Aula 2 - Prontuário Médico Nutrição

Prévia do material em texto

16/08/2017 
1 
 A palavra prontuário deriva do latim promptuariu que 
significa lugar onde se guarda aquilo que deve estar à 
mão, o que pode ser necessário a qualquer momento. 
 
 “ documento único constituído de um conjunto de informações, 
sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, 
acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a 
assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, 
que possibilita a comunicação entre membros da equipe 
multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao 
indivíduo “ 
Resolução CFM 1638/2002 
 
Prontuário Médico 
1. CONCEITO: 
 É o conjunto de documentos escritos, agrupados em 
uma pasta ou prancheta. 
 Documento legal e confidencial no qual são 
registrados, em tempo real, todos os procedimentos 
realizados com o usuário do serviço de saúde – 
paciente. 
 Ferramenta de troca de informações que promove e 
auxilia na coordenação de atividades de todos os 
membros envolvidos no cuidado do paciente, podendo 
ser na forma escrita ou eletrônica. 
 
Prontuário Médico 
 É um documento individualizado que contém a 
história clínica do doente. 
 Identificado pelo n° de registro do doente ou 
nome. 
 Durante a internação ficam guardados na sala de 
prescrição. 
 Constituídos por: Ficha de Anammese, Exame 
Físico, folhas de evolução. 
2. CARACTERÍSTICAS: 
 Identificam o paciente, 
 Registram a evolução da doença, 
 Registram os tratamentos prescritos, 
 Registram os exames realizados, 
 Registram as observações e ações dos 
Nutricionistas, Médicos e outros profissionais. 
16/08/2017 
2 
Prontuário: eletrônico e de papel 
 
 
 
 
 
 
3. FINALIDADES: 
 
 Partilha de informações: estabelece uma efetiva comunicação entre a 
equipe de saúde envolvida na assistência ao paciente; 
 
 Garantia de Qualidade: serve como fonte de subsídios para a avaliação 
da assistência prestada (comitê interno hospitalar); 
 
 Relatório Permanente: registro escrito em ordem cronológica da 
enfermidade de um paciente e dos cuidados oferecidos; desde o 
surgimento do problema até a alta /óbito/transferência hospitalar; 
 
 Evidência Legal: documento legal tanto para o paciente quanto para a 
equipe Médica e de Nutrição (e outros), referente à assistência 
prestada. Cada pessoa que escreve no prontuário de um paciente é 
responsável pela informação ali anotada; 
 
 Ensino e Pesquisa: os registros do paciente contêm um grande número de 
informações, podem constituir uma fonte alternativa de dados; 
 
 Administrativo Financeiro: Demonstrar gastos referentes a materiais, 
medicamentos e procedimentos realizados. 
 
4.Composição do prontuário: 
 
 Ficha de Anamnese e Exame físico: Preenchida na 
ocasião da internação ou 1° consulta. 
 Exames físicos complementares são afixados no 
final do prontuário. 
 Boletim operatório  relatório sobre o 
procedimento cirúrgico a que o paciente foi 
submetido, fica também no final do prontuário. 
4. Composição do prontuário: 
 Folha de evolução  Impresso destinado ao 
registro sistemático, feito pelos profissionais de 
saúde, da impressão diagnóstica, conduta adotada, 
resultados obtidos com a referida conduta. 
 Observação: Antes de cada anotação registra-se 
a data e horário e no final do registro há 
assinatura do profissional responsável pelo relato 
com seu n°de registro do conselho regional. 
4. Composição do prontuário: 
 A folha de evolução permite: 
 a identificação dos profissionais responsáveis 
pelo cuidado do doente 
 a troca de informações entre os profissionais. 
 Dados pessoais: nome completo, data de nascimento, idade, 
sexo, naturalidade, procedência, estado civil, profissão, 
endereço, telefone, contato pessoal, código no serviço. 
 Dados subjetivos: informações fornecidas pelo paciente ou 
acompanhante referentes ao motivo da consulta ou 
internação. 
 Dados objetivos: exame físico, dados bioquímicos, etc. 
 Avaliação profissional: relato das informações levantadas 
pelo profissional assistente 
 Impressão diagnóstica 
 Conduta profissional 
 
Composição do prontuário: 
16/08/2017 
3 
Prontuário: procedimentos do 
nutricionista 
 “...o registro da evolução nutricional deve constar 
no prontuário do cliente-paciente, de acordo com 
os protocolos pré-estabelecidos, devendo conter 
alteração da ingestão alimentar, avaliação da 
tolerância digestiva, exame físico, antropometria, 
capacidade funcional e avaliação bioquímica” 
(Resolução CFN no 304/2003). 
Escrever somente fatos no prontuário, sempre 
utilizando caneta de tinta azul ou preta; 
Não deixar lacunas ou espaços entre frases e palavras; 
Utilizar um estilo objetivo na escrita, ao invés de 
pronomes pessoais (como eu, nós, para mim...etc); 
Usar somente abreviações que sejam padronizadas 
pela Unidade de Nutrição/Hospital; 
 Datar todas as entradas no prontuário (hora), em 
ordem cronológica; 
 Os registros devem ser consecutivos, consistentes e 
não contraditórios; 
 
 A documentação deve ser feita na hora do real 
procedimento ou serviço, nunca antes de se 
realizar uma tarefa; 
 Assinar e colocar número do conselho a mão ou 
carimbar no final da anotação (do lado direito da 
folha); 
 Ninguém deve escrever ou assinar o registro por 
outra pessoa; 
 É essencial que as anotações em prontuários sejam 
completas, precisas, legíveis, informativas e 
sucintas. 
Papeleta de enfermagem 
 São fichas da enfermagem, que são anexadas ao 
prontuário no momento da alta hospitalar ou 
ambulatorial. 
 Todas informações e observações realizadas pelos 
profissionais de enfermagem sobre o paciente é 
registrada nesta papeleta. 
Ficha de prescrição: 
 Contém toda a conduta diária a ser adotada em 
relação à dieta, medicamentos e cuidados 
corpóreos do doente. 
 A dieta é a conduta que encabeça este formulário. 
 Esta ficha é assinada pelos profissionais 
responsáveis por cada conduta. 
Ficha de controle da Medicação: 
 Preenchida pelo responsável pela administração do 
medicamento, contém dados como: data, horário, o 
medicamento utilizado, via de administração. 
16/08/2017 
4 
Ficha de parâmetros Vitais 
 Preenchidos pelos profissionais da enfermagem 
 Dados: Temperatura, pulso, FR, PA, peso, volume 
urinário 
Ficha de controle de líquidos: 
 Usada quando é necessário a realização do BH. 
 São registrados: volume de todo líquido 
administrado ao paciente, tipo de líquido, horário 
da administração, via, volume da urina, suor e 
outros. 
 É registrado data e horário do início do BH. 
 É de responsabilidade da enfermagem 
Alta hospitalar: 
 O prontuário é finalizado com resumo do caso 
clínico, descrição das condições clínicas do 
paciente no momento da alta e as terapêuticas a 
serem seguidas pelo paciente no domicílio, ou 
relatório de óbito. 
 O prontuário depois da alta é arquivado no SAME 
por 5 anos e depois é micro-filmado.