ESPEN-guideline-on-clinical-nutrition-in-hospitalized-patients-with-acute-or-chronic-kidney-disease

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,
Adamasco Cupisti
Juan Jesus Carreiro
Corda Cristina
Alice Sabatino a, 1
Pierre Singer
,
Elisabeth DeWales, ,, Joop Jonckheer
,
,
Rocco Barazzoni
definido pelos Procedimentos Operacionais Padrão para o ESPEN
Medicina, Medicina Interna) com base na nova metodologia
Listas de conteúdo disponíveis em ScienceDirect
de especialistas de diferentes especialidades (Nefrologia, Terapia Intensiva
as Diretrizes ESPEN existentes sobre Nutrição Enteral em Renais de Adultos
A presente diretriz representa uma atualização e ampliação de
2009 [2] e foi elaborado em conjunto por um grupo multidisciplinar
Falha 2006 [1] e Nutrição Parenteral na Insuficiência Renal do Adulto
sem insuficiência renal (KF). Esta diretriz não pretende ser
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.01.028
1. Introdução
(LRA/AKD) e/ou doença renal crônica (DRC) com ou
para pacientes hospitalizados com lesão renal aguda/rim agudo
O objetivo do projeto foi o desenvolvimento de diretrizes
Diretrizes e Documentos de Consenso [3].
página inicial do jornal: http://www.elsevier.com/locate/clnu
Nutrição Clínica 40 (2021) 1644e1668
d
uma
E
b
c
h
f
1
g Departamento Geral de Terapia Intensiva e Instituto de Pesquisa em Nutrição, Rabin Medical Center, Beilinson Hospital, Sackler School of Medicine, Tel Aviv
Universidade, Via Gramsci 14, 4310, Parma, Itália.
Unidade de Tratamento Intensivo
E-mail: enrico.fiacadori@unipr.it (E. Fiaccadori).
Cuidados Intensivos, Hospital Universitário de Bruxelas (UZB), Departamento de Nutrição, UZ Brussel, Faculdade de Medicina e Farmácia, Vrije Unversiteit Brussel (VUB),
~
Unidade de Nutrição, Hospital Geral da Universidade Gregorio Maranon, Instituto de Pesquisa em Saúde Gregorio Maranon, Madri, Espanha
Pacientes hospitalizados
Unidade de Nefrologia, Departamento de Medicina Clínica e Experimental, Universidade de Pisa, Pisa, Itália
Terapia de substituição renal
* Autor correspondente. Unidade de Nefrologia, Departamento de Medicina e Cirurgia Parma
Ambos os autores contribuíram igualmente para o manuscrito.
Universidade, Tel Aviv, Israel
Nutrição enteral
0261-5614/© 2021 Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo. Publicado por Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
Nutrição clínica
Lesão renal aguda
Departamento de Epidemiologia Médica e Bioestatística, Karolinska Institutet, Estocolmo, Suécia
Doença renal aguda
Cuidados Intensivos, UZ Brussel, Bruxelas, Bélgica
Nutrição parenteral
Medicina Interna, Departamento de Ciências Médicas, Cirúrgicas e da Saúde, Universidade de Trieste, Trieste, Itália
Unidade de Nefrologia, Hospital Universitário de Parma e Departamento de Medicina e Cirurgia, Universidade de Parma, Parma, Itália
Palavras-chave:
Bruxelas, Bélgica
Perda de massa muscular
Desnutrição
Nutrição Clínica
resumo
c
f g
h
b
d E
DRC estágios quatro e cinco), nutrição no transplante renal e doença renal pediátrica não serão
possível impacto nos perfis nutricionais, equilíbrio de substratos e processos de tratamento nutricional não podem ser
dietas de conteúdo/dietas de baixa proteína com ou sem integração de aminoácidos/cetoanálogos em pacientes ambulatoriais até
Além disso, caso seja iniciada terapia de substituição renal (TRK), qualquer que seja a modalidade utilizada, o
consequências.
Nutrição na Insuficiência Renal do Adulto. Cuidados nutricionais para pacientes com DRC estável (ou seja, proteína controlada
processo, a fim de atualizar as duas Diretrizes ESPEN anteriores sobre Enteral (2006) e Parenteral (2009)
enfermarias, enfermarias cirúrgicas e unidades de terapia intensiva (UTI), e possuem importantes
(DRC) são altamente prevalentes entre pacientes hospitalizados, incluindo aqueles em nefrologia e medicina
estrutura de evidências e - na maioria dos casos - opiniões de especialistas, agregadas em um consenso estruturado
bem como a escassez de dados de evidências de alta qualidade, a presente diretriz deve ser entendida como um guia básico
Doença renal aguda (AKD) - que inclui lesão renal aguda (LRA) e e doença renal crônica
pacientes hospitalizados com AKD e CKD. Devido à significativa heterogeneidade desta população de pacientes
reservado.
© 2021 Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo. Publicado por Elsevier Ltd. Todos os direitos
A presente diretriz visa fornecer recomendações baseadas em evidências para nutrição clínica em
negligenciado.
abordados na presente diretriz.
Diretriz ESPEN
Enrico Fiaccadori a, *, 1
Diretriz ESPEN sobre nutrição clínica em pacientes hospitalizados com
doença renal aguda ou crônica
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www.sciencedirect.com/science/journal/02615614
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.01.028
http://www.elsevier.com/locate/clnu
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.01.028
mailto:enrico.fiaccadori@unipr.it
1645
Nutrição Clínica 40 (2021) 1644e1668E. Fiaccadori, A. Sabatino, R. Barazzoni et al.
terapia de reposição (KRT) é iniciada, e qualquer que seja a modalidade
fator de crescimento semelhante à insulina
IDPN
nova metodologia definida pelos procedimentos operacionais padrão
com LRA/AKD ou DRC. Devido à escassez de evidências de alta qualidade
altamente complexos, pois representam um grupo muito heterogêneo de
PN [7]. Assim, a presente diretriz é uma atualização e revisão do
CERVEJA
procedimentos operacionais padrão [3] é baseado na metodologia
KRT
seção, a nomenclatura de 2012 do “Kidney Disease Improving
terapia de substituição renal intermitente prolongada
REE 
renal iNUT ferramenta de triagem nutricional para pacientes renais
tomografia computadorizada
Também foram estruturadas questões clínicas não PICO, relativas
e opiniões de especialistas posteriormente estruturadas em um consenso
análise de impedância bioelétrica
indivíduos, com características metabólicas e necessidades nutricionais variáveis e 
muito diferentes.
duas diretrizes ESPEN existentes, respectivamente sobre Nutrição Enteral em
utilizados (hemodiálise intermitente convencional; terapias de substituição renal 
intermitente prolongada PIKRT), ou rim contínuo
Avaliação de mininutrição do MNA-SF - formulário resumido
diálise peritoneal
para as Diretrizes ESPEN e documentos de consenso [3]. O trabalho
dados, a presente diretriz deve ser entendida como uma estrutura básica de
processo seguindo o procedimento operacional padrão para o desenvolvimento das 
Diretrizes ESPEN [3]. Com base nisso, o conceito de
Índice de massa corporal IMC NÓS
seguido pela Association of Scientific Medical Societies of Germany, a Scottish 
Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), e
Resultados Globais” (KDIGO) para AKI e AKD [4], e o 2012
em KRT, triagem de pacientes de risco, avaliação do estado nutricional,
CT
sCr
e conceitos gerais relacionados às doenças renais agudas e crônicas,
membros do grupo declararam seus conflitos de interesse de acordo com a
evidências e - na maioria dos casos - opiniões de especialistas, agregadas em um
Conselho de Pesquisa Médica
Insuficiência Renal Adulto 2006 [1] e Nutrição Parenteral em Adultos
Centro de Medicina Baseada em Evidências da Universidade de Oxford.
Nomenclatura KDIGO para CKD [5], conforme atualizado recentemente em um 2019
APDnutrição parenteral
SGA
definições sobre síndromes de comprometimento da função renal, classificações de 
LRA/AKD e DRC, modalidades e indicações de KRT.
PIKRTCAPD Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua
aplicado no ambulatório de pacientes estáveis com estágios de DRC
IGF
indicações e tempo de suporte nutricional, via de alimentação,
Hemo-dia-filtração veno-venosa contínua CVVH
AKD
ácidos graxos poliinsaturados
Normas do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas. Não
processo de consenso estruturado. Cuidados nutricionais para pacientes ambulatoriais com
Lista de abreviações
CKD PD
Assim, é solicitada uma abordagem sequencial, que inclui a
A conferência de consenso KDIGO [6] será aplicada no texto.
Absorciometria de raios X de dupla energia DEXA
creatinina sérica
Cada questão levou a uma ou mais recomendações/declarações e
terapias de reposição (CKRT), seu impacto no perfil nutricional,
1e5 ou em diálise crônica. Função renal anormal, geralmente
NEXT
necessidades de macro e micronutrientes, nutrientes específicos da doença
estruturação de questões clínicas de acordo com o sistema PICO (Paciente, 
Intervenção, Controle, Resultado) quando possível,
2. Métodos
teste controlado e aleatório
diálise peritoneal automatizada
indivíduo empregado pela indústria foi autorizado a participar em
Avaliação global subjetiva
comentários relacionados. Diferentes tópicos sobre nutrição em
CKRT PN
Focou-se a “Nutrição médica voltada para a prevenção e tratamento da desnutrição no 
contexto das doenças”, com uma abordagem abrangente não separando nutrição 
enteral (NE) e
uso, integração da terapia nutricional com KRT, bem como
PT nutrição enteral
MRC
Insuficiência Renal 2009 [2]. As duas diretrizes anteriores foram unidas
equilíbrio de substratos e processos de tratamento nutricional não podem ser
indicada na literatura com os termos amplos AKI/AKD ou CKD, é
doença renal crônica
PUFA
pesquisa bibliográfica, com a avaliação de outros recentes
doença renal aguda
2.1. Aspectos gerais e processo de desenvolvimento de diretrizes
hormônio do crescimento
diálise de baixa eficiência sustentada
pacientes hospitalizados com LRA/AKD ou DRC foram cobertos, como
negligenciado.
altamente prevalente entre pacientes hospitalizados em diferentes nutrição parenteral (NP) como nas diretrizes anteriores da ESPEN para adultos
Em todos esses cenários clínicos, LRA/AKD e DRC (especialmente em sua
DRC metabolicamente estável (ou seja, pacientes em dietas de conteúdo proteico 
controlado com ou sem integração de aminoácidos/cetoanálogos), como
KF
Ferramenta universal de triagem de desnutrição MUST
e integrado por um grupo de trabalho multidisciplinar de sete
o fundo metabólico da função renal reduzida, o metabolismo
terapia de substituição renal contínua
ECR
diretrizes/consenso e a identificação de palavras-chave específicas.
insuficiência renal, incluindo triagem, avaliação,
estágios mais avançados, de 3 a 5), assim como seus tratamentos específicos, podem 
ter efeitos adversos importantes tanto no substrato
unidade de Tratamento Intensivo
GH
Rastreamento de risco nutricional NRS
especialistas (Nefrologia, Terapia Intensiva, Medicina Interna) da
A presente diretriz visa fornecer informações baseadas em evidências
incluindo enfermarias de nefrologia e medicina interna, enfermarias de cirurgia e 
unidades de terapia intensiva (UTI). Na medida em que a nutrição é
Gasto energético de repouso
o processo de desenvolvimento de diretrizes. Nenhum patrocínio da indústria foi
bem como nutrição em transplante renal ou DK pediátrica não serão
falência renal
Nutrição parenteral intradialítica
unidade de Terapia Intensiva
efeitos de AKI/AKD, AKI em CKD com ou sem KRT, CKD e CKD
em causa, a abordagem a estes doentes quando internados é
aconselhamento, suplementos nutricionais orais (ONS), bem como NE e
metabolismo e estado nutricional. Além disso, caso o rim
abordado aqui. Como será discutido com mais profundidade a seguir
suplementos nutricionais orais
Terapia de substituição renal
três países europeus (Itália, Suécia, Bélgica), com base na
recomendações para nutrição clínica em pacientes hospitalizados
A presente diretriz começou como uma estrutura básica de evidências
lesão renal agudaWHO
obtidos, e os custos para o processo de desenvolvimento da diretriz foram integralmente 
cobertos pela ESPEN. A nova diretriz ESPEN
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E. Fiaccadori, A. Sabatino, R. Barazzoni et al. Nutrição Clínica 40 (2021) 1644e1668
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Não havia dados sobre o tópico específico coberto por esta diretriz adequado 
para uma abordagem meta-analítica formal.
acompanhamento do estado nutricional e terapia nutricional. As evidências 
existentes foram classificadas, assim como as recomendações e declarações 
foram desenvolvidas e acordadas em um processo de consenso em vários estágios.
2.3. Estratégia de meta-análise
Os níveis de evidência foram traduzidos em recomendações, levando em 
consideração o desenho e a qualidade do estudo, bem como a consistência e 
relevância clínica (Tabela 3) [3]. Em particular, a recomendação mais baixa 
correspondeu a um ponto de boas práticas (GPP) baseado na opinião de 
especialistas e refletindo as opiniões consensuais dentro dos especialistas do 
grupo de trabalho. Como em outras diretrizes da ESPEN [8] , essa abordagem 
reflete a tentativa de fazer as melhores recomendações possíveis dentro dos 
dados disponíveis e da experiência clínica especializada, principalmente porque 
os dados de ECRs não estão disponíveis. As recomendações são formuladas em 
termos de “forte” (“deve”) ou “condicional” (“deve ou pode”) e a favor ou contra a 
intervenção com base no equilíbrio das consequências desejáveis e indesejáveis 
da intervenção (Tabela 3). [3]. Em caso de inconsistência, as recomendações 
foram baseadas tanto na evidência disponível quanto no julgamento do grupo de 
trabalho, levando em consideração a consistência, relevância clínica e validade 
da evidência [8]. As recomendações foram classificadas de acordo com a força 
do consenso de acordo com a Tabela 4 [3].
O peso corporal real é o peso medido durante a hospitalização; peso corporal 
ideal é o peso relacionado à altura para obter um índice de massa corporal (IMC) 
de 23 kg/m2 ; o peso corporal ajustado é geralmente usado em obesos e é 
calculado como (peso corporal real - peso corporal ideal) x 0,33 þ peso corporal 
ideal. Através do texto, o peso corporal de referência utilizado é o peso seco pré-
admissão para pacientes normais e com sobrepeso. Para pacientes obesos, o 
peso corporal ideal para atingir um IMC ¼ 25 kg/m2 deve ser considerado.
maior grau de aceitação na reunião de consenso final. Devido à pandemia de 
COVID-19, uma Conferência de Consenso planejada foi cancelada e substituída 
por uma segunda votação online onde as recomendações e declarações com 
concordância igual ou inferior a 90% e aquelas com alterações substanciais 
resultantes de comentários da primeira votação online , foram votados novamente. 
A segunda votação onlineocorreu entre 15 de maio e 7 de junho de 2020. Nove 
recomendações e uma declaração foram incluídas na segunda
A terapia nutricional médica inclui o uso de suplementos nutricionais orais, 
NE e NP, e substitui a terminologia “nutrição artificial”.
As seguintes definições são apresentadas em detalhes nas Tabelas 5e7.
A LRA é uma diminuição súbita da taxa de filtração glomerular (TFG) que se torna 
evidente por um aumento da creatinina sérica ou oligúria dentro de 48 h a sete 
dias, com a gravidade (estágio) da LRA determinada pela gravidade do aumento 
da creatinina sérica ou oligúria [4]. Atualmente, não há critérios aceitos disponíveis 
para marcadores de dano renal no caso de LRA, conforme definido para DRC 
(por exemplo, proteinúria). É geralmente aceito que os critérios de débito urinário 
para LRA são aplicáveis apenas em ambientes de terapia intensiva, enquanto a 
determinação da LRA e sua gravidade a partir do momento das alterações dos 
níveis de creatinina sérica isoladamente é geralmente considerada aceitável em
Todas as definições e terminologias utilizadas na presente diretriz estão de 
acordo com as recentes recomendações de terminologia ESPEN [9].
2.5. Níveis de evidência e classificação de recomendações
O grupo de trabalho preparou uma minuta de diretriz com um total de 32 
recomendações e oito declarações aprovadas tanto pelo grupo de trabalho quanto 
pelo Conselho Editorial das Diretrizes da ESPEN, seguido pelo início do 
procedimento de consenso, fornecendo a minuta aos membros da ESPEN pela 
primeira vez votação online que ocorreu entre 21 de fevereiro e 15 de março de 
2020. Os resultados desta votação online foram um forte consenso (acordo de 
>90%) para 26 das recomendações e sete das declarações, e consenso (acordo 
de >75e90% ) em seis das recomendações e uma declaração. O feedback obtido 
na votação online foi usado para modificar e melhorar as recomendações para 
alcançar um
Pesquisamos nas bases de dados PubMed e Cochrane Library por estudos e 
revisões sistemáticas publicados até 1º de janeiro de 2020, usando palavras-
chave selecionadas (Tabela 2). Foram considerados apenas artigos sobre estudos 
em pacientes humanos adultos publicados em inglês ou com resumo em inglês. 
ECRs, meta-análises e revisões sistemáticas também foram pesquisadas 
manualmente para estudos não incluídos na pesquisa inicial do banco de dados.
2.7. Definições e terminologias
ou AKI/AKD é a administração de 0,7 g/kg/d de proteína.
A classificação da literatura em níveis de evidência foi realizada de acordo 
com o sistema de graduação SIGN, conforme exemplificado na Tabela 1.
Uma dieta pobre em proteínas ou tratamento nutricional conservador da DRC
2.2. Procurar estratégia
2.4. Qualidade da evidência
Nutrição isocalórica é a administração de energia dentro de 70 e 110% da 
meta definida; alimentação hipocalórica ou subalimentação é uma administração 
de energia <70% da meta definida; o excesso de alimentação é uma administração 
de energia >110% da meta definida; A alimentação trófica é uma administração 
mínima de nutrientes para preservar a função normal do epitélio intestinal e evitar 
a translocação bacteriana.
2.6. Processo de consenso
Os níveis de evidência para a seleção da literatura foram fornecidos de acordo 
com a classificação de evidência SIGN (NICE 2012), que classifica a evidência 
de 1++ para estudos de alta qualidade (metanálises, revisões sistemáticas de 
ensaios clínicos randomizados (ECRs) ou ECRs com um índice muito baixo risco 
de viés) até baixo nível de evidência classificado como 4 no caso de opinião de 
especialistas (Tabela 1) [3].
votação on-line. Quatro recomendações e a declaração alcançaram uma 
concordância >90% (forte consenso), cinco recomendações alcançaram uma 
concordância >75e90% (consenso).
4
1þþ Meta-análises de alta qualidade, revisões sistemáticas de ECRs ou ECRs com
2-
Controle de caso de alta qualidade ou estudos de coorte com risco muito baixo 
de confusão ou viés e alta probabilidade de que a relação seja causal
1-
risco muito baixo de viés
confusão ou viés e uma probabilidade moderada de que a relação seja causal 
Estudos de caso-controle ou de coorte com alto risco de confusão ou viés e um risco 
significativo de que a relação não seja causal Estudos não analíticos, por exemplo, 
relatos de casos, séries de casos Opinião de especialistas
2þ Caso-controle ou estudos de coorte bem conduzidos com baixo risco de
1þ Metanálises bem conduzidas, revisões sistemáticas ou ECRs com baixo
3
Tabela 
1 Definição dos níveis de evidência [3].
risco de viés 
Meta-análises, revisões sistemáticas ou ECRs com alto risco de viés 2þþ 
Revisões sistemáticas de alta qualidade de caso-controle ou coorte ou estudos.
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Nutrição Clínica 40 (2021) 1644e1668E. Fiaccadori, A. Sabatino, R. Barazzoni et al.
Sub ou superalimentação
Lesão renal aguda OU insuficiência renal OU insuficiência renal OU doença renal E glutamina
taxa catabólica protéica OU dieta pobre em proteínas
4.1 Calorimetria indireta
Lesão renal aguda OU insuficiência renal OU insuficiência renal OU doença renal E renal
lesão OU doença renal OU insuficiência renal
Sem redução de proteína
Carboidratos e lipídios
internados médicos hospitalizados e pacientes criticamente doentes [5,26]
Sem tela
7.3
terapia na DRC
Consulte a diretriz ESPEN em pacientes críticos [5]
Balanço de energia sem KRT
2.4
9. Requisitos de eletrólitos
Requisitos de energia não
aspiração OU hiperglicemia OU infecções OU sobrevivência OU mortalidade OU tempo de internação
eletrólitos OU monitoramento de eletrólitos OU sódio OU potássio OU fósforo OU
PICO
CKD
Lesão renal aguda OU insuficiência renal OU insuficiência renal OU doença renal E
2.2
OU suplementação de glutamina
Alta ingestão de proteínas
3. Horário e rota de alimentação
9.1 Monitoramento de eletrólitos
ingestão
8. Monitoramento
com base na medida
3.2
Intervenção
Nenhum traço de suplementação
magnésio
6. Requisitos de micronutrientes
Lesão renal aguda OU insuficiência renal OU insuficiência renal OU doença renal E renal
terapia
fosfato, potássio e
PN)
KRT
Nutrição enteral ou alimentação enteral E nutrição parenteral E Lesão renal aguda
ou PN)
Lesão renal aguda OU insuficiência renal OU insuficiência renal OU doença renal E renal
Requisitos de energia KRT
Nutrição enteral ou alimentação enteral E nutrição parenteral E Complicações OU
Terapia Nutricional Médica
Diálise/hemofiltração
Lesão renal aguda OU insuficiência renal OU insuficiência renal OU doença renal E ômega 3
Lesão renal aguda OU insuficiência renal OU insuficiência renal OU doença renal E energia
ingestão OU baixa proteína E terapia de substituição renal OU terapia de substituição renal
Nutrição parenteral
2.1
atraso KRT
4.2
Lesão renal aguda OU doença renal OU insuficiência renal E desnutrição OU
Sem ômega-3
composição
Consulte a diretriz ESPEN em pacientes internados polimórbidos hospitalizados e em estado críticomassa muscular e função
Lesão renal aguda OU insuficiência renal OU insuficiência renal OU doença renal E glicemia
5,5
4. Requisitos de energia
Triagem nutricional OU estado nutricional E pacientes hospitalizados E rim agudo
Sem nutrição médica
Fórmulas padrão (EN ou
terapia de reposição E necessidades de proteína OU taxa catabólica de proteína
soluções enriquecidas com
diagnóstico de desnutrição OU sarcopenia OU caquexia OU perda de energia protéica
ingestão OU subalimentação OU superalimentação. Consulte também a diretriz ESPEN em pacientes polimórbidos
Sem glutamina
OU suplementação de ômega 3 OU nutrição parenteral ômega 3
Doença renal crônica OU insuficiência renal OU doença renal E necessidades de proteína OU
Definição de desnutrição
Manter conservador
controle OU hiperglicemia OU hipoglicemia OU controle rígido da glicose
Terapia conservadora
4.3
Palavras-chave usadas na pesquisa PICO.
Lesão renal aguda OU insuficiência renal OU insuficiência renal OU doença renal E
Sem terapia conservadora
4.4
pacientes [5,26]
7. Nutrientes específicos da doença
Diálise regular/
Lesão renal aguda OU insuficiência renal OU insuficiência renal OU doença renal E renal
Nutricional padrão
Alimentação parenteral
elementos OU vitaminas
5.1 Balanço de proteínas KRT
3.3 Resultado Nutrição enteral
1. Indicação
soluções E eletrólitos
terapia de reposição E necessidades de proteína OU taxa catabólica de proteína
Repouso OU repouso E metabolismo energético E insuficiência renal OU lesão renal aguda
3.4 Segurança
2. Avaliação
nutrição parenteral padrão OU nutrição parenteral renal OU doença específica
nutrição
2.3 Lesão renal aguda OU doença renal OU insuficiência renal E composição corporal OU
5.2
Ômega-3
Nutrição parenteral
terapia de reposição E necessidades energéticas OU calorimetria indireta
1
mesa 2
soluções de hemofiltração
9.2
7.1
Nutrição enteral
Triagem para desnutrição
nutrição parenteral
Fórmula específica renal (EN
Balanço proteico sem KRT
massa muscular OU função muscular OU massa corporal magra
Glutamina
Lesão renal aguda OU insuficiência renal OU insuficiência renal OU doença renal E proteína
OU insuficiência renal OU insuficiência renal
Glicemia de faixa mais alta
5.4
Reduza a ingestão de proteínas para
Avalie a massa corporal magra,
Consumo ideal de energia
8.1
Sem terapia conservadora
metabolismo de carboidratos OU metabolismo de lipídios E nutrição enteral E parenteral
Avaliar o estado nutricional
Rastreamento de suplementação
terapia de reposição OU terapia de substituição renal E ingestão de energia OU energia
3.1
utilização
Sem monitoramento de
4,5
OU insuficiência renal OU insuficiência renal OU disfunção renal OU Substituição renal
Nutrição parenteral
Ao controle
elementos e vitaminas
Lesão renal aguda OU insuficiência renal OU insuficiência renal OU doença renal E renal
terapia de reposição E necessidades de proteína OU taxa catabólica de proteína
Equações preditivas
Desnutrição OU estado nutricional E pacientes hospitalizados E lesão renal aguda
Terapia nutricional médica OU suporte nutricional E lesão renal aguda OU
magnésio
Lesão renal aguda OU insuficiência renal OU insuficiência renal OU doença renal E padrão
Balanço de energia KRT
Alimentação enteral
eletrólitos
Glicemia normal
5.3
indicação
Palavras-chave
terapia de reposição OU terapia de substituição renal E fluidos de diálise OU diálise
6.1 
elementos e vitaminas
fontes OU superalimentação
DRC, Doença renal crônica; PT, Nutrição enteral; KRT, Terapia de substituição renal; PN, parenteral.
hemodiálise OU doença renal OU insuficiência renal
nutrição enteral OU nutrição enteral renal OU nutrição enteral específica da doença OU
Lesão renal aguda OU insuficiência renal OU insuficiência renal OU doença renal E traço
terapia OU hemodiálise
5. Requisitos de proteína
OU doença renal OU insuficiência renal
Ingestão de proteína padrão
7.2
Lesão renal aguda OU insuficiência renal OU insuficiência renal OU doença renal E renal
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E. Fiaccadori, A. Sabatino, R. Barazzoni et al. Nutrição Clínica 40 (2021) 1644e1668
1648
3. Aspectos gerais (PERGUNTAS NÃO-NEPICO)
- catabolismo de 
proteínas - alteração do metabolismo de aminoácidos 
específicos - resistência periférica à insulina - redução da 
lipólise e depuração de gordura prejudicada - depleção de 
sistemas antioxidantes - indução de um estado pró-
inflamatório - imunodeficiência
Afirmação 1 O 
comprometimento da função renal tem efeitos negativos no metabolismo 
de carboidratos, proteínas e lipídios, exerce um efeito pró-inflamatório e tem 
um grande impacto no sistema anti-oxidativo.
redução para <60 ml/min/1,73 m2 por 3 meses, sem classificação por gravidade 
[6]. Parece que AKD sem AKI é mais comum do que AKI. A DRC é definida com 
base na perda gradual e progressiva da função renal e/ou na presença de 
marcadores e/ou evidências radiológicas/histológicas de doença renal (por 
exemplo, proteinúria, ultrassonografia renal sugestiva de doença renal, achados 
patológicos de biópsia renal, etc.) ao longo de meses a anos. A DRC em seus 
estágios iniciais é quase sempre assintomática e geralmente é detectada em 
exames de sangue de rotina por um aumento na creatinina sérica ou pela 
presença de proteína/sangue na urina [5]. Os estágios da DRC estão descritos 
na Tabela 7. KF caracteriza o estágio 5 da DRC, com ou sem KRT. Deve ser 
entendido que, em muitos casos, AKI/AKD pode ser sobreposta a uma condição 
anterior de DRC (AKI/AKD em CKD).
O catabolismo proteico é a marca metabólica da LRA/AKD, especialmente 
no ambiente da UTI. O metabolismo dos diferentes aminoácidos é anormal, 
vários aminoácidos não essenciais (por exemplo, tirosina) tornam-se 
condicionalmente essenciais e há alterações nos pools de aminoácidos intra e 
extracelular, bem como na utilização de aminoácidos administrados 
exogenamente . Há hiperglicemia, causada tanto pela resistência periférica à 
insulina quanto pela ativação da gliconeogênese hepática. Em contraste com a 
situação em pacientes com DRC estável e indivíduos saudáveis, o aumento da 
formação de glicose não pode ser suprimido pelo fornecimento de nutrientes 
exógenos. A resistência à insulina, definida como hiperglicemia apesar das altas 
concentrações de insulina, pode estar associada ao aumento do risco de 
complicações em pacientes críticos com LRA/AKD; alterações no metabolismo 
lipídico estão presentes e são caracterizadas por hipertrigliceridemia devido à 
inibição da lipólise; finalmente, exógeno
Comentário 
Comprometimento grave da função renal (geralmente entendido como uma 
perda da taxa de filtração glomerular) que é peculiar à LRA/AKD e aos estágios 
mais avançados da DRC até KF, afeta não apenas o metabolismo da água, 
eletrólitos e ácido-base, mas também também induz mudanças globais no ''milieu 
interieur'', juntamente com alterações específicas nos metabolismos de proteínas, 
aminoácidos, carboidratos e lipídios [10]. Além disso, exerce uma ação pró-
inflamatória e tem um impacto negativono sistema antioxidante. LRA/AKD, 
especialmente no ambiente de UTI, raramente representam processos 
patológicos isolados. As alterações metabólicas nesses pacientes também são 
determinadas pela doença de base e/ou comorbidades, pela disfunção de outros 
órgãos, bem como pela modalidade e intensidade do KRT [10]. Anormalidades 
metabólicas específicas importantes associadas à IRA/AKD são:
3.1. Qual é o impacto de AKI/AKD e CKD no metabolismo do 
substrato?
Forte consenso (100% de concordância)
todas as outras configurações clínicas. A LRA é classificada de acordo com três 
estágios (Tabela 6), com base nas diretrizes do KDIGO [4]. AKD por definição 
inclui IRA, mas também inclui distúrbios caracterizados por marcadores de dano 
renal, como hematúria, piúria ou obstrução do trato urinário, nos quais a taxa de 
declínio da TFG não é tão rápida quanto na IRA. O diagnóstico de AKD inclui 
marcadores de dano renal ou TFG
Concordância de < 50% dos participantes
Doença renal 
crônica (DRC)
Nível de evidência 3 ou 4; ou Evidência extrapolada de 
estudos classificados como 2+ ou 2+
ISSO NÃO IMPORTA
TFG < 60 ml/min/1,73m2 por 3 meses 
com ou sem lesão renal
B
Forte consenso
Diminuição abrupta da função renal que 
ocorre durante um período de horas dias 
(menos de sete dias)
perda da função renal ocorrendo por 
uma duração entre 7 e 90 dias após a 
exposição a um evento iniciador de IRA
(WHO)
Anormalidades na estrutura ou função 
renal que persistem por 90 dias com 
ou sem diminuição da TFGe
Tabela 
3 Definição dos graus de recomendação [3].
Sem consenso
Pelo menos uma meta-análise, revisão sistemática ou ECR 
classificado como 1++, e diretamente aplicável à população-
alvo; ou Um corpo de evidências consistindo principalmente de 
estudos classificados como 1+, diretamente aplicáveis à 
população-alvo e demonstrando consistência geral dos 
resultados
Tabela 
4 Classificação da força do consenso [3].
Acordo de > 75e90% dos participantes
Aumento do sCr em 0,3 mg/dl (26,5 
mmol/l) em 48 h; ou Aumento na sCr 
para 1,5 vezes a linha de base, que se sabe ou 
se presume ter ocorrido nos 7 dias 
anteriores; ou Volume de urina < 0,5 
ml/kg/h
7 dias a 3 meses Danos agudos ou subagudos e/ou
Anormalidades funcionais estruturais 
do rim; com ou sem diminuição da 
taxa de filtração glomerular (TFG);
ou
Pontos de boas práticas/consenso de especialistas: Boas 
práticas recomendadas com base na experiência clínica do 
grupo de desenvolvimento de diretrizes
Tabela 
5 Definições KDIGO para Lesão Renal Aguda (LRA), Doença Renal Aguda (AKD) e Doença 
Renal Crônica (DRC) [4e6].
0
Consenso
Critério
LRA, lesão renal aguda; AKD, doença renal aguda; DRC, doença renal crônica; SCR, creatinina 
sérica; TFG, taxa de filtração glomerular.
UMA
Concordância de > 90% dos participantes
7 dias
Acordo de maioria
Lesão renal aguda
Acordo de > 50e75% dos participantes
Doença renal 
aguda (AKD)
>3 meses
Um corpo de evidências incluindo estudos classificados 
como 2++, diretamente aplicáveis à população-alvo; ou Um 
conjunto de evidências incluindo estudos classificados como 
2+, diretamente aplicáveis à população-alvo e demonstrando 
consistência geral dos resultados; ou e demonstrando a 
consistência geral dos resultados; ou Evidência extrapolada de 
estudos classificados como 1þþ ou 1þ
ou
Critério
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massa corporal [18,19], levando também à fragilidade [20]. Além de uma ingestão 
espontânea inadequada de nutrientes, vários outros fatores, como
A desnutrição é caracterizada pela perda de reservas de proteína e energia
convecção (Fig. 2). A difusão é o movimento de solutos de um
alterações e consequentes alterações no músculo esquelético, tecido adiposo
A LRA agora é vista como consequência de um processo inflamatório inicialmente 
confinado ao rim que se espalha rapidamente para os outros
3.2. A LRA/AKD ou DRC são fatores de risco independentes para desnutrição?
Além disso, fatores relacionados ao próprio tratamento da DRC, como
uréia, eletrólitos e outras chamadas “toxinas urêmicas”) dependendo
A patogênese da desnutrição em pacientes hospitalizados com
Neste último caso, a única membrana disponível para este fim é a
milieu', poderia ser considerado parte dos efeitos sistêmicos de uma síndrome 
inflamatória 'centrada no rim' [16]. A maioria dos acima
profunda depressão do sistema antioxidante.
substâncias como ureia ou creatinina, e menos ainda no caso de
hemofiltração) e KRT intracorpórea (diálise peritoneal, DP).
ambos são resistência à insulina [12], que é freqüentemente observada em
configurações consideradas [10,11]. No caso de AKI/AKD ou AKI/AKD em
fatores (Tabela 8) podem afetar negativamente o estado nutricional e
pacientes hospitalizados com LRA/AKD ou DRC com KF?
desnutrição, induzindo vários distúrbios metabólicos
transporta os solutos através da membrana (arrasto do solvente); fluido é
mediadores do rim para a circulação sistêmica [14]. Na verdade,
(geralmente com duração de 4 h três vezes por semana) representa o padrão
[17].
lipídios podem ser reduzidos [10].
a função endócrina do rim normal é substituída pelo KRT.
máquina em um filtro externo em um circuito extracorpóreo, ou natural.
KRT fornece depuração de solutos (como, por exemplo, creatinina,
criação de um gradiente osmótico versus os capilares peritoneais
Comentário
a UTI. De fato, em pacientes renais com DRC com ou sem KF,
pacientes (ou seja, LRA/AKD na DRC) pode levar a piora metabólica
KRT. Os princípios básicos da remoção de solutos por KRT são difusão e
é apenas cerca de 10e20% da depuração fisiológica do índice
a vitamina D é prejudicada, contribuindo para o hiperparatireoidismo secundário. 
Os níveis de vitaminas E e A e de selênio são baixos e há uma
estado típico de doença crítica (Fig. 1) [10]. Central para este processo
pode ser dividido em KRT extracorpóreo (hemodiálise e/ou
O estresse oxidativo também contribui para o desenvolvimento da desnutrição.
3.3. O que é KRT e quais modalidades são utilizadas atualmente em
são peculiares da síndrome [17]. Vários fatores metabólicos e clínicos
LRA/AKD e/ou DRC com ou sem KF aumentam o risco de
membrana semipermeável. O movimento continua até que o equilíbrio seja 
alcançado. No caso de convecção, o solvente (ou seja, água)
alterações, combinadas para causar uma ruptura geral do 'interno
ciclo vicioso entre a desnutrição e suas complicações (Fig. 1)
depuração de partículas de gordura após administração parenteral ou enteral de
nem a função secretora e reabsortiva tubular nem a função
microcirculação. Os fluidos de diálise peritoneal são removidos pelo
muitos fatores e mecanismos diferentes nos diferentes pacientes
estágios mais avançados, já podem causar vários níveis de distúrbios metabólicos, 
incluindo estresse oxidativo sistêmico e inflamação de baixo grau. Essa piora 
aguda da função renal na DRC
simultaneamente tanto na hemodiálise quanto na DP. Hemodiálise
vitaminas também podem ser perdidas, pois sãofacilmente removidas
risco [13], e a liberação de estresse pró-inflamatório/oxidativo
acidose metabólica, resistência à insulina, inflamação crônica, nas alterações da 
microbiota intestinal (disbiose intestinal), infecção e
ser artificial, de modo que o sangue do paciente seja enviado por um
modalidades usadas para substituir a função renal (em particular a função 
glomerular ou de filtração) em pacientes com LRA/AKD ou DRC com KF.
pacientes hospitalizados doentes com LRA/AKD em DRC ou KF que não ficam em
Forte consenso (100% de concordância)
órgão/sistemas [15]; metabolismo de proteínas, carboidratos e lipídios
significativamente menor do que o alcançado pelo rim normal, uma vez que
estado e competência imunológica prejudicada. As concentrações plasmáticas de 
vitaminas hidrossolúveis são reduzidas e a ativação de
desempenha um papel central na piora do quadro dismetabólico
icodextrina) na cavidade peritoneal. Com base nestes princípios KRT
LRA/AKD e/ou DRC com ou sem KF é complexo e envolve
membrana peritoneal, e o fluxo sanguíneo é garantido pela
associados a múltiplos distúrbios metabólicos, a maioria dos quais
área de alta concentração para uma área de baixa concentração em um
tecido e composição corporal.
A difusão e a convecção são geralmente combinadas e prosseguem
solutos de maior peso molecular. Finalmente, algumas substâncias benéficas, e 
em particular alguns macronutrientes ou micronutrientes de baixo peso molecular, 
como aminoácidos ou
Declaração 2
pacientes com LRA e está intimamente associado ao aumento da mortalidade
Por exemplo, restrições alimentares inadequadas ou procedimentos de hemodiálise, 
podem desempenhar um papel. O efeito geral é a persistência de um
sobre seu peso molecular, remoção do excesso de fluidos e manutenção do estado 
ácido-básico e homeostase eletrolítica. Contudo,
O termo KRT é usado atualmente para incluir todas as diferentes
assim removido (um processo chamado ultrafiltração) juntamente com os solutos, 
removidos por convecção. A membrana semipermeável pode
mecanismos que levam à desnutrição podem ser aplicados também a
e, frequentemente, reduzindo a ingestão de nutrientes
Vale ressaltar que a DRC pré-existente, principalmente em sua
Características adicionais incluem a indução de um efeito pró-inflamatório
através da instilação de soluções osmóticas (glicose hipertônica ou
Além disso, a depuração de solutos, mesmo no caso de KRT ideal, é
A DRC, principalmente na UTI, a perda aguda do rim homeostático
1649
Nutrição Clínica 40 (2021) 1644e1668E. Fiaccadori, A. Sabatino, R. Barazzoni et al.
Dano renal com TFG normal
15e29
Tabela 7
Estágio 1
Tabela 6
<0,5 ml/kg/h por 6e12h
Estágio 3
Diminuição leve a moderada na TFG 45e59
Definição da categoria GFR
Doença renal em estágio final (ESRD)
Classificação KDIGO de lesão renal aguda [4, 6].
<0,5 ml/kg/h por > 12 h
Creatinina sérica
3A
30e44
Dano renal com diminuição leve na TFG 60e89
TFG, taxa de filtração glomerular.
Estágio 2
Classificação KDIGO da doença renal crônica [5, 6].
1,5e1,9 linha de base ou 0,3 mg/dla acima da linha de base 
2,0e2,9 linha de base 3,0 linha de base, 4,0 mg/dla ou início de 
terapia de substituição renal
Diminuição moderada-severa da TFG
Lesão renal aguda
<0,3 ml/kg/h por 24 h de anúria por 12 h
1 2
TFG ml/min/1,73 m2
Diminuição severa na TFG
Para converter valores de creatinina para mmol/L, multiplique por 88,4.
90
4 
5
Saída de urina
3B
uma
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Fig. 1. Círculo vicioso da desnutrição na DRC [17].
1650
Nutrição Clínica 40 (2021) 1644e1668E. Fiaccadori, A. Sabatino, R. Barazzoni et al.
eu. Desregulação dos mediadores do apetite ii. 
Estímulos de aminoácidos no hipotálamo iii. Toxinas 
urêmicas
6. Comorbidades e estilo de vida
Tabela 8
3. Acidose metabólica 4. 
Redução da atividade física 5. 
Redução do anabolismo
b. Restrições alimentares inadequadas c. 
Doenças gastrointestinais d. Depressão e. 
Dificuldades na preparação dos alimentos f. 
Dificuldades socioeconômicas a. Aumento do 
gasto energético: i. Inflamação crônica ii. 
Aumento de citocinas pró-inflamatórias iii. 
Metabolismo alterado da adiponectina e 
resistina
7. Tratamento dialítico
Aumento da degradação de proteínas, aumento da oxidação de BCAA, resistência à insulina e IGF-1 Redução 
do trofismo muscular, redução da auto-suficiência, redução do desempenho a. Redução da absorção de 
nutrientes b. Resistência à insulina, GH/IGF-1 c. Deficiência de testosterona d. Níveis reduzidos de hormônios 
da tireoide a. Comorbidades (diabetes, insuficiência cardíaca, cardiopatia isquêmica, doença vascular 
periférica) b. Estilo de vida sedentário a. Perda de aminoácidos e proteínas no dialisado b. Processos 
inflamatórios relacionados à diálise c. Hipermetabolismo relacionado à diálise d. Perda da função renal residual
Causas e mecanismos de perda de energia proteica em pacientes com DRC [17].
DRC, doença renal crônica; GH, hormônio do crescimento; IGF, fator de crescimento semelhante à insulina.
2. Hipercatabolismo
1. Redução da ingestão de proteínas e energia para. Anorexia:
b. Alterações hormonais: i. 
Resistência a insulina
ii Aumento da atividade glicocorticóide
tratamento para pacientes com DRC no estágio KF em KRT crônico, 
sendo apenas uma minoria desses pacientes em DP. Muitas modalidades 
diferentes estão atualmente disponíveis em pacientes criticamente 
enfermos com IRA/AKD. Todos eles são baseados em difusão ou 
convecção ou uma combinação de ambos, mas podem ser 
significativamente diferentes no que diz respeito à eficiência (folga) e 
duração. A escolha do tratamento, portanto, depende neste caso das 
características dos pacientes e baseia-se principalmente em um 
julgamento clínico integrado sobre as necessidades depurativas (por 
exemplo, a taxa de catabolismo), necessidades de remoção de líquidos e 
estado hemodinâmico do paciente. Apenas alguns pacientes criticamente 
enfermos com IRA/AKD podem tolerar a duração relativamente curta dos tratamentos típicos da hemodiálise convencional
cronograma usado rotineiramente para pacientes com KF. No que diz 
respeito ao estado hemodinâmico, modalidades de KRT mais prolongadas 
(de oito a 12 ha-dia até 24 ha-dia, ou seja, continuamente) costumam ser 
mais adequadas. Nos países ocidentais e nos EUA, a DP não é utilizada 
rotineiramente para pacientes adultos em estado crítico na UTI. Assim, 
neste cenário clínico, o KRT extracorpóreo representa o padrão ouro e, 
no caso de doença aguda/crítica, os pacientes com LRA/DAK são 
geralmente classificados com base em sua duração [21]. Cada uma das 
principais modalidades de KRT usadas na UTI (intermitente, intermitente 
prolongado e contínuo) traz vantagens e desvantagens nesse cenário 
específico do paciente. No caso de pacientes com LRA/AKD fora
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Fig. 2. Princípios de remoção de soluto em KRT (difusão e convecção).
E. Fiaccadori, A. Sabatino, R. Barazzoni et al. Nutrição Clínica 40 (2021) 1644e1668
1651
A DP baseia-se na troca de solutos entre o sanguenos capilares peritoneais e o 
fluido de diálise é introduzido no
Recomendação 1 A 
terapia nutricional médica pode ser considerada para qualquer paciente com 
LRA/AKD, LRA em DRC, DRC com ou sem KF que necessite de hospitalização.
4.1.1. O tratamento nutricional (baseado em triagem e/ou avaliação versus 
ausência de triagem e/ou avaliação) melhora os resultados e quais 
pacientes se beneficiariam dele?
Além dos tratamentos extracorpóreos mencionados acima, alguns pacientes 
hospitalizados são tratados com DP. O uso de DP no ambiente de UTI adulto é 
bastante raro nos países ocidentais, embora possa ser mais frequente no caso de 
pacientes hospitalizados previamente em diálise peritoneal ambulatorial contínua 
(CAPD, uma modalidade de DP baseada em trocas manuais diárias pelo paciente 
em casa ) ou diálise peritoneal automatizada (APD, modalidade de DP em que as 
trocas são por máquina simplificada, geralmente em casa e à noite).
4.1. Indicação
3.5. Diálise peritoneal
4. Recomendações
Por questões éticas, não há estudos que abordem diretamente os efeitos da 
inanição de pacientes hospitalizados com KF. A literatura científica sobre suporte 
nutricional na LRA é escassa e
O uso de modalidades de KRT mais prolongadas como CKRT e PIKRT em 
pacientes críticos tem a vantagem de melhor estabilidade hemodinâmica, 
deslocamentos de solutos mais lentos e reduzidos e melhor tolerância à remoção 
de fluidos, sendo, portanto, preferencialmente utilizados em pacientes com LRA e 
instabilidade hemodinâmica [22]. Nenhuma vantagem clara foi demonstrada até 
agora para CKRT sobre PIKRT.
Comentário às recomendações 1 e 2 Pacientes com 
DRC, especialmente aqueles em estágio KF em diálise crônica ou não, 
apresentam alto risco de desenvolver distúrbios nutricionais [11]. A depleção 
progressiva das reservas de proteína e/ou energia é frequentemente observada 
[23], com taxas de prevalência que aumentam junto com o declínio da função renal 
[23]. Em uma meta-análise global, a prevalência de desnutrição definida pela 
avaliação subjetiva global (SGA) ou escore de desnutrição-inflamação variou de 
11% a 54% em pacientes com DRC não-diálise estágios 3e5, e entre 28 e 54% em 
pacientes submetidos à hemodiálise crônica [24]. Dada essa alta prevalência, 
achamos justificado sugerir que todos os pacientes internados no hospital devem 
ser considerados em risco de desnutrição.
Grau de recomendação GPP e Forte consenso (100% de concordância)
A hemodiálise intermitente é a modalidade de KRT extracorpórea mais utilizada 
em pacientes com DRC avançada no estágio KF, mas pode ser usada também em 
pacientes com LRA/DRA ou LRA em DRC desde que não sejam hemodinamicamente 
instáveis. A hemodiálise intermitente geralmente é realizada três vezes por semana 
por três a quatro horas. A hemofiltração intermitente também pode ser usada em 
pacientes com KF em KRT crônico em indivíduos propensos à hipotensão. Neste 
caso, a desobstrução é conseguida por convecção. No entanto, na maioria desses 
casos, a hemodiálise e a hemofiltração são combinadas na mesma sessão de KRT 
(hemodiafiltração). Na UTI, as modalidades mais prolongadas são preferidas, como 
CKRT ou Substituição Renal Intermitente Prolongada (PIKRT). Este último termo 
engloba o grupo das chamadas terapias “híbridas”, pois combina as características 
do KRT intermitente e contínuo quanto à duração prolongada e aumento da 
frequência do tratamento, juntamente com as principais vantagens de ambos [21].
3.4. Modalidades de KRT
A terapia nutricional médica deve ser fornecida a qualquer paciente com LRA/
AKD, LRA em DRC, DRC com ou sem KF que permaneça na UTI por mais de 48 h.
cavidade peritoneal e posteriormente drenado. As soluções de DP contêm glicose 
ou outro açúcar para obter a remoção do fluido. No entanto, a dextrose é absorvida 
ao longo do tempo, e isso pode causar um balanço positivo de glicose de cerca de 
400 kcal/d.
Recomendação 2
Nas UTIs, a hemodiálise convencional intermitente representa a modalidade de 
TRS mais utilizada.
Grau de recomendação GPP e Forte consenso (100% de concordância)
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1652
E. Fiaccadori, A. Sabatino, R. Barazzoni et al. Nutrição Clínica 40 (2021) 1644e1668
representado principalmente por estudos de baixa qualidade da década de 
1980 que foram resumidos em revisões mais recentes [10,25,26]. Dado que 
mesmo a insuficiência renal per se não causa grandes modificações nas 
necessidades energéticas [1], e alterações importantes no gasto energético 
são geralmente mais bem explicadas por comorbidades e complicações 
agudas, recomendações para terapia nutricional médica em pacientes com 
LRA e pacientes críticos pacientes com DRC com KF devem ser os mesmos 
que para qualquer outro paciente de UTI (ver ref. [8]).
Grau de recomendação A e Forte consenso (100% de concordância)
Comentário Em 
pacientes estáveis, hospitalizados sem doença crítica com LRA/AKD ou 
DRC com ou sem KF, o suporte nutricional é indicado em pacientes com 
desnutrição ou pacientes em risco de desnutrição [1,28,29]. ONS, e 
principalmente aqueles com maior teor energético e proteico, podem adicionar 
até 10e12 kcal/kg e 0,3e0,5 g de proteína/kg diariamente sobre a ingestão 
espontânea em um paciente de 70 kg se fornecido duas vezes ao dia pelo 
menos 1 h após uma refeição, facilitando assim o alcance das metas 
nutricionais [23]. Até onde sabemos, não há estudos publicados sobre este 
tema em pacientes hospitalizados não críticos com LRA/DRA ou DRC com ou 
sem KF. No entanto, evidências em pacientes internados polimórbidos 
(definidos como duas ou mais comorbidades crônicas) sugerem que a SNO 
pode melhorar o estado nutricional, e especulamos que essa evidência 
também pode se estender ao paciente internado polimórbido com LRA/AKD 
ou DRC com ou sem KF. Em um grande ECR com 200 pacientes internados 
em enfermarias de medicina interna, ONS combinado com fisioterapia 
aumentou a ingestão de energia e proteína sem afetar negativamente o 
consumo de alimentos hospitalares, preservando a massa corporal magra 
durante a recuperação e até três meses após a alta [30]. Em outro grande (n 
¼ 445) ECR de pacientes hospitalizados, o fornecimento de ONS melhorou 
significativamente o estado nutricional, conforme avaliado pela concentração 
sérica de albumina, folato eritrocitário e vitamina B12, e reduziu o número de 
readmissões não eletivas nos seis meses seguintes após a alta [31]. Resultados 
semelhantes foram encontrados em outros ECRs nos quais a ONS resultou 
em melhora do estado nutricional (avaliado pela diferença de peso corporal e 
estado funcional) [32,33], redução de complicações [32] e mortalidade [34,35].
Recomendação 3 Em 
pacientes desnutridos não críticos hospitalizados com LRA/DRA ou DRC 
com ou sem KF e aqueles pacientes em risco de desnutrição que podem se 
alimentar com segurança por via oral, mas não podem atingir suas necessidades 
nutricionaisapenas com uma dieta regular, a ONS deve ser oferecida.
Comentário às recomendações 1e5 EN é 
indicado se a ingestão oral (com ou sem ONS) não for suficiente para 
atender a pelo menos 70% das necessidades diárias [1,8]. Atingir as metas de 
ingestão nutricional é importante para evitar a perda de peso e a perda de 
massa muscular. No entanto, no ambiente hospitalar, muitas condições podem 
interferir na ingestão oral espontânea do paciente [53]. Essas condições 
podem incluir perda de apetite, retardo no esvaziamento gástrico e disfagia, 
entre outras. Nesses casos, o uso de NE ou NP pode ajudar a aumentar a 
ingestão nutricional [54,55]. Nenhum estudo investigou especificamente o 
efeito do suporte nutricional ou comparou NE e NP em pacientes hospitalizados 
não críticos com LRA/AKD, DRC ou DRC com KF. Vários ECRs compararam 
os efeitos do suporte nutricional no desfecho de pacientes internados em 
enfermarias de medicina interna. Uma meta-análise recente de 27 estudos 
encontrou aumento da ingestão de energia e proteína com efeitos benéficos 
sobre o peso em pacientes que receberam NE quando comparados ao grupo 
controle [56]. Há alguma evidência observacional comparando os efeitos da 
NE e da NP no resultado de pacientes de medicina interna não criticamente 
doentes [57]. Neste grande estudo observacional (n = 1831), os autores 
encontraram um risco significativamente menor de complicações gerais e 
infecções associadas à terapia nutricional médica. Particularmente, os 
pacientes que receberam NE tiveram complicações infecciosas e não 
infecciosas significativamente menores do que aqueles que receberam NP 
[57]. Em relação ao cenário de cuidados intensivos, há algumas evidências 
que demonstram que a NE comparada à NP resulta em menor risco de 
complicações [8]. Além disso, um estudo em pacientes críticos não desnutridos 
com LRA descreveu vantagens potenciais em retardar a NP se a NE não for 
possível/tolerada [58,59]. Uma reintrodução cuidadosa e progressiva da 
nutrição pode prevenir o risco de síndrome de realimentação, particularmente 
em pacientes que estão gravemente desnutridos ou relatam redução da 
ingestão de alimentos antes ou durante a admissão [8].
Recomendação 6 
Qualquer paciente hospitalizado com LRA/AKD e/ou DRC com ou sem KF, 
e especialmente aqueles que permanecem por mais de 48 h na UTI, devem 
ser rastreados para desnutrição.
Grau de recomendação A e Forte consenso (95,7% de concordância)
4.2. Avaliação
4.2.1. Todos os pacientes hospitalizados com LRA/AKD e/ou DRC devem 
ser rastreados para desnutrição?
Recomendação 5 EN, 
PN ou EN e PN devem ser administrados a pacientes hospitalizados em 
estado crítico e não crítico com LRA/DRA, DRC, DRC com KF incapazes de 
atingir pelo menos 70% das necessidades de macronutrientes com nutrição 
oral.
Embora a via gastrointestinal seja a escolha preferencial para suplementação 
nutricional, o fornecimento parenteral de nutrientes durante a hemodiálise é 
uma abordagem segura e conveniente para indivíduos que não toleram a 
administração oral ou enteral de nutrientes. Vários estudos, incluindo vários 
ECRs, mostraram evidências de melhorias nutricionais com o uso de IDPN em 
pacientes com KF em hemodiálise com perda protéico-energética evidente 
[1,47,49e51]. Devido à sua não superioridade ao ONS e à sua limitação de 
tempo (a hemodiálise geralmente é de 4 h três vezes por semana), o IDPN 
pode ser uma opção de tratamento razoável para pacientes que não respondem 
ou não podem receber os tratamentos recomendados, mas o uso generalizado 
do IDPN antes de tentar aconselhamento e ONS não parece justificado [52].
Grau de recomendação A e Forte consenso (91,7% de concordância)
Comentário A 
IDPN é uma modalidade específica de NP que pode ser aplicada apenas 
a pacientes com FK em hemodiálise crônica. Baseia-se na administração de 
macro e micronutrientes no circuito extracorpóreo de hemodiálise, três vezes 
por semana por três a quatro horas [48].
Recomendação 4 A 
nutrição parenteral intradialítica (IDPN) deve ser aplicada em pacientes 
desnutridos não críticos hospitalizados com DRC e KF em hemodiálise, ou os 
mesmos pacientes em risco de desnutrição que não respondem ou não toleram 
ONS ou NE.
Desde a publicação das recomendações anteriores do ESPEN [1,2], um limite 
de 48h para o início da nutrição precoce foi estabelecido para pacientes 
críticos [8,27], e achamos que isso também é adequado em pacientes com 
LRA /AKD ou CKD com KF na UTI.
Além disso, há ricas evidências de RCTs em pacientes não hospitalizados 
com KF sugerindo que a ONS pode melhorar rapidamente o estado nutricional, 
bem como alguns aspectos da qualidade de vida e funcionamento físico 
[28,36e46]. Em um estudo observacional que envolveu pacientes com DRC 
em hemodiálise com albumina sérica baixa, o fornecimento de ONS foi 
associado a melhores taxas de sobrevida [43]. Um grande estudo de pacientes 
com DRC desnutridos em hemodiálise mostrou que a ONS padrão é capaz de 
induzir uma melhora sustentada da albumina sérica e da transtirretina 
independentemente do estado inflamatório, e o aumento da transtirretina 
durante a ONS foi associado a uma melhor sobrevida [47].
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1653
Comentário 
Como os pacientes críticos sofrem uma perda muscular esquelética 
importante e acelerada já ocorrendo nos primeiros dias na UTI [8,77,78], o 
monitoramento da composição corporal durante a internação parece de grande 
importância. Identificar a perda muscular precoce é importante, pois pode 
representar uma das principais causas de desmame tardio da ventilação 
mecânica e um preditor bem conhecido de mortalidade e morbidade intra-
hospitalar [79], recuperação funcional [80,81] e incapacidade após alta [82,83]. 
Os principais problemas a esse respeito são, no entanto, a falta de ferramentas 
confiáveis à beira do leito capazes de avaliar a massa muscular e a 
interferência da sobrecarga de fluidos e mudanças rápidas de fluidos ao usar 
métodos convencionais para avaliação da massa muscular. Devido a esses 
inconvenientes, a literatura que investiga o papel da composição corporal em 
pacientes hospitalizados com doença renal é escassa. Um estudo com 31 
pacientes críticos com LRA utilizou a bioimpedância elétrica (BIA) e observou 
que as medidas realizadas após o KRT relataram uma redução na massa livre 
de gordura estimada de quase 5% em comparação com as medidas realizadas 
antes do KRT, mostrando o quão pouco confiável a BIA pode ser quando os 
pacientes estão superhidratados [84]. Em outro estudo, a análise de BIA 
apenas sugeriu a presença de excesso de água corporal total e gordura 
corporal, dificultando assim a possibilidade de detectar separadamente 
qualquer alteração na massa corporal magra [85]. Embora a absorciometria 
de raios X de dupla energia (DEXA),a tomografia computadorizada (TC) e a 
ressonância magnética (RM) sejam consideradas as técnicas padrão de 
referência para a avaliação da massa muscular esquelética e composição 
corporal [86], no entanto, elas não podem ser usado rotineiramente para 
avaliação do estado nutricional em UTI ou mais em geral em pacientes 
hospitalizados [86]. Como potencial método alternativo, o uso do ultrassom 
para avaliação da massa muscular tem sido recentemente investigado em 
pacientes hospitalizados com LRA e pacientes com DRC com FK em 
hemodiálise, com boa confiabilidade [87,88]. A ultrassonografia muscular é 
uma técnica não invasiva de fácil aplicação mesmo em pacientes não 
colaborativos, apresenta-se economicamente viável, segura e não requer 
equipe especializada nem exposição ao raio X [87,89e91]. Além disso, as 
medidas de ultra-som muscular parecem ser pouco influenciadas por mudanças 
rápidas de fluido tanto em pacientes com LRA quanto em pacientes com DRC 
e KF em hemodiálise crônica [87,92]. Estudos de validação contra TC em 
pacientes críticos com LRA revelaram ausência de viés diferencial e 
proporcional, com pequena perda de precisão [88]. Por causa do
Grau de recomendação B e Forte consenso (95,7% de concordância)
Grau de recomendação GPP e Forte consenso (95,7% de concordância)
A ASG tem sido usada em pacientes com LRA para diagnosticar 
desarranjos nutricionais e tem demonstrado predizer resultados ruins em nível 
populacional [72]. A SGA também tem sido utilizada para identificar pacientes 
desnutridos hospitalizados com KF em hemodiálise crônica
Recomendação 8 A 
avaliação da composição corporal deve ser preferida às medidas 
antropométricas no diagnóstico e monitoramento da desnutrição em pacientes 
hospitalizados com LRA/DRA e/ou DRC ou DRC com KF.
O sobrepeso/obesidade não é incomum na LRA ou DRC com KF, e condições 
de baixa massa corporal magra ou perda de massa muscular esquelética 
podem existir nesses pacientes, apesar de parecerem ter um IMC normal ou 
com sobrepeso (por exemplo, obesidade sarcopênica) [70,71].
4.2.3. Como avaliar a massa corporal magra, massa muscular e função?
O peso corporal e o IMC, a menos que sejam muito baixos (por exemplo, IMC <18 
kg/m2 ), são ferramentas de avaliação nutricional inadequadas em pacientes 
hospitalizados com LRA/DRA e/ou DRC ou DRC com KF. Isso ocorre porque as 
medidas de tamanho corporal não podem levar em conta a presença frequente de 
sobrecarga de líquidos nesses pacientes e não conseguem distinguir a gordura das reservas musculares [10].
A concentração de albumina é o resultado líquido de sua síntese, quebra, 
volume de distribuição e troca entre espaços intra e extra-vasculares, bem 
como perdas [75]. Além disso, é um reagente negativo de fase aguda, ou seja, 
durante a doença aguda sua síntese é reduzida, resultando em níveis séricos 
baixos. Os valores dos níveis de albumina não devem ser interpretados 
isoladamente, e a avaliação nutricional adequada também deve incluir um 
exame físico completo e julgamento clínico [76].
Comentário 
Uma avaliação nutricional geral deve incluir história do paciente, relato de 
perda de peso não intencional ou diminuição do desempenho físico antes da 
admissão no hospital ou na UTI, exame físico, avaliação geral da composição 
corporal, massa muscular e força.
Na ausência de consenso na definição de um único instrumento para 
avaliação do estado nutricional, o diagnóstico de desnutrição deve ser feito 
por observações clínicas e exames complementares [3]. Muitas ferramentas 
têm sido sugeridas para avaliar a desnutrição em pacientes hospitalizados, 
porém, a maioria delas sofre de grandes limitações, principalmente quando 
aplicadas a pacientes com doença renal [69] e principalmente aos internados 
em UTI [10].
Apesar de sua sensibilidade como ferramenta de triagem e prognóstico, a 
albumina sérica fornece informações limitadas sobre a natureza complexa do 
problema nutricional subjacente no cenário de LRA e DRC.
Grau de recomendação GPP e Forte consenso (91,3% de concordância)
[73]. A desnutrição grave por PIG na admissão na UTI também foi associada 
à mortalidade tardia (até seis meses após a alta) em pacientes com LRA [74]. 
Dito isto, a ASG não é amplamente empregada e pode ser de difícil aplicação 
no cenário da UTI.
Recentemente, uma nova ferramenta de triagem nutricional para pacientes 
renais internados (Renal iNUT) foi desenvolvida especificamente para 
pacientes hospitalizados com LRA/AKD e ou DRC, ou DRC com KF em KRT 
[60], mostrando uma boa sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo 
contra o SGA. Além dos componentes do MUST, o iNUT renal inclui perguntas 
sobre apetite, ingestão alimentar, uso de suplementos nutricionais e detalhes 
específicos do rim sobre peso (alvo de peso seco ou peso alvo sem edema). 
No entanto, se o iNut renal pode ser uma ferramenta adequada para triagem 
de pacientes hospitalizados com doenças renais requer validação externa.
Recomendação 7 Até 
que um instrumento específico seja validado, uma avaliação nutricional 
geral deve ser realizada em qualquer paciente hospitalizado com LRA/DRA 
ou DRC com ou sem KF em risco de desnutrição.
Comentário 
Poucas ferramentas de triagem existentes foram avaliadas em pacientes 
hospitalizados com LRA/AKD e/ou DRC. A pontuação da ferramenta de 
triagem universal de desnutrição (MUST) mostrou baixa sensibilidade nesses 
pacientes [60], talvez devido à natureza complexa e multifatorial da desnutrição 
em pacientes com doenças renais. A triagem MUST reconhece a inanição 
aguda, mas omite alguns fatores de risco específicos do KF, como anorexia e 
déficit nutricional [61,62]. A ferramenta de triagem de risco nutricional (NRS) 
2002 [63,64] foi relatada para identificar adequadamente pacientes 
considerados desnutridos pela PIG e predisse piores desfechos clínicos 
[65,66]. Não temos conhecimento de estudos que comparem a confiabilidade 
das ferramentas de triagem existentes nesses pacientes. Portanto, concluímos 
que até que tais estudos sejam realizados, todas as ferramentas de triagem 
devem ser consideradas igualmente valiosas. Os sintomas relacionados à 
nutrição demonstraram ter um papel importante na previsão do risco de 
desnutrição em pacientes renais e, entre eles, a perda de apetite transmitiu o 
maior poder prognóstico [67,68].
4.2.2. Como avaliar o estado nutricional em pacientes hospitalizados com 
LRA/DRA e ou DRC?
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1654
E. Fiaccadori, A. Sabatino, R. Barazzoni et al. Nutrição Clínica 40 (2021) 1644e1668
falta de valores de corte para identificar baixa massa muscular por meio do 
ultrassom, sugerimos que o ultrassom pode ser valioso para o monitoramento 
da massa muscular durante a recuperação e para avaliar a eficácia das 
intervenções físicas e nutricionais. A tomografia computadorizada também 
tem sido usada na UTI para avaliar a massa muscular esquelética (no nível da 
vértebraL3), mas obviamente pode ser útil apenas para pacientes já 
submetidos a TC abdominal por outras razões clínicas [93]. A baixa massa 
muscular por tomografia computadorizada na admissão prediz maior tempo 
de internação e risco de mortalidade [94], enquanto associada ao risco de 
complicações e mortalidade em 30 dias em pacientes de UTI quando medida 
no momento da extubação [95]. No entanto, atualmente, seu uso está restrito 
a fins de pesquisa.
Grau de recomendação B e Forte consenso (95,7% de concordância)
Comentários às recomendações 8 e 9 Além da 
desnutrição, outras condições como polineuropatia da doença crítica, 
miopatia da doença crítica e atrofia por desuso causada pela imobilização 
podem aumentar o risco de desenvolver uma síndrome de disfunção 
neuromuscular específica durante e após uma internação na UTI, incluindo 
uma forma grave de fraqueza típica de pacientes críticos, atualmente 
conhecida como fraqueza adquirida na UTI [96].
O termo caquexia é usado para descrever uma síndrome associada a 
condições crônicas, incluindo DRC e DRC com KF, e é caracterizada 
principalmente pela perda de massa muscular. A perda de gordura também 
pode estar presente, mas não é um requisito para o seu diagnóstico [106]. As 
manifestações clínicas da caquexia incluem perda de peso corrigida para 
retenção de líquidos e anorexia. Sua fisiopatologia é, portanto, semelhante à do
Recomendação 9 Em 
pacientes colaborativos com LRA/AKD e/ou DRC ou DRC com KF, a 
função muscular deve ser avaliada pela força de preensão manual.
A avaliação inclui cinco critérios: três critérios fenotípicos, ou seja, perda de 
peso não volitiva, baixo IMC (<20 kg/m2 se < 70 anos ou < 22 kg/m2 se > 70 
anos) e massa muscular reduzida (por DEXA, BIA, TC ou RM usando seus 
padrões correspondentes) e dois critérios etiológicos, ou seja, ingestão ou 
assimilação de alimentos reduzida e carga de doença/inflamação (doença 
aguda ou relacionada à doença crônica). O diagnóstico de desnutrição requer 
pelo menos um critério fenotípico e um etiológico. Nenhum estudo validou até 
o momento a aplicação desses critérios em pacientes hospitalizados com 
doença renal. As limitações do uso do IMC em pacientes hiperidratados 
também podem levar a subestimar a desnutrição nesse cenário, e atenção 
especial deve ser dada ao uso deste critério em potenciais aplicações da 
abordagem GLIM para pacientes hospitalizados com LRA/AKD e/ou DRC ou 
CKD com KF.
Em resumo, dentre as técnicas atualmente validadas, a ultrassonografia 
se mostra promissora e de fácil implementação na UTI e nas enfermarias 
hospitalares. Para aqueles pacientes submetidos a TC abdominal, a avaliação 
da massa muscular esquelética ao nível da terceira vértebra lombar pode ser 
uma ferramenta valiosa de prognóstico e diagnóstico.
As principais sociedades de nutrição clínica em todo o mundo aderiram à 
Iniciativa de Liderança Global sobre Desnutrição (GLIM) e estabeleceram uma 
definição consensual para um diagnóstico independente de etiologia de 
desnutrição em adultos de diferentes ambientes de cuidados clínicos [76]. Os 
critérios GLIM consistem em um modelo de duas etapas para triagem de risco 
(com ferramentas como NRS-2002, MUST e a forma abreviada de mini 
avaliação nutricional (MNA-SF)) e avaliação diagnóstica.
Comentário A 
fisiopatologia dos distúrbios nutricionais em pacientes com doença renal é 
complexa, envolvendo tanto a redução da ingestão alimentar ou a assimilação 
desordenada de nutrientes, quanto o hipercatabolismo associado à doença e 
à comorbidade. Não há um consenso claro sobre como definir esses 
desarranjos, e as definições disponíveis são baseadas em estudos de 
pacientes estáveis com DRC atendidos em ambulatório. Argumentaremos 
aqui que algumas dessas definições podem não se aplicar para fins 
diagnósticos em ambientes de internação e especialmente na LRA.
A Sociedade Internacional de Nutrição e Metabolismo Renal (ISRNM) [28], 
introduziu o termo “desperdício de proteína-energia” para indicar “uma 
condição de diminuição das reservas corporais de proteína e combustível 
energético (isto é, massa corporal magra e reservas de gordura), que pode 
ocorrer tanto na LRA quanto na DRC, independentemente da causa, e pode 
estar associada à diminuição da capacidade funcional relacionada a estresses metabólicos”
[28]. Embora esta definição corresponda ao que ocorre fisiologicamente em 
pacientes hospitalizados, os critérios recomendados para diagnosticá-la 
podem não ser totalmente adequados para o cenário de KF hospitalizado e 
nos referimos às seções 2.2 e 2.3 acima quanto às limitações das ferramentas 
diagnósticas. Além disso, os critérios de diagnóstico de perda de energia 
protéica por desarranjos em três dos quatro subconjuntos de indicadores 
nutricionais ainda carecem de validação interna ou externa, apesar de terem 
demonstrado prever fortemente a mortalidade a longo prazo, pelo menos em 
pacientes crônicos em hemodiálise [105].
Forte consenso (100% de concordância)
Afirmação 3 
Não há critérios uniformes e validados para definir desnutrição em 
pacientes hospitalizados com LRA/DRA e/ou DRC ou DRC com KF. Estudos 
para validar os critérios GLIM endossados pela ESPEN em pacientes com 
doença renal devem ser realizados.
Por outro lado, a força de preensão palmar tem sido utilizada neste cenário 
clínico para avaliar a força muscular. Em uma coorte de pacientes 
hospitalizados com KF e em risco de desnutrição, os valores de força de 
preensão manual mostraram-se na faixa sarcopênica [60]. Em outro estudo, 
força de preensão palmar menor que 10 kg no momento da alta e menor que 
15 kg um mês após a alta hospitalar foram associadas ao risco de morte [74]. 
Em pacientes com KF em hemodiálise, a força de preensão manual se 
correlaciona com o número de comorbidades e o escore de inflamação de 
desnutrição [92,103]. Apesar dessas aplicações promissoras, não 
recomendamos que a força de preensão manual seja usada isoladamente, 
pois também apresenta algumas limitações. Uma limitação importante é que a 
cooperação do sujeito é sempre necessária. Além disso, ainda não há um 
consenso absoluto sobre os protocolos de medição para preensão manual
4.2.4. Como definir desnutrição em pacientes com LRA/AKD e/ou DRC ou 
DRC com KF?
Na UTI, a ferramenta recomendada para avaliar a força muscular é o 
escore de seis pontos do Medical Research Council (MRC). Um escore de 
soma MRC inferior a 48 para 12 grupos musculares (ou um MRC médio 
inferior a quatro por grupo muscular) é usado como ponto de corte para definir 
a fraqueza adquirida na UTI [99e101]. No entanto, avaliar o escore MRC em 
pacientes de UTI é demorado e requer treinamento adequado. A dinamometria 
de força de preensão palmar tem sido proposta como um método diagnóstico 
simples e fácil para a fraqueza adquirida na UTI e pode identificar distúrbios 
antes mesmo que as alterações nos parâmetros de composição corporal 
sejam