Quanto maior o número de sintomas 
e quanto mais intensos, mais difícil para o paciente suportá-los, e a terapêutica se torna mais complexa. A paliação 
é indicada para qualquer pessoa que tenha ou esteja em risco de desenvolver uma doença que ameace a vida, seja 
qual for o diagnóstico, o prognóstico ou a idade, podendo complementar e até melhorar o tratamento modificador 
da doença, ou em algumas situações, ser o tratamento em si. Uma publicação da Worldwide Palliative Care Alliance 
(WPCA) alerta para o fato de que, apesar da indicação inquestionável de paliação para todas as doenças crônico-
degenerativas que acometem os idosos, uma parcela considerável das pessoas com essas doenças continua 
negligenciada, deixando de receber os cuidados paliativos adequados. A demência é exemplo de uma doença 
subdiagnosticada. Além disso, há a síndrome de fragilidade que precisa ser reconhecida pelos profissionais como 
uma indicação de paliação, sobretudo na população de 80 anos ou mais, pois se relaciona com um pior prognóstico 
e permite ampla gama de intervenções, desde o controle da dor até a promoção da autonomia. 
 
Os cuidados paliativos devem ser iniciados quando a necessidade se apresenta e, preferencialmente, antes que os 
problemas se tornem incontroláveis. Precisam ser parte integral da assistência básica e praticados em quaisquer 
ambientes, tanto hospitalar quanto domiciliar, bem como nas instituições de longa permanência. Equipe para atender 
às necessidades essenciais de uma pessoa comdoença em fase avançada, é indicada a constituição de equipe 
multiprofissional com dinâmica de atuação interdisciplinar. Todos os seus componentes devem ter sólida formação 
nos princípios do tratamento paliativo e agir rigorosamente de acordo com os preceitos da ética profissional. 
 
Os cuidados paliativos devem ser prestados por uma equipe bem articulada, com conhecimento do controle de 
sintomas e que tenha à sua disposição os medicamentos necessários: analgésicos não narcóticos, opioides, anti-
inflamatórios esteroides e não esteroides, antieméticos, antipsicóticos, anticonvulsivantes, antidepressivos, 
psicoestimulantes, ansiolíticos, antibióticos, protetores de mucosa gástrica e laxativos. O respeito ao corpo da 
pessoa doente e a utilização de técnicas paliativas requerem competência técnica, rigor ético e alta sensibilidade. 
Capacidade de compreensão, empatia e bom humor são características adicionais que complementam a boa prática 
da paliação. 
Os integrantes de uma equipe podem ser: médico, enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, 
terapeuta ocupacional, assistente social, musicoterapeuta, assistente espiritual, farmacêutico e odontólogo. Todos 
precisam trabalhar em sintonia e desenvolver uma linguagem comum, para atingir objetivos de cuidado e proteção, 
ou seja, identificar e tratar as intercorrências, otimizar o uso de fármacos, manter o estado nutricional e a mobilidade 
enquanto possível, oferecer apoio psicológico ao paciente e à família, providenciar apoio espiritual se for desejado e 
maximizar o funcionamento do paciente nas suas atividades habituais. Essa modalidade assistencial visa oferecer 
maior conforto à pessoa com doença em fase avançada e segurança e tranquilidade aos familiares. Encontrar um 
discurso harmônico da equipe, construir uma rede de respeito e acolhimento mútuos e abdicar de vaidades pessoais 
é um processo gradual, trabalhoso e, por vezes, sofrido, mas que gera os melhores resultados. 
Lucianne Albuquerque|P3 UC9| Problema 6 - Tutoria 
 
 
▪ Principais sintomas: pessoas com doenças em fase avançada podem apresentar sintomas de grande desconforto 
físico e psíquico. Os sintomas mais comuns nos pacientes com doença em fase terminal são: 
Fadiga Tristeza – depressão 
Dor de forte intensidade Ansiedade 
Anorexia Agitação – insônia 
Dispneia Disfagia 
Constipação intestinal Hemorragia 
Náuseas e vômito Emagrecimento 
Tosse Diarreia 
Confusão mental Feridas 
 
Após identificação dos sintomas presentes, existem medidas de tratamento farmacológico e não farmacológico 
apropriadas para tentar controlá-los. A postura paliativista exige do profissional médico uma intervenção rápida, 
intensiva, dinâmica e resolutiva no uso dos fármacos e das técnicas específicas de paliação. O reconhecimento 
preciso dos sintomas é o ponto inicial do correto tratamento paliativo. Com a evolução da doença para a fase final, 
novos problemas podem advir, sendo um deles a não aceitação dos fármacos pela via oral (VO). Nesse momento, a 
via de eleição para a administração dos fármacos é a subcutânea (SC). A hipodermóclise é o método mais indicado, 
após a VO, para a reposição de fluidos e de medicamentos para pacientes com doença avançada, devendo ser 
utilizada pelo baixo risco de complicações, por ser indolor e eficaz. A vascularização do tecido subcutâneo permite 
que medicamentos dados por essa via sejam bem absorvidos, atingindo concentrações séricas adequadas e com 
tempo de ação prolongado. Além disso, o acesso é rápido e permite maior mobilidade do paciente. A hipodermóclise 
é uma técnica simples e segura, desde que obedecidas as normas de administração, volume e qualidade dos fluidos 
e medicamentos infundidos. 
O sítio de punção deve ser trocado a cada 72 h ou em caso de irritação da pele. O novo local deve estar a uma 
distância mínima de 5 cm do anterior. Monitorar o paciente quanto dor, eritema ou edema a cada hora, nas primeiras 
4 h. Avaliar o paciente quanto febre, calafrios, edema e eritema persistente, e quanto à dor no local da infusão. Em 
caso de suspeita de infecção cutânea, interromper imediatamente a infusão. Existe um arsenal terapêutico crescente 
para o controle dos sintomas que pode ser utilizado pela via subcutânea. Quando for necessário hidratação, pode-se 
fazer um volume de 1.000 a 1.500 mℓ nas 24 h com um fluxo de infusão de 40 a 60 mℓ/hora, se possível por 
intermédio de bomba infusora. Uma alternativa é manter a hidratação somente no período noturno, durante o sono. 
 
 Paciente geriátrico ao fim da vida: o bom cuidado aos idosos no fim da vida significa mais do que suspender 
certas medidas de tratamento. Inclui o desenvolvimento de um plano de cuidados individualizados, que 
contemple as demandas particulares da pessoa como um ser biográfico e único e atenda aos limites 
impostos pela doença. O prognóstico do fim da vida nem sempre é uma tarefa simples. 
Nas doenças crônicas, o processo final pode ocorrer lentamente, com uma sucessão de eventos levando a múltiplas 
falências orgânicas. Não é de surpreender que a maioria das mortes ocorra em pessoas de mais de 65 anos, mais 
vulneráveis a doenças incuráveis. Os idosos têm necessidades especiais, com problemas múltiplos e geralmente 
mais complexos que aqueles dos mais jovens. Frequentemente, os problemas que muitos idosos experimentam no 
último ano de vida são decorrentes das consequências naturais do envelhecimento. Como é mais difícil prever o 
curso de doenças crônicas que acometem os idosos, os cuidados paliativos devem se basear nas necessidades dos 
pacientes e dos seus familiares, e não no prognóstico. Câncer e demência ilustram esse ponto, por serem situações 
clínicas diretamente relacionadas com o envelhecimento. 
 Câncer: o termo “câncer” inclui muitas doenças que causam variados problemas, dependendo do local do 
corpo acometido. A doença é mais comum com o envelhecimento. Dados do Instituto Nacional de Câncer 
(INCA, 2014) apontam que, no Brasil, os tipos de câncer mais incidentes em homens são: próstata, pulmão, 
cólon e reto, estômago e cavidade oral; nas mulheres: mama, cólon e reto, colo do útero, pulmão e glândula 
tireoide. 
O prognóstico para qualquer paciente depende da extensão do tumor ao diagnóstico e da resposta ao tratamento, 
que pode incluir cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia. As pessoas têm necessidades psicológicas e precisam de 
informação e apoio desde o momento do diagnóstico. Em pacientes com câncer metastático de pulmão, por 
Lucianne Albuquerque|P3 UC9| Problema 6 - Tutoria 
 
exemplo, a introdução precoce de uma abordagem paliativa possibilita o envolvimento dos pacientes na tomada de 
decisões, melhor ajuste psicossocial e, inclusive, uma sobrevida mais longa 
 Demência: a doença de Alzheimer é a principal causa de demência e tem progressão lenta, declinante e 
involutiva. Após revisão dos critérios diagnósticos em 2011, o número de pessoas com diagnóstico de 
doença de Alzheimer assumiu proporções alarmantes: estimativas norte-americanas sugerem que 11% das 
pessoas com 65 anos ou mais têm esse diagnóstico, e a prevalência chega a 32% das pessoas com 85 anos 
ou mais (Alzheimer’s Association, 2015). 
O período mediano de sobrevida do diagnósticoaté a morte é de 8 anos, embora existam casos de décadas de 
evolução. Durante esses anos, há uma deterioração da capacidade funcional e cognitiva. Cada fase (inicial, 
moderada, avançada e final) é marcada por sinais e sintomas específicos. São comuns: confusão mental, 
incontinência urinária, dor, humor deprimido, constipação intestinal e perda de apetite. A pessoa permanece anos na 
fase avançada e na fase final, quando as medidas de cuidado e proteção passam a ser mais importantes. É uma 
doença crônico-degenerativa que provoca enorme desgaste das relações familiares, com alto risco de sobrecarga e 
estresse do cuidador familiar. Uma dificuldade na prática clínica diária é definir o prognóstico de uma demência, 
muito solicitado na clássica pergunta dos familiares: quanto tempo de vida ainda lhe resta? É possível estimar que a 
expectativa de vida seja menor do que 6 meses quando um paciente preenche todos os critérios de demência 
avançada pela Escala de Avaliação Funcional (FAST) e apresenta pelo menos uma complicação clínica. Nessas 
condições, a pessoa deve receber todos os cuidados ao fim da vida, baseados em um primoroso alívio de qualquer 
desconforto, com envolvimento dos familiares no plano de cuidados sempre que possível. É imperativo suspender 
tratamentos considerados fúteis, como controle fino de glicemia e de instabilidade da pressão arterial. Reiterando, 
cada nova proposta terapêutica deve ter como base o controle impecável de sintomas, evitando-se tratamentos 
inadequados. 
▪ Avaliação e controle dos sintomas: para facilitar a avaliação sistemática dos sintomas em cuidados paliativos, foi 
desenvolvida a Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton, cuja validação no Brasil está em andamento. Trata-
se de um questionário com nove itens objetivos e subjetivos, para os quais o paciente deve atribuir uma nota, 
classificando sua intensidade. No caso de pacientes que não consigam se comunicar (p. ex., aqueles com demência), 
apenas os itens objetivos são preenchidos pelo cuidador. As pessoas idosas com doença avançada frequentemente 
apresentam desconforto físico e emocional. O medo e a ansiedade antecipatória podem assumir proporções 
inimagináveis. O controle dos sintomas e a presença da equipe de saúde são fatores que promovem a confiança 
necessária para aquele que vive seus momentos finais. As alterações fisiopatológicas decorrentes das doenças 
culminam em intenso catabolismo orgânico, o que compromete a farmacocinética. Para lidar com essa questão, os 
profissionais precisam dominar o conhecimento dos medicamentos que utilizam, pois as mudanças nas funções 
hepática e renal têm consequências sobre a meia-vida das substâncias e sobre os efeitos colaterais que podem 
surgir. 
O sintoma mais discutido é a dor. A eficácia dos métodos de controle da dor foi estabelecida há décadas, e existem 
inúmeros fármacos para controlá-la, independentemente da sua causa. Estudos de observação mostram que, 
quando seguidas as diretrizes clínicas para o controle da dor, de 70 a 97% dos pacientes com câncer avançado 
conseguem ter sua dor aliviada. Pesquisas sobre a implementação do tratamento têm sido negligenciadas, mas a 
educação pode aumentar o conhecimento e melhorar as atitudes dos profissionais diante da dor. Há mais evidências 
para intervenções breves, ao passo que os enfermeiros estimulam pacientes a fazer diários sobre a dor e os médicos 
utilizam estratégias explícitas para garantir que ela seja avaliada diariamente e que as doses do fármaco sejam 
ajustadas conforme o necessário. Um número elevado de pacientes com câncer ainda morre com dor de forte 
intensidade. A dor intensa é menos frequente na fase final quando abordada e aliviada nas fases anteriores. Não há 
o que temer no uso da analgesia correta, mesmo em idosos. O tratamento ideal é individualizado, pois as pessoas 
percebem a dor de maneira diferente. Opta-se pela via de administração menos invasiva, ou seja, a oral, seguida da 
subcutânea e por fim a via venosa. Evita-se a intramuscular, pois, além de dolorosa, relaciona-se à absorção irregular 
dos fármacos em pessoas na fase final da vida que apresentam intenso catabolismo orgânico e perda de massa 
muscular. A escolha do analgésico vai depender do tipo da dor e da sua intensidade. O importante é a administração 
regular dos analgésicos pelo relógio, e não em caráter de necessidade. Dor constante exige tratamento regular. 
Medidas de relaxamento, meditação, suporte espiritual, hipnose, bloqueios de terminações nervosas e 
procedimentos neurocirúrgicos podem ser boas condutas adjuvantes. Existe um mito em torno dos opioides, 
sobretudo quando se decide iniciar morfina. No caso dos idosos, o conhecimento da farmacodinâmica e da 
farmacocinética dessa classe medicamentosa é o primeiro quesito para uma correta e segura prescrição. 
A morfina, por ser um fármaco bastante conhecido, é de administração segura mesmo nos muito idosos. O risco de 
morte prematura pelo uso da morfina não tem qualquer base científica. Sabe-se que a morfina pode ser usada com 
sucesso por anos, e que o risco de dependência não é relevante na população geriátrica e nos pacientes com câncer 
metastático em fase avançada. Se a dose for corretamente titulada, não há risco de o paciente apresentar 
deterioração da cognição. Deve-se lembrar que os opioides induzem constipação intestinal e por isso precisam 
sempre ser associados ao uso de laxativos. Dispneia é um dos sintomas mais presentes no fim da vida e causa 
angústia a paciente, família e equipe. Sempre se deve tentar descobrir a causa da dispneia (infecção, compressão, 
distúrbio metabólico) e intervir na ansiedade gerada por essa condição (podendo ser indicado o uso de ansiolíticos). 
A utilização de oxigênio suplementar tem um papel mais psicológico do que efetivo; o uso de um ventilador ou a 
abertura da janela pode propiciar conforto. O uso de opioides (p. ex., morfina parenteral, preferencialmente pela via 
subcutânea, se a via oral não for viável) reduz a frequência respiratória e confere uma sensação de alívio ao paciente. 
Lucianne Albuquerque|P3 UC9| Problema 6 - Tutoria 
 
A insuficiência cardíaca é condição prevalente entre idosos. O curso é geralmente de exacerbação intermitente dos 
sintomas de dispneia e dor, seguindo-se um retorno gradual ao nível funcional anterior ou próximo dele. A morte pode 
acontecer após um declínio progressivo ou pode ser súbita, durante uma crise. Apesar do progresso considerável no 
tratamento, os pacientes e seus familiares costumam ter dificuldades para entender e controlar o complexo regime 
terapêutico necessário. Pessoas com insuficiência cardíaca parecem ter menos conhecimento formal de seu 
diagnóstico e prognóstico. 
A anorexia é muito frequente no fim da vida e uma causa de inquietação familiar. A pessoa não sente fome ou 
vontade de comer. O aconselhamento médico sobre esse assunto é fundamental para tranquilizar a família. Algumas 
sugestões são interessantes, como fracionar a dieta em pequenas quantidades a cada 2 h e preparar refeições com 
aroma e aspecto convidativos. O uso de baixas doses de corticosteroides (dexametasona, prednisona), megestrol e 
mirtazapina pode ser útil por um período transitório. A metoclopramida facilita o esvaziamento gástrico, porém, o 
efeito terapêutico não é linear e apresenta risco de discinesia tardia nos idosos. A indicação de alimentação artificial 
deve ser bem avaliada ao fim da vida, pois sondas e cateteres nasoentéricos ou gástricos causam desconforto. É 
importante discutir sua utilização e validade tanto com os pacientes, se estiverem lúcidos, como com seus familiares. 
A sensação de sede deve sempre ser corrigida. A hidratação básica (nos idosos, 20 mℓ/kg/dia) pode ser atingida 
por uma reposição hídrica no período noturno; recomenda-se colocar raspa de gelo na boca ao longo do dia. Não há 
necessidadede atingir os níveis ideais de hidratação, mas o conforto. Existem alguns mitos a respeito do uso de 
sondas de gastrostomia para pessoas com demência em fase avançada. Acreditava-se que poderiam prevenir 
desnutrição, manter a integridade da pele, evitar pneumonias por broncoaspiração, melhorar a qualidade de vida e 
aumentar tanto a capacidade funcional quanto a sobrevida. A American Geriatrics Society (AGS) publicou uma 
declaração que alerta para o risco de agitação, contenção física ou química e novas úlceras por pressão decorrentes 
do uso dessas sondas por pessoas com demência. Além disso, enfatiza a importância da alimentação de conforto, 
ou seja, estimular que os pacientes comam alimentos de sua preferência, na consistência mais segura para a 
deglutição, quando e na quantidade que aceitarem, sob supervisão de fonoaudiólogo. Para suporte nutricional, não 
existe mais controvérsia sobre o assunto: as referências são categóricas no sentido de não recomendar o uso de 
alimentação artificial. O desafio atual é convencer os próprios profissionais da saúde que, seguindo práticas 
defasadas, continuam a indicar sondas de alimentação que, conforme evidências convincentes, não trarão qualquer 
benefício. Portanto, as vias artificiais de alimentação devem ser reservadas para pacientes com demência avançada 
que requerem uso contínuo de medicações enterais para controle de suas doenças de base ou de sintomas. 
Muitos pacientes apresentam náuseas até o momento final, sem ter vômito. As náuseas causam intenso mal-estar. 
A causa mais frequente de náuseas no fim da vida é a constipação intestinal crônica. Outras possíveis etiologias 
são: alentecimento do esvaziamento gástrico (fisiológico na velhice), obstrução intestinal, efeito colateral de opioide, 
aumento da pressão intracraniana, gastrite, úlcera péptica, hipercalcemia, uremia e efeitos colaterais dos fármacos 
em uso. Fármacos como domperidona, haloperidol, levomepromazina e clorpromazina podem ser prescritos. A 
constipação intestinal costuma ser ignorada na fase final, e a impactação fecal deve ser prevenida e tratada. O 
imobilismo, a inatividade, o pouco alimento, a desidratação e o uso de opioides e anticolinérgicos são causas 
frequentes. Deve-se considerar a prescrição de laxativos, lembrando que o uso de fibras pode agravar a distensão 
colônica em pacientes acamados. É importante fazer toque retal quando o paciente ficar constipado mais de 3 dias, 
pelo risco de fecaloma. Quando a desimpactação manual for necessária, recomenda-se analgesia prévia ou sedação 
leve, para evitar a piora do desconforto. 
Delirium é frequente nos idosos em fase final e causa angústia à família. As etiologias mais comuns são: iatrogenia, 
hipoxia, distúrbio hidreletrolítico ou metabólico, infecção e doença primária do sistema nervoso central (SNC). Se o 
paciente está confuso, mas sereno, deve-se orientar a família e utilizar medidas não farmacológicas e ambientais, 
como a presença constante de um familiar ou cuidador. É importante estimular o uso de relógios, calendários e 
crachás dos profissionais com nomes bem visíveis. A contenção física deve ser evitada, pois, além de representar 
má prática, faz com que a agitação se agrave. 
A privação de sono pode ser tratada com estratégias para redução de ruídos ambientais e por meio da adoção de 
horários de medicação que não interrompam o descanso noturno do paciente. A correção dos prejuízos sensoriais 
por meio do uso de óculos ou órtese auditiva ajuda a manter a orientação, e a iluminação precisa ser adequada. As 
opções terapêuticas são os benzodiazepínicos de meia-vida curta (lorazepam) ou os antipsicóticos incisivos 
(haloperidol). Optar por uma dose noturna quando o paciente tem sono agitado ou alucinação noturna. Antipsicóticos 
atípicos (risperidona, quetiapina e olanzapina) são bem tolerados e apresentam perfil de efeitos colaterais menos 
intensos nos idosos, porém têm uso limitado na fase final. 
OBS: Em cuidados paliativos, é particularmente difícil distinguir depressão da tristeza decorrente da doença e da 
proximidade da morte. Os antidepressivos devem ser utilizados com cautela, após avaliação criteriosa. Procurar 
usar baixas doses e saber que o início da resposta terapêutica é tardio (15 a 20 dias), podendo esse tempo ser longo 
demais para o paciente com doença em fase avançada. Tanto os antidepressivos tricíclicos como os inibidores 
seletivos da recaptação de serotonina e da norepinefrina são opções indicadas. O uso de psicoestimulante, como 
metilfenidato, pode ser uma opção mais interessante devido ao seu rápido início de ação. 
A ansiedade e a agitação podem ser resultantes de dor não tratada ou, em pessoas com demência, de algum 
desconforto que elas não consigam verbalizar. Deve-se sempre investigar dor, retenção urinária, impactação fecal, 
ferida cutânea e incapacidade de dormir. Como abordagem farmacológica, podem ser utilizados benzodiazepínicos 
(lorazepam ou clonazepam) e antipsicóticos (levomepromazina). A insônia é um sintoma que costuma estar 
associado a depressão e ansiedade. Ambiente ruidoso, dor física, distúrbios metabólicos, inatividade e efeito 
colateral de fármacos também podem provocar insônia. Deve-se utilizar adequadamente indutores de sono 
Lucianne Albuquerque|P3 UC9| Problema 6 - Tutoria 
 
(zolpidem, midazolam) ou medicamentos antidepressivos que provoquem sonolência (mirtazapina, trazodona). 
Técnicas de relaxamento e meditação são medidas alternativas. A respiração ruidosa, que pode preceder o momento 
da morte, é causada por congestão dos brônquios ou relaxamento do palato. Deve-se fazer medicação 
anticolinérgica do tipo hioscina pela via subcutânea e inalação com ipratrópio, para reduzir a secreção das vias 
respiratórias. O processo de morrer A intenção de melhorar a qualidade de vida, da comunidade ou do indivíduo em 
particular, em última instância, é uma modalidade de regulação de políticas públicas e ações privadas. Avanços na 
área da saúde são responsáveis pelos ganhos mais significativos de qualidade de vida no passado recente: é fato 
observável que os indivíduos (em média) estão vivendo mais e com mais saúde. Mas “qualidade de morte” é outra 
questão. A inevitabilidade da morte não livra o ser humano da angústia diante do seu próprio fim, angústia que se 
espraia e alcança todos os implicados em uma cena de final de vida. 
Nas demandas do fim da vida, quando é improvável que o paciente se recupere, compete ao médico, em primeiro 
lugar, reconhecer esse momento e, então, dedicar-se aos cuidados capazes de proteger o paciente e minimizar o 
seu sofrimento à medida que a morte se aproxima. Essa é a orientação dos cuidados paliativos, modalidade de 
assistência ainda raramente presente. De acordo com a Aliança Mundial de Cuidados Paliativos (AMCP), mais de 
100 milhões de pessoas se beneficiariam com os cuidados paliativos e os hospices, por ano, incluindo familiares e 
cuidadores que precisam de ajuda e orientação. Entretanto, menos de 8% têm acesso a esses cuidados (Economist 
Intelligence Unit, 2010). 
Nos idosos, a morte pode acontecer associada a várias doenças que comprometem a independência e a autonomia. 
A multiplicidade de sintomas que ocorrem, dependendo da doença de base, será determinante para o maior ou menor 
grau de sofrimento do paciente idoso. O adequado atendimento a esses pacientes, visando aliviar qualquer sintoma 
desgastante, é um ponto fundamental para a boa prática da geriatria. Nos idosos, a trajetória para a morte costuma 
ser lenta e com sofrimento físico, emocional, social e espiritual, configurando a “dor total”. Em geral, o paciente nutre 
o medo de como e onde será a sua morte. Não é incomum existir um medo maior de como será o processo de morrer 
do que da morte propriamente dita: medo da dor, de sufocação, da perda do controle, de perda da dignidade, de 
morrersó, de ser enterrado vivo, de sobrecarregar seus familiares. 
É importante criar uma comunicação com o paciente, ouvi-lo nas suas expectativas, incentivá-lo a protagonizar o 
momento final da sua vida, ajudando-o nos enfrentamentos e na tomada de decisões. É preciso acreditar nas 
possibilidades desse encontro, que cria uma relação em que acontece a emergência da angústia, com suas 
significações ameaçadoras e letais, quando é possível encarar não só os limites, mas também quaisquer 
potencialidades que venham a se dimensionar em alguma significação vitalizadora, no processo de morrer. 
O avanço da tecnologia propicia as tentativas obstinadas de medicalização da morte, ocultando a realidade da morte 
como parte do processo natural da vida. Morrer passa a ser uma falha técnico-profissional, desconsiderando o 
processo inevitável do ciclo vital. A medicalização da morte pode causar culpa no profissional que, frustrado por não 
ter conseguido bloquear o curso da terminalidade do paciente, abala o exercício competente da sua prática 
profissional. Isso talvez seja um dos grandes responsáveis pela temida distanásia. Nas mudanças inevitáveis que 
ocorrem no fim da vida, alguns tratamentos acabam por se tornar absolutamente irrelevantes. O uso de anti-
hipertensivos, hipoglicemiantes e quimioterápicos, por exemplo, deve ser reavaliado, pois esses fármacos podem 
não ter mais indicação alguma para uma pessoa idosa que está em sua fase final. Novos sintomas, como a 
inquietação, a confusão mental e o desconforto respiratório precisam ser imediatamente aliviados. Em casos 
refratários e selecionados com critério, recomenda-se sedação paliativa, com o uso de levomepromazina ou 
midazolam. O reconhecimento da morte iminente é feito por meio da observação da mudança do sensório, da 
ocorrência recente de confusão mental, de fadiga intensa, da flutuação dos sinais vitais sem uma causa aparente, 
da descompensação hemodinâmica e da não aceitação de alimentos por via oral. Esses sintomas aumentam em 
intensidade e número nos últimos dias de vida. A intervenção nesse processo não é relevante, pois a doença de base 
é irreversível. A importância recai no ser humano, um ser biográfico e social, que merece morrer com conforto e com 
seus entes queridos próximos em um ambiente tranquilo e amigável. 
Ao início do processo de morrer, didaticamente podem ser apontadas duas possibilidades de percurso. O “caminho 
usual”, com delirium hipoativo, é o da redução progressiva do nível de consciência com desinteresse crescente pelo 
ambiente, seguido de coma e, então, da morte que se aproxima como “um sono cada vez mais profundo”. As 
intervenções farmacológicas nesse percurso limitam-se ao controle meticuloso de sintomas que causam algum 
desconforto. Por outro lado, no “caminho difícil”, a pessoa fica cada vez mais inquieta, com agitação psicomotora e 
alucinações, sendo indicada a contenção química. Uma intervenção inadequada pode ter consequências 
desastrosas, prolongando o processo de morrer. Lamentavelmente, apesar do conhecimento já difundido pela 
medicina paliativa, muitos idosos ainda estão sujeitos a procedimentos invasivos incompatíveis com o momento 
final da vida, o que converte o “caminho usual” de morte em um desnecessário e sofrido “caminho difícil”. 
Lucianne Albuquerque|P3 UC9| Problema 6 - Tutoria 
 
 
Uma lembrança marcante, para os familiares, é a fase final da pessoa: se a morte é precedida de sofrimento físico 
(dores de forte intensidade, inquietação, dispneia) ou ocorre em um cenário calmo e confortável. Essas impressões 
acompanham os familiares e norteiam seu comportamento em relação a outras mortes, inclusive a sua própria. O 
luto tende a ser mais bem elaborado quando a morte de um ente querido ocorre serenamente. 
▪ Comunicação ao fim da vida: existe um momento inesquecível na vida de uma pessoa com uma doença incurável: 
o do conhecimento do diagnóstico. A maneira como é dada uma má notícia pode ter um impacto surpreendente. A 
postura do profissional, a abordagem do problema e o ambiente em que a conversa ocorreu são memórias 
inomináveis. Qual é o foco da atenção: a doença ou a pessoa? Essa é uma interpelação permanente do profissional 
para si mesmo nos cenários das situações singulares e complexas. A comunicação é a própria dinâmica das relações 
interpessoais, em que os relacionamentos se fortalecem, as incertezas se reduzem e é apontada uma direção ao 
paciente e à sua família. O protocolo SPIKES, elaborado por Robert Buckman, já se tornou um clássico na 
recomendação de estratégias para dar as más notícias. Isso é um dever do profissional, e ele tem que se capacitar 
permanentemente para saber cumpri-lo. As notícias devem ser dadas com sensibilidade, em um ambiente tranquilo 
e no ritmo do paciente, lembrando que as más notícias jamais se transformam em boas notícias! 
 
 
 
Referência: Tratado de Geriatria cap 107